4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

Рис. 13. Фрагменты рентгенограмм черепа в носо-подбородочной (а) и боковой (б) проекциях. Ямочки грануляций лобной и клиновидной костей обозначены стрелками

ном выступе, наружное — под ним. В боковой проекции наружное отверстие изредка образует дугообразное вдавление на наружной пластинке. Контур отверстий четкий (диаметр — от 0,5 до 2 мм).

Канал сосцевидной эмиссарпой вены прослеживается на обзорных рент­ генограммах в боковой и затылочной проекциях и на косом прицельном снимке височной кости по Шюллеру начиная с первых месяцев жизни (30 %). В ряде случаев, кроме очерченного канала, удается различить внутреннее отверстие, открывающееся на дне сигмовидного синуса, реже — на месте перехода попереч­ ного в сигмовидный. Наружное отверстие открывается у основания сосцевид­ ного отростка (нередко — в области теменно-сосцевидного шва). Ширина канала колеблется от 0,5 до 5,0 мм, длина — от 10 до 40 мм.

Ямочки грануляций и боковые лакуны представляют небольшие углубления на внутренней поверхности черепа. Они окружены острым или тупым краем, сформированным отвесными или пологими стенками. Дно чаще неровное из-за дополнительных вдавлений. Такие же вдавления могут располагаться по краю ямочек, что обусловливает его фестончатость.

В своде черепа ямочки располагаются в лобной и теменной костях асиммет­ рично, преимущественно парасагиттально. В оптимальных проекциях (перед­ ней и носо-лобной) они определяются на расстоянии 1 —1,5 см (редко до 3 см) от срединной линии черепа, а в боковой (рис. 13) образуют вдавления на внутрен­ ней пластинке свода черепа. Размеры ямочек варьируют от 3 до 10 мм. Коли­ чество их с возрастом нарастает, но рентгенологически их обнаруживают в лоб­ ной кости не больше 6, а в теменной — до 4. Наиболее раннее время обнаруже­ ния ямочек свода черепа — 3—5 лет. После 15 лет ямочки грануляций изредка определяют в задней полуаксиальной проекции в затылочной чешуе на гра­ нице свода и основания черепа по ходу поперечного синуса. Размеры их варьи­ руют от 3 до 6 мм, количество в норме не превышает 2—3.

Восновании черепа ямочки грануляций расположены в больших крыльях клиновидной кости и прилежащих к ним отделах чешуйчатой части височной кости. Выявляются на рентгенограммах в носо-подбородочной проекции только

увзрослых: в наружном отделе глазницы или кнаружи от нее (рис. 13, а) видны четко очерченные участки просветления.

Вотличие от других анатомических образований (пальцевидных вдавлений, отверстий и каналов эмиссарных вен) и очагов деструкции ямочки грануляций имеют округлый или полицикличный контур и неоднородную структуру дна. Указанные особенности обусловлены образованием дочерних углублений по краю и на дне более крупной ямочки грануляций (см. рис. 8, о, е), а также ве­ нозных отверстий, к которым подходят ветви диплоических каналов.

22

Боковые парасинусные лакуны располагаются в своде черепа преимущест­ венно в области брегмы парасагитталъно. Нередко они симметричны. Чаще залегают только в теменных костях, реже — в лобные и теменных на расстоянии до 1 см от борозды верхнего сагиттального синуса, но в непосредственной связи с ним; являются коллекторами и депо венозной крови. При наличии борозды клиновидно-теменного синуса определяется его впадение в парасинусные ла­ куны одним или несколькими стволами. Боковые лакуны (в количестве 1—6) выявляются с первого года жизни на рентгенограммах в прямой передней, носо-лобной и боковой проекциях; по длине ориентированы сагиттально и дости­ гают 1,5—3 см. На рентгенограммах в переходном отделе дно их образует четкие скобкообразные тени, расположенные друг под другом. Просветление, обус­ ловленное углублением боковой лакуны, не всегда отличается однородной проз­ рачностью. Оно может быть ячеистым, так как на дне располагаются дополни­ тельные вдавления ямочек грануляций и венозные отверстия. При краевом рас­ положении ямочки придают ее контуру фестончатость. В редких случаях из-за резкого истончения наружной пластинки боковые лакуны приподнимаются над наружным контуром свода в виде часового стекла. Типичная локализация позволяет отдифференцировать лакуны от других анатомических образований. Прободение свода в области ямочек грануляций или боковых лакун свидетельст­ вует о внутричерепной гипертензии.

Пальцевидные вдавления являются отпечатками мозговых извилин и борозд. Формируются они вследствие быстрого нарастания объема мозга у де­ тей 1—5 лет при относительной узости субарахноидального пространства. B норме пальцевидные вдавления в виде нерезко очерченных просветлений наибо­ лее рано (к концу 1-го года) выявляются в верхнем отделе затылочной чешуи и в заднем отделе теменных костей, а к концу 2-го года — и в лобной кости. Наиболее интенсивное увеличение числа пальцевидных вдавлений приходится на период от 2 до 4—5 лет. В возрасте от 5 до 15 лет количество пальцевидных вдавлений стабилизируется, а после 15 лет уменьшается и они сглаживаются. Изредка после 20—30 лет единичные, слабо выраженные пальцевидные вдавле­ ния можно обнаружить в любой кости свода черепа. Обычно до 50—60 лет они сохраняются в чешуйчатой части височной и прилежащих отделах теменных костей, а в основании черепа — на протяжении всей жизни.

Структура костей свода черепа обусловлена строением диплоического вещест­ ва, которое может быть мелкоили крупнопетлистым.

Чаще крупнопетлистый рисунок диплоэ выявляется в области теменных и лобных бугров, реже занимает большую протяженность свода.

Анатомические образования основания черепа изучают на обзорных и при­ цельных рентгенограммах. На рентгенограмме в боковой проекции раздельно изображаются черепные ямки, хотя элементы правой и левой сторон почти пол­ ностью совпадают. При этом можно изучить рельеф центральных и боковых отделов каждой из них.

Центральный отдел передней черепной ямки представлен клиновидным воз­ вышением, дающим ровную четкую интенсивную линейную тень, переходящую кпереди в прерывистую линию решетчатой пластинки решетчатой кости. Эта пластинка лежит на том же уровне или на 1—2 мм дугообразновогнута по отноше­ нию к клиновидному возвышению. Сзади клиновидное возвышение заканчи­ вается острым или тупым краем — лимбом, который отграничивает центральный отдел передней ямки от средней.

Боковые отделы передней черепной ямки имеют выпуклую форму и проеци­ руются выше центрального. Впереди неровность их рельефа обусловлена пальце­ видными вдавлениями внутренней поверхности глазничной части лобной кости. Сзади боковые отделы представлены ровной мозговой поверхностью малых крыльев клиновидной кости. Оба образования своей нижней поверхностью обращены в глазницу и формируют ее верхнюю стенку. Задний край малых

23

крыльев клиновидной кости обращен в полость черепа и отграничивает боковые отделы передней черепной ямки от средней. Наиболее выступающими кзади участками малых крыльев являются передние клиновидные (наклоненные) отростки, проецирующиеся на фоне турецкого седла. В рентгеновском изображе­ нии граница между передней и средней черепными ямками в боковом отделе представлена треугольной тенью соединения малых и больших крыльев у места выхода на свод передней ветви средней оболочечной артерии.

Средняя черепная ямка в центральном отделе образована турецким седлом и лежащей впереди него предперекрестной бороздой. Зрительные нервы лежат не в борозде, а кверху и кзади от нее.

Для получения четкого изображения дна гипофизарной ямки турецкого сед­ ла в передней проекции необходимо направить к нему центральный рентгеновский луч по касательной. Это особенно важно при исследовании уплощенного дна седла с целью выявления патологической асимметрии его и сонных борозд. Однако нередко плоскость физиологической горизонтали черепа и дно седла составляют угол 5—20° (рис. 14, в). Коррекцию направления рентгеновского луча на соответствующий угол до касательной ко дну седла можно выполнить после определения величины угла на рентгенограмме черепа в боковой проек­ ции (рис. 14, а). Для этого можно использовать угломер, позволяющий быстро определить угол коррекции в боковой проекции. После коррекции направления центрального рентгеновского луча на соответствующий угол выполняется рент­ генограмма черепа в передней проекции (рис. 14, б), на которой четко отобра­ жается дно гипофизарной ямки турецкого седла и сонные борозды (рис. 14, г).

ляется верхний край спинки турецкого седла.

Боковые отделы средней черепной ямки представлены выпуклыми кпереди и книзу четкими дугообразными линиями внутренних поверхностей больших крыльев клиновидной кости и базального отдела чешуйчатой части височной кости, которые продолжаются на переднюю выпуклую поверхность пирамиды височной кости до ее верхнего края. Последний отграничивает боковой отдел средней черепной ямки от задней.

Задняя черепная ямка в центральном отделе представлена телом клиновидной

24

и базилярной частью затылочной костей, образующих скат. В краниальном от­ деле скат начинается от спинки турецкого седла. Его каудальный отдел закан­ чивается у переднего края большого отверстия. Угол наклона ската опреде­ ляется между его мозговой поверхностью и клиновидным возвышением. Он всегда тупой, но его величина варьирует в значительных пределах.

Каудальный отдел ската и передний край большого отверстия неотчетливо дифференцируются на фоне пирамид. При необходимости их изучения рекомен­ дуется произвести томографию в срединной сагиттальной плоскости. Централь­ ный отдел задней черепной ямки продолжается от заднего края большого от­ верстия по внутреннему затылочному гребню кости до внутреннего затылочного выступа.

Боковые отделы задней черепной ямки прослеживаются от верхнего края пирамиды вниз по задним вогнутым их поверхностям и заканчиваются у бороз­ ды поперечного синуса, дающего в краеобразующем отделе вместе со стоком синусов скобкообразное вдавление. Верхний край пирамиды проекционно соот­ ветствует вершине угла (Чителли), образованного в месте перехода передней ее поверхности в заднюю. Треугольная тень пирамиды имеет неоднородную структуру — под краеобразующими ее отделами определяется губчатое вещест­ во, иногда с наличием мелких пневматических клеток. В центральном отделе проецируются яркие округлые просветления наружного и внутреннего слухо­ вых проходов, окруженные в виде широкого кольца интенсивной тенью ядра лабиринта. Задний вогнутый контур пирамиды образуется дном борозды сиг­ мовидного синуса. Кзади и книзу от него располагаются пневматические ячей­ ки сосцевидного отростка.

В прямой проекции элементы правой и левой сторон не накладываются друг на друга, но кости основания черепа в значительной мере перекрыты костями лица, в связи с чем анализ их рентгеновского изображения затруднен. Крите­ рием правильности выполнения рентгенограммы служит симметричность изоб­ ражения анатомических элементов правой и левой половин черепа и располо­

ности глазничной части лобной кости и ровным контуром малых крыльев. На их продолжении срединно на фоне носовой полости располагается клиновидное возвышение в виде интенсивной горизонтальной линии. В нижнем отделе глаз­ ниц отчетливо виден волнистый верхний край пирамид. Вблизи верхушки пи­ рамиды определяется тройничное вдавление, кнаружи от которого распола­ гается дугообразное возвышение, переходящее в крышу барабанной полости, прилежащую непосредственно к основанию сосцевидного отростка. Структура пирамид неоднородна: ближе к верхушке виден участок линейного просветле­ ния, образованного внутренним слуховым проходом, а под дугообразным воз­ вышением — интенсивная тень ядра лабиринта. Ниже глазниц (на уровне средней или нижней трети верхнечелюстных пазух и несколько латеральнее их) виден вогнутый внутренний контур затылочной чешуи, образующий дно задней черепной ямки. Почти параллельно к нему располагается неровная линейная тень наружной поверхности затылочной кости с мыщелками. Эта проекция позволяет провести рентгеноанатомический анализ обеих пирамид височной кости.

Носо-лобная проекция — один из вариантов передней прямой проекции (плоскость физиологической горизонтали образует с плоскостью стола угол в 70°, открытый краниально). При этом происходит проекционное укорочение и перемещение элементов основания черепа вверх по отношению к костям лица (рис. 16).

На фоне лобной чешуи срединно проецируется спинка турецкого седла с зад­ ними клиновидными отростками. Пирамида определяется в верхнем отделе

25

Рис. 15. Рентгенограмма черепа в прямой пе­ редней проекции:

1 — клиновидное возвы­ шение; б — пальцевид­ ные вдавления мозговой поверхности глазничной части лобной кости; в — мозговая поверхность малого крыла; 7 — верх­ няя стенка глазницы; 7а — надглазничный край; 8 — передний кли­

23 — верхний край пи­ рамиды височной кости;

24 — внутренний слухо­ вой проход; 25 — внут­ ренняя поверхность за­ тылочной чешуи; 26 — наружная поверхность затылочной чешуи; 27 — мыщелки затылочной кости; 29 — глазничная поверхность большого крыла клиновидной кос­ ти. Точкой обозначено тройничное вдавление, двумя точками — дуго­ образное возвышение

глазницы. Видимость ее структуры при этом ухудшается. Малые крылья кли­ новидной кости образуют дугообразно вогнутую линию над верхней стенкой глазницы; при этом хорошо выявляются передние клиновидные отростки. Дно средней и задней черепных ямок дифференцируется нечетко.

В передней полуаксиальной проекции пирамиды определяются ниже верх­ нечелюстных пазух (рис. 17). В оптимальных условиях на фоне глазниц проеци­ руется глазничная часть лобной кости, являющаяся передне-боковым отделом передней черепной ямки, а также стенки глазниц и верхнечелюстных пазух.

Вариантом передней полуаксиальной проекции является носо-подбородочпая (рис. 18). Плоскость физиологической горизонтали с плоскостью стола образует угол в 70—75°, открытый каудально. В этой проекции анатомические образова-

26

ния основания черепа проекционно перемещаются вверх и несколько укорачи­ ваются по сравнению с изображением их на рентгенограммах в передней полу­ аксиальной проекции. На глазницы проецируются боковые отделы передней черепной ямки, хорошо выявляется структура внутренних поверхностей глазнич­ ной части лобной кости, дающих неравномерную тень из-за пальцевидных вдавлений. Отчетливо видны малые крылья клиновидной кости (в виде однородных треугольных образований), в том числе их задний край, ограничивающий свер­ ху верхнюю глазничную щель, а также передние клиновидные (наклоненные) отростки. Снизу верхняя глазничная щель ограничена большим крылом клино­ видной кости, которое проецируется в нижне-наружном отделе глазницы.

Вмедиальных отделах верхнечелюстных пазух выявляются круглые отвер­ стия диаметром от 2 до 6 мм, асимметрия которых в норме не превышает 1—2 мм. Элементы средней и задней черепных ямок проецируются на фоне костей лица.

Ваксиальной проекции (рис. 19) при правильной укладке головы (плоскость физиологической горизонтали параллельна, а сагиттальная плоскость и пло­ скость ушной вертикали перпендикулярны к столу) лобная чешуя и альвеоляр­ ный отросток верхней челюсти проекционно совпадают. Элементы черепа и лица проецируются симметрично. Краеобразующим спереди является нижний отдел

Передняя черепная ямка в этой проекции рентгеноанатомическому анализу не подлежит из-за проекционной суммации с изображением глазницы, решет­ чатого лабиринта, носовой и ротовой полостей. В латеральных отделах на фоне нижней челюсти прослеживается задний вогнутый край малого крыла клино­

прикрытом нижней челюстью, отчетливо определяются овальное и остистое от­ верстия, расположенные па расстоянии 1—7 мм. В редких случаях между от­

На структурных рентгенограммах в аксиальной проекции у лиц молодого возраста латеральнее больших крыльев прослеживаются клиновидно-височные швы.

Центральный отдел средней черепной ямки, образованный турецким седлом, не дифференцируется из-за ослабления его тени воздухоносной клиновидной пазухой и воздушным столбом носовой части глотки. Задняя черепная ямка на рентгенограмме в аксиальной проекции не перекрыта костями лица. Цент­ ральный ее отдел занимает скат, дающий однородную тень. В возрасте до 16 — 20 лет на границе тела клиновидной и базилярного отдела затылочной костей виден четко очерченный участок просветления — клиновидно-затылочный синхондроз.

По бокам от ската располагаются интенсивные тени пирамид. Иногда на уровне средней трети пирамид дифференцируется наружное отверстие сонного канала в виде четко очерченного овального участка просветления. У верхушки пирамид видно неправильной формы рваное отверстие. Его передне-медиальный край может иногда иметь правильную скобкообразную форму, что обусловлено передним краем внутреннего отверстия сонного капала. Между задним конту­ ром большого крыла клиновидной кости и передним контуром пирамиды рас­ полагаются клиновидно-каменистый, а между скатом и ее задней поверхно­ стью — каменисто-затылочный синхондрозы. Последний своим задне-наруж- ным отделом подходит к яремному отверстию. В строгой аксиальной проекции яремное отверстие не дифференцируется, так как направление его канала не совпадает с ходом центрального пучка рентгеновских лучей.

За скатом располагается большое отверстие затылочной кости, контуры ко­ торого в значительной мере перекрыты элементами I шейного позвонка. На его

27

Рис. 17. Рентгенограмма черепа в пе­ редней полуаксиальной проекции:

13 — мозговая поверхность большого крыла клиновидной кости; 61 — скуло­

вая кость; 68 — скуловая дуга; 77 — тело нижней челюсти; 77в ветвь нижней челюсти; 77г — мыщелковый отросток; 77д - венечный отросток; 77е — угол нижней челюсти. Одинар­ ными стрелками обозначена латеральная стенка верхнечелюстной пазухи, двойными — латеральная стенка глаз­ ницы, пунктиром — контур мягких тканей щеки

Рис. 18. Рентгенограмма черепа в но- со-подбородочной проекции:

1 — клиновидное возвышение; 5 глазничная часть лобной кости; в малое крыло клиновидной кости; 23 верхний край пирамиды; 28 — верхняя глазничная щель; 29 — глазничная поверхность большого крыла клино­ видной кости; 30 —круглое отверстие; 07 — решетчатый лабиринт

Рис. 19. Рентгенограмма черепа в акси­ альной проекции:

36 — передний край внутреннего отвер­ стия сонного канала; Зв — наружное отверстие сонного канала; S — лобная чешуя; 6 — задний край малого крыла клиновидной кости; 7 — вход в глазни­ цу; 13 — большое крыло клиновидной кости; 16 — теменная кость; 17а — кли­ новидно-затылочный синхондроз; IS — большое отверстие; 31 — овальное от­ верстие; 32 — остистое отверстие; 33 — пирамида; 34 — клиновидная пазуха; 35 — рваное отверстие; 36 — клиновид­ но-каменистый синхондроз; 37 — каме­ нисто-затылочный синхондроз; 39 — зуб II шейного позвонка; 40 — воз­ духоносные ячейки сосцевидного от­ ростка височной кости

фоне видны передняя, задняя дуги и боковые массы атланта с реберно-попереч- ными отростками. Кзади от переднего края большого отверстия и передней дуги атланта отчетливо дифференцируется зуб и частично тело II шейного позвонка. На затылочную чешую срединно проецируются остальные шейные позвонки. Латеральнее большого отверстия располагаются участки ячеистого просветле­ ния воздухоносных клеток сосцевидного отростка височной кости.

Сзади в краеобразующий отдел черепа выходит затылочная чешуя. На рент­ генограмме прослеживается как внутренняя, так и наружная ее поверхности с внутренним и наружным затылочными выступами.

Если аксиальный снимок произведен в теменной укладке, на фоне основания черепа у лиц с несиностозированными швами могут прослеживаться зубчатые контуры швов свода черепа (венечного, сагиттального и ламбдовидного). При подбородочной укладке на фоне ската отчетливо изображаются воздухоносные пути, что затрудняет анализ его структуры. Кроме того, начиная от уровня боль­ шого отверстия, не видны задние отделы черепа.

Из-за трудности получения правильной аксиальной проекции приходится анализировать рентгенограммы, произведенные при перпендикулярном рас­ положении сагиттальной плоскости черепа к столу, а плоскости физиологиче­ ской горизонтали — под углом от 10 до 35° (угол открыт краниально).

По мере увеличения угла наклона плоскости физиологической горизонтали к плоскости стола проекционно отдаляется альвеолярная дуга верхней челюсти от остающейся в краеобразующем отделе лобной чешуи (рис. 20). Изображение челюстей проекционно суммируется с дном средней черепной ямки. При угле в 25—30° большие крылья клиновидной и чешуйчатые части височных костей на значительном протяжении перекрыты нижней челюстью, а при увеличении его до 35° перестают дифференцироваться овальные и остистые отверстия (рис. 21). Однако такой угол наклона является оптимальным для исследования яремных отверстий. При этом на фоне яремного отверстия отчетливо выявляется внутрияремный отросток, разделяющий отверстие на меньший нервный и боль­ ший венозный отделы. Диаметр яремного отверстия равняется 4—24 мм. Разница в размерах может достигать 15 мм. В нестрого аксиальной проекции черепа вид­ ны и другие анатомические образования преимущественно задней черепной ямки.

Таким образом, выполнение аксиальных снимков с различным углом накло­ на плоскости физиологической горизонтали к плоскости стола позволяет выявить дополнительные анатомические образования основания черепа. При ухудшении видимости одних анатомических образований улучшаются условия для анализа других.

В задней полуаксиальной проекции можно изучить особенности затылочной чешуи и заднего края большого отверстия. В зависимости от угла наклона рент­ геновской трубки на фоне большого отверстия проецируются задняя дуга ат­ ланта или спинка турецкого седла (рис. 22).

Ламбдовидный шов ограничивает затылочную чешую и каудально переходит в теменно-сосцевидные швы. Тень затылочной чешуи не однородна, так как интенсивность ее выше на участке затылочных выступов, внутреннего затылоч­ ного гребня и снижена соответственно вдавлениям затылочных долей боль­ шого мозга и полушарий мозжечка, а также бороздам сагиттального, попереч­ ного и сигмовидного синусов. Стоку синусов на рентгенограмме может соответст­ вовать участок просветления в области внутреннего затылочного выступа, лежащий на продолжении поперечного синуса.

На фоне затылочной чешуи проецируются также боковые лакуны и ямочки грануляций свода черепа, которые из-за недостаточной четкости изображения можно принять за очаги деструкции. Но в отличие от очагов деструкции ямочки грануляций и боковые лакуны дают неоднородные просветления, расположен­ ные парасагиттально, и при изменении укладки перемещаются относительно ана­ томических элементов затылочной кости.

29

Рис. 20. Рентгенограмма черепа в нестрого ак­ сиальной проекции с

42 — внутрияремный бу­ горок

Рис. 21. Рентгенограмма черепа в нестрого ак­ сиальной проекции с углом наклона в 35°:

Зв — наружное отверстие сонного канала; 17 — скат; 18 — большое от­ верстие; 25 — внутрен­ няя поверхность заты­ лочной чешуи: 2в — на­ ружная поверхность за­ тылочной чешуи; 33 — каменистая часть височ­ ной кости: Зв — клино­ видно-каменистый син­ хондроз; 37 — камени­ сто-затылочный синхонд­ роз; 38 — I шейный по­ звонок; 39 — зуб II шей­ ного позвонка. 41 — яремное отверстие; 416 — нервный отдел; 41а — венозный отдел; 42 — внутрияремные бугорки

На затылочную чешую у лиц с несиностозированными швами проецируются венечный и сагиттальный швы. Венечный шов проецируется ниже ламбдовидного на различном расстоянии. При этом венечный шов необходимо отличать от дополнительного поперечного, который не выходит за пределы затылочной чешуи и так же четко виден, как и ламбдовидный. Сагиттальный шов проеци-

31