4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

зуба осевого позвонка выше линии Чемберлена на 1—5 мм или выше линии Мак-Трегора на 3—8 мм.

Показатель высоты (показатель Клауса; 7) определяется между верхушкой зуба и лини­ ей (4), соединяющей бугорок седла с внутренним затылочным выступом. В норме это расстоя­ ние колеблется от 35 до 56 мм. Уменьшение показателя высоты характерно для базилярной импрессии: I степени — 34—30 мм, II — 29—20 мм и III — менее 20 мм.

Затылочно-позвоночное расстояние (9) между базионом (передним краем большого от­ верстия) и верхушкой зуба составляет у взрослых в среднем 4—6 мм, а у детей — 5—10 мм. Уменьшение расстояния наблюдается при платибазии и базилярной импрессии. Дополни­ тельно к нему можно определить расстояние (8) между верхушкой зуба и линией входа в большое отверстие (линией Мак-Рея; 1), которое в норме составляет 7-12 мм, а при бази­ лярной импрессии уменьшается из-за приближения зуба к болоьшому отверстию. В прямой передней проекции высота стояния зуба осевого позвонка (11) определяется относительно линии, соединяющей верхушки сосцевидных отростков (линия bismastoidea; 6), на уровне которой или на 1—2 мм выше располагается верхушка зуба. Из-за вариабельности длины сосцевидных отростков более показательно отношение зуба к линии, соединяющей внутрен­ ние контуры основания сосцевидных отростков (линия digastrica; 5). В норме верхушка зуба расположена ниже этой линии.

Только длина ската и положение пирамид непосредственно свидетельствуют о наличии и выраженности деформации ската и смежных отделов. Все же другие линейные показатели высоты стояния зуба осевого позвонка и атланта являются косвенными признаками.

Степень деформации основания черепа характеризуют линейные и угловые показатели. К линейным показателям относятся длина ската и межвестибулярная линия.

Длина ската (показатель Клауса; 12) определяется в боковой проекции от основания спинки седла до базиона. В норме она колеблется от 32 до 51 мм. Длина в 30 мм и менее явля­ ется признаком аномального укорочения ската.

Межвестибулярная линия (13) определяется на рентгенограмме в прямой передней про­ екции путем соединения изображений преддверий на фоне пирамид. В норме и при передней и симметричной боковой базилярной импрессии линия расположена горизонтально., а при асимметричной импрессии — наклонно из-за одностороннего высокого стояния пирамиды.

Степень и особенности деформаций основания черепа определяются в боковой проекции по положению ската и большого отверстия, а в прямой — по расположению затылочных мыщелков. Положение ската характеризует основной угол (угол Велькера; 14), который об­ разован линиями от корня носа к бугорку седла и от бугорка седла к базиону. Его средняя величина в норме равна 132 ± 6,2° (у взрослых — около 135°, а у детей 10—14 лет — 129— 132°). При деформации основания черепа он увеличивается. При слабо выраженной плати­ базии угол составляет 135—145°, при средней степени — 145—160°, при выраженной — более 160°. Если на рентгенограмме определить этот показатель трудно, измеряют сфеноидальный угол (15) по В. С. Майковой-Строгановой и Д. Г. Рохлину (1957). Угол этот об­ разован касательной к площадке клиновидного возвышения и линией ската. В норме он не превышает 130°.

Угол Богарда (16) находится между линией ската (12) и линией большого отверстия (линия Мак-Рея; 1). В норме он равен 119—136°. Увеличение его до 140° и более расценива­ ется как признак деформации.

Положение большого отверстия в боковой проекции характеризуется углом наклона большого отверстия и кондилярным углом.

Угол наклона большого отверстия (17) образован линией большого отверстия (линия Мак-Рея; 1) и линией Чемберлена (2), открыт кпереди, величина его в норме варьирует от 0 до 20°.

Кондилярный угол (18) изучают в прямой проекции. Образован он перекрестом линий, проходящих касательно к суставным поверхностям мыщелков затылочной кости (или по оси атланто-затылочных суставов). В норме обращен кверху и составляет 124—134°. При дефор­ мации боковых отделов области большого отверстия он увеличивается до 160—180° или становится открытым книзу. Возможна асимметрия положения мыщелков, а следовательно, и расположения сторон кондилярного угла.

Нарушение соотношения между основанием черепа и верхними шейными позвонками со смещением их в передне-заднем направлении оценивается на рентгенограмме в боковой про­

В норме этот показатель составляв- 0,5—0,8. Линия ската (12), если продолжить ее книзу, проходит за зубом осевого позвонка. При смещении зуба кзади она пересекает зуб или про­ ходит кпереди от него.

Кранио-вертебральный угол, или черепно-позвоночный кифоз, измеряется по 3. Л. Брод-

52

ской (21), между линией ската (12) и линией передней поверхности позвоночного канала (20). В норме он варьирует от 130 до 165°. При трудности его определения можно измерять сфено вертебральный угол (23), который расположен между линией клиновидного возвышения и линией, продолжающей переднюю поверхность позвоночного канала (20). В норме угол равен 80—105°. Увеличение этих углов характерно для деформаций основания черепа. Угол входа в большое отверстие (19) образован между линией передней поверхности позво­ ночного канала (20) и линией, проведенной от заднего края большого отверстия к задненижней точке тела осевого позвонка. В норме он не превышает 25—55°. При деформации ос­ нования черепа угол уменьшается в зависимости от степени сужения входа в большое отвер­ стие и позвоночный канал.

Таким образом, высоту расположения двух верхних шейных позвонков можно уточнить по линейным показателям. Деформацию основания в области ската, затылочных мыщелков и пирамид, а также степень и особенности на­ рушения соотношений между черепом и позвоночным каналом определяют с помощью как линейных, так и угловых показателей.

Дефекты окостенения черепа

Формирование дополнительных отверстий или костных дефектов черепа обусловлено торможением его окостенения. Отверстия эти могут быть выпол­ нены фиброзной тканью без выпячивания содержимого черепа (костные дефекты, большие теменные отверстия) или с выпячиванием мягких тканей, сообщающих­ ся через костный дефект с полостью черепа (мозговые грыжи, кровяные кисты синусов). На рис. 38 представлены разновидности дефектов окостенения черепа.

Врожденные костные дефекты наблюдаются редко. Чаще они залегают по ходу венечного и сагиттального швов, но могут располагаться и вне швов. В диаметре достигают 1—6 таи. Обнаруживают эти дефекты случайно при рент­ генологическом исследовании черепа (рис. 39). Они выполнены фиброзной тканью, в связи с чем клинически не проявляются или прощупываются как небольшое углубле'ние. Располагаясь на наружной пластинке и в диплоэ, дефект воронкообразно суживается по направлению к внутренней пластинке, об­ разуя сквозное отверстие или не проникая через внутреннюю пластинку. На рентгенограммах прободающий дефект выявляется в виде однородного просвет­ ления неправильной формы с широким наружным и более узким внутренним отверстиями. Небольшие одиночные или множественные дефекты по ходу швов, залегающие в наружной пластинке и диплоэ, но не прободающие внутренней пластинки, образуют менее яркое просветление. Контуры дефектов неровные, зубчатые, но четкие, что обусловлено наличием по их краю костной замыкающей пластинки.

На уровне костных дефектов мягкие ткани не изменены.

Врожденные костные дефекты клинически не требуют дифференциации с мозговыми грыжами. От дермоидов и эпидермоидов они отличаются неровным зубчатым контуром и отсутствием мягкотканного образования на уровне рент­ генологически выявляемого костного дефекта.

Большие теменные отверстия — парные костные дефекты округлой формы, расположенные парасагиттально на уровне задней трети теменных костей. Большие теменные отверстия сочетаются с другими нарушениями развития че­ репа, мозга и его сосудов (краниостеноз, мозговые грыжи, врожденная гидро­ цефалия, артерио-венозные аномалии). Наследственный характер аномалий свидетельствует об их генетической обусловленности.

Наличие больших теменных отверстий с подходящими к ним диплоическими каналами при артерио-вепозной аномалии является косвенным доказательством их связи с нарушением развития сосудов.

Рентгенологически определяются парные округлые отверстия размерами 3— 20 мм и более, воронкообразно расширяющиеся кнаружи. Асимметрия их может

53

Рис. 38. Схематическое изображение дефектов окостенения черепа:

1 — кровяная киста, 2 — передняя мозговая грыжа; 3 — мозговая грыжа теменной области; 4 — задняя мозговая грыжа; 5 — врожденный костный дефект; в — большие теменные отверстия; 7 — дырчатый череп; S — черепно-ключичный дизостоз

достигать 5 мм. Края четкие, ровные из-за наличия замыкающей пластинки (рис. 40).

Клинически отверстия обычно не выявляются, однако при больших размерах их можно прощупать (ограниченные вдавления).

Кровяная киста синуса (sinus pericranii) возникает вследствие нарушения развития сосудов. Сочетается с дефектом окостенения. Состоит из внутричереп­ ной, внечерепной частей и связующих каналов, проникающих через одно или несколько отверстий, расположенных по краю родничков или швов (реже — в области ямочек грануляций лобной или теменных костей). Связующие каналы соединяют кровяную кисту с сагиттальным, реже — с клиновидно-теменным синусами или диплоическими каналами и ямочками грануляций. Наружный мешочек кисты одиночный или построен по типу кавернозной ангиомы.

Клинически отмечаются головная боль и мягкотканная, легкосдавливаемая, иногда пульсирующая припухлость (размерами 2 см и более), увеличивающая­ ся и уплотняющаяся в горизонтальном положении больного и при надавлива­ нии на шейные вены. Иногда выслушиваются сосудистые шумы.

При рентгенологическом исследовании видно однородное или ячеистое четко ограниченное просветление диаметром 0,3—1 см, обусловленное отверстиями и подходящими к ним диплоическими каналами. На снимке по касательной определяется слабо выраженное вдавление наружной пластинки, соответственно которому располагается мягкотканное выпячивание. При введении контраст­ ного вещества в кровяную кисту прослеживается контрастирование ее полости

54

менная; г —. затылочная. Костные дефекты обозна­ чены одинарными, гры­ жевые выпячивания — двойными стрелками

мозга и его отношения к грыже, выявления гидроцефалии и других нарушений развития ликворной системы и головного мозга. Этот метод исследования при­ меняется также в послеоперационный период для решения вопроса об эффектив­ ности оперативного вмешательства и герметизации полости черепа. Черепномозговые грыжи, сочетающиеся с другими пороками развития черепа или голов­ ного мозга, обычно сопровождаются повышением внутричерепного давления.

Лобные грыжи выходят из полости черепа соответственно слепому отверстию решетчатой пластинки решетчатой кости и по направлению распространения являются лобно-носовыми (верхними), носо-решетчатыми (нижними) и лобно- решетчато-глазничными (боковыми орбитальными). Вследствие деформации костных стенок глазницы передние мозговые грыжи нередко сопровождаются дакриоциститом. Глазные яблоки могут быть смещены и расположены на раз­ личном уровне. Грыжевой канал, выявляемый на рентгенограммах в носо-подбо- родочной проекции, имеет неправильно округлую форму, четко очерчен, диа­ метр его достигает 2—3 см и более. Дно передней черепной ямки продавлено, а при томографии определяется костный дефект. Лобная или носовые кости при­ поднимаются в виде козырька над мягкотканным выпячиванием (рис. 42). Внутренняя стенка глазницы, являясь наружной стенкой грыжевого канала, де­ формирована (уплощена или выпукла), медиальный отдел одной или обеих глазниц затенен, при нижней и боковой грыжах затенен решетчатый лабиринт.

В грыжах теменной и затылочной областей костного канала нет. Грыжи теменной области обычно локализуются в задней трети стреловидного шва, грыжи затылочной — выше или ниже затылочного выступа. Изредка наблю­ дается соединение грыжевого отверстия с большим отверстием. Костные дефек­ ты в затылочной области достигают 2—3 см, имеют правильную овальную фор­ му и четкие контуры. Грыжевое выпячивание по размеру превышает отверстие и может достигать 4—5 см в диаметре. Наиболее трудна для диагностики заты­ лочная грыжа, проникающая между затылочной костью и атлантом, не дающая наружного выпячивания, но сопровождающаяся деформацией большого отвер­ стия и задней дуги атланта.

Базалъная грыжа преимущественно асимметрична, выходит из полости чере­ па через отверстие в решетчатой или клиновидной кости. В зависимости

57

от направления выпячивания это образование выявляют при отоларинголо­ гическом или офтальмологическом исследовании, в связи с чем их принято на­ зывать внутренними грыжами.

Интраназальная решетчатая грыжа проникает через решетчатую кость в полость носа. Спускаясь между носовой перегородкой и средней носовой ра­ ковиной, деформирует их и вызывает затенение клеток решетчатого лабиринта и носового хода. Это выявляется на рентгенограммах в носо-подбородочной и ак­ сиальной проекциях.

Клиновидная грыжа выходит из полости черепа через отверстие в большом крыле или через расширенные глазничные щели. Клиновидно-глоточная грыжа распространяется в носоглотку, вызывая ее деформацию и сужение. Клиновид­ но-верхнечелюстная грыжа спускается через нижнеглазничную щель по внут­ ренней поверхности ветви нижней челюсти в полость рта и определяется кли­ нически. При рентгенологическом исследовании устанавливают деформацию и расширение нижнеглазничной щели. Клиновидно-глазничная грыжа прони­ кает через верхнеглазничную щель в глазницу, приводя к экзофтальму и стробизму. На рентгенограммах глазница и верхняя глазничная щель затенены на стороне поражения, деформированы и расширены.

При врожденной мозговой грыже в своде черепа, в отличие от кровяной кисты синуса, имеется одиночный крупный костный дефект с четкими и ровными контурами, внутреннее отверстие которого превалирует над наружным. Мягкотканное выпячивание значительных размеров; нет развитой кожной сосуди­ стой сети, сосудистых шумов. Размеры врожденной мозговой грыжи при на­ давливании на шейные вены не изменяются. Дермоид и эпидермоид, в отличие от мозговой грыжи, более плотные, с менее выраженным мягкотканным выпячи­ ванием и костным блюдцеобразным вдавлением с приподнятыми краями.

Раздвоенный череп (cranium bifidum) — редко встречающийся тяжелый порок развития черепа и мозга. Сопровождается грыжевидным выпячиванием черепного содержимого через срединную расщелину свода черепа по ходу метопического и сагиттального швов, является вариантом крупной мозговой грыжи с выпадением мозга и его оболочек. Сочетается со значительным недораз­ витием головного мозга.

Нарушения развития костей лица

Нарушения развития твердого нёба и челюстей проявляются торможением (неслияние, малые размеры челюстей) или избыточным ростом костей. Боль­ шинство изменений обнаруживают при клиническом обследовании. При помощи рентгенологических методов уточняют выраженность костных изменений, доку­ ментируют их и сопоставляют с результатами ортопедического или оперативного лечения (Winiker-Blanck, Biedermann, 1969).

Расщепление твердого нёба — сагиттальный костный дефект, развившийся в результате торможения слияния верхних челюстей. Нередко сочетается с рас­ щеплением верхней губы, то есть заячьей губой. При сообщении ротовой и носо­ вой полостей нарушены акты сосания, глотания и дыхания, затруднена артику­ ляция. Может возникать аспирационная пневмония. Наиболее информативна томография твердого нёба во фронтальной плоскости. На томограммах опреде­ ляется односторонняя, двусторонняя или срединная расщелина. При односто­ ронней расщелине отсутствует дно общего носового хода пораженной стороны, носовая перегородка искривлена, при двусторонней нет дна обоих носовых ходов. При срединной расщелине нет дна обоих носовых ходов и укорочена носовая перегородка. Особое значение томография приобретает при скрытой расщелине твердого нёба, когда слизистая оболочка интактна. Дефект устра­ няется оперативным путем в раннем детском возрасте.

58