4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

Для косвенной оценки состояния ги­ пофиза в эндокринологической практике определяют площадь, объем гипофизарной ямки, а также вычисляют различ­

Седельно-черепной индекс — соотношение сагиттальных размеров гипофи­ зарной ямки и черепа, умноженное на 100. В норме у взрослых он составляет 5,0-7,0.

Возрастное развитие турецкого седла. Турецкое седло развивается из хря­ щевой закладки пресфеноида и сфеноида, соединяющихся в области бугорка седла с помощью внутриклиновидного синхондроза, синостозирующего внутри­ утробно. Бугорок седла и клиновидное возвышение формируются к моменту рождения. Вскоре после рождения в сфеноиде и задней части пресфеноида происходит окостенение дна седла.

У новорожденных турецкое седло выглядит как небольшое вдавление. Спин­ ка седла и задние клиновидные отростки отсутствуют. В возрасте до 4 лет они развиваются из самостоятельного центра окостенения. Спинка седла низкая, задние клиновидные отростки отсутствуют или едва намечаются. Постепенно спинка увеличивается и турецкое седло углубляется, достигая к 4 годам 2/3 ок­ ружности. В это же время в результате окостенения средней части пресфеноида

Форма гипофизарной ямки турецкого седла с возрастом изменяется. В первые годы жизни (до 3 лет) преобладает плоская гипофизарная ямка. К 10 годам разница между вертикальным и сагиттальным размерами уменьшается и гипо­ физарная ямка становится круглой или глубокой. С 11 лет преимущественно увеличивается сагиттальный размер гипофизарной ямки и в 15 лет у большинст­ ва людей она овальная или плоская.

Индекс седла является одним из показателей его развития В определенные возрастные периоды организма происходит так называемая смена индекса, что обусловлено неравномерным нарастанием вертикального и сагиттального раз­ меров гипофизарной ямки. Так, у новорожденных и в течение первых лет жизни индекс седла составляет 0,5—0,65 (сагиттальный размер гипофизарной ямки больше вертикального), от 2 до 10 лет он увеличивается до 1 и более и до 14 лет остается большим 1. С 14 лет происходит уменьшение индекса. Половой деморфизм размеров гипофизарной ямки проявляется только в возрасте от 4—5 до 14—15 лет. У мальчиков в возрасте 5 лет вертикальный размер гипофизарной ямки больше, чем у девочек (индекс седла соответственно равен 0,84 и 0,78), а в возрасте 14 лет он становится больше у девочек. Сагиттальные размеры гипофи­ зарной ямки у мальчиков и девочек достоверно не отличаются. Нарастание раз-

42

меров гипофизарной ямки турецкого седла наиболее выражено на 1-м году жиз­ ни, а затем в 13 и 16 лет (Л. А. Перепуст, 1974).

При инфантильном индексе седла у взрослого человека вертикальный размер седла доминирует над сагиттальным, то есть сохраняется инфантильное соотношение между указанными размерами. Однако диагностическое значение имеет только совокупность признаков инфантилизма.

Отмечается возрастное нарастание величины седельно-черепного индекса (табл. 6).

Изменение величины седельно-черепного индекса имеет значение для диаг­ ностики врожденных нарушений развития черепа, эндокринной патологии, а также внутричерепных объемных патологических процессов, локализующихся преимущественно в области турецкого седла.

Глава Н

НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ ЧЕРЕПА

Нарушения формирования черепа могут быть врожденными и приобретен­ ными. Они проявляются изменением его размеров, формы и структуры. Врож­ денные дефекты развития черепа являются следствием системного нарушения формирования всего скелета (мраморная болезнь, врожденная ломкость костей) или только костей соединительнотканного происхождения (черепно-ключичный дизостоз, краниостеноз), а также возникают в результате локальных нарушений развития скелета (фиброзная дисплазия) или только черепа. Локальные наруше­ ния развития черепа обусловлены торможением его окостенения и проявляются дисплазиями основания (кранио-вертебральные аномалии), костей лица (не­ доразвитие челюстей и околоносовых пазух) и дефектами окостенения свода и основания черепа (костный дефект, большие теменные отверстия, кровяная киста синуса, черепно-мозговая грыжа). Приобретенные нарушения развития черепа могут возникать как при общем заболевании организма (рахит, врожденный си­ филис, анемия), так и только черепа (микроцефалия, гидроцефалия и др.). Сведе­ ния о распределении врожденных и приобретенных нарушений приведены в схеме.

Деформации краниовертебральной области

Деформации основания черепа могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные деформации основания черепа наблюдаются при системных и локальных нарушениях развития скелета (несовершенный остеогенез, хондро-

дисплазия, спондило-эпифизарная и фиброзная дисплазии), а также при локаль­ ных нарушениях формирования основания черепа. В процессе формирования черепа кифозирование основания и каскадность черепных ямок в норме воз­ никают у девочек к 11 годам, а у мальчиков — к 15. При торможении развития эти изменения не наступают. Значительную частоту сочетания врожденных ло­

ция проатланта, конкресценция верхних шейных позвонков, торможение раз­ вития зуба осевого позвонка) можно объяснить с позиций так называемой позво­ ночной теории развития черепа, согласно которой затылочная кость формируется из трех сегментов позвоночного столба. В основе аномалии лежит нарушение процессов сегментации и дифференциации мезенхимы на ранних стадиях раз­ вития плода (В. Н. Клоссовский, 1962). Отмечены случаи, когда базилярной импрессией поражались несколько членов семьи, что свидетельствует о генети­ ческой обусловленности этого дефекта.

Деформации кранио-вертебральной области, как врожденные, так и приобре­ тенные, могут приводить к изменению топографических соотношений костных элементов основания черепа и позвоночного столба с анатомическими образова­ ниями головного и спинного мозга (мозжечок, мост, продолговатый мозг, кра­ ниальный отдел спинного мозга). Возможны сочетанные врожденные дефекты развития указанных структур. Изменение топографических соотношений влечет за собой нарушение церебральной гемо- и ликвородинамики. Кроме того, на­ рушается трофика, а позже это отражается и на функции упомянутых образо­ ваний.

Клинические проявления зависят от особенностей деформации и состояния компенсации нарушенной функции. Нарушение компенсации чаще всего отме­ чается в зрелом и пожилом возрасте, сопровождается головной болью, нистаг­ мом, нарушением равновесия и чувствительности, мышечной слабостью и атрофией. На основании этих симптомов нередко ошибочно диагностируют остео­ хондроз, спондилит, опухоль мозжечка или продолговатого мозга, сирингомиелию, рассеянный или боковой амиотрофический склероз, прогрессирующий паралич. Отмечена связь базилярной импрессии с идиопатическим семейным

акростеолизом. Иногда возникает гипертензионный синдром, а при остром вклинении миндалин мозжечка в суженное большое отверстие затылочной кос­ ти может наступить внезапная смерть. Для своевременного лечения необходима ранняя диагностика деформаций основания черепа.

При осмотре больного обращают внимание на короткую шею с низко рас­ положенной линией роста волос, шейный гиперлордоз, ограничение объема движений головой. Однако только на основании данных рентгенологического исследования уточняют особенности врожденных нарушений развития основа­ ния черепа и прилежащих позвонков

В настоящее время нет единой классификации деформаций основания черепа. Нередко термины «платибазия», «базилярная импрессия» и «конвексобазия» необоснованно используют как синонимы. Вместе с тем на основе локализации

ираспространенности деформации большинство авторов предлагают различать платибазию и базилярную импрессию (Klaus, 1969; Ш. Шотемор и Г. Ф. Ежова, 1977). Кроме того, Н. С. Косинская, К). Н. Задворнов и 3. К. Быстрова (1972) крайнюю степень базилярной импрессии именуют конвексобазией, а также вы­ деляют провисание затылочной чешуи. Диагностика деформаций, определение их вида и выраженности основываются на рентгеноморфологических признаках

ирентгенограмметрических показателях, определяемых на рентгенограммах черепа и верхних шейных позвонков в боковой и прямой задней проекциях. Атланто-затылочные и атланто-осевые суставы лучше исследовать на рентге­ нограмме в прямой задней проекции, произведенной через открытый рот, а за-

тылочного отверстия — в задней полуаксиальной проекции. Рентгенограммы целесообразно дополнить томограммами в сагиттальной и фронтальной пло­ скостях.

Для исследования ската, зуба осевого позвонка и дуг атланта необходимо выполнить томограмму в срединной сагиттальной плоскости, а для выявления атланто-затылочных су­ ставов — на 1 и 2 см вправо и влево от нее. Томограммы во фронтальной плоскости производят через верхушки сосцевидных отростков (при выпрямленном лордозе) и на 0,5 см кпереди

икзади. Это позволяет получить изображение затылочных мыщелков, боковых масс атланта

исуставов I и II шейных позвонков. Для определения соотношений между затылочной кос­ тью и атлантом выполняют рентгенофункциональное исследование в боковой проекции (рент­ генография или томография) в положении сгибания и разгибания головы.

Характерные рентгеноморфологические признаки (табл. 7) позволяют от­ личить варианты нормы от различных видов деформаций основания черепа (рис. 32).

Платибазия — уплощение основания черепа, возникающее в результате тор­ можения развития черепа без изменений соотношений и сдавления анатомиче­ ских образований головного и спинного мозга. Неврологическими симптомами не сопровождается.

На рентгенограммах при платибазии по внутренней поверхности черепа от­ мечается выравнивание (нивелирование) передней, средней и задней ямок че­ репа, а по наружной — уплощение базилярной части затылочной кости. За счет гипоплазии затылочной кости скат укорочен, расположен горизонтально,

47

Рис. 33. Сагиттальная томограмма основания черепа, выполненная через турецкое седло.

Платибазия. Высокое стояние зуба II позвонка, час­ тичная ассимиляция атланта

вследствие чего передний край большого отвер­

ков могут возникнуть нарушения неврологи­ ческого характера.

Провисание затылочной чешуи — изолиро­ ванное углубление заднее черепной ямки. При этой патологии отмечается опущение заднего края большого отверстия и задней дуги атлан­ та, сопровождающееся увеличением наклона

Рис. 32. Виды деформаций основания черепа:

1 — норма. 2 — платибазия, з — провисание затылоч­ ной чешуи, 4 — передняя базилярная импрессия; 5 — симметричная боковая базилярная импрессия; в — асимметричная боковая базилярная импрессия; 7 — тотальная базилярная импрессия; 8 — конвексобазия

Рис. 34. Рентгенограммы черепа в задней полуаксиальной проекции (а, б).

Деформация большого отверстия затылочной кости при платибазии (а), конвексобазии (б), сочета­ ющейся с ассимиляцией атланта

Рис. 35. Фронтальная томограмма основания черепа на 0,5 см кпереди от наружного слухо­ вого прохода (б).

Симметричная (о) и асимметричная (б) боковая базилярная импрессия

входа в большое отверстие и наклона атланта кзади. Изменение топографи­ ческого соотношения головного и спинного мозга с основанием черепа обычно не сопровождается клинической симптоматикой.

Базилярная импрессия обусловливается гипоплазией и вдавлением перед­ него отдела базилярной части затылочной кости, ее боковых отделов или их ;о- четанием. Различают переднюю, боковую и полную (тотальную) базилярную импрессию. Все разновидности базилярной импрессии приводят к деформа­ ции области большого отверстия (рис. 34), которая усугубляется при сочетании

саномалиями развития верхних шейных позвонков и нарушением соотношений

ватланто-затылочных и атланто-осевых суставах. Базилярная импрессия, по данным Klaus (1969), сочетается с нарушениями развития верхних шейных

позвонков в 40 % случаев. Из них аномалии развития атланта составляют 28,8 %. Наиболее часто наблюдаются ассимиляция его задней дуги (19,4 %) или гипоплазия (5,3 %), а также аномалии развития осевого позвонка (10,4 % ) , в частности его конкресценция с III шейным позвонком.

Передняя базилярная импрессия — сочетание платибазии с прогибанием за­ тылочной чешуи. Она проявляется укорочением, истончением, приподнятостью и изменением формы ската, углублением задней черепной ямки. Это приводит

49

к увеличению наклона кзади большого отверстия и атланта (из-за смещения их передних отделов кверху), а также к высокому стоянию зуба осевого позвонка. Гипоплазия переднего отдела базилярной части затылочной кости становится причиной разнообразных деформаций ската. Укорочение и истончение ската может сопровождаться вогнутостью эндоили экзокраниальной его поверхностей или двоякой вогнутостью. Реже скат бывает утолщенным и укороченным из-за выпуклости по эндокраниальной поверхности. При этом виде патологии наиболее полную информацию обеспечивает томография. Томограммы целесообразно выполнять в срединной сагиттальной плоскости.

При боковой базилярной импрессии боковые отделы базилярной части затылоч­ ной кости истончены, приподняты и как бы подвернуты в большое отверстие. Затылочные мыщелки гипопластичны, их суставные поверхности скошены медиально и кверху к большому отверстию, а не латерально, как в норме. Зад­ няя черепная ямка обычно углублена. Все это обусловливает более высокое стоя­ ние зуба осевого позвонка и передней дуги атланта, а также увеличение наклона большого отверстия и атланта по отношению к плоскости физиологической го­ ризонтали.

При симметричной боковой базилярной импрессии изменения двусторонние, при асимметричной (рис. 35) отмечается односторонняя гипоплазия затылочного

Наибольшую информативность при таком виде деформации дает томограмма во фронтальной плоскости, произведенная через затылочные мыщелки.

Полная (тотальная) базилярная импрессия возникает при сочетании перед­ ней и боковой ее форм. В таких случаях базилярная часть затылочной кости в области большого отверстия воронкообразно заворачивается в полость черепа (рис. 36).

При базилярной импрессии в значительной степени нарушаются топографоанатомические соотношения головного мозга и средней и задней черепных ямок, большого отверстия и краниального отдела позвоночного столба. Клинически выявляются отчетливые неврологические симптомы.

Конвексобазия — приподнятость, уплощение, укорочение ската и углубле­ ние задней черепной ямки, а также опущение дна передней и боковых отделов средних черепных ямок. На рентгенограммах вся базилярная часть затылочной кости вместе с большим отверстием и верхушками пирамид куполообразно вы­ пячивается в полость черепа. Задний отдел затылочной кости опущен и прови­ сает, задняя черепная ямка углублена. Возникает перекос и наклон кзади большого отверстия и атланта, а также наблюдается приподнятость зуба осевого

га, особенно при сочетании с нарушением развития верхних шейных позвонков. При конвексобазии могут возникнуть выраженные неврологические симптомы, требующие срочного хирургического лечения. Как и при изучении тотальной ба­ зилярной импрессии, при данной патологии для определения размеров и особен­ ностей деформации большого отверстия затылочной кости, кроме томографии в сагиттальной и фронтальной плоскостях, необходима рентгенография в задней полуаксиальной проекции.

Таким образом, рентгенологический анализ анатомических образований основания черепа (передней, средней и задней черепных ямок) и соотношений затылочной кости с верхними шейными позвонками позволяет установить вид деформации основания черепа. Это дает возможность косвенно судить о вы­ раженности нарушений топографии анатомических образований головного моз-

50