4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

Рис. 24. Ангиограммы анатомических пре­

Сегменты и ветви сифона внутренней сон­ ной артерии. Задний изгиб выражен в ма­ лой (а), умеренной (б) и значительной

(в) степени.

Ветви сонной артерии: 8в — глазничная, 87 — пещеристого синуса, 88 — нижняя гипофизарная, 88а — менингеальная

руется срединно — между венечным и ламбдовидным швами, выходя в краеобразующий отдел свода.

В нижнем отделе затылочной чешуи проецируются пирамиды височных костей, а в центральном — большое отверстие. При центрапии пучка рентгенов­ ских лучей на 2 см выше надбровных дуг с каудальным скосом трубки под уг­ лом 60° к кассете четко определяется задний край большого отверстия затылоч­ ной кости. На фоне отверстия почти параллельно его заднему краю лежит зад­ няя дуга атланта.

При центрации пучка рентгеновских лучей срединно на уровне лобных буг­ ров с каудальным скосом трубки под углом 20—25° к плоскости кассеты четко определяется внутренняя поверхность ската и передний край затылочного от­ верстия. Менее отчетливо дифференцируется его задний край. На затылочное отверстие при этом проецируется спинка турецкого седла с задними клиновид­ ными отростками.

Костные и сосудистые образования области турецкого седла. Турецкое сед­ ло — анатомическое образование тела клиновидной кости. В центральной части турецкого седла (гипофизарной ямке) залегает гипофиз. Гипофизарная ямка

32

спереди ограничена бугорком седла и непостоянными средними клиновидными отростками, сзади - спинкой седла, несущей задние клиновидные отростки, а по бокам — сонными бороздами. Передние клиновидные отростки малыхкрыльев клиновидной кости располагаются кпереди по бокам от турецкого сед­ ла Кпереди от бугорка седла различают предперекрестную борозду, лимб и клиновидное возвышение. Это возвышение используют как наиболее четкий ориентир при рентгенограмметрических исследованиях области турецкого сед­ ла К турецкому седлу (рис. 23) прилегают пещеристые и межпещеристые сину­ сы базилярное сплетение, внутренние сонные артерии, образующие отпечатки в виде борозд и углублений. Внутренняя сонная артерия проникает в полость черепа через сонный канал височной кости, входит в пещеристую пазуху и вместе с ней на теле клиновидной кости образует сонную борозду. В пещеристом синусе внутренняя сонная артерия изгибается в виде сифона (рис. 24). Задний ее изгиб расположен у спинки седла, а передний — в углублении у основания перед­ него клиновидного отростка. Выраженность изгибов сонной артерии отличается индивидуальной и возрастной вариабельностью. Задний изгиб оценивается по величине угла, который варьирует от 30 до 170% а выраженность переднего изгиба — по глубине переднего отдела сонной борозды. Внутреннюю сонную артерию условно делят на сегменты по Fischer (1938) в модификации Э. И. Злот-

часть внутренней сонной артерии. От сифона внутренней сонной артерии отходят глазничная артерия, ветвь пещеристого синуса, нижняя гипофизарная артерия и менингеальная ветвь.

Пещеристый синус является важным коллектором венозной крови головного мозга и основания черепа. Он участвует в регуляции внутричерепного кровооб­ ращения Венозные образования пещеристого синуса в виде мелкой сосудистой сети отдельных анастомозирующих магистральных сосудов или лакунарных (полостных) образований окружают пещеристую часть внутренней сонной арте­ рии Межнещеристые синусы (передний, задний и нижний) располагаются соответственно у бугорка седла, передней поверхности спинки седла и на дне гипофизарной ямки. Пещеристый и межпещеристые синусы залегают между внутренним и наружным листками твердой мозговой оболочки, выстилающей среднюю черепную ямку. Внутреннийтгисток твердой мозговой оболочки образует капсулу гипофиза и отделяет гипофиз от пещеристых синусов (рис. 25). Путями притока пещеристого синуса являются глазничные вены, клиновиднотеменной синус, а оттока — верхний и нижний каменистые синусы и эмиссарные вены основания черепа. К задней поверхности спинки седла и скату приле­ гает базилярное сплетение, в котором различают наиболее крупную попереч­ ную вену. У боковых краёв спинки седла анастомозируют верхние и нижние каменистые синусы, пещеристые, задний и нижний межпещеристые синусы, а также вены базилярного сплетения (см. рис. 23).

Ангиография и синусография позволяют получить значительную информа­ цию о состоянии, топографии артерий и венозных синусов области турецкого седла Косвенно отражают топографию кровеносных сосудов сосудистые бороз­ ды костей. Они доступны для изучения на обычных рентгенограммах. Из-за индивидуальной и возрастной их вариабельности такие борозды нередко расце­ ниваются как проявление внутриседельной патологии и деструктивного про­ цесса. Поэтому при рентгеноанатомическом анализе костных структур осяза­ тельно нужно учитывать особенности топографии кровеносных сосудов, а также их индивидуальную и возрастную вариабельность.

Сонная борозда начинается от внутреннего отверстия сонного канала на уровне верхушки пирамиды височной кости и оканчивается между передними

33

Рис. 25. Гистотопографический срез (а), гисторентгенограмма (б) препаратов и их схемы

Рис. 26. Прицельные рентгенограммы турецкого седла в боковой (о) я прямой (б) проекциях:

10а — дно седла, 106 — сонная борозда. Передний отдел — одна точка, средний — две, задний — три

34

и средними клиновидными отростками. При окостенении межклиновидных свя­ зок образуется переднее межклиновидное отверстие, через которое выходит из пещеристого синуса сонная артерия. Сонная борозда имеет внутренний и на­ ружный края, выраженность которых зависит от ее глубины. Внутренние края сонных борозд образуют боковые границы дна гипофизарной ямки. Различают задний (у основания спинки седла), средний (по бокам от дна гипофизарной ям­ ки) и передний (у основания переднего клиновидного отростка) отделы сонной борозды. Рентгенограммы области турецкого седла в боковой и прямой проек­ циях дают достаточно информации для изучения сонных борозд (рис. 26).

На рентгенограммах в боковой проекции наиболее отчетливо прослеживается передний отдел сонной борозды, причем лучше на фоне выраженной пневматизации тела клиновидной кости. Он располагается кпереди от гипофизарной ям­ ки, соответствует сегменту С—2 сонной артерии. Менее отчетливо и не во всех случаях отображаются средний и задний отделы. Дно переднего отдела сонной борозды в данной проекции изображается в виде четкой скобкообразной линии. Максимальное расстояние от контура передней стенки гипофизарной ямки до контура дна сонной борозды, измеряемое параллельно клиновидному возвы­ шению, отражает глубину переднего отдела сонной борозды (см. рис. 14, д, е). У взрослых она варьирует от 3 до 6 мм, изредка у лиц пожилого и старческого возраста достигает 9 мм. Это обусловлено возрастным углублением сонной бо­ розды в связи с удлинением сонной артерии и увеличением ее изгибов при атеросклеротическом поражении сосуда. Отмечено увеличение выраженности обызвествления сифонов внутренних сонных артерий, начиная с 30-летнего воз­ раста. Углубление переднего отдела сонной борозды также возможно при аневризматическом расширении сонной артерии, артерио-венозных аномалиях раз­ вития, аденоме гипофиза.

На рентгенограммах в прямой проекции видны средние отделы сонных бо­ розд, ограничивающие дно гипофизарной ямки. Ширину дна можно определить по расстоянию между внутренними краями сонных борозд (см. рис. 14, е), что позволяет косвенно судить о поперечном размере гипофиза. Вариантами распо­ ложения сонных борозд и соответствующих им сегментов С—3 артерий отно­ сительно срединной сагиттальной плоскости являются параллельный их ход, конвергенция или дивергенция кпереди. Поэтому в данной проекции контуры сонных борозд не всегда четкие.

Сегменты С—3 сонных артерий могут располагаться ниже и латеральнее гипофиза, прилегать или даже вдавливаться в его боковые отделы. Это наблю­ дается преимущественно у лиц старше 45 лет при значительно выраженных (30—70°) задних изгибах сифонов сонных артерий. Вследствие возрастного из­ менения соотношений сонной артерии и гипофиза расстояние между внутрен­ ними контурами сегментов С—3 сонных артерий, определяемое на ангиограммах в аксиальной проекции, далеко не всегда отображает ширину гипофиза. Ей более точно соответствует расстояние между внутренними контурами пещери­ стых синусов.

Фодма турецкого седла зависит от соотношения размеров гипофизарной ямки, наклона и кривизны передней стенки, дна и спинки седла, наличия локальных углублений, средних клиновидных отростков, а также формы бугорка сед­ ла и задних клиновидных отростков. Своеобразие формы турецкого седла обус­ ловлено иногда обызвествлением и окостенением межклиновидных связок(5%), диафрагмы седла (27 %), клиновидно-каменистых связок (52 %). Поэтому обычно oпpeдeляют форму гипофизарной ямки, клиновидных отростков, спинки и бугорка седла, а не всего турецкого седла в целом. В литературе приводятся различные классификации форм турецкого седла. По соотношению линейных размеров (сагиттального и вертикального) различают глубокое (преобладает вертикальный размер), круглое (оба размера примерно одинаковы) и плоское (преобладает сагиттальный размер) турецкое седло. Глубокое седло у взрослых

Рис. 27. Прицельная рентгенограмма черепа в боковой проекции.

Э — замкнутое седло (обызвествление и окостенение межклиновидных связок седла)

в норме не наблюдается. По кривизне дна нами выделены круглая (радиус 8— 20 мм), овальная (21-50 мм) и плоская (свыше 50 мм) формы гипофизарной ям­ ки (рис. 27). У взрослых гипофизарная ямка турецкого седла обычно овальная или плоская (91 %), реже - круглая (9 % ) . Иногда в норме (до 5 %) наблю­ дается обызвествление и окостенение межклиновидных связок турецкого седла (рис. 27, д). Резко вогнутое дно седла, его перекос, выраженная асимметрия сонных борозд наблюдаются при арахиоидальной кисте в гипофизарной ямке аденоме гипофиза, артерио-венозных аномалиях и т. д. Кроме того, имеет зна­ чение определяемое в динамике истончение и отклонение спинки седла, клино­ видных отростков и усиление волнистости стенок турецкого седла.

При изучении контуров гипофизарной ямки турецкого седла на рентгено­ грамме в боковой проекции важно учитывать, что и в норме нередко можно на-

36

Рис. 28. Фотография сагиттального распила турецкого седла (а) и рентгенограммы в боковой

проекции (б, в, г).

Анатомический субстрат локальных углублений. Межпещеристые синусы: 81 — передний, 82 — задний, 83 — нижний; 94 — «поперечная» вена базилярного сплетения; 95 — гипофиз. Стрелкой указаны ложа мёжпещеристых синусов и поперечной вены, одной точкой — аденогипофиз, дву­ мя — нейрогипофиз

блюдать двух или трехконтурность (77 %) и волнистость (42 %) дна и стенок гипофизарной ямки. Указанная многоконтурность дна седла при правильной укладке головы свидетельствует о его вогнутости во фронтальной плоскости, чтоподтверждается на рентгенограмме в прямой проекции. Однако вогнутость цент­ рального отдела дна седла, измеряемая на рентгенограммах в боковой или пря­ мой проекциях относительно внутренних краев сонных борозд, в норме не пре­ вышает 3 мм.

В норме волнистость стенок гипофизарной ямки обусловлена прилеганием переднего и нижнего межпещеристых синусов и отличается от патологической характерной локализацией и малой выраженностью углублений (рис. 28).

Средние клиновидные отростки непостоянны и наблюдаются в 24 % случаев. Они являются хорошими ориентирами для определения уровня диафрагмы седла.

Бугорок седла спереди ограничивает гипофизарную ямку. Форма его зависит от выраженности предперекрестной борозды. При выпуклой предперекрестной борозде наблюдается закругленный бугорок седла (48 % ) , при плоской бороз­ де — он уплощен (10 % ) , а при вогнутой — имеет заостренно-нависающую фор­ му (42 %; рис. 29). Обычно бугорок седла пневматизирован, толщина его стенки варьирует от 0,5 до 1 мм, а иногда достигает 2—5 мм. Бугорок седла используют как ориентир при рентгенограмметрии гипофизарной ямки в случаях отсутствия

37

верхним и нижним каменистыми синусами. Глубокая «талия» спинки седла и дугообразные вдавления по нижним поверхностям задних клиновидных отрост­ ков наблюдаются при значительно выраженных задних изгибах сонных артерий (угол менее 70°), прилегающих к боковым краям спинки седла и задним клино­ видным отросткам. При неодинаковой глубине и форме сосудистых борозд боко­ вых краев спинки седла отмечается асимметрия ее «талии», что не должно трак­ товаться как проявление деструктивного процесса. Таким образом, форма бо­ ковых краев спинки седла зависит от соотношения ее с задним изгибом (С—4) внутренней сонной артерии и анастомозами пещеристых синусов.

гообразием формы и величины. Они располагаются под различными углами к верхнему краю спинки седла. При выраженной вогнутости последнего задние клиновидные отростки возвышаются над спинкой седла, которая на рентгено­ грамме в боковой проекции может быть расценена как удлиненная.

Положение спинки седла по отношению к фронтальной плоскости опреде­ ляется по углу ее наклона, который измеряется относительно плоскости клиновидного возвышения. Различают прямое положение спинки седла (угол спинки равен 90°) с наклоном кпереди (меньше 90°) и отклонением кзади (угол спинки больше 90°). У взрослых в норме преобладает прямое положение спинки седла или наклон ее кпереди (98 % ) . Очень редко бывает отклонение спинки седла кзади (2 % ) . Изменение угла наклона спинки наблюдается при опухолях области турецкого седла.

Важно изучить структуру анатомических образований турецкого седла, особенно его спинки. Спинка седла может быть губчатой или пневматизированной. На передней и задней поверхностях спинки имеются множественные мелкие венозные отверстия, посредством которых венозные сосуды, окружающие спин­ ку седла, соединены с диплоическими венами спинки и тела клиновидной кости. Можно предполагать, что одной из причин остеапороза и истончения спинки седла при патологии является изменение гемодинамики и перераспределения кр-овотока в венозных сосудах, окружающих спинку седла. Об этом свидетельст­ вует восстановление костной структуры образований турецкого седла после ликвидации причины, вызвавшей ее изменение (М. Б. Копылов, 1968; Л. А. Пикулев, 1974; Wiebe и соавт., 1976). Однако установление изменений структу­ ры турецкого седла на рентгенограмме, в частности остеопороза, зависит толь­ ко от опыта рентгенолога, так как многочисленные разработки объективных рентгенологических тестов не дали желаемых результатов.

Рентгенограмметрия является ценной методикой объективного изучения состояния области турецкого седла, особенно при диагностике интраселлярных новообразований. Рентгенограмметрическому изучению подлежит гипофизарная ямка, спинка седла, передний отдел сонной борозды, а также вогнутость дна седла. На обзорных или прицельных рентгенограммах черепа, выполненных при стандартном фокусном расстоянии 100 см, необходимо определять сагитталь­ ный, вертикальный и поперечные размеры гипофизарной ямки, которые кос­ венно отражают величину гипофиза. Сагиттальный и вертикальный размеры гипофизарной ямки определяют на рентгенограмме в боковой проекции по ме­ тодике Д. Г. Рохлина. Сагиттальный размер определяется параллельно клино­ видному возвышению путем нахождения максимального расстояния между передней и задней стенками гипофизарной ямки. Для определения вертикаль­ ного размера гипофизарной ямки на рентгенограмме необходимо провести две вспомогательных линии: первую — от средних клиновидных отростков или бу­ горка седла к задним клиновидным отросткам или верхушке спинки седла (проекция диафрагмы седла); вторую (касательную) — к наиболее вогнутому центральному участку дна седла, параллельно клиновидному возвышению. От­ резок перпендикуляра, восстановленного от касательной до пересечения его с

40

-

проекцией диафрагмы седла, соответствует вертикальному размеру гипофизарной ямки турецкого седла.

Поперечный размер (ширину дна гипофизарной ямки) определяют на рент­ генограмме или томограмме в прямой проекции между наивысшими точками средних отделов внутренних краев сонных борозд (см. рис. 14).

Измерение ширины дна гипофизарной ямки важно для суждения о попереч­ ном размере гипофиза, а также для планирования транссфеноидального хирур­ гического доступа к турецкому седлу. Размеры гипофизарной ямки турецкого седла в возрастном аспекте представлены в табл. 4 и 5.

Об увеличении гипофизарной ямки у взрослых, по нашим данным, можно судить в том случае, когда на рентгенограмме черепа, выполненной при фокус­ ном расстоянии 100 см, сагиттальный размер гипофизарной ямки превышает 14,5 мм, вертикальный — 11 мм, а поперечный — 17 мм.

Толщину спинки турецкого седла целесообразно измерять на уровне сагит­ тального размера гипофизарной ямки между контурами, отображающими перед­ нюю и заднюю поверхности спинки, дифференцированно для срединного и бо­ ковых ее отделов. Это позволяет при контрольных рентгенологических иссле-

41