4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

и ее ветвь с венечным и мыщелковым отростками и расположенной между ними вы­ резкой. Передний отдел тела, ориентированный ортоградно по ходу централь­ ного луча, образует просветление овальной формы с четкими интенсивными кон­ турами. Кортикальный слой основания нижней челюсти достигает у взрос­ лого 3—4 мм.

Альвеолярная дуга нижней челюсти не имеет проекционных наслоений до уровня премоляров; медиальнее перекрыта противоположной стороной ее тела. Структура губчатого вещества широкопетлистая. В теле и нижней части ветви прослеживается нижнечелюстной канал — линейное просветление с плотными стенками. В месте перехода тела в ветвь расположен дугообразный или тупой угол нижней челюсти. Венечный отросток четко контурируется, верхушка его может проекционно совпадать с углом противоположной стороны нижней челюсти, реже — с бугром верхней челюсти, а мыщелковый — с изображением шейных позвонков.

Рентгенография подбородочной области нижней челюсти производится в сидячем положе­ нии больного (рис. 309, а).

Нижняя челюсть выдвигается максимально вперед и располагается на кассете, которую больной удерживает под подбородком в горизонтальной плоскости большими пальцами. Во избежание проекционной суммации с верхней челюстью больному предлагают открыть рот. Центральный луч направляют сверху и спереди на середину подбородочной области под углом 20° к плоскости кассеты. На снимках в краеобразующий отдел выходит подбородоч­ ный выступ. Четко определяются передний и задний контуры тела нижней челюсти. Альве­ олярная дуга при этом проекционно смещается кзади, в силу чего нижние резцы и клыки проекционно удлинены.

Интраоральный снимок дна полости рта (рис. 309, б) производится в сидячем или лежа­ чем положении больного. Пленка укладывается в прикус. Центральный луч направляется на дно полости рта по срединной плоскости перпендикулярно пленке.

Дно полости рта изображается в аксиальной проекции. Оно ограничено телом нижней челюсти. Передний и заднйй его контуры представлены четким корковым слоем. По заднему контуру срединно располагается одиночная или двойная шиловидная тень подбородочной озти. На фоне тела нижней челюсти проецируются укороченные зубы.

Данную проекцию используют для выявления камней слюнных желез и ее протоков, а также деструктивных изменений коркового слоя передней и зад­ ней поверхностей тела нижней челюсти.

Височно-нижнечелюстные суставы на обзорных рентгенограммах нельзя изучить детально.

Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции производится преимущественно при вертикальном положении больного. Кассета расположена вертикаль­ но вплотную к исследуемому суставу. Сагиттальная плоскость черепа параллельна кассете. Центральный луч направляется перпендикулярно к ней на исследуемый височно-нижнече- люстной сустав через противоположную сторону (при закрытом рте). Снимок выполняется без тубуса при минимальном фокусном расстоянии, поэтому изображение отдаленного от пленки сустава нечеткое. Для изучения головки сустава рентгенографию производят при максимально открытом рте.

На рентгенограмме (рис. 310) четко определяется дно суставной впадины. Кпереди от нее располагается суставной бугорок височной кости, продолжа­ ющийся в основание скуловой дуги. Головка нижней челюсти имеет форму уп­ лощенного полуовала и плавно переходит в мыщелковый отросток челюсти. Головка покрыта тонким корковым слоем, который значительно утолщает­ ся в области шейки. Суставная щель расширена в центральном отделе соот­ ветственно углублению дна суставной впадины.

При правильном соотношении в височно-нижнечелюстном суставе на сним­ ках, выполненных при закрытом рте, головки обоих суставов будут расположе­ ны за бугорками в суставных впадинах височных костей. На рентгенограммах, произведенных при открытом рте, головки перемещаются кпереди на нижний край бугорков височной кости. При этом суставные ямки освобождаются от них, что не является свидетельством нарушения соотношений в суставе. В этой

347

Рис. 310. Прицельная рентгенограмма ви­ сочно-нижнечелюстного сустава в боко­ вой проекции:

44 — рентгеновская суставная щель; 68 — скуловая дуга; 77г — мыщелковый отросток нижней челюсти; 78а — головка нижней че­ люсти; 786 — суставная впадина височнонижнечелюстного сустава. Суставной буго­ рок обозначен двойной стрелкой

Рис. 311. Прицельная рентгенограмма височ- но-нижнечелюстного сустава в боковой проекции.

Положение головки при закрытом (а) и от­ крытом (б) рте: 33 — пирамида; 44 — рентге­ новская суставная щель; 77г — мыщелковый отросток нижней челюсти; 786 — суставная впадина височно-нижнечелюстного сустава. Суставной бугорок отмечен двойной стрелкой

проекции хорошо прослеживаются также передний и задний края ветвей нижней челюсти (рис. 311).

На косом снимке височной кости по Шюллеру (см. рис. 274) височно-ниж- нечелюстной сустав проецируется под нижним контуром височной кости 'кпе­ реди от пирамиды. В этой проекции отчетливо дифференцируются бугорок височной кости, суставная впадина и уплощенная в передне-заднем направлении головка височно-нижнечелюстного сустава с расположенной между ними сустав­ ной щелью. О правильности соотношений в суставе судят по признакам, ука­ занным при рентгенологическом анализе прицельной рентгенограммы височнонижнечелюстного сустава в боковой проекции. Шейка нижней челюсти проекционно укорочена.

Панорамная томография позволяет получить развернутое изображение челюстей без проекционных наслоений. В связи с этим одновременно можно изучить состояние зубов и периодонтальных щелей верхней и нижней челюстей, а также проанализировать состояние обоих височно-нижнечелюстных суставов и мыщелковых отростков нижней челюсти.

Заболевания зубов и челюстей

В зубах и челюстях нередко наблюдаются нарушения развития, воспали­ тельные и дистрофические процессы. К заболеваниям челюстей также относятся пародонтоз и одонтогенные опухоли. В диагностике этих патологических про­ цессов ведущая роль принадлежит рентгенологическому методу исследования.

348

Рис. 312. Рентгенограмма верхней челюсти вприкус (а) и панорамная томограмма челюстей

(б).

Ретинированные и сверхкомплектные зубы обозначены стрелками

Нарушения развития зубов и челюстей. Задержка прорезывания зубов (ре­ тенция) может быть обусловлена дистопией зубного зачатка вследствие на­ рушения эмбрионального развития, а также избыточного роста челюстей при разнообразных патологических процессах. Чаще ретенция протекает бессимп­ томно. Исчерпывающие сведения о состоянии челюстей и зубов можно полу­ чить при помощи рентгенологического исследования (рис. 312).

Наиболее часто ретинированными бывают клыки верхней челюсти, неред­ ко — с обеих сторон, несколько реже — нижние зубы мудрости, затем верх­ ние и, наконец, премоляры. Ретинированный зуб может полностью находиться в толще челюсти либо выступать на альвеолярном отростке в виде ограничен­ ного выпячивания. Случайно обнаруженный на рентгенограмме ретинирован­ ный зуб удалению не подлежит. Удаление производится, если он поражается кариесом, вызывает воспаление мягких тканей или травматический периодон­ тит смежного интактного зуба. Исключительно редко ретинированный зуб мо­ жет стать источником симптоматической невралгии тройничного нерва. Рент­ генодиагностика ретинированных зубов нетрудна. Обычно в альвеолярном отростке или в теле челюсти на контактном внутриротовом рентгеновском снимке или снимке вприкус отчетливо виден полностью сформированный зуб, расположенный атипично по отношению к остальным зубам. Ретинированными могут быть сверхкомплектные зубы, чаще центральные резцы.

349

Кариес зубов — одно из наиболее распространенных заболеваний. Он про­ является разрушением твердых тканей зуба — эмали, дентина, цемента. Рент­ генологически кариес удается обнаружить в тех случаях, когда деструкция тканей зуба определяется макроскопически. Очаг разрушения окружен деминирализованным дентином в виде каймы просветления шириной до 1 мм, интен­ сивность разрежения которой уменьшается от центра к периферии (рис. 313). Кариозная полость обычно доступна визуальному, а также инструментально­ му исследованию. И только у больных с ретинированными или полуретиниро­ ванными нижними, реже верхними зубами мудрости, коронка которых упирает­ ся во второй моляр, деструкция твердых тканей зуба может быть выявлена с помощью рентгенографии. Рентгенологическое исследование помогает уточ­ нить локализацию кариозной полости и ее размеры в тех случаях, когда карие­ сом поражены боковые контактные поверхности коронок зубов пришеечной области, а также выявить кариозную полость под пломбой и под искусственной коронкой.

Пульпит — воспаление мягких тканей зуба. Рентгенологически не опреде­ ляется. Косвенно о его наличии можно судить только по обширности деструк­ ции дентина в кариозной полости, иногда достигающей свода пульповой камеры. На внутриротовых рентгеновских снимках в коронке зуба виден очаг деструк­ ции с нечеткими контурами. Между очагом деструкции и пульповой камерой дентин отсутствует. В зубах с частичной минерализацией пульпы образуется дентиноподобное вещество. Это может привести к возникновению конкрементозного пульпита. Конкремент выглядит на рентгеновском снимке как округ­ лая интенсивная четкая гомогенная тень, не соприкасающаяся со стенками пуль­ повой камеры (рис. 314). Реже конкременты обнаруживаются внутри корне­ вого канала. Внутрикорневая гранулема при хроническом пульпите приводит к рассасыванию дентина в корне зуба, что проявляется дефектом округлой фор­ мы с четкими контурами.

Периодонтит — воспаление тканей периодонта. Является осложнением пульпита. В острый период патологический процесс не вызывает деструктивных изменений в кости, а поэтому рентгенологически не выявляется. Острый пе­ риодонтит без лечения обычно принимает хронический характер. Периодонт замещается грануляционной тканью, преимущественно у верхушки корня зуба. Постепенно разрушается стенка альвеолы и резорбируется верхушка корня зуба. В зависимости от характера течения хронического периодонтита, патоморфологических изменений кости, окружающей верхушку корня зуба, различают гранулирующий, гранулематозный и фиброзный периодонтит.

Гранулирующий периодонтит представляет собой активную форму воспале­ ния, характеризующуюся частыми обострениями. Обычно на альвеолярных отростках челюстей удается обнаружить свищевой ход с гнойным отделяемым. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, пастозна. В проекции верхушки корня зуба прощупывается болезненный инфильтрат. Периодически свищ закры­ вается и процесс обостряется. Для определения состояния периодонта обыч­ но производят внутриротовые рентгеновские снимки, а для зубов нижней челюсти — еще и внеротовые в боковой проекции. При гранулирующем перио­ донтите на внутриротовых рентгенограммах (независимо от степени обост­ рения) в кости у верхушки корня зуба различают участок резорбции костной ткани с неровными нечеткими контурами. Иногда обнаруживается частичная резорбция корня зуба (рис. 315, а). Деструкция костной ткани иногда распрост­ раняется на альвеолы соседних зубов. Периодонтит многокорневых зубов при­ водит к резорбции межкорневой костной перегородки. При этом на рентгено­ граммах корни зубов видны на фоне участка остеолиза костной ткани без чет­ ких границ. Хронический периодонтит центральных резцов нижней челюсти, особенно травматический, сопровождается разрежением кости вокруг их корней и по размерам и форме напоминает околокорневую кисту. Окончательный диаг-

350

Обострение гранулематозного периодонтита рентгенологически не выявляется.

У детей в период формирования верхушки корней зубов на рентгенограммах могут быть ошибочно приняты за гранулему, особенно если в коронке зуба об­ наружена кариозная полость.

При гранулеме замыкающая пластинка альвеолы частично разрушена, а в растущих зубах в стадии незакрытой верхушки она сохранена. В стадии несформированной верхушки корень тонкий, с широким каналом, расширяющимся к ростковой зоне. Последняя определяется у верхушки корня в виде очага про­ светления, окруженного четкой замыкающей пластинкой.

Фиброзный периодонтит протекает бессимптомно. По существу он является исходом воспалительного процесса.

На рентгенограмме периодонтальная щель у пораженного зуба на большем протяжении расширена, местами резко сужена. Если периодонт в результате воспаления подвергся оссификации, периодонтальная щель на рентгенограмме отсутствует.

Периостит. Обострение хронического периодонтита приводит к возникно­ вению острого периостита челюстей, который протекает более агрессивно, чем периодонтит, и, как правило, сопровождается поднадкостничными абсцес­ сами. Он может стать причиной таких осложнений, как аденофлегмона, флебит лица, медиастенит и сепсис.

По рентгенологическим признакам острый периостит неотличим от периодон­ тита в период обострения, а при хроническом течении может давать рентгеноло-

351

гические изменения. На нижней челюсти возникает муфтообразное плотное ма­ лоболезненное образование. Поверхность его гладкая, границы нечеткие. На рентгенограммах в прикус обнаруживается мягкотканная тень инфильтриро­ ванной надкостницы. Хронический оссифицирующий периостит выявляется по наружной поверхности нижней челюсти в виде линейной тени или полусфе­ рического костного образования, уступающего по интенсивности структуре коркового вещества челюсти.

Остеомиелит челюсти — гнойное воспаление кости, костного мозга, надкост­ ницы и окружающих мягких тканей. Возникает обычно вследствие обострения хронического периодонтита, на фоне сенсибилизации организма, реже — па­ родонтоза и нагноения одонтогенных кист челюстей. Возбудителем остеомиелита является гноеродная кокковая микрофлора, в частности стафилококк. По кли­ ническому течению острый остеомиелит челюстей нередко напоминает острый периостит. Поэтому в раннюю стадию дифференциальная диагностика этих за­ болеваний затруднена, а порой и невозможна.

Рентгенологически острый остеомиелит челюсти от периостита в острую стадию отличить невозможно, так как явления деструкции еще отчетливо не выражены.

Некроз кости наступает на 3—4-е сутки, но первые признаки поражения костной ткани на рентгенограммах удается обнаружить только к концу 2—3-й недели. Изменения в челюсти проявляются нечеткостью структуры, а в даль­ нейшем появляются очаги остеолиза и некроза. В подострую фазу постепенно вокруг них возникает зона склеротического отграничения, отчетливее выра­ женная в нижней челюсти. В верхней челюсти спустя 5—6 нед, а в нижней — 6—7 нед рентгенологически отчетливо определяются полости, содержащие кост­ ные секвестры, более плотные, чем окружающая их костная ткань. Края сек­ вестров неровные, зазубренные (рис. 316). Между ними и жизнеспособной костью выявляется зона просветления, обусловленная гноем и грануляциями. В'хроническую фазу по мере развития склероза формируются секвестральные полости. Вокруг них на нижней челюсти в результате поднадкостничного костеобразования формируется секвестральная капсула, отчетливо различимая на рент­ генограмме.

Появление секвестральной капсулы наряду с полным отторжением секвест­ ров служит показанием к секвестрэктомии. На верхней челюсти секвестраль­ ная капсула не образуется. Регенерация кости выражена значительно слабее, чем на нижней.

Показанием к секвестрэктомии на верхней челюсти является полное оттор­ жение секвестров, на всем протяжении отграниченных зоной просветления от окружающей кости.

Хронический одонтогенный остеомиелит после удаления отторгнувшихся костных секвестров завершается репаративными процессами.

При распространенном остеомиелите нижней челюсти с секвестрацией ее тела рентгенологически необходимо исключить патологический перелом, так как клинически он может протекать без смещения отломков, а следовательно, и без нарушения прикуса, характерных для перелома. Несвоевременная иммо­ билизация костных отломков приводит к возникновению ложного сустава. При рентгенологическом обследовании больных с хроническим остеомиелитом верх­ ней челюсти необходимо обращать внимание на состояние верхнечелюстных пазух, так как остеомиелит верхней челюсти обычно осложняется синуитом.

После секвестрэктомии рентгенологический контроль необходим для определения эффективности хирургического лечения и выявления регенерации кости.

Перикоронарит — воспаление мягких тканей, возникающее при затруднен­ ном прорезывании преимущественно нижнего зуба мудрости. В начале заболе­ вания появляется боль в области зуба мудрости. Открывание рта становится

352