4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

Рис. 261. Рентгенограммы черепа в носо-подбородочной (б — д), прямой (а, е) и боковой (ж) проекциях.

тизированная: е, ж — надглазнич­ ный карман

Рис. 262. Обзорная рентгенограм­

губчатой кости, которая по ме­ ре развития пазух истончает­ ся. Окончательного развития в ширину лобные пазухи до­ стигают к 14—15 годам, в глубину — к 15—16, в вы­ соту — к 20—25 годам. При распространении пневматилации между пластинками глазничной части лобной ко­ сти формируется надглазничпый карман.

Лобные пазухи наиболее вариабельны (рис. 261). Отсутствуют они с обеих сторон, по данным А. Е. Рубашевой (1967), у 7 % обследуемых, с одной — у 11 %. По распространению пневматизации лобных пазух относительно входа в глазницу выделяют малопневматизированные, достигающие внутренней стенки (встречаются редко); среднепневматизированные, распространяющиеся до сере­ дины верхней стенки (наиболее часто встречаемый вариант), и значительно пневматизированные, достигающие наружной стенки глазницы или распростра­ няющиеся за ее пределы (бывают редко).

Клиновидная пазуха является парным образованием, формируется после 3—5 лет, начиная с переднего отдела тела клиновидной кости. По мере развития пазуха распространяется спереди назад, к 16—18 годам занимая 2/3 тела кости. Формирование клиновидной пазухи заканчивается к 20—22 годам.

Медиальная костная стенка, являясь межпазушной перегородкой, распо­ лагается не всегда строго в срединной сагиттальной плоскости, вызывая асим­ метрию пазух. Изредка наблюдается дополнительная фронтально расположен­ ная перегородка, делящая клиновидные пазухи на переднюю и заднюю камеры. Очень редко пневматизируются спинка турецкого седла и скат.

Рентгенограмма черепа в прямой передней проекции (рис. 262) позволяет отчетливо определить дно носовой полости, костную перегородку носа, начина­ ющуюся от носовой ости, наружные стенки с носовыми раковинами.

Наружные стенки полости носа в нижнем отделе образуют медиальные стен­ ки верхнечелюстных пазух. Они выпуклы. В верхнем отделе плохо прослежива­ ются на фоне воздухоносных ячеек решетчатого лабиринта.

Верхняя, средняя и нижняя носовые раковины основанием примыкают к наружной стенке носовой полости. Под каждой из них располагаются соответ­ ствующие носовые ходы шириной в 2—3 мм. Медиально они соединяются с вер­ тикально расположенным общим носовым ходом, имеющим такую же ширину и примыкающим к костной перегородке носа.

Костную перегородку носа, дно носовой полости и носовые раковины соп­ ровождают полутени мягких тканей, толщина которых в норме не превышает 1 мм. Лобные пазухи проекциоинно укорочены; отчетливо дифференцируется над

283

часть грушевидного отверстия, об­ разованная носовыми костями, ко­ торые расположены под острым от­ крытым книзу углом. Костная пе­ регородка носа и боковые стенки носовой полости проекционно уко­ рочены и представлены интенсив­ ными линейными тенями.

Лобные пазухи проецируются на нижне-передние отделы лобной чешуи, наслаиваясь при выражен­ ной пневматизации на верхнюю стенку глазниц. Верхний контур лобных пазух четкий, интенсивный, фестончатый. Тонкая межпазуш­ ная перегородка расположена чаще асимметрично. Возможны дополни­ тельные неполные перегородки, а изредка — полная дополнительная перегородка, отделяющая третью пазуху. Прозрачность лобных па­ зух и глазниц в норме одинакова. Надглазничный карман дает уча­ сток значительного просветления на фоне глазницы без четкого изображения его стенок. Часто из-за неравномерной глубины лоб­ ных пазух и наличия дополни­ тельных перегородок прозрач­ ность их неоднородна, что может быть ошибочно расценено как патологический процесс. В таких случаях для изучения глубины пазух необходима рентгенография в боковой проекции. Отсутствие лобной пазухи (как вариант раз­

вития) отличается от ее затенения патологическим субстратом. При этом варианте лобная чешуя имеет однородную губчатую структуру и нет конту­ ров стенок пазухи. За контур лобной пазухи иногда ошибочно принимают канал лобной эмиссарной вены, который в рентгеновском изображении дает узкое, дугообразно изогнутое просветление, ограниченное двумя параллель­ ными интенсивными линиями.

Верхнечелюстные пазухи располагаются ниже глазниц в виде просвет-

284

Решетчатый лабиринт образует ячеистые просветления, расположенные

пазух. Наружная стенка (глазничная пластинка) решетчатого лабиринта дает ровный или слегка выпуклый контур, внутренняя — частично совпадает с наружной стенкой полости носа. Для выявления клиновидных пазух в этой проекции необходимо приподнять краниальный край кассеты на 2 см.

На рентгенограмме в носо-подбородочной проекции с приподнятым кра­ ниальным краем кассеты на фоне открытого рта обычно прослеживаются лишь задние две трети клиновидных пазух, а передняя треть перекрыта верхними резцами. Латеральные и нижние стенки имеют четкие интенсивные контуры. Изредка прослеживается вся пазуха.

285

Рис. 265. Прицельная рент­

генограмма НОСОВЫХ

костей в боковой про­ екции (а, б):

Рис. 266. Рентгенограмма черепа в аксиальной проекции:

17 — скат; 34 — клино­ видная пазуха; 62 — верхнечелюстная пазуха; 67 — решетчатый лаби­ ринт. Одинарной стрел­ кой указаны бухты кры­ ловидных отростков, двойной — наружная стенка глазницы, трой­ ной — наружная стен­ ка верхнечелюстной па­ зухи

В боковой проекции (рис. 264) затруднен раздельный анализ околоносоных пазух правой и левой сторон. Однако можно получить представление об их глубине.

Лобные пазухи располагаются над входом в глазницу. Надглазничный карман образует клиновидное просветление между пластинками глазничной части лобной кости (см. рис. 261, ж). Верхнечелюстные пазухи имеют четы­ рехугольную форму, ограничены ровной нижней и плоской или выпуклой передней и задней стенками. Изображение верхней стенки ослаблено из-за наслоения изображения глазниц и решетчатого лабиринта. На фоне пазух отчетливо прослеживается изображение скуловых костей, имеющее треуголь­ ную форму. Иногда на уровне VI—VII зубов видны альвеолярная, а в верх- не-заднем углу — клиновидная дополнительные бухты с четкими выпуклыми контурами, плавно переходящими в стенки пазухи. Альвеолярную бухту не сле­ дует принимать за радикулярную зубную кисту.

Между задней стенкой верхней челюсти и передней поверхностью кры­ ловидного отростка клиновидной кости определяется яркое серповидной формы, суживающееся книзу, просветление — изображение крыловидной ямки. Зате­ нение ее наблюдается при кровоизлияниях, воспалительных и опухолевидных процессах.

Клиновидные пазухи располагаются под клиновидным возвышением и ту-

286

редким седлом. Передняя стенка пазухи направлена отвесно, проецируясь кза­ ди от большого крыла клиновидной кости. Из-за различной величины правой и левой клиновидных пазух их нижние и задние контуры могут проекционно не совпадать. Это обусловливает меньшую прозрачность заднего отдела большей из пазух. Данный признак не следует трактовать как понижение пневматизации. Иногда в пазухе имеются дополнительные перегородки, делящие ее на пе­ реднюю и заднюю камеры.

Пневматизация клиновидных пазух выражена по-разному. У взрослых па­ зухи иногда занимают только переднюю треть клиновидной кости, чаще они рас­ пространяются на ее передний и средний отделы, реже — на все тело клиновид­ ной кости и даже дистальную часть ската. При выраженной пневматизации клиновидных пазух может отсутствовать передняя стенка, отделяющая их от решетчатого лабиринта.

Клетки решетчатого лабиринта прослеживаются под решетчатой пластин­ кой решетчатой кости, причем его свод расположен парасагиттально на 2—3 мм выше центрального отдела. У входа в глазницу проецируются передние, на уровне лобных отростков скуловой кости — средние, кзади от них — задние клетки решетчатого лабиринта.

Носовые кости в боковой проекции образуют интенсивный треугольник, обращенный узким основанием к носовой части лобной кости, а вершиной книзу (рис. 265). Их латеральный, более тонкий отдел изображается в виде прямо­ угольной тени малой интенсивности. Они соединены с лобным отростком верхне­ челюстной кости гармоническим носо-верхнечелюстным швом, а с лобной ко­ стью — зубчатым носо-лобным швом.

В аксиальной проекции (рис. 266) верхнечелюстные пазухи в передне-боко­ вых отделах черепа на фоне глазниц образуют просветления треугольной формы, основанием обращенные кпереди. Передняя стенка верхнечелюстных пазух четкая, ровная или фестончатая, медиальная — образует ровную линей­ ную тень. Между медиальными стенками обеих верхнечелюстных пазух проеци­ руются носовая полость и клетки решетчатого лабиринта. Задне-латеральная стенка верхнечелюстной пазухи расположена косо, проекционно пересекает наружную стенку глазницы, которая поворачивает внутрь к входу в глазницу. Задне-латеральная стенка пазухи поворачивает кнаружи и плавно переходит

взаднюю поверхность тела скуловой кости.

Встрого аксиальной проекции на верхнечелюстную пазуху наслаивается нижняя челюсть. Для лучшей видимости костных стенок и структуры пазухи следует производить подбородочный аксиальный снимок с наклоном плоскости физиологической горизонтали к кассете под углом в 10—15°, открытым кзади. Это приводит к проекционному перемещению нижней челюсти кзади от верхне­ челюстных пазух. Передняя стенка не суммируется с надглазничным краем,

Параллельно подглазничному краю на фоне глазницы определяется ленто­ видная тень мягких тканей щеки. Объем ее увеличивается при воспалительных и опухолевых процессах.

Решетчатый лабиринт располагается срединно на фоне носовой полости, вписываясь в изображение альвеолярных дуг верхней и нижней челюстей. Видны передние, средние и (особенно отчетливо) задние клетки. Клиновидные пазухи проецируются в виде просветления с уплощенной передней и закругленными наружной и задней стенками. Они полностью прослеживаются лишь при строго аксиальной укладке. Иногда определяются дополнительные бухты крыловид­ ных отростков. Четко прослеживается также и межпазушная перегородка. Она может располагаться срединно, косо или дугообразно, что приводит к асиммет­ рии пазух. Поперечная дополнительная перегородка изредка выявляется в сред­ ней трети клиновидных пазух, что необходимо учитывать при пункции пазухи.

287

передние ячейки решетчатого лабиринта (а), задние ячейки решетчатого лабирин­ та (б), клиновидное возвышение и пе­ редний отдел клиновидных пазух (в), дно турецкого седла и средний отдел клиновидных пазух (г), задний отдел клиновидных пазух (д)

Для изучения пазух решетчатой кости Я. А. Фастовский (1958) рекомен­ дует, кроме обзорных проекций, прицельные косые (правую и левую). На рент­ генограммах в косых проекциях решетчатый лабиринт четко дифференцируется в виде цепочкообразных просветлений на фоне глазницы и верхнечелюстной пазухи.

Таким образом, рентгенологическое исследование состояния околоносовых пазух следует проводить в оптимальных проекциях. Лобную пазуху изучают на рентгенограммах в носо-подбородочной и боковой, верхнечелюстную — в носо-подбородочной, боковой и аксиальной подбородочной проекциях. Для решетчатой пазухи оптимальны носо-подбородочная, боковая и две косые проекции, для клиновидной — боковая, носо-лобная и аксиальная теменная проекции. Для детального изучения околоносовых пазух применяется томогра­ фия во фронтальной и сагиттальной плоскостях (рис. 267).

288

Заболевания околоносовых пазух

Нарушения развития. Околоносовые пазухи могут отсутствовать, недостаточ­ но или избыточно пневматизироваться. Дегисценция — врожденный дефект одной из стенок, при котором пазуха сообщается с глазницей, черепом или открывается под кожу. В лобной пазухе чаще отсутствует глазничная стенка, в решетчатой — глазничная и клиновидная, в клиновидной — боковая, об­ ращенная в полость черепа. Вследствие этого содержимое пазухи тесно сопри­ касается с кавернозным синусом, внутренней сонной артерией, зрительным, тройничным, глазодвигательным нервами или другими образованиями полости черепа и глазницы.

Врожденный костный дефект стенки в отличие от ее деструкции имеет чет­ кие контуры, не сопровождается склеротической реакцией, сохраняет форму и размер.

Пневмоцеле, или «воздушная опухоль», образуется при дегисценции, после травматического повреждения стенки пазухи или перенесенного в детстве деструктивного воспалительного процесса в результате поступления воздуха под кожу, надкостницу или под твердую мозговую оболочку. Клинически пнев­ моцеле обнаруживается только при его наружном расположении под кожей лица или в глазнице. При пневмоцеле на рентгенограмме в мягких тканях лица или полости черепа, чаще в передней черепной ямке, видно четко очерченное просветление.

Пневмосинус обычно возникает в лобной пазухе в результате вентильноклапанного механизма и представляет собой скопление воздуха под повышенным давлением (подвижный полип, отечная или инфильтрированная слизистая обо­ лочка в области отверстия или канала, сообщающего околоносовую пазуху с носовым ходом). Это приводит к постепенному растяжению пазухи и атрофическому истончению ее стенок.

Синуит — воспалительный процесс, захватывающий слизистый и подслизистый слой пазухи, изредка распространяющийся на надкостницу и кости. Возникает при различных инфекциях. Возбудитель (стрептококк, стафилококк, дифтерийная палочка, вирус гриппа и др.) попадает в пазухи контактным (из полости носа, носовой части глотки, уха или пораженных кариесом зубов) или (реже) гематогенным путем. Наиболее часто поражаются решетчатая и верхнечелюстная пазухи (вследствие плохого оттока их содержимого), реже лобная и клиновидная. Воспалительный процесс может распространяться на все пазухи одной стороны (гемисинуит) или обеих (пансинуит).

При воспалительных заболеваниях околоносовых пазух развивается общая слабость, повышается температура тела до 38—39 °С, появляются головная боль и заполненность носа, отечность мягких тканей над пораженной пазухой, болез­ ненность при пальпации передней стенки пазухи, а иногда — у выхода трой­ ничного нерва. Возможно снижение обоняния или появление неприятного запаха из носа. При фронтите и этмоидите отмечаются слезотечение и светобоязнь.

По течению синуиты делят на острые, подострые и хронические.

Мы пользуемся модифицированной нами классификацией синуита М. X. Файзуллина (1969) и В. Т. Пальчуна с соавторами (1982).

Согласно этой классификации выделяют острый, подострый и хронический синуиты. Острый и подострый синуиты в свою очередь делятся на инфекционный, вазомоторный и ал­ лергический.

Инфекционный протекает в катаральной, серозной и гнойной форме; имеет три фазы: 1 — набухания или отека слизистой оболочки; 2 — экссудации; 3 — восстановления. Вазо­ моторный и аллергический синуиты тоже имеют эти же фазы течения.

Для хронического синуита характерны продуктивная (катарально-отечная, фиброзная, гиперпластическая, полипозная, кистозная), альтеративная (атрофическая, холестеатомная, казеозно-некротическая) и смешанная формы. Имеет две фазы течения — обострения (экс­ судации) и ремиссии.

289

Острый синуит. При остром синуите микроскопически определяются явле­ ния экссудации, альтерации и проли­ ферации. В начале заболевание проте­ кает с набуханием или отеком слизистой оболочки. У детей и лиц с аллергичес­ ким анамнезом преимущественно бывает ее отек. Разгар болезни характеризует­ ся экссудацией и инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами. В конце заболевания вновь отмечается набуха­ ние слизистой оболочки. Острый ката­ ральный экссудативный синуит сопро­ вождается набуханием или отеком сли­ зистой оболочки и выявляется рентге­ нологически на 2—7-й день от начала заболевания.

Рентгенологически в фазу набуха­ ния слизистой оболочки (рис. 268, а) определяется пристеночная тень шири­ ной 2—3 мм (чаще у верхней и наруж­ ной стенок верхнечелюстной, лобной или клиновидной пазух). Иногда мягкотканная тень окаймляет все стенки пазухи (в норме слизистая оболочка на рентгенограмме не дает тени в связи с ее малой толщиной). В решетчатом лаби­ ринте возникает однородное затенение.

В фазу отека слизистой оболочки рентгенологически выявляются присте­ ночные полуовальной формы тени, ши­ роким основанием прилегающие к стен­ кам пораженной пазухи (рис. 268, б). Нарастание отека (когда весь просвет пазухи занимает отечная слизистая обо­ лочка при незначительном количестве выпота) проявляется равномерным ее затенением. Поэтому при пункции па­ зухи получают незначительное коли­ чество экссудата или он отсутствует.

Острое воспаление с одновремен­ ным набуханием и отеком слизистой оболочки отмечается редко.

Фаза экссудации наблюдается в раз­ гар заболевания. Экссудат может быть серозным, слизисто-гнойным, гнойным, фибринозно-гнойным и геморрагиче­ ским. Нередко катаральная форма пе­ реходит в гнойную. Минимальное ко-

Рис. 268. Рентгенограммы черепа в носо-подбородочной проекции.

Острый катаральный правосторонний гайморит (а). Фаза набухания. В правой верхнечелюстной пазухе равномерное пристеночное утолщение слизистой оболочки (обозначено стрелками).

Острый катаральный левосторонний гемисинуит (б). Фаза отека. В левой верхнечелюстной пазухе выпячивания слизистой оболочки полуовальной формы (указаны стрелками). В левых лобной и ре­ шетчатой пазухах видно равномерное затенение.

Острый катаральный двусторонний гайморит (в). Фаза экссудации. В левой верхнечелюстной пазу­ хе виден горизонтальный уровень жидкости (указан стрелкой)

Это свидетельствует о необходимости рентгенологического исследования таких больных в вертикальном положении. Уровень экссудата в пазухе горизонталь­ ный, доходящий до стенок пазухи. Выявляется при вертикальном положении больного и сообщении пазухи с полостью носа (рис. 268, в). При разобщении пазухи с полостью носа вследствие резкого отека слизистой оболочки и нару­ шения дренажной функции уровень жидкости параболический. Остаточный воздух в пазухе частично рассасывается. На рентгенограммах, произведенных в горизонтальном положении больного, выпот в пазухе образует гомогенное затенение, интенсивность которого зависит от количества экссудата.

При накоплении выпота в верхнечелюстной пазухе жидкость выполняет верхне-медиальный ее угол позже, чем другие отделы. При скоплении большого количества жидкости (независимо от положения больного) уровня содержимого не видно, так как в пазухе нет воздуха. При рассасывании экссудата прозрач­ ность начинает восстанавливаться с верхне-медиального угла верхнечелюст­ ной и верхнего отдела лобной и клиновидной пазух. При полном рассасывании выпота в пазухе вновь определяется утолщение слизистой оболочки в виде остаточных пристеночных наслоений толщиной 2—3 мм. При разрешении процесса эти изменения исчезают через несколько дней и прозрачность пазухи полностью восстанавливается.

При остром синуите, как и при рините, суживаются носовые ходы за счет утолщения слизистой оболочки. В отличие от ринита слизистая оболочка полости носа прогрессивно утолщается из-за раздражения ее стекающим из пазухи экс­ судатом.

Подострый синуит характеризуется теми же рентгенологическими симпто­ мами, что и острый, но проявляется менее выраженными клиническими симпто­ мами и более медленным разрешением процесса. Так, фазы экссудации и набуха­

Под влиянием отрицательных эмоций расширяются кровеносные сосуды, что ведет к отеку слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

Аллергический синуит обусловлен гиперергической реакцией слизистой оболочки и сопутствует другим аллергическим заболеваниям (ринит, брон­ хиальная астма, крапивница). Возникает внезапно обычно в пазухе с ранее имевшейся гиперплазией слизистой оболочки, и характеризуется быстрой сме­ ной фаз (в течение нескольких часов и суток). Проявляется чиханием, затруд­ нением носового дыхания и истечением большого количества жидкости из носа (особенно в фазу экссудации).

Рентгенологически вазомоторный и аллергический синуиты проявляются теми же симптомами, что и острый синуит. В фазу восстановления полностью возобновляется прозрачность пазухи или сохраняется пристеночное затенение, обусловленное предшествовавшей гиперплазией слизистой оболочки. Длитель­ ное рецидивирующее течение аллергического синуита может привести к поли-

для оттока экссудата (гипертрофия носовых раковин, искривление носовой пе­ регородки, утолщение слизистой оболочки носовой полости), а также при кон­ тактном поражении верхнечелюстной пазухи возникает первично-хронически.

Продуктивная форма встречается наиболее часто: катарально-отечный, гиперпластический, фиброзный, полипозный и кистозный синуиты.

291