4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

фронтального — 2—4 см; верти­ кального — 1,5—3 см) трудно выявить небольшие отклонения от нормы.

В норме сагиттальный раз­ мер черепа преобладает над фронтальным и вертикальным. Степень этого преобладания варьирует в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей.

Форма черепа определяется отношением его фронтального размера к сагиттальному. Величина, полученная от деления фронтального размера

на сагиттальный и умноженная на 100, называется длиннотно-широтным индек­ сом черепа (см. рис. 1, г). Различают долихо-, мезо- и брахицефалическую фор­ му черепа. При долихоцефалической форме преобладает сагиттальный размер (индекс равен 70—74), при мезоцефалической — это преобладание выражено в меньшей степени (индекс составляет 75—80), при брахицефалической — прео­ бладание сагиттального размера незначительно (индекс — 81—86).

У новорожденных и детей первых 3—5 лет жизни череп имеет брахицефали­ ческую форму (короткий). С возрастом голова удлиняется. У взрослых череп имеет мезоцефалическую (круглый) или долихоцефалическую (длинный) фор­ му. Размеры и форму черепа изучают при планировании оперативного вмеша­ тельства на головном мозге и с диагностической целью.

При микроцефалии, обусловленной недоразвитием мозга, размеры черепа уменьшены, при гидроцефалии, возникшей в детском возрасте, они увеличены. При преждевременном закрытии швов (краниостеноз) нарушается соотношение размеров, что отражается на формировании черепа (череп имеет косую, башен- - ную, ладьевидную, шаровидную форму).

Толщину костей свода черепа измеряют в краеобразующем отделе на обзор­ ной рентгенограмме в боковой проекции. Измерение производится между на­ ружной и внутренней пластинками (см. рис-.1, б, в). Наружная пластинка представлена одноконтурной линией, а внутренняя из-за неровности — несколькими линиями, из которых избирается ближайшая к наружной пластинке. Толщина

кости не имеют определенной локализации, в теменной они располагаются на уровне теменных бугров, а в затылочной соответствуют внутреннему и наруж­ ному затылочному выступам. Так как толщина на уровне наружного затылочно­ го выступа зависит в основном от выраженности мышечного рельефа, то ее при­ нято измерять краниальнее выступа на 1—2 см.

Наиболее интенсивно свод черепа утолщается в первые 4 года. Прирост тол­ щины резко замедляется после 10 лет и после 30 лет прекращается (табл. 3). Инволютивное уменьшение толщины свода (старческая атрофия) отмечается в теменных костях парасагиттально у лиц старше 50 лет (рис. 2). На рентгено­ граммах, выполненных в прямой и полуаксиальной проекциях, выявляют уп­ лощение или углубление наружной пластинки, а также истончение диплоического вещества при неизмененной внутренней пластинке, а в боковой проекции — участок просветления под краеобразующим отделом свода черепа.

Швы, роднички и синхондрозы черепа. Ребенок рождается с оссифицированными костями черепа, соединенными в области свода и лица соединительноткан­ ными, а в основании — хрящевыми прослойками.

12

Рис. 2. Рентгенограммы черепа больных со старческой атрофией теменных костей:

ные прослойки расширяются и образу­ ют мембраны — роднички (рис. 3).

Наиболее крупные роднички черепа располагаются по сагиттальной линии. Между двумя половинами лобной чешуи и теменными костями находится пе­ редний родничок, а между теменными костями и затылочной чешуей — зад­ ний. Передний родничок закрывается в 14—20 мес, а задний — на 2—3-м месяце жизни. Другие роднички за­ крываются в период внутриутробного развития.

Раннее закрытие переднего и заднего родничков наблюдается при краниостенозе и микроцефалии, позднее — при рахите, гипотиреозе, врожденной гидро­ цефалии, черепно-ключичном дизостозе.

Швы черепа развиваются на месте соединительнотканных прослоек между костями. По форме различают зубча­ тые, чешуйчатые и плоские швы (рис. 4).

Основные швы свода черепа имеют зубчатое строение. Рентгенологически зубцы наружной пластинки выявляют к концу 1-го года. В этом возрасте они достигают длины 1—3 мм, к 4 годам длина зубцов венечного и сагиттального

Рис. 3. Схематическое изображение род­ ничков и швов свода черепа:

13 — внутризатылочпый синхондроз; 14 — лобно-скуловой шов

43

Рис. 4. Рентгенограммы черепа в прямой передней (а) и боковой (б) проекциях. Швы черепа:

14

Рис. 5. Фотография (а) и рентгенограммы (б и в) игнорированного свода черепа:

зубцы диплоического вещества (1) и наружной пластинки (2) венечного шва; г — схема определения ширины (4) просвета шва и длины (3) зубца

Рис. 6. Рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

зубце появляются дополнительные боковые выросты (зубцы 2- и 3-го порядка), придающие им древовидную форму. Эти изменения наиболее отчетливо просле­ живаются в ламбдовидном шве. Зубцы диплоичеекого вещества формируются позднее зубцов наружной пластинки. Рентгенологически они выявляются с 4—8 лет, имеют правильную копьевидную форму. Длина их такая же (или не­ сколько меньше), как и зубцов наружной пластинки.

Зубцы внутренней пластинки выражены нечетко, имеют малую высоту (до 1 мм), придают краю кости волнистость (рис. 5). Ширина соединительноткан­ ных полос на месте формирования швов к моменту рождения составляет 10 — 12 мм. По мере образования и удлинения зубцов расстояние между краями костей постепенно уменьшается. В рентгеновском изображении сохранившаяся соединительнотканная прослойка выглядит как область линейного просветления,

15

1,0 мм. У взрослых просвет шва имеет вид тонкой волосяной линии и не поддает­ ся измерению. Начиная со 2-го года жизни, просвет четко конкурировал, а с 4 - 8 лет по краю его появляется интенсивная полоса — так называемая зона физиологического склероза. Она обусловлена суммарным изображением зубцов наружной пластинки и зубцов диплоического вещества, состоящих из компакт­ ной кости и контрастно выступающих на фоне губчатого вещества. Это явление не следует рассматривать как признак патологии. Зона «физиологического скле­ роза» перестает дифференцироваться на рентгенограммах только после синостозирования швов в результате замены плотного вещества зубцов диплоэ губчатым.

Синостоз швов в норме начинается после 30 лет, но возможно сохранение швов до глубокой старости. Раньше синостозируют венечный и сагиттальный швы, позже ламбдовидный и только к глубокой старости можно наблюдать синостоз теменно-сосцевидного, затылочно-сосцевидного и чешуйчатого швов.

Синостозирование швов происходит постепенно, игногда только на ограни­ ченном участке внутренней, наружной пластинок или в области диплоического вещества, что приводит к прекращению роста черепа. Рентгенологическое выяв­ ление синостоза одной пластинки нередко затруднено из-за отчетливого изобра­ жения зубцов противоположной пластинки или диплоэ. Однако даже при отсутствии синостоза шва его просвет на рентгенограммах может не дифференци­ роваться из-за неблагоприятных условий для проекции. Поэтому оценка состоя­ ния шва должна производиться с большой осторожностью при многопроекцион­ ном исследовании.

Несомненным, но поздним признаком полного синостоза является отсутствие на рентгенограмме зубцов шва и зоны «физиологического склероза».

Так как швы являются зонами роста, даже частичное преждевременное их закрытие приводит к патологическому изменению формы черепа.

Дополнительные швы образуются вследствие развития костей свода из не­ скольких точек окостенения. Для них характерно раннее синостозирование. К постоянным дополнительным швам относятся метопический и поперечный.

Метопический (или лобный) шов лежит на продолжении сагиттального и делит лобную кость на две половины. Как правило, закрывается он на 3—4-м году жизни, за исключением части, расположенной над корнем носа, которая синостозирует в 9—10 лет. В 7 % случаев метопический шов сохраняется на протяжении всей жизни.

Поперечный шов расположен в затылочной чешуе над затылочным выступом. Чаще он синостозирует внутриутробно. К моменту рождения сохраняются толь­ ко его латеральные отделы — так называемые швы мудрости. Они закрываются в возрасте 1—4 лет. Изредка поперечный шов сохраняется и у взрослых.

В некоторых случаях наблюдаются и непостоянные дополнительные швы в верхнем отделе затылочной чешуи, а также в теменной кости.

Межтеменной шов относится к очень редким вариантам формирования теменной кости из двух самостоятельных источников окостенения (рис. 6). Он

как он является дополнительной зоной роста, соответствующая теменная кость в таких случаях растет быстрее. Дополнительные швы имеют равномерную ширину, а после 3—5 лет — зубчатое строение, не выходят за пределы кости, что отличает их от линии перелома.

Шовные кости формируются в результате развития некоторых зубцов шва

16

из самостоятельных, не сливающихся с костью точек окостенения. Размеры их варьируют от 1—2 до 10—15 мм. Наибо­ лее часто шовные кости располагаются по ходу ламбдовидного и теменно-сосце- видного швов, но бывают и в других зуб­ чатых швах, например на месте бывших родничков (родничковые кости). По ха­ рактерному расположению по ходу шва зубчатости контуров, тонкому линей­ ному просветлению, отделяющему от ос­ новной кости и зоны «физиологического склероза», их отличают от костных фраг­ ментов и секвестров.

Синхондрозы, как и швы, являются зонами роста. Рентгенологически они имеют вид равномерной полосы просвет­ ления шириной до 1,5—2 мм, окаймлен­ ной узкой зоной уплотнения. Клиновид­ но-каменистый и каменисто-затылочный синхондрозы сохраняются на протяже­ нии всей жизни. Внутризатылочный син­ хондроз, соединяющий нижнюю часть чешуи с базилярной и латеральными частями затылочной кости, синостозирует от 3 до 4—5 лет. Клиновидно-заты­ лочный синхондроз (рис. 7) закрывается в 16—20 лет. После его окостенения те­ ло клиновидной и базилярная часть за­ тылочной костей превращаются в еди­ ное костное образование — скат.

Артериальные борозды. Средняя оболочечная артерия отходит от наружной

сонной, проникает в полость черепа через остистое отверстие и в области средней черепной ямки разделяется на переднюю и заднюю ветви. Являясь основным источником кровоснабжения твердой мозговой оболочки, она плотно прилегает к костям черепа, образуя костное ложе, выявляемое рентгенологически уже со 2—3-го года жизни. Борозду средней оболочечной артерии изучают на рентгенограммах черепа в боковой проекции (рис. 8), так как при этом она расположена в центральном отделе.

Передняя ветвь средней оболочечной артерии выходит на свод в области ма­ лого крыла клиновидной кости. Ее борозда располагается за венечным швом, направляясь кверху и несколько кзади. Ширина ее в норме достигает 1—2 мм.

Задняя ветвь средней оболочечной артерии не имеет постоянного места вы­

Артериальные борозды по направлению к своду древовидно ветвятся и истон­ чаются, в связи с чем постепенно на рентгенограмме их изображение теряет яркость.

Передняя и задняя оболочечные артерии из-за малого калибра не образуют отчетливой борозды и не видны на рентгенограммах.

Сонная борозда — ложе внутренней сонной артерии — располагается на боковой поверхности тела клиновидной кости. Рентгеноанатомические особен­ ности сонной борозды будут рассмотрены ниже.

17

Борозда верхнего сагиттального синуса располагается в срединной сагит­ тальной плоскости и выявляется па снимках в передней и задней прямой, носоподбородочной, передней и задней полуаксиальной проекциях. Ширина ее дости­ гает 6—10 мм.

Борозда поперечного синуса определяется более постоянно на рентгенограм­ мах в боковой и задней полуаксиальной (затылочной) проекциях. В задней про­ екции видно отчетливое одноили двустороннее просветление шириной 8—12 мм, расширяющееся в области стока синусов. Одностороннее просветление борозды поперечного синуса обусловлено его большой глубиной.

Борозда сигмовидного синуса (шириной 8—12 мм) является непосредствен­ ным продолжением борозды поперечного синуса и определяется в тех же проек­ циях. Ее топографо-анатомическое соотношение с пирамидой имеет особое зна­ чение для отоларингологической практики.

Борозда клиновидно-теменного синуса может быть одноили двусторонней, располагается непосредственно за венечным швом и подходит к парасинусным лакунам, распадаясь дельтовидно на широкие ветви. В нижнем отделе свода борозда клиновидно-теменного синуса на участке 1—2 см может совпадать с бороздой передней ветви средней оболочечной артерии. Ширина ее колеблется от 1 до 4 мм. По направлению к своду она может незначительно расширяться. Характерная локализация и форма, связь с парасинусными лакунами позво­ ляют отличать ее не только от артериальной борозды, но и от травматических повреждений.

Диплоические вены залегают в диплоических каналах. Функция их оконча­ тельно не уточнена. По-видимому, они питают кость, с помощью мельчайших венозных отверстий связывают внутричерепное и наружное кровообращение, а также являются депо венозной крови. Они обнаруживаются рентгенологически начиная с 1—2 лет. Ширина увеличивается с возрастом. Однако в любом возра­ сте диплоические каналы могут не дифференцироваться на рентгенограммах

Ширина каналов в затылочной кости колеблется от 0,5 до 3,0 мм в лобной до 5 мм, в теменных костях — до 6 мм. Во всех костях преодладают каналы шириной 1—3 мм. По форме они могут быть линейными и ветвистыми (звездча­ тыми). Длина диплоических каналов варьирует от 1—2 до 3—5 см (рис. И ) . Наиболее часто встречаются длинные каналы (свыше 2 см), реже короткие (до 2 см) и ветвистые (звездчатые). Излюбленная локализация ветвистых диплоиче­ ских каналов — область лобных и теменных бугров. Линейные каналы и от­ ветвления ветвистых каналов переходят через швы с одной кости на другую независимо от состояния швов (активный или синостозированный шов). Дип­ лоические каналы выглядят как неяркие однородные просветления с нечеткими бухтообразными контурами, выраженными тем отчетливее, чем шире канал. Важной особенностью широких диплоических каналов является наличие по их ходу костных, островков, которые приводят к раздвоению основного ствола. В отличие от линии перелома неяркая однородность просветления диплоического канала и бухтообразность контуров сохраняются и на участке его раздвоения, в то время как при раздвоении линии перелома яркость ее резко падает.

Каналы эмиссарных вен (выпускников) на рентгенограммах имеют вид четко очерченных лентовидных участков (а их отверстия — округлых) просветления с уплотненными стенками (рис. 12). Характерной особенностью каналов яв­ ляется их строгое анатомическое расположение.

Канал лобной эмиссарной вены выявляется на рентгенограммах в прямой передней или носо-лобной проекции начиная с 2 лет. Односторонний непарный канал идет от верхнего сагиттального синуса, образует дугообразный изгиб кнаружи и заканчивается отверстием в области надглазничного края. Длина канала достигает 30—70 мм, ширина — 0,5—2 мм. Частота выявления у взрос­ лых составляет 1,2 %, а у детей до 10 лет — 5 %.

Канал теменной эмиссарной вены выявляется с 1-го года жизни у 5—8 %

20

Рис. 12. Рентгенограммы в боковой (а, г), носо-лобной (б), прямой передней (в) и задней полуаксиальной (д) про­ екциях.

Каналы эмиссарных вен обозначены стрел­ ками: а, б — канал лобной, в — отверстия теменных, г — канал сосцевидной, д — отверстие затылочной и канал сосцевид­ ной эмиссарных вен

детей в прямой передней, задней и носо-подбородочной проекциях. Он отвесно прободает теменную кость и обычно не виден на рентгенограмме. Изредка удает­ ся обнаружить одно из отверстий — овальный, четко очерченный участок про­ светления диаметром 0,5—2 мм, расположенный на расстоянии до 1 см от сагит­ тального шва на уровне теменных бугров.

Канал затылочной эмиссарной вены определяется начиная с 5 лет у 22 % пациентов преимущественно на рентгенограммах в затылочной проекции. Он имеет вид округлого отверстия. Внутреннее отверстие расположено на затьтлоч-

21