4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

Рис. 282. Рентгенограммы височных костей в косой проекции.

Перисинусный абсцесс и ложная холестеатома правой височной кости (а). Справа нечетко видна передняя стенка сигмовидного синуса (указана стрелкой).

Хронический двусторонний отит (б). Справа — неровный, но четкий передний контур борозды сиг­ мовидного синуса (указан стрелкой)

операции нередко бывают осложнения в трепанационных полостях: обильное разрастание грануляций, развитие ложной холестеатомы, кариес костных сте­ нок послеоперационной полости (И. А. Курилин, Т. Е. Шамрай, 1972). В таких случаях необходимо провести послеоперационный рентгенологический конт­ роль. Неосложненная послеоперационная полость четко очерчена (рис. 283, а), костный дефект может иметь различную протяженность, капсула лабиринта при этом «обнажена». Нередко ядро лабиринта проецируется на фоне костного де­ фекта. При осложнениях в зоне хирургического вмешательства контур полости становится нечетким, размеры увеличиваются, форма ее изменяется в результа­ те деструкции костных стенок (рис. 283, б). Прозрачность послеоперационного костного дефекта снижается при разрастании грануляций или рецидиве ложной холестеатомы (рис. 283, в).

Лабиринтит возникает как осложнение отита среднего уха при проникно­ вении инфекции тематогенно из полости черепа или извне. Различают тимпаногенный, или восходящий, менингогенный, или нисходящий, гематогенный и травматический лабиринтит. По течению он бывает острым или хроническим, по протяженности —диффузным, захватывающим все внутреннее ухо, или огра­ ниченным. Ограниченный лабиринтит возникает чаще при хроническом отите среднего уха, вовлекая в воспалительный процесс один из полукружных ка­ налов. Гнойный лабиринтит, осложненный кариесом или холестеатомой,

312

Рис. 283. Рентгенограммы височных костей в косой проекции.

может привести к образованию фистулы. Деструкции чаще подвергается лате­ ральный полукружный канал, реже повреждается овальное окно. При тубер­ кулезном и скарлатинозном отите возможно развитие некротического лабиринтита, возникающего в результате тромбоза сосудов и сопровождающегося некро-

313

зом, отторжением различных участков лабиринта, образованием костных сек­ вестров.

Клинические симптомы лабиринтита иногда бывают настолько резко выра­ жены, что их называют лабиринтной атакой (В. Ф. Ундриц, 1969). К ним отно­ сятся головокружение, тошнота, рвота, неустойчивость положения тела, потеря координации, нистагм. При диффузном гнойном лабиринтите наблюдается пол­ ная глухота пораженного уха и полное одностороннее выключение вестибуляр­ ной функции.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить фистулу, а также признаки некротического лабиринтита.

Фистула чаще возникает у ампулы латерального полукружного канала и может быть обнаружена на рентгенограмме височной кости по Стенверсу. В плот­ ной кости лабиринтной капсулы, окружающей полукружный канал, опреде­ ляется участок перерыва контура. Я. А. Фастовский (1975) предостерегает против возможных ошибок в диагностике фистул латерального полукружного канала, связанных с неправильной укладкой и наложением тени внутреннего затылочного гребня. Во избежание этого целесообразно производить ту же укладку, но в положении больного сидя (под контролем экрана), а также вы­ полнять рентгенограммы височной кости с непосредственным увеличением изоб­ ражения. М. С. Берберян (1969) выделяет симптом «предвестника» фистулы — истончение плотного вещества вокруг полукружного канала вплоть до полного его обнажения. Фистула чаще развивается в наиболее выступающей или ампулярной части полукружного канала. Однако одиночная и множественные фисту-

. лы могут обнаруживаться и в других отделах внутреннего уха. В области фистулы иногда развиваются костные экзофитные разрастания.

Некротический лабиринтит рентгенологически проявляется уплотнением кости в месте поражения и развитием демаркационной зоны остеолиза, что сви­ детельствует о некрозе и секвестрации части лабиринта.

При облитерации лабиринта в результате развития грануляций и соедини­ тельной ткани внутреннее ухо в рентгеновском изображении представляется в виде нечетких просветлений, а при обызвествлении контуры лабиринта стано­ вятся зазубренными. Полукружные каналы приобретают прерывистые очерта­ ния или вовсе не дифференцируются (Н. Н. Тананыкин, С. Н. Тананыкин, 1971).

Отосклероз. Свыше 1 % жителей земного шара страдают тугоухостью и глухо­ той отосклеротического происхождения. Обычно отосклероз начинается в моло­ дом возрасте. Чаще бывает у женщин. Причины его возникновения неясны. Существует мнение, что это наследственное заболевание.

^атоморфологическим субстратом заболевания является очаговое или диф­ фузное изменение структуры и плотности костной капсулй лабиринта за счет уменьшения или увеличения содержания солей кальция. В активную фазу раз­ вития процесса происходит деминерализация и возникают очаги резорбции в капсуле лабиринта, а в фазу затихания — реминерализация с построением вна­ чале губчатой, а позже и плотной кости. В исходе вокруг лабиринта очагово или диффузно идет построение очень плотной пластинчатой кости. При этом нередко наблюдается окостенение кольцевидной связки подножной пластинки стремени, прикрепляющейся по краю окна преддверия (анкилоз стремени).

Выделяют три формы отосклероза — фенестральную (с поражением в области окна преддверия), ретрофенестральную, или кохлеарную (при интактном преддверном окне с поражением капсулы лабиринта преимущественно в области улитки), и комбинированную (при одновременном поражении окна преддверия и различных отделов капсулы лабиринта).

Больные отосклерозом отмечают прогрессирующие понижение слуха и шум в ушах различной интенсивности. Слух ухудшается при усталости, переутом­ лении, в предменструальный период. Процесс обычно двусторонний, но асиммет-

314

ричный. Больные могут жаловаться на некоторое нарушение равновесия, ослаб­ ление памяти, головную боль и снижение работоспособности.

Симптомы нарастают быстро (скоротечная форма), медленно или скачкооб­ разно. В течении болезни выделяют три периода: начальный, период выражен­ ных симптомов и терминальный, когда на первый план выступают грубые функ­ циональные нарушения. У ряда больных терминальный период не наступает.

Клиническая диагностика отосклероза в значительной мере базируется на данных аудиометрии. Иногда более детальные сведения о состоянии средне­ го и внутреннего уха можно получить с помощью рентгенологического исследо­ вания.

На рентгенограммах в модифицированной укладке по Стенверсу (А. И. Коломийченко и П. П. Кениг, 1966) без краниального наклона трубки, то есть с направлением центрального луча перпендикулярно плоскости кассеты, а также на фронтальных томограммах получают изображение полукружных каналов, внутреннего слухового прохода, окна преддверия и области улитки.

Фенестральная форма отосклероза в активную фазу рентгенологически может проявляться ограниченными очагами остеопороза и резорбции в области окна преддверия и каудальнее его (у основания улитки). Размеры очагов ре­ зорбции составляют от 1—2 до 8—10 мм, контуры их нечеткие. В фазу затиха­ ния они претерпевают обратное развитие. По мере восстановления минерального состава постепенно происходит неоднородное уплотнение кости, понижается прозрачность преддверного окна из-за окостенения кольцевидной связки. При законченной стадии отосклероза в различных отделах капсулы лабиринта на рентгенограммах определяются ограниченные или диффузные очаги склеро­ за. При локализации процесса в преддверно-улитковой области на рентгено­ граммах по краям окна преддверия видны очаги склероза. Иногда наступает полное окостенение преддверия. Описаны сужение просвета, неровность конту­ ров внутреннего слухового прохода за счет гиперостоза.

Из-за длительности течения процесса (5—15 лет и более) проследить смену фаз трудно.

Ретрофенестральная форма отосклероза рентгенологически не всегда рас­ познается. Однако при помощи томографов, позволяющих производить тонкие (1—2 мм) срезы благодаря сложной траекории размазывания (по кругу, эллипсу, синусоиде), удается изучить изменения и при ретрофенестральной ло­ кализации процесса.

Рентгенологически установлены спонгиозирующее, смешанное и облитерирующее поражения капсулы лабиринта, что соответствует фазам течения (рис. 284). Спонгиозирующее поражение в активную фазу сопровождается остеопорозом и резорбцией и характеризуется повышением прозрачности пораженного участка капсулы лабиринта; смешанное в фазу затихания — появлением оча­ гов склероза в сочетании с участками резорбции. Облитерирующие изменения соответствуют очагам склероза или диффузного склеротического поражения капсулы лабиринта в фазу исхода.

Результаты рентгенологического исследования при отосклерозе лишь уточ­ няют и дополняют клинические и аудиометрические данные. При несовпадении рентгенологических и аудиологических симптомов диагноз ставят на основании последних (В. В. Щуровский, Л. Г. Розенфельд, 1970).

Дифференциально-диагностические трудности возникают при исследовании в активную фазу процесса, когда остеопороз и резорбция достигают значитель­ ной степени и протяженности. Следует помнить, что при острой фазе отоскле­ роза костная ткань вокруг очага резорбции имеет нормальную структуру без наличия реактивного уплотнения. Динамика развития очень медленная в от­ личие от быстрого прогрессирования процесса при опухоли.

Радикальным способом лечения отосклероза является хирургическое вме­ шательство. Операции заключаются в наложении отверстия на латеральном

315

Рис. 284. Рентгенограмма височных костей больного 3 . , 16 лет, в модифицированной попе­ речной проекции (а).

Диагноз: отосклероз, тяжелая смешанная тугоухость.

Рентгенограмма больного Н., 44 года, в той же проекции (б).

Диагноз: смешанная форма отосклероза с преобладанием кохлеарного компонента. Внутренние слуховые проходы указаны стрелкой, контуры левого преддверья нечеткие, указаны двойной стрел­ кой. Уплотненная капсула передних полукружных каналов указана тройной стрелкой. Зона ре­ зорбции обозначена точкой

полукружном канале, (фенестрация), то есть в формировании нового окна, моби­ лизации стремени, в частичном или полном удалении стремени (стапедэктомия) и в использовании для его замены различных трансплантатов и протезов (раз­ личные варианты стапедопластики). Наиболее часто применяют стапедопластику с частичной и полной станедэктомией. Более чем у 80 % больных в отдаленный период после операции на стремени сохраняется улучшение слуха.

Больным ретрофенестральным отосклерозом операция не показана (Causse с соавт., 1974). Они нуждаются в лечении, направленном на инактивацию отосклеротического очага (В. А. Гукович, 1974).

Контролировать эффективность консервативного лечения можно при помощи аудиологических и рентгенологических методов.

Опухоли уха. Различают доброкачественные и злокачественные опухоли уха. Из доброкачественных опухолей уха рентгенологически исследуют остеому,

невриному и опухоли яремных гломусов.

Остеома — редко встречающаяся опухоль наружного слухового прохода, сосцевидного отростка, чешуйчатой части, реже — других участков височной кости. При остеоме наружного слухового прохода и сосцевидного отростка рентгенологически трудно определить место исходного роста. Остеома может развиваться из пневматической клетки или плотного вещества стенки одной из полостей височной кости, а в некоторых случаях — из коркового слоя сосце­ видного отростка. Начинает расти опухоль в период полового созревания.

316

Клинические проявления остеомы зависят от ее размеров и локализации. Не­ редко остеома височной кости не сопровождается клиническими признаками. Ее обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании черепа.

Некоторые больные жалуются на головную боль, вестибулярные расстрой­ ства, чувство тяжести в голове.

На рентгенограмме остеома выглядит как добавочное образование костной плотности и структуры с четкими и ровными контурами (без признаков перифокальных изменений). Остеома наружного слухового прохода вызывает сужение последнего.

Злокачественные опухоли уха могут быть первичными или вторичными ин­ фильтрирующими — при прорастании новообразования из соседних областей. Метастазы злокачественных новообразований в височные кости наблюдаются редко, с трудом диагностируются, иногда обнаруживаются одновременно в обеих височных костях (Sienkiewicz, Beresowcki, 1974).

Среди других заболеваний уха первичные злокачественные новообразования имеют незначительный удельный вес. В среднем ухе у взрослых диагностируется преимущественно рак, у детей — саркома.

Рак среднего уха обычно возникает между наружным слуховым проходом

ибарабанной полостью, чаще распространяясь на ее костные стенки.

Вначальные стадии заболевания клинические симптомы опухоли нехарак­ терны, так как маскируются проявлениями хронического гнойного отита, на

фоне которого обычно и развивается неопластический процесс. Рост опухоли в височной кости приводит к присоединению вторичной инфекции с секвестра-

317

цией участков кости. При этом появляются зловонные гнойные выделения. Больные жалуются на постоянную головную боль, боль в глубине уха, иногда сильную. Опухоль может распространяться на основание черепа в заднюю че­ репную ямку и шейный отдел позвоночного столба. Нередко единственным при­ знаком злокачественного процесса является парез лицевого нерва по перифе­ рическому типу. Иногда опухоль проявляется бурно растущими грануляциями, заполняющими наружный слуховой проход и выступающими наружу (ушные «полипы»). Затем присоединяются припухлость в заушной области, головная боль и рвота гипертензионного происхождения, поражаются IX, X, XI пары черепных нервов.

Рентгенологическое распознавание рака среднего уха обычно затруднено изза наличия предшествующего хронического воспалительного процесса. Боль­ ные поздно обращаются к врачу. Поэтому обычно удается установить только локализацию и степень распространения патологического процесса, нередко без уточнения диагноза заболевания. В начале развития рак среднего уха рент­ генологически проявляется различной степени затенением полостей среднего уха без деструктивных изменений. По мере прогрессирования возникают участ­ ки деструкции кости с нечеткими, неровными контурами (рис. 285), постепенно распространяющиеся на всю височную кость. В этой стадии заболевания диф­ ференцируют хронический холестеатомный отит и опухоль яремных гломусов на основании нечеткости, зазубренности контуров очага деструкции (преиму­ щественно остеолитического типа). Кроме того, рак среднего уха прогресси­ рует значительно быстрее, чем хронический воспалительный процесс и гломусная опухоль. Раковая опухоль изредка может локализоваться и в области верхушки пирамиды, что рентгенологически проявляется дефектом с нечеткими зазубренными контурами. Злокачественный процесс может распространяться кзади с переходом на яремное отверстие, реже — кпереди — на пазуху кли­ новидной кости. При этой локализации злокачественной опухоли наиболее ин­ формативными являются рентгенография височной кости по Майеру, политом­ ная томография, а также артериография (Gacer, 1975).

Саркома височной кости поражает среднее ухо значительно реже, чем рак. Болеют обычно дети в возрасте до 10 лет. Клиническое проявление такое же, как и острого отита или хронического гнойного отита в стадии обострения.

Лечение неэффективно. Вскоре определяются кровянисто-гнойные выделе­ ния и опухолевое поражение сосцевидной области. Саркома среднего уха может достигать больших размеров, вовлекая височную кость, ткани шеи, мозговые оболочки. Распространяясь, она может разрушать кости основания черепа и скуловую кость (В. С. Погосов, 1975).

Рентгенологически определяемые деструктивные костные изменения почти идентичны таковым при раке среднего уха. Отличаются иногда лишь большим распространением и особенно быстрым прогрессирующим развитием.

Глава X

ПОЛОСТЬ РТА И ЧЕЛЮСТИ

Рентгеноанатомия

Полость рта является начальным отделом пищеварительной системы. В нее открываются протоки трех пар слюнных желез: околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной (рис. 304).

Околоушная железа лежит на наружной поверхности ветви нижней челюсти и жевательной мышцы, ее выводной проток идет почти горизонтально (параллель­ но скуловой дуге) и открывается в преддверии рта сосочком на слизистой обо­ лочке щеки на уровне II большого коренного зуба. Иногда имеется дополнитель­ ная околоушная железа.

Поднижнечелюстная железа располагается в поднижнечелюстной треугольни­ ке, ее выводной проток направляется вперед и вверх вдоль внутренней поверх­ ности подъязычной железы и открывается подъязычным сосочком.

Подъязычная железа лежит непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта и дает многочисленные малые подъязычные протоки, а иногда обра­ зует большой подъязычный проток.

Собственно полость рта ограничена костными стенками сверху, спереди и с боков.

Верхняя выпуклая стенка образована костным нёбом. Посредством срединно­ го нёбного шва соединяются горизонтальные пластинки нёбных костей и нёб­ ные отростки верхних челюстей. Поперечный нёбный шов соединяет нёбные отростки с горизонтальными пластинками нёбных костей. На переднем крае сре­ динного нёбного шва находится резцовое отверстие, ведущее в одноименный канал, который открывается в полость носа. В задненаружном отделе твердого нёба расположены парные большие и малые нёбные отверстия, через которые проходят одноименные сосуды и нервы.

Переднюю и боковую стенки полости рта образуют альвеолярные дуги верх­ них и нижней челюстей с верхним и нижним рядами зубов, а также тело нижней челюсти.

Нижняя челюсть формируется из двух половин, срастающихся по средней ли­ нии на первом году жизни, и состоит из тела и двух ветвей. В теле различают ниж­ ний (основание) и верхний (альвеолярную часть, заканчивающуюся альвеолярной дугой) края. На внутренней поверхности тела нижней челюсти (вблизи средин­ ной линии) располагается одинарная или двойная подбородочная ость — место прикрепления подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц, образу­ ющих дно полости рта.

Ветви нижней челюсти расположены под углом к телу. Верхний конец ветви заканчивается двумя отростками — остроконечным венечным и мыщелковым, имеющим головку и шейку. Между отростками расположена вырезка нижней челюсти.

По середине внутренней поверхности ветви нижней челюсти имеется отверстие, ведущее в нижнечелюстной канал. На передней поверхности тела (на уровне I—II премоляра) он открывается подбородочным отверстием (диаметром 3—5 мм). Ширина нижнечелюстного канала у взрослого равна 3—4 мм. Через канал про­ ходят одноименные сосуды и нерв.

343

-

функционируют, как одно образование. Головкой сустава служит овальной формы головка нижней челюсти, распо­

ложенная на мыщелковом отростке. Суставной впадиной являются нижнечелюст­ ная ямка и суставной бугорок, залегающие на горизонтальной пластинке чешуй­

ность перемещения суставных головок по отношению к впадинам.

На обзорных рентгенограммах костей лица в прямой, боковой и аксиальной проекциях определяются обе верхние и нижняя челюсти, нёбные кости, образую­ щие костные стенки полости рта. Для детального анализа ряда анатомических образований применяются специальные прицельные снимки.

Прицельная рентгенография производится интраорально и экстраорально. Интраоральные снимки с пленкой вприкус применяются для изучения костного нёба и альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, а также дна полости рта. Контактные интраоральные снимки с пленкой, прижатой к альвеолярному отростку, позволяют изучить структуру соответствующих ограниченных участ­ ков верхней и нижней челюстей, периодонта и зубов. Экстраоральные снимки производятся для изучения структуры верхней, нижней челюстей, височно-ниж- нечелюстного сустава, а также больших слюнных желез.

Верхняя челюсть в прямой передней проекции (рис. 305) прослеживается от подглазничного края до альвеолярного отростка. Она проекционно укорочена. В латеральных отделах тело верхней челюсти ограничено четким вогнутым кон­ туром, плавно переходящим кнаружи и кверху в скуловую кость. Над костным

На этом уровне она раздваивается. Одна из линий, продолжаясь горизонтально кпереди, является дном носовой полости, а вторая, дугообразно отклоняющаяся книзу, образована сводом ротовой полости. Альвеолы и зубы четко не диффе­ ренцируются вследствие суммации.

Интраоральная рентгенография костного нёба производится в аксиальной подбородочной укладке. Центральный рентгеновский луч направляется сверху

344