4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

(рис. 66), иногда проникает на противоположную сторону, вызы­ вая повреждение пазухи и пневмоцефалию. При распространении линии перелома на пирамиду об­ разуется ее продольный перелом, часто проходящий по стенке на­ ружного слухового прохода. Кро­ ме обзорных снимков черепа, при подозрении на продольный пере­ лом пирамиды целесообразно про­ извести снимки по Шюллеру (рис. 67), Майеру и рентгенограм­ мы в прямой передней или задней полуаксиальной проекции.

Возможны также множественные переломы основания черепа.

Травмы костей лица. Повреждения костей лица наступают в результате быто­ вых, производственных, спортивных и дорожных травм. Клинически они прояв­ ляются деформациями, отеком лица, кровотечением из носа или рта, кровоиз­ лиянием, а при повреждении стенок воздухоносных пазух (верхнечелюстной, решетчатого лабиринта) — развитием подкожной эмфиземы, чаще в области глазницы.

83

Тяжелые осложнения в виде офтальмоплегии, экзофтальма наступают при нарушении целости верхней глазничной щели, амавроза — при повреждении зрительного канала в результате сдавления или разрыва зрительного нерва.

Переломы скуловой дуги и челюстей сопровождаются нарушением движе­ ний нижней челюсти, акта речи, жевания, а смещение отломков челюсти приво­ дит к изменению прикуса.

Повреждение места выхода тройничного нерва может привести к выпадению чувствительности, обычно в области верхней губы.

Перелом глазницы, преимущественно нарушение целости ее входа, может возникать при прямом приложении силы, однако чаще переломы распростра­ няются со свода черепа или с костей лица (скуловой, верхнечелюстной).

Рентгенологически повреждения входа в глазницу проявляются линией пе­ релома, иногда смещением костных отломков с нарушением контуров. Они могут быть изучены в передней прямой, полуаксиальной и боковой обзорных проекциях. Рентгенограмма в боковой проекции позволяет изучить переломы верхней и нижней стенок глазницы. На снимке видно нарушение их контуров в виде перерывов и уступообразных смещений. Передняя полуаксиальная про­ екция удобна для изучения верхней и наружной стенок глазницы, а также верх­ ней глазничной щели. Она позволяет распознать линию перелома и костные от­ ломки. Иногда выявляются повреждения и нижней стенки глазницы.

Переломы наружной, внутренней стенок, а также нижней глазничной щели выявляются на рентгенограмме в аксиальной проекции (рис. 69). С особой тща­ тельностью следует изучать состояние зрительного канала (на снимке по Резе), поскольку повреждение его стенок приводит к тяжелым последствиям.

Косвенными признаками перелома нижней и внутренней стенок глазницы являются гематоцеле и эмфизема глазницы. Гематоцеле дает .интенсивное гомогенное затенение прилежащей верхнечелюстной пазухи и клеток решетча­ того лабиринта. Воздух при эмфиземе глазницы определяется на рентгенограмме в виде серповидной полосы просветления над глазным яблоком, реже — в других участках глазницы.

Для выявления перелома и определения смещения костных фрагментов скуловой кости и дуги необходимо производить рентгенографию в боковой, пе­ редней полуаксиальной и носо-подбородочной проекциях.

Линия перелома скуловой кости обычно проходит в области основания ее отростков (височного, лобного), по лобно-скуловому шву или на границе с верхней челюстью. При этом в области подглазничного края определяется уступ, обусловленный смещением костных отломков. В связи с распространени­ ем линии перелома на верхнечелюстную пазуху перелом скуловой кости являет­ ся открытым. Косвенным его признаком служит кровоизлияние в верхнечелюст­ ную пазуху, а также эмфизема глазницы.

Перелом скуловой дуги, в отличие от перелома скуловой кости, является закрытым. Рентгенологически он лучше выявляется в полуаксиальной и ак­ сиальной проекциях и характеризуется наличием двух костных фрагментов, под тупым углом внедряющихся в подвисочную ямку (рис. 70).

Переломы костей носа бывают прямыми и непрямыми, или продолженными, при переломах глазницы и верхней челюсти.

Прямые изолированные переломы костей носа многообразны. Рентгеноло­ гически их распознают на снимках в боковой проекции в виде одиночной или множественных линий перелома. Возможно смещение отломков. При ударе, направленном непосредственно на спинку носа, костные фрагменты смещают­ ся под тупым углом по отношению к носовой части лобной кости (рис. 71). После вправления костных фрагментов необходимо произвести повторную рентгенографию для контроля правильности сопоставления костей носа и носо­ вой части лобной кости.

Непрямые переломы костей носа видны на рентгенограммах в передней по-

84

Рис. 69. Рентгенограммы черепа в носо-под- бородочной (а), боковой (б) и в нест­ рого аксиальной подбородочной (в) проекциях.

Оскольчатый перелом лобной кости (оди­ нарные стрелки), входа и стенок правой глазницы (двойные стрелки), носовых ко­ стей (тройные стрелки), а также верхней челюсти со смещением отломков. Затене­ ние глазницы и верхнечелюстной пазухи в результате кровоизлияния

Рис. 70. Рентгенограмма в передней полуаксиальной проекции.

Перелом скуловой дуги со смещением костных отломков внутрь указан стрелкой

85

луаксиальной и носо-подбородочной проекциях. Линия перелома проходит по носо-лобному шву через слезные и вертикальную часть решетчатой костей, сошник и крыловидный отросток. Ячейки решетчатой кости затенены в связи с кровоизлиянием.

Переломы челюстей бывают открытыми и закрытыми. Переломы верхней челюсти со смещением костных фрагментов (за исключением вколоченных) обычно открытые. Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда со сме­ щением костных фрагментов также открытые, но у больных, потерявших все зубы, они могут быть закрытыми. Переломы ветви нижней челюсти, в том числе ее шейки и венечного отростка, как правило, закрытые.

Переломы верхней челюсти наблюдаются значительно реже переломов нижней. Это преимущественно открытые переломы, сообщающиеся с полостью рта, верхнечелюстной пазухой и полостью носа. Переломы верхней челюсти, как правило, сочетаются с травмой головного мозга, а иногда — и с переломами костей черепа. В связи с этим необходимо прибегать и к обзорным снимкам черепа.

Для диагностики переломов верхней челюсти рентгенологическое исследова­ ние осуществляют в прямой передней, передней полуаксиальной или носоподбородочной и боковой проекциях. Наиболее информативна панорамная томо­ графия. Переломы бывают одно- и двусторонними, захватывающими обе верхние челюсти. В случае одностороннего перелома наблюдается расхож­ дение нёбного шва. Различают три основные типа переломов верхней челюсти (рис. 72). При I типе повреждения линия перелома проходит на уровне дна верх­ нечелюстной пазухи без отрыва крыловидных отростков. Отделившийся фраг­ мент составляют альвеолярные и нёбные отростки, а также резцовая и нёбные кости. Линия перелома отчетливо прослеживается у основания скулового от­ ростка, а иногда — на протяжении всего альвеолярного отростка верхней че­ люсти.

При II типе перелома образуется костный фрагмент, включающий верхнюю челюсть, носовые кости, крыловидные и нёбные отростки клиновидной кости. Линия перелома проходит по лобно-носовому, скуло-верхнечелюстному швам у основания крыловидных отростков через решетчатую и слезные кости. На рентгенограммах в прямой и передней полуаксиальной проекциях отчетливо видна линия перелома по скуло-верхнечелюстному шву со смещением указан­ ного костного фрагмента подглазничного края. В связи с кровоизлиянием верх­ нечелюстная пазуха равномерно затенена, а при исследовании в вертикальном положении сразу после перелома может выявляться горизонтальный уровень жидкости.

При III типе перелома образуется костный фрагмент из верхней челюсти вместе со скуловыми костями. При этом типе перелома не повреждены пазуха, скуловой отросток и подглазничный край. В медиальном отделе лица линия перелома соответствует II типу, а в латеральных отделах она проходит по лобноскуловому шву и скуловой дуге.

Нередко двусторонние переломы верхней челюсти сочетаются между собой. Тип перелома одной верхней челюсти не обязательно повторяется в дру­ гой. Возможен ограниченный перелом альвеолярного отростка без поврежде­ ния верхнечелюстной пазухи. Линия перелома проходит в пределах основания альвеолярного отростка, направляясь вертикально по альвеолам зубов. У этих больных возможен перелом корня зуба, находящегося в плоскости перелома. При удалении моляров верхней челюсти может произойти отрыв бугра верхней челюсти с повреждением верхнечелюстной пазухи.

Во время рентгенологического исследования пострадавшего необходимо исключить возможность расположения в мягких тканях зубов и их отломков. При сочетанных травмах скелета нередко не диагностируют переломы верхней челюсти из-за того, что своевременно не проводится рентгенологическое иссле-

86

к нижней челюсти, в меньшей мере — массой отломков и направлением воздейст­ вия травмирующего фактора. Направление удара играет существенную роль при транспортной и производственной травмах. Вид смещения костных фраг­ ментов нижней челюсти зависит также от локализации и направления плоскости перелома.

Наряду с обзорными снимками и панорамной томографией для уточнения направления смещения используют снимки в прикус. Переломы альвеолярной дуги вместе с зубами, включенными в отломок, не нарушают непрерывности тела нижней челюсти. Рентгенологически на внутриротовых снимках и на снимках в боковой проекции определяется линия перелома, идущая горизонтально вдоль тела челюсти на границе с альвеолярной дугой. Поворачивая в вертикальном направлении, эта линия проходит по альвеолам зубов. Иногда при этом можно обнаружить перелом корня зуба (рис. 74).

Перелом по средней линии нижней челюсти возникает обычно в детском воз­ расте в связи с разрывом шва. У взрослых такая локализация перелома почти не наблюдается из-за синостозирования шва. Линия перелома идет сагиттально между центральными резцами лишь в пределах альвеолярного отростка, а затем обходит очень прочный подбородочный выступ, достигая основания тела че­ люсти на уровне бокового резца или клыка. Это определяется на внутриротовых снимках в прикус и на снимках в аксиальной проекции.

Переломы, возникающие на границе подбородочного выступа, бывают одно- и двусторонними. На рентгенограммах в аксиальной подбородочной, боковой проекциях и в прикус отчетливо видна линия перелома, проходящая по лунке клыка или премоляра и огибающая подбородочное отверстие (рис. 75). При дву­ стороннем переломе центральный фрагмент принимает различное положение. Так, при направлении плоскости перелома сагиттально (в силу тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть) он смещается вниз и кзади. Боковые фраг­ менты смещаются к средней линии и располагающиеся в них зубы нахо­ дятся в бугорковом смыкании с зубами верхней челюсти. При направлении плос­ кости перелома спереди назад и снаружи внутрь средний фрагмент может вы­ талкиваться боковыми фрагментами кпереди, а прикрепляющимися к нему мышцами оттягиваться вниз. Боковые костные фрагменты смещаются так же, как и в первом варианте. При одностороннем переломе этой локализации боль­ ший костный фрагмент под действием тяги мышц смещается вниз и латерально, меньший обычно остается в положении, обеспечиваемом смыканием зубовантагонистов в центральной окклюзии.

В боковых отделах нижней челюсти плоскость перелома проходит по лункам больших коренных зубов (особенно если они ретинированы или полуретиниро­ ваны). На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции иногда обна­ руживают перелом корня зуба, находящегося в плоскости перелома. Смещение костных фрагментов может быть мало выражено либо вовсе отсутствует, так как сохранившиеся зубы выполняют роль фиксирующей шины, препятствующей смещению меньшего фрагмента вверх, а оставшиеся на большем фрагменте части жевательной и медиальной мышц удерживают его от смещения вниз. Дву­ сторонние переломы боковых отделов тела нижней челюсти характеризуются смещением среднего фрагмента вниз за счет тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть. Это приводит к образованию открытого прикуса. На рентгенограмме в боковой проекции видна линия перелома в виде острого угла, открытого квер­ ху, образуемая краями костных фрагментов. У основания тела челюсти костные фрагменты соприкасаются между собой.

При переломах тела нижней челюсти на рентгенограммах в боковой проек­ ции линии переломов наружного и внутреннего слоя коркового вещества могут не совпадать (симптом раздвоения). Это создает впечатление оскольчатого пе­ релома.

В рентгенодиагностике переломов тела нижней челюсти большое внимание

88

одностороннем переломе меньший костный фрагмент, представляющий собой мы­ щелковый отросток и часть шейки нижней челюсти, чаще всего смещается вперед и кнаружи (рис. 76).

Наблюдаются различные сочетания переломов нижней челюсти, при которых каждый тип переломов сохраняет закономерности смещения костных фрагмен­ тов и рентгенологические признаки.

Роль рентгенологического исследования в процессе лечения и в определении консолидации переломов чрезвычайно велика. Так, судить о правильности со­ поставления костных фрагментов, лишенных зубов, без рентгенографии невоз­ можно. По данным рентгенографии можно в определенной степени определить полноту реабилитации больных после переломов челюсти.

Огнестрельные повреждения

Среди огнестрельных ранений головы выделяют ранения черепа и лица. В годы Великой Отечественной войны частота ранения черепа и его мягких тканей достигла 4,1 %, а ранений лица — 3,0 % (М. И. Неменов, 1946). Оскольчатые ранения головы преобладали над пулевыми.

Клинические проявления огнестрельных ранений черепа разнообразны — от легкой оглушенности до тяжелого коммоционно-контузионного синдрома с развитием внутричерепной гипертензии и кровотечения. Состояние больного может значительно ухудшиться в случае присоединения различных осложнений, особенно при нераспознанных повреждениях.

Рентгенологическое исследование позволяет диагностировать повреждения черепа и костей лица, определить характер и протяженность повреждений, выя­ вить инородные тела и уточнить их локализацию.

При классификации огнестрельных переломов учитывается направление движения снаряда, механизм воздействия, характер повреждения, отношение к полости черепа и другие факторы.

По направлению движения снаряда относительно поверхности кости ранения делят на касательные, рикошетирующие и перпендикулярные (слепые или сквозные). При касательных ранениях снаряд скользит под острым углом пре­ имущественно к выпуклой поверхности черепа (свод черепа, скуловая кость),

90

при рикошетирующих — ударяет в кость под углом в 45° и отражается от нее. Перпендикулярное направление ранящего снаряда при значительной энергии приводит к слепым (с наличием только входного отверстия) или сквозным (на противоположной поверхности имеется выходное отверстие) ранениям. В черепе преобладают слепые ранения, так как при сквозных раненые обычно погибают на поле боя.

При ранении по касательной больше повреждаются мягкие ткани, а при ри­ кошетирующем или перпендикулярном больше разрушаются кости (Ш. И. Аб­ рамов, 1956).

По механизму воздействия выделяют прямые и непрямые повреждения, воз­ никающие в месте приложения ранящего снаряда или на расстоянии от него.

По характеру повреждения переломы делят на неполные (повреждается изо­ лированно наружная или внутренняя пластинка) и полные (кость повреждается по всей толщине). К неполным переломам относят трещину кости, которая захва­ тывает только одну из пластинок, желобоватые (касательные) переломы, разру­ шающие только наружную пластинку, и некоторые вдавленные, при которых наружная пластинка кости в месте приложения силы остается целой, а внутрен­ няя ломается и смещается в полость черепа, иногда даже повреждая твердую мозговую оболочку. Полные переломы могут быть линейными, вдавленными, оскольчатыми, раздробленными и дырчатыми.

Перечисленные виды переломов могут наблюдаться и в костях лица.

По отношению к полости черепа различают проникающие и непроникающие переломы (без повреждения твердой мозговой оболочки). Переломы черепа и костей лица могут наблюдаться в изолированном виде или сочетаться друг с другом.

При огнестрельных переломах нет типичной локализации, так как распо­ ложение и особенности переломов в значительной мере зависят от направления, места приложения, скорости, массы ранящего снаряда и площади его соприкос­ новения с поверхностью головы. Характерным для огнестрельных переломок является смещение костных отломков в мягкие ткани или полость черепа по траектории полета ранящего снаряда. Смещаясь, отломки превращаются вовторичные ранящие снаряды, а позже становятся источниками инфекции.

чем к растяжению. Особенно это видно при сквозных переломах, когда внутрен­ няя пластинка больше повреждается в области входного отверстия, а наруж­ ная — в области выходного отверстия ранящего снаряда 1.

Линейные переломы или трещины редко возникают изолированно. Чаще они сочетаются с другими видами переломов черепа. По скиалогическим особен­

Вдавленные переломы также подразделяют на импрессионные и депрессионные. Особенностью импрессионных переломов является коническое вдавление отломков или дугообразное их выпячивание в полость черепа со смещением на небольшую глубину (рис. 77). Иногда отломок на вершине конуса прободает твердую мозговую оболочку и внедряется в мозговое вещество. Депрессионный перелом сопровождается образованием костного дефекта и смещением отломков на значительную глубину (рис. 78). При большой площади вдавления отломки могут располагаться в полости черепа ступенеобразно.

* Иллюстрации по этому разделу предоставлены нейрохирургом В. С. Дыбкалюком.

91