4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_
.pdf
Рис. 182. Фрагменты рентгенограмм в прямой
(а) и боковой (б) проекциях.
Обызвествление арахноидальных грануляций
иногда формируются плотные слоистые, неправильной формы шаровидные об разования. На рентгенограмме в боко вой проекции указанные участки обыз вествления располагаются на 5 см выше и на 1—1,5 см кзади от наружного слу хового прохода, то есть проекционно почти совпадают с изображением обызвествленного шишковидного тела. Их можно распознать только на рентгено грамме в прямой проекции: они распо лагаются симметрично на уровне лоб ных бугров, а не срединно, как шишко видное тело. Обызвествления сосудистых сплетений боковых желудочков особен но часто выявляются на компьютерных томограммах. Изредка массивные сим метричные участки обызвествления мо гут располагаться и в области передних рогов боковых желудочков. Описано смещение обызвествленных сплетений боковых желудочков объемными обра зованиями головного мозга, а также Рубцовыми сращениями (М. Б. Копы лов, 3. Н. Полянкер, 1968).
Обызвествления сосудистых сплете ний III и IV желудочков выявляются исключительно редко. На рентгенограм ме в прямой проекции они распола гаются срединно и иногда проецируют ся на фоне лобных и решетчатых пазух. В носо-лобной проекции обызвествленное сплетение III желудочка выявляется
Рис. 183. Обзорные рентгенограммы черепа
(а, б).
Обызвествление сосудистых сплетений боко вых желудочков
над спинкой, а в боковой — над входом в турецкое седло. Причем в отличие от обызвествленной краниофарингеомы при них нет признаков атрофии турецкого
седла |
и общих |
гипертензионных |
симптомов. Зона |
обызвествления сосуди |
стого |
сплетения |
IV желудочка в |
боковой проекции |
выявляется за пира |
мидой. |
|
|
|
|
Нерезко выраженное обызвествление сосудистых сплетений боковых желу дочков рассматривают как норму, а массивное обызвествление этой области (осо бенно переднего рога) и обызвествление сосудистых сплетений III и IV желу дочков трактуется как проявление гидроцефалии.
Внутренняя сонная артерия обызвествляется преимущественно в области пещеристой части (рис. 184). По данным А. А. Гончара (1979), первые рентгено логические признаки обызвествления выявляются в 30—40 лет на участке С3. Впоследствии они распространяются на сегменты С2 и С4 сифона внутренней сон ной артерии. В прямой проекции обызвествленные сонные артерии опреде ляются в виде двух кольцевидных теней, симметрично расположенных медиальнее и ниже основания передних клиновидных отростков. В боковой проекции они дают две параллельные дугообразно выпуклые линии на фоне турецкого седла, чем и отличаются от участков обызвествления диафрагмы и связочного аппарата седла.
Базилярная артерия обызвествляется крайне редко, выявляется только на рентгенограмме в боковой проекции. Двуконтурность обызвествления, располо жение его на расстоянии свыше 0,5 см от скатай отклонение краниально и кзади от спинки седла на 1,0—1,5 см отличает базилярную артерию от обызвествлен ной твердой мозговой оболочки ската. От обызвествления клиновидно-каменис тых связок отличается краниальным, а не каудальным отклонением от задней поверхности ската.
Шишковидное тело располагается в заднем отделе III желудочка. Как в норме, так и после воспалительного процесса, оно обызвествляется чаще других анатомических образований. В норме отложение извести рентгенологически об наруживается начиная с 4—5 лет (до 10 лет — 5% больных, у взрослых—70— 80 % ) . При этом шишковидное тело выглядит как небольшое (до 0,5 см2) скопле ние глыбчатых обызвествлений (рис. 185). Особенно часто выявляются очаги обызвествления на компьютерных томограммах (рис. 186). Значительные отло жения извести свойственны патологическим процессам, в частности пинеаломам. В прямой проекции обызвествленное шишковидное тело располагается срединно над лобными пазухами, а в боковой — за турецким седлом. Локализа цию шишковидного тела определяют с помощью различных методик (рис. 187); наиболее простая по Schuller — определение расстояния от шишковидного тела до наружного слухового прохода. В норме шишковидное тело проецируется на 3,5—4,5 см выше и на 1 см кзади от него.
Расположение шишковидного тела можно уточнить также путем определе ния расстояния от него до спинки турецкого седла и до наружного слухового прохода (по Grinis, Rusken). В норме эти расстояния почти равны и составляют 3,5—4,5 см. Укорочение I и удлинение II расстояния свидетельствуют о смеще нии шишковидного тела кпереди. Обратные соотношения наблюдаются при смещении кзади. Уменьшение или увеличение обоих расстояний свидетельствует соответственно о смещении книзу или кверху.
По угловому методу (по Vastine) можно более точно определить располо жение или степень смещения шишковидного тела.
Для этого строят два угла. Вершина I угла располагается у основания передних клиновидных отростков. Одна сторона угла соединяет их с ламбдой, а вторую сторону проводят кверху от первой под углом в 8°. Вершина II угла находится у заднего края большого отвер стия. Одна сторона этого угла соединяет его с брегмой, а вторую проводят кзади от первой под углом в 11°. Пересекающиеся стороны обоих углов ограничивают пространство, в котором в норме проецируется обызвествленное шишковидное тело.
203
Рис. 184. Прицельные рентгенограммы области турецкого седла (а, б).
Участки обызвествления пещеристой, части сифона внутренней сонной артерии указаны стрелками
Рис. 185. Обзорные рентгенограммы черепа (а, б). Обызвествленное шишковидное тело указано стрелками
Рис. 186. Аксиальные компьютерные томограммы. Срезы на уровне нижних отделов височных
(а)и средних отделов теменных (б) долей.
Ишемические очаги в левой и правой височных долях указаны стрелками. Обызвествление шиш ковидного тела и сосудистых сплетений боковых желудочков (наблюдение В. А. Рогожина)
204
Рис. 187. Схема определения локализации шишковидного тела:
7 — по Lounz; 2 — по Schuller; 3 — по Yrinis, Rflsken; 4 — по Vastine: .5 — по Vastine, Kinney.
Рис. 188. Обзорные рентгенограммы черепа (а, б).
Смещение шишковидного тела (обозначено стрелкой) объемным патологическим процессом
Наиболее точно расположение шишковидного тела вычисляют по координат ным таблицам (по Vastine, Kinney, 1968).
Для построения координат от обызвествленного шишковидного тела проводят в диамет рально противоположных направлениях четыре линии к наиболее отстоящим от нее точкам внутренней пластинки черепа: к лобной кости выше надпереносья; к теменной — позади венечного шва; к затылочной — позади большого отверстия и над внутренним выступом. Смещение шишковидного тела определяется при выходе его за ограничивающие линии коор динатных сеток.
Обызвествленное шишковидное тело в 30—60 % случаев смещается объем ными образованиями (гематома, абсцесс, паразитарная киста, опухоль) в проти воположную сторону, а рубцово измененными тканями — в сторону патоло-
205
гического процесса (рис. 188). Положение шишковидного тела после удаления объемного образования может восстановиться.
Базальные ядра конечного мозга (хвостатое ядро, полосатое тело) и зубчатое ядро мозжечка обызвествляются редко. При этом наблюдается неотчетливая нев рологическая или психическая симптоматика, обусловленная обызвествлением стенок сосудов и окружающих здоровых тканей (Parnitzke, 1961). На рентге нограммах в прямой проекции выявляют симметричные скопления глыбчатых обызвествлений, расположенных над глазницами и напоминающих по форме указанные базальные структуры головного мозга. В зубчатом ядре мозжечка от центрально расположенного участка обызвествления радиарно кзади отходят короткие отростки. Они видны на, рентгенограммах в боковой проекции.
Патологические обызвествления наблюдаются в 5—7 % случаев. По генезу их делят на дизонтогенетические, посттравматические, воспалительные, парази тарные, сосудистые и опухолевые. По характеру, количеству и положению обыз вествлений можно судить о патоморфологической и патогенетической сущности процесса.
Д и з о н т о г е н е т и ч е с к и е о б ы з в е с т в л е н и я наблюдаются при нейроэктодермальной дисплазии, бугорчатом склерозе и нейрофиброматозе.
Нейроэктодермальная дисплазия (черепно-лицевой ангиоматоз, болезнь Штурге — Вебера) — аномалия развития сосудов головного мозга, кожи и со судистой оболочки глаза. При этом заболевании наблюдаются приступы эпи лепсии, умственная отсталость, ангиома кожи лица, глаукома. Рентгенологи чески определяются характерные асимметричные участки обызвествления в за тылочной и теменной (реже височной) областях, повторяющие ход мозговых борозд. Они имеют вид извитых параллельных полосок вследствие обызвествле ния стенок сосудов коры большого мозга (рис. 189). При пневмоэнцефалографии и компьютерной аксиальной томографии на участке поражения субарахноидальное пространство расширено вследствие атрофии коры большого мозга. Ангиография позволяет в некоторых случаях обнаружить в области поражения аномально расширенные сосуды (Б. М. Копылов и 3. Н. Полянкер, 1968).
Бугорчатый склероз (болезнь Бурневиля) — наследственное нарушение развития образований эктодермального происхождения (кожа, нервная систе ма). На коже развиваются невусные пятна, фибромы, невусоподобные аденомы сальных желез. Нарушения развития костей проявляются синдактилией, ано малией позвонков, склерозом, гиперостозом черепа и длинных костей. Возмож ны поражение сетчатки глаза с развитием отдельных бугорчатых узлов и крипторхизм.
Поражение головного мозга приводит к умственной отсталости, эпилепсии, проявляющейся до 10 или 20 лет. В головном мозге формируются единичные или множественные узловатые, четко отграниченные образования размером 0,5—3 см. Глиальные элементы в них чрезмерно развиты, достигают гигант ских размеров, а пирамидные — атрофированы. В дальнейшем узлы подвер гаются дегенерации и обызвествлению. Рентгенологически обызвествленные уз
лы хорошо выявляются |
вначале в виде |
нежных, линейных, кольцевидных, |
||
а позже плотных, неправильно округлых |
теней, |
расположенных в поверхност |
||
ных слоях, в стенках или |
вблизи желудочков головного мозга. |
Описано обыз |
||
вествление мозжечка типа |
разветвленного дерева |
(Parnitzke, |
1961). |
|
При гиперостозе и склерозе свода черепа распознать внутричерепные обыз вествления трудно.
При пневмоэнцефалографии и компьютерной томографии определяется рас ширение субарахноидальных пространств, свидетельствующее о гипоплазии или атрофии головного мозга. Иногда выявляют единичные и множественные опухолевидные образования желудочков.
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) проявляется множественными узлами по ходу периферических нервных стволов и в коже. В основании черепа
206
Рис. 189. Обзорные рентгенограммы черепа (а, б). Черепно-лицевой ангиоматоз
Рис. 190. Обзорные рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Обызвествленная субдуральная гематома у свода черепа после травмы, перенесенной 10 лет назад
Рис. 191. Обзорные рентгенограммы черепа в боковой проекции.
Кораллсобразное (а) и неоднородное (б) обызвествление внутримозговой посттравматической ге матомы
207
Рис. 192. Обзорные рентгенограммы черепа в боковой проекции (а, б).
Послеинфекционное (а) и постмедикаментозное (б) глыбчатое обызвествление головного мозга
узлы обычно располагаются у места выхода нервов, в связи с чем расши ряются соответствующие отверстия, а в дальнейшем образуются крае вые узуры. В некоторых случаях узуры и костные дефекты развива ются в своде черепа в результате ат рофии от давления узлов, исходящих из нервных веточек кожи или твер дой мозговой оболочки. Они могут достигать значительных размеров и приобретать фестончатые очертания. Иногда узлы частично или полно стью обызвествляются. Фиброматозные узлы в полости черепа приобре тают черты менингиомы. Диагноз устанавливают на основании изме нения отверстий черепных нервов, наличия узлов в коже и по ходу пе риферических нервов.
|
П о с т т р а в м а т и ч е с к и е |
||||||
|
( г е м о р р а г и ч е с к и е ) о б ы з |
||||||
|
в е с т в л е н и я |
развиваются |
н а |
||||
|
участках |
кровоизлияний, |
возник |
||||
|
ших |
при |
родах или в раннем детст |
||||
|
ве (50 % ) . Они обычно локализуют |
||||||
|
ся |
под |
апоневротическим |
шлемом |
|||
|
(кефалогематома), |
эпиили субду- |
|||||
Рис. 193. Обзорные рентгенограммы черепа в |
рально, значительно реже — в |
моз |
|||||
говом веществе. У взрослых |
кровоиз |
||||||
боковой проекции. |
лияния, как правило, не обызвеств |
||||||
Множественное обызвествление при токсоплаз- |
|||||||
ляются (Н. Н. Альтгаузен, |
1956). |
||||||
мозе (а) и цистицеркозе (б) |
|||||||
Не всегда удается уточнить травматический генез обызвествления гематом. Иногда даже на секции невозможно определить этиологию обызвествления и только нахождение в участке обызвествления пигментов крови позволяет пред положить травматическое происхождение (В. А. Дьяченко, 1960). В некоторых случаях диагноз ставят на основании эпилептических приступов общего или местного характера.
208
Кефалогематома при обызвествлении образует полусферическую скорлупообразную тень по наружной пластинке черепа, а при эпидуральном кровоизлия нии — плоское или линзообразное утолщение внутренней пластинки. По мере перехода обызвествления в окостенение кефалогематома приобретает губчатое строение и плавно переходит в диплоэ. Утолщение внутренней пластинки черепа позволяет дифференцировать кефалогематому с губчатой остеомой.
Эпидуральная гематома по мере обызвествления становится плоской, реже — выпуклой серповидной, глыбчатой. Расположена параллельно внутренней пластинке свода черепа. Нередко кость, лежащая над эпидуральной гематомой, подвергается резорбции и истончению, а иногда и посттравматическому остеолизу с образованием четко очерченного костного дефекта неправильной овальной формы. Субдуральная гематома (рис. 190) обычно имеет выпуклые наружные и внутренние контуры. Она может привести к линзообразному утолщению внут ренней пластинки свода черепа.
Внутримозговые гематомы и очаги посттравматического размягчения голов ного мозга при обызвествлении образуют глыбчатые, звездчатые или кораллообразные плотные тени небольшой протяженности (рис. 191). Череп на уровне обызвествлений может быть асимметрично деформирован. Признаки внутриче репной гипертензии отсутствуют.
При пневмоэнцефалографии и компьютерной томографии обнаруживается рубцовая деформация желудочков головного мозга с расширением и смещением их в сторону рубца. Возможна облитерация субарахноидального пространства
на участке кровоизлияния. |
|
|
|
О б ы з в е с т в л е н и я |
н а |
п о ч в е п р е н е с е н н ы х |
в о с п а |
л и т е л ь н ы х п р о ц е с с о в . |
Особенности отложения извести, |
их локали |
|
зация, форма и размеры отличаются значительным разнообразием. Поэтому воспалительный генез обызвествления можно установить только путем изуче ния анамнестических и клинико-лабораторных данных. Наиболее часто обыз вествление возникает при туберкулезе, пневмококковом и бруцеллезном пора жении мозга и мозговых оболочек.
Туберкулез поражает мозговые оболочки и головной мозг (Parnitzke, 1961). Крупные узловатые участки обызвествления называются туберкулемами, а мел кие — туберкулами.
Туберкулемы обычно бывают одиночными; располагаются в наружных от делах головного мозга. Рентгенологически выявляется крупный (до 2—3 см) негомогенный участок округлой, звездчатой или коралловидной формы. Не редко в центральном отделе виден участок просветления с неровными, но чет кими зубчатыми контурами.
Туберкулы чаще бывают множественными. Очаги обызвествления имеют округлую форму. Иногда образуют глыбчатые скопления с причудливыми очер таниями. Их невозможно отличить от обызвествлений другого генеза, в том числе и паразитарных.
Туберкулезный менингит также приводит к обызвествлению, но при этом известь скапливается преимущественно в подпаутинных цистернах основания мозга. Пневмоэнцефалография и компьютерная томография позволяют обнару жить обширные оболочечные сращения. Мелкие крошкообразные глыбчатые обызвествления, расположенные цепочкой или вытянутыми группами по ходу ликворных путей в цистернах основания и подпаутинных щелях, рассматривают как туберкулы или неспецифические лекарственные гранулемы, возникшие при введении стрептомицина в ликворные пути (А. А. Александрова, 1956).
Послеинфекционные обызвествления мозга и оболочек имеют вид узловых и очаговых теней (рис. 192). Наблюдаются после менингита и менингоэнцефалита различной природы, в том числе пневмококкового, бруцеллезного и, возможно, сифилитического. Ретроспективно установить этиологию обызвествления за частую невозможно.
209
Посттравматическое, воспалительное, медикаментозное и другие обызвест вления иногда напоминают обызвествляющиеся опухоли. Отличаются от них лишь отсутствием клинических и рентгенологических признаков внутричереп ной гипертензии, а также локальных очаговых симптомов.
Абсцессы возникают при маловирулентном возбудителе, занесенном гемато генным путем при открытой травме черепа, а также гнойном воспалении уха или околоносовых пазух. Обызвествляется абсцесс редко. Обычно обызвествле нию подвергаются некротические массы, а иногда — и капсула. На рентгено граммах определяется неровное, неправильной формы или гладкое, округлое, хорошо очерченное обызвествленное образование.
При распространении процесса со среднего уха твердая мозговая оболочка оттесняется. Под ней образуется абсцесс. Обызвествление капсулы абсцесса и твердой мозговой оболочки имеет вид плотной дополнительной полусфериче ской тени над гребнем пирамиды, ближе к ее основанию (Parnitzke, 1961).
П а р а з и т а р н о е |
о б ы з в е с т в л е н и е , как правило, наблюдает |
ся при токсоплазмозе, |
цистицеркозе, эхинококкозе. Другие паразитарные |
образования обызвествляются редко и имеют эндемический характер. Обыз вествление происходит вследствие гибели паразита.
Токсоплазмоз обусловлен протозойным возбудителем. При попадании его в головной мозг развивается энцефалит, часто сочетающийся с поражением гла за. Заражение происходит как внутриутробно, так и путем попадания возбуди теля из внешней среды.
Врожденный токсоплазмоз проявляется множественными пороками развития органов и систем, в том числе головного мозга, глаз, черепа, конечностей. Опи саны дефекты окостенения, гиперостоз свода черепа, синдактилия и другие виды аномалий.
В зависимости от локализации процесса клинические проявления токсоплазмоза отличаются большим многообразием. Поражение центральной нервной системы сопровождается атрофическими процессами и микроцефалией, ранним закрытием родничков и швов черепа. Возможно развитие гидроцефалии, при водящей к макроцефалии с деформацией черепа. В результате обменно-эндо- кринных нарушений наблюдается отставание в психическом и физическом раз витии.
Рентгенологические проявления токсоплазмоза головного мозга сводятся к признакам микроцефалии с гипотензией или гидроцефалии с гипертензией. Кроме того, у 60—87 % больных наблюдаются множественные симметричные внутримозговые обызвествления разнообразной формы. Форма очага зависит от локализации процесса. Так, коралловидные обызвествления выявляются в базальных узлах, дугообразные — в стенках боковых желудочков, множествен ные шаровидные или полигональные — в мозговом веществе больших полуша рий (рис. 193, а). Особенно часто при токсоплазмозе наблюдаются симметрич ные шаровидные обызвествления сосудистых сплетений боковых желудочков. При пневмоэнцефалографии или компьютерной томографии удается установить особенности и степень выраженности обызвествлений, гидроцефалии или атро фии головного мозга.
Диагноз токсоплазмоза устанавливают на основании изменений головного мозга (гидроцефалия, микроцефалия, обызвествление), поражений глаз (хориоретинит и др.), а также при положительных серологических пробах.
Цистицеркоз головного мозга наблюдается в изолированной форме или со четается с поражением мышц и подкожной основы. В связи с этим клинические проявления сводятся к ноющей «ревматоидной» мышечной боли и судорожным приступам.
Цистицерки (финны солитера) располагаются в полушариях, желудочках большого мозга и цистернах. В мозговом веществе финны обычно множественны, размеры их составляют 1—3 мм, а в желудочках они одиночные и могут дости-
210
Рис. 194. Обзорные рентгено граммы черепа (а, б). Эхинококков
гать 0,5—1,5 см. Рентгено логически финны выявляют ся в виде участков обызвест вления округлой, а при смор щивании звездчатой или ду гообразной формы (рис. 193, б). Сочетание округлых или дугообразных теней в го ловном мозге с веретено образными тенями финн в мышцах и подкожной основе, а также положительные серо логические пробы с ликвором являются решающими в по становке диагноза.
Эхинококковая киста (гидатида) головного мозга встречается редко. По отно шению к другим локализаци ям составляет около 9 %. Обызвествленный эхинококк обычно выявляют случайно. В рентгеновском изображе нии он дает одиночную кольцевидную тень, а при на личии множественных дочер них пузырей — множествен ные кольцевидные тени, проекционно наслаивающиеся друг на друга (рис. 194). Ди агноз уточняют на основании серологических проб или при оперативном вмешательстве. Эхинококков черепа протека ет самостоятельно или соче тается с поражением голов ного мозга. Поражая пре-
Рис. 195. Обзорные рентгенограммы черепа в боковой
(а) проекции и органов грудной полости в пря мой (б) проекции.
Парагонимоз (наблюдение Л. А. Перепуст). Множествен ные цисты в мозге, костях черепа, ребрах, лопатках обо значены стрелками. В легких — очаговая диесеминация с наибольшей густотой теней у корня и в базальных отделах
211