3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические
.pdf6 8 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
поверх левой доли печени. При смещении датчика влево можно получить сонограмму поперечного сечения пищевода, располагающегося косо по отношению к брюшной части аорты выше чревного ствола. При смещении датчика в дистальиом направлении (к кардиальному отделу желудка) и вращении его против часовой стрелки виден прогрессивно расширяющийся просвет карди* алыюго отдела желудка. В зависимости от размеров левой доли печени она может быть использована в качестве «акустического окна», через которое можно осмотреть желудок. Однако большую часть исследования необходимо проводить, располагая зонд*датчик непосредственно на серозной оболочке желудка, При этом для облегчения осмотра и улучшения сканирования в качестве «акустической среды» в брюшную полость необходимо ввести небольшое количество физиологического раствора. Эвакуация газа и введение физиологического раствора в желудок через пазогастральпый зонд позволяют отделить друг от друга переднюю и заднюю стенки желудка. При этом на фоне окружающих складок слизистой оболочки будет более четко видна опухоль. В случае введения датчика через правый боковой порт облегчается осмотр желудка вдоль его длинной оси от кардиалыюго отдела до антрума и пилорического жома.
На сопограммах стенки желудка и пищевода представляются в виде чередующихся гнпер* и гипоэхогеиных слоев. При этом можно различить 5 отдельных ультразвуковых слоев (см. рис. 3.16):
•гиперэхогенпый слой — поверхность слизистой оболочки;
•гипоэхогениая слизистая оболочка;
•гиперэхогенный подслизистый слой;
•гипоэхогенный мышечный слой;
•гиперэхогенпый субесрозиый слой и серозная оболочка.
Нарушение непрерывности этих слоев указывает на инвазию опухоли (см. рис. 3.16). Таким образом, при ультрасонографии можно оценить глубину пепетрации опухоли в стенку органа и протяженность опухолевого роста в дистальиом и проксимальном направлениях. Отсутствие поражения гиперэхо* генного серозного слоя служит важным признаком, который позволяет проводить дифференцировку между простым плотным предлежанисм и прорастанием опухоли в соседние органы.
Региональные лимфатические узлы верхних отделов желудочно#кишечного тракта
Осмотр региональных лимфатических узлов с целью выявления в них метастазов злокачественной опухоли представляет собой очень важный компонент при проведении лапароскопического ультразвукового сканирования каждой из описанных рапсе анатомических областей. Поэтому при предварительном лапароскопическом осмотре брюшной полости обязательно следует осмотреть лимфатические узлы большого сальника и брыжейки кишки, а также лимфатические узлы малого сальника и расположенные в подпеченочиом пространстве в области ворот печени. Под контролем зрения можно безопасно выполнить биопсию подозрительных лимфатических узлов либо при помощи диатермического крючка или зажима, либо с использованием специально!! петли для биопсии; когда лимфатические узлы достаточно велики, можно применить методику пупкциопиой аспирацнонпой биопсии тонкой иглой.
У Л Ь Т Р А З В У К О В О Е С К А Н И Р О В А Н И Е О Р Г А Н О В Ж И В О Т А |
69 |
Р и с . 3.19. Н а л а п а р о с к о п и ч е с к о й с о н о г р а м м е в и д н а р а к о в а я о п у х о л ь ( С А ) , и с х о д я щ а я и з с т е н к и д н а ж е л у д к а . О п у х о л ь о б у с л о в и л а о б л и т е р а ц и ю о т д е л ь н ы х у л ь т р а з в у к о в ы х с л о е в ж е л у д о ч н о й с т е н к и . К м а л о й к р и в и з н е ж е л у д к а п р е д л е ж и т г и п о э х о г е н н ы й л и м - ф а т и ч е с к и й у з е л .
Лимфатические узлы в области ворот печени следует осматривать, помещая зонд*датчик либо на IV сегмент печени, либо непосредственно на пече* ночио*двеиадцатиперстнуго связку. При этом также необходимо осмотреть и задние портокавальпые лимфатические узлы. Поскольку воротная вена проходит книзу, то осматривая ее и поджелудочную железу, нужно осмотреть ретро* папкреатическую и ретродуоденальную области вместе с корнем брыжейки тонкой кишки, где книзу проходят верхние брыжеечные сосуды (см. рис. 3.17). Парааортальную область можно осмотреть, поместив зонд*датчик на левую долю печени или непосредственно на желудок. При этом без труда удается осмотреть основание чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, а также идентифицировать все их крупные ветви (рис. 3.20). Группы лимфатических узлов, расположенных вдоль большой и малой кривизны желудка, а также параэзофагсальные лимфатические узлы, плотно предлежат к стенкам пищевода и желудка и их можно обнаружить при сканировании стенок этих органов (рис. 3.19).
Ультразвуковые критерии диагностики метастатического поражения лимфатических узлов у пациентов с раком пищевода и желудка были описаны врачами, работающими в области эпдосонографпи. При наличии гипоэхоген* ных лимфатических узлов с четко очерченными границами с большой степенью вероятности можно предположить их злокачественное поражение, тогда как гиперэхогепиость лимфатических узлов и нечеткие их границы свидетельствуют о реактивной гиперплазии. Однако эти критерии в значительно меньшей степени относятся к пациентам с раком поджелудочной железы предположительно вследствие сопутствующего панкреатита и воспаления, развиваю*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
7 0 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Рис. 3.20. Лапароскопические с о н о г р а м м ы п а р а а о р т а л ь н о й области (зонд#датчик расположен над левой д о л е й печени).
а ] при легком вращении датчика по часовой стрелке вверху можно увидеть место отхождения чревного ствола (СА) от аорты (АО); б ] снизу видно место отхождения от аорты верхней брыжеечной артерии (SMA). Сосуды четко визуализируются, признаков поражения лимфатических узлов нет.
У Л Ь Т Р А З В У К О В О Е С К А Н И Р О В А Н И Е О Р Г А Н О В Ж И В О Т А |
71 |
Щ Н Х С Я в результате введения желчного стента. До тех пор пока у таких пациентов не будут определены точные сонографичеекис критерии диагностики метастатического поражения лимфатических узлов, мы считаем, что если диаметр лимфатических узлов превышает 10 мм, это позволяет с большой степенью вероятности предполагать злокачественное поражение, хотя для принятия окончательного решения необходимо проводить гистологическое исследование ткани таких лимфатических узлов.
Лапароскопическое ультразвуковое сканирование обеспечивает очень хорошее качество изображения органов брюшной полости. Этой технике без труда могут обучиться хирурги, выполняющие лапароскопические операции и знакомые с анатомией верхних отделов брюшной полости.
Мы считаем, что лапароскопическая холецистэктомия обеспечивает идеальные возможности для обучения технике лапароскопического ультразвукового сканирования при использовании ее вместе с иптраоперациоппой холанги* ографпей. Некоторые хирурги изъявляют желание работать вместе с рентгенологами до тех пор, пока не ознакомятся с работой аппаратов для ультразвуковой диагностики и не приобретут хорошие практические навыки (для этого обычно требуется выполнить около 20 исследований, каждое продолжительностью не менее 10 мин), хотя мы не уверены в том, что это необходимо.
Заключение
В этой главе было уделено внимание лапароскопической ультразвуковой анатомии печени (табл. 3.1), желчевыводящих путей, поджелудочной железы и верхних отделов желудочно*кишечного тракта. Однако очевидно, что методике эндоскопического ультразвукового сканирования очень скоро будут найдены и другие области применения (например, медиастиноскопическое ультразвуковое сканирование при осуществлении стадироваиия рака бронхов), и достижения в этой области и усовершенствование имеющегося специального оборудования будут расширять диагностические возможности этого метода.
Т а б л и ц а 3.1. Анатомические ориентиры при выполнении лапароскопического
ультразвукового сканирования печени
Основной ствол воротной вены
Правая ветвь воротной вены
Левая ветвь воротной вены
Средняя печеночная вена
Проходит внепеченочно в парасагиттальном/косом направлении под IV сегментом печени. Имеет ги# перэхогениые стенки, не пульсирует, виден ток крови.
Короткая, проходит внутрипеченочно в косом направлении, сразу разделяется на переднюю и заднюю секторальные ветви.
Проходит внутрипеченочно в поперечном направлении, у основания круглой связки печени разделяется на ветви ко II, III и IV сегментам печени.
Проходит в парасагиттальной плоскости по срединной линии между IV и V/VU1 сегментами печени.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
72 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
П р о д о л ж е н и е т а б л . 3 . 1
Правая печеночная вена
Левая печеночная вена
Н и ж н я я |
полая вена |
М а л ы й |
сальник |
Ж е л ч н ы й п у з ы р ь
Правая почка
Серповидная связка
П р о х о д т в р о п е р е ч и о м / к о с о м н а п р а в л е н и и между передней и задней с е к т о р а л ь н ы м и ветвями правой
ветви в о р о т н о й вены . |
|
|
|
К о р о т к а я , п р о х о д и т в н у т р и левой д о л и |
п е ч е н и , сза- |
||
ди разделяет II и III |
с е г м е н т ы |
п е ч е н и , |
сливается со |
средней п е ч е н о ч н о й |
в е н о й . |
|
|
В и д н а в ы р а ж е н н а я |
п у л ь с а ц и я , |
вену л е г к о сдавить |
|
з о н д о м # д а т ч и к о м . К и н з у о т х о д и т о т о с н о в н о г о
ствола |
в о р о т н о й |
в е н ы . |
П р о х о д и т позади |
печени, |
||||
в ы ш е |
в псе в п а д а ю т п е ч е н о ч н ы е |
в е н ы . |
|
|
||||
Г и п е р э х о г е н н а я |
п л о с к о с т ь , разделяющая л е в у ю до- |
|||||||
лю ( I I |
и |
III с е г м е н т ы ) и |
х в о с т а т у ю д о л ю |
(1 |
сегмент) |
|||
п е ч е н и . |
|
|
|
|
|
|
|
|
Имеет |
т о л с т у ю г и п е р э х о г е н н у ю |
с т е н к у , |
в |
которой |
||||
м о ж н о |
р а з л и ч и т ь |
3 |
с л о я . В н у т р и с о д е р ж и т анаэхо# |
|||||
г е н н у ю ж е л ч ь и |
и н о г д а |
г и п е р э х о г е н н ы е |
камни или |
|||||
ж е л ч н у ю |
замазку. |
П о л о ж е н и е |
ж е л ч н о г о |
пузыря |
||||
м о ж е т б ы т ь р а з л и ч н ы м , |
н о ч а щ е |
в с е г о о н локализу - |
||||||
ется кзади от IV и V |
с е г м е н т о в п е ч е н и . |
|
|
|||||
Э х о г е н н о с т ь к о р к о в о г о |
слоя п о ч к и равна э х о г е н н о # |
|||||||
с т и |
п а р е н х и м ы |
п е ч е н и , |
м о з г о в о й |
слой # |
||||
г и п е р э х о г е н п ы й . Располагается |
позади V I |
сегмента |
||||||
п е ч е н и . |
|
|
|
|
|
|
|
|
Отделяет л е в у ю д о л ю п е ч е н и ( I I |
и I I I с е г м е н т ы ) о т |
|||||||
к в а д р а т н о й д о л и ( I V с е г м е н т ) и п р а в о й п о л о в и н ы п е ч е н и ( V , V I , V I I и V I I I с е г м е н т ы ) .
|
|
|
|
Список |
литературы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
1 |
Garden |
OJ. |
( 1 9 9 2 ) |
Operative |
|
ultrasonography . |
Hasp |
Update. |
18: |
4 7 0 — 9 . |
|
|
|||||||||||||
2 |
John |
TG, |
Garden |
OJ. ( 1 9 9 4 ) Laparoscopic |
u l t r a s o u n d : e x t e n d i n g |
the scope of diagnostic |
|||||||||||||||||||
|
laparascopy. |
Br |
J Surg. |
8 1 : |
5 — 6 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
3 |
John |
TG, |
Greig |
JD, |
Carter |
DC |
et |
ai |
( 1 9 9 5 ) C a r c i n o m a |
of |
the |
pancreatic |
head |
and |
|||||||||||
|
periampullary region: t u m o r staging w i t h laparascopy and laparoscopic ultrasonography. |
||||||||||||||||||||||||
|
Ann |
Surg. |
2 2 1 : |
1 5 6 — 6 4 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
4 |
Cuesta |
MA, |
Metier |
S, |
Borgstein |
PJ |
et ai |
( 1 9 9 3 ) |
Laparoscopic |
|
ultrasonography |
for |
|||||||||||||
|
hepatobiliary |
and pancreatic |
malignancy . |
Br |
J |
Surg. |
8 0 : |
1 5 7 1 — 4 . |
|
|
|
||||||||||||||
5 |
John |
TG, |
Garden |
OJ. ( 1 9 9 4 ) Laparoscopic ultrasonography for |
staging |
of |
abdominal |
||||||||||||||||||
|
malignancy . |
In: |
Garden O J , |
P a l e r s o n — B r o w n |
S, |
cds. |
Principles |
and practice of surgical |
|||||||||||||||||
|
laparascopy. |
WB |
Saunders, |
L o n d o n . 5 6 5 — 8 3 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
6 |
John |
TG, |
Greig |
JD. |
Crosbie |
JL |
et |
ai |
( 1 9 9 4 ) |
Superior staging |
of |
l i v e r |
t u m o u r s |
w i t h |
|||||||||||
|
laparoscopy |
and |
laparoscopic |
|
ultrasound . Ann |
Surg. |
|
2 2 0 : |
711 — 19. |
|
|
|
|||||||||||||
7 |
John |
TG, |
Garden |
OJ. ( 1 9 9 3 ) Assessment of pancreatic cancer. |
In: Cuesta |
M, |
Nagy A G , |
||||||||||||||||||
|
cds. |
|
Minimally |
invasive |
surgery |
in |
gastrointestinal |
cancer. |
C h u r c h i l l |
Livingstone, |
|||||||||||||||
L o n d o n . 9 5 — 1 1 1 .
|
|
П Е Р Е Д Н Я Я Б Р Ю Ш Н А Я С Т Е Н К А |
7 3 |
S |
Couinaud |
С . (1957) Le foie eludes anatomiques et chirurgicales. Masson, Paris. |
|
9 |
Bismuth II. |
(1982) Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J |
Surg. |
|
6: 3—9. |
|
|
10 Bismuth II, Houssin D, Castaing D. (1982) Major and minor segmenteclomics "reglccs"
in |
liver surgery. World J Surg. 6: |
10—24. |
1 1 |
Bismuth II. Kuntslingcr F, Castaing |
D, eds. (1991) A text and atlas of liver ultrasound. |
Chapman & Hall, London.
12 Cosgrove DO, McReady RV. (1982) Ultrasound imaging: liver, spleen, pancreas. Wiley,
Chichester.
13 Mdrvik R., Myrvold HE, Johnsen G et al. (1993) Laparoscopic ultrasonography and treatment of hepatic cysts. Surg Luparosc Endosc. 3: 172—4.
14 John TG, |
Garden |
OJ. (J993) |
Needle track seeding of primary and secondary liver |
carcinoma |
after |
percutaneous |
liver biopsy. HPB Surgery. 6: 199—204. |
15 Mosnier //, Andy J CR, Boche О et al. (1992) Intraoperative sonography during cholecystectomy for gallstones. Surg Gynecol Ohstet. 174: 469—73.
16 Lane RJ, Coupland GAE. (1982) Ultrasonic indications to explore the common bile duct. Surgery. 91: 268—74.
17 Jakimowicz JJ, Rutten hi. Jiirgens PJ et al. (1987) Comparison of opoerative ultrasonography and radiography in screening of the common bile duct for calculi.
World J Surg. 11: 628—34.
18 Sigel B. |
Machi J. |
Beitler JC et al. |
(1983) |
Comparative accuracy |
of operative |
||||||
|
ultrasonography in detecting common duct calculi. Surgery. 94: 715—20. |
||||||||||
19 Cuschieri |
A . |
(1989) |
Laparascopy in diagnosis |
and |
staging of patients with cancer of |
||||||
|
the exocrine pancreas. In: Preece PE, Cuschieri A, Rosin RD, eds. Cancer of the bile |
||||||||||
|
ducts and pancreas. WB Saunders, Philadelphia. |
189—96. |
|
|
|||||||
20 Warshaw AL, |
Gu ZY, Wittenberg J et |
al. |
(1990) |
Preoperative staging and |
assessment |
||||||
|
of resectability of pancreatic cancer. Arch |
Surg. 125: 230—3. |
|
|
|||||||
21 |
Warshaw AL, |
Tepper JE, Shigley WU. (1986) Laparascopy in the staging |
and planning |
||||||||
|
of therapy |
for pancreatic cancer. Am J Surg. 151: 76—80. |
|
|
|||||||
22 |
Cuesta MA, |
Mei/'er S, Borgstein PJ. (1992) Laparascopy and the assessment |
of digestive |
||||||||
|
tract cancer. Br J Surg. 79: 486—7. |
|
|
|
|
|
|
||||
23 Sigel B, |
Machi |
J, Kikuchi T et al. (1987) The |
use of ultrasound during |
|
surgery for |
||||||
|
complications |
of |
pancreatitis. World |
J Surg. |
11: |
659—63. |
|
|
|||
24Machi J. Sigel B, Zaren HA et al. (1993) Operative ultrasonography during hepatobiliary and pancreatic surgery. World J Surg. 17: 640—6.
25 Plainfosse MC, Bou'tllot JL, Rivaton F et al. (1987) The use of operative sonography in carcinoma of the pancreas. World J Surg. 11: 654—8.
26 Sigel B, Coelho JCU, Nyhus LM et al. (1982) Detection of pancreatic tumors by ultrasound during surgery. Arch Surg. 117: 1058—61.
27 Hernigou A, Plainfosse MC, Chapuis Y et al. (1986) Operative ultrasound of the pancreas: a review of 53 cases. ./ Beige Radiol. 69: 37—42.
28Serio G, Fugazzola C, Jacono С et al. (1992) Intraoperative ultrasonography in pancreatic cancer. Ini J Pancreaiol. 11: 31—41.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
7 4 |
|
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
f| |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
29 |
Norton |
JA, |
|
Shawker |
TIL |
Doppman |
JL |
et |
al. ( 1 9 9 0 ) |
|
L o c a l i z a t i o n |
|
and |
surgical |
treatment |
||||||||||||||||||||||||
|
of |
occult |
insulinomas. |
Ann |
Surg. |
212: |
6 1 5 — 2 0 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
30 |
Norton |
JA, |
Cromack |
DT, |
Shawker |
|
Til |
et |
al. |
( 1 9 8 8 ) |
Intraoperative |
ultrasonographic |
|||||||||||||||||||||||||||
|
localisation of islet |
cell |
tumours: a |
prospective |
c o m p a r i s o n |
to |
palpation . Ann |
Sing. 207: |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
1 6 0 — 8 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
31 |
Zeiger |
|
MA, |
Shawker |
TIL |
Norton |
JA. |
( 1 9 9 3 ) Use |
of |
intraoperative |
ultrasonography |
to |
|||||||||||||||||||||||||||
|
localize islet cell tumors, lib rid J |
Surg. |
17: |
4 4 8 — 5 4 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
32 |
Caliber |
AK, |
|
Reading |
CC, |
Charboneau |
JW |
et |
|
al. |
|
|
( 1 9 8 8 ) |
L o c a l i s a t i o n |
|
of |
pancreatic |
||||||||||||||||||||||
|
i n s u l i n o m a : |
c o m p a r i s o n |
o f |
pre# |
|
and |
i n t r a o p e r a t i v e |
U S w i t n |
C T |
and |
a n g i o g r a p h y . |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Radiology. |
|
166: 4 0 5 — 8 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
33 |
Machi |
J, |
Takeda |
J. |
Kakegawa |
|
T |
et |
|
al. |
( 1 9 8 7 ) |
T h e |
detection |
of |
gastric |
and |
|
esophageal |
|||||||||||||||||||||
|
t u m o r extension |
|
by high#resolution |
ultrasound |
d u r i n g |
surgery. |
|
World J Sing. |
|
11: |
6 6 4 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
7 1 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
34 |
Shandall |
A, |
Johnson |
С |
|
( 1 9 8 5 ) L a p a r a s c o p y |
or |
s c a n n i n g |
in oesophageal |
and |
gastric |
||||||||||||||||||||||||||||
|
c a r c i n o m a . |
Br J |
Surg. |
|
72: 4 4 9 — 5 1 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
35 |
Possik |
RA, |
|
Franco EL, Pires DR et |
al. |
( 1 9 8 6 ) Sensitivity, |
s p e c i f i c i t y , |
|
and |
predictive |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
value o f laparascopy for the staging |
o f gastric |
cancer and |
f o r the |
d e t e c t i o n |
o f |
liver |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
metastases. |
Cancer. 58: 1—6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
36 |
Watt |
I. |
Stewart |
I, |
|
Anderson |
D |
et |
al. ( 1 9 8 9 ) |
Laparascopy, |
ultrasound |
|
and |
c o m p u t e d |
|||||||||||||||||||||||||
|
t o m o g r a p h y in cancer of the oesophagus and gastric c a rdia: a prospective |
c o m p a r i s o n |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
for |
detecting |
intraabdominal |
metastases. |
Br |
J |
Surg. |
76: 1 0 3 6 — 9 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
37 |
G ross E, |
Buncewiez J, |
Ingram |
G. |
( 1 9 8 4 ) |
Assessment |
o f gastric |
c a r c i n o m a |
by |
laparascopy. |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Br Med |
J. |
|
2 8 8 : |
|
1577. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
38 |
Machi |
J, |
Takeda |
|
J, |
Sigel |
B, |
|
Kakegawa |
T. ( 1 9 8 6 ) |
|
N o r m a l |
s t o m a c h |
w a l l |
and |
gastric |
|||||||||||||||||||||||
|
cancer: |
evaluation |
w i t r h high#resolution |
operative |
US . |
Radiol. |
|
159: |
8 5 — 8 . |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
39 |
Grimm |
|
II, |
Maydeo |
A, |
Soehendra |
N. |
( 1 9 9 0 ) E n d o l u m i n a l |
ultrasound |
f o r |
the |
diagnosis |
|||||||||||||||||||||||||||
|
and staging of pancreatic cancer. |
Baillirc's |
Clin |
|
Gastroent. |
4: 8 6 9 — 8 8 . |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
40 |
Grimm |
|
II, |
|
Hamper |
K, |
Binmoeller |
KF |
et |
al. ( 1 9 9 2 ) |
|
Enlarged |
l y m p h |
nodes: |
malignant |
||||||||||||||||||||||||
|
or not? |
Endoscopy. |
24 |
|
( S u p p l . |
I ) : |
3 2 0 — 3 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
41 |
Nakano |
N, |
|
Nakahara |
K, |
|
Yasumitsu |
|
T |
et |
al. ( 1 9 9 4 ) |
|
M e d i a s t i n a l |
u l t r a s o n o g r a p h y |
for |
the |
|||||||||||||||||||||||
|
assessment |
of |
mediastinal |
l y m p h |
node |
metastases |
|
in |
l u n g cancer |
patients. |
|
Surg |
Today |
||||||||||||||||||||||||||
|
(Jpn |
J |
Surg). |
24: |
|
1 0 6 — 1 1 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Желчевыводящая система
Рагу Савальджи, Р. Дэвид Розин (Raghu Savalgi, R.David Rosin)
Введение
В Великобритании ежегодно выполняется около 80 ООО холецистэктомии, а в СШ А — почти 500 ООО. Лапароскопическая холецистэктомия является, вероятно, самой распространенной из малоинвазивных операций в общей хирургии, и число холецистэктомии, выполняемых лапароскопическим путем, неуклонно возрастает. Многие хирурги также выполняют ревизию и вскрытие общего желчного протока с использованием лапароскопической техники. В этой главе отражены особенности клинической анатомии, с которыми может встретиться хирург при выполнении лапароскопической холецистэктомии
и |
холедохотомии . Н екоторы е аспекты этой проблемы такж е отраж ены |
в |
гл. 2 и 3. |
Анатомия желчевыводящей системы
Желчный пузырь представляет собой орган грушевидной формы, предназначенный для накопления и сохранения желчи. Он располагается на висцеральной поверхности печени в ямке между правой и квадратной долями (между V и IV сегментами). С печенью желчный пузырь связывают соединительная ткань, лимфатические сосуды и небольшие вены. При отделении желчного пузыря от его ложа на поверхности печени все эти структуры необходимо пересекать. Задненижпяя поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, хотя иногда желчный пузырь может быть полностью покрыт брюшиной. В таких случаях он имеет собственную брыжейку, на которой как бы подвешен
ксвоему ложу.
Вжелчном пузыре различают дно, тело и шейку. Дно желчного пузыря располагается несколько ниже нижнего края печени и полностью покрыто брюшиной. С передней брюшной стопкой оно соприкасается на уровне хряща IX ребра в области латерального края прямой мышцы живота. Тело желчного пузыря постепенно сужается и переходит в шейку, которая отклоняется несколько медиально и образует изгиб S*образиой формы. Шейка желчного пузыря далее продолжается в пузырный проток. Пузырный проток характеризуется наличием спиральной складки (клапан Гсйстсра). Этот клапан представляет собой обычную складку слизистой оболочки, не выполняющую никаких кла*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
7 6 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
папиых функций, по представляющую собой помеху при проведении через пузырный проток микроирригатора для выполнения интраоперациониой хо* лангиографии.
Первая часть (луковица) двенадцатиперстной кишки и поперечная ободочная кишка пролегают ниже и позади желчного пузыря, иногда соприкасаясь с ним. Вход в малый сальник (foramen epiploicum) располагается с левой стороны от шейки желчного пузыря. Расширенный участок шейки желчного пузыря около пузырного протока носит название кармана (воронки) Гартмаина. Больших размеров карман Гартманна нередко бывает тесно спаян с пузырным протоком. В норме вместимость желчного пузыря составляет 30 — 40 мл, однако при закупорке его камнем в области кармана Гартманна и нарушении оттока желчи желчный пузырь может в значительной степени растягиваться. Мышечные волокна стенки желчного пузыря лучше всего развиты в области шейки. Углубления в слизистой оболочке желчного пузыря называются криптами Лушки.
Правый и левый печеночные протоки объединяются за пределами ворот печени и образуют общий печеночный проток. Левый печеночный проток несколько длиннее правого, и поэтому определенного постоянного места слияния у них пет, что в свою очередь приводит к тому, что длина общего печеночного протока у разных людей различна. Точка слияния правого и левого печеночных протоков всегда расположена вне печени. Тем не менее для выделения места слития правого и левого печеночных протоков иногда бывает необходимо выполнять препаровку фиброзной ткани в плоскости пролегания протоков. Пузырный проток пролегает по направлению книзу, кзади и медиально от шейки желчного пузыря, соединяется с общим печеночным протоком, в результате чего образуется общий желчный проток. Усредненные размеры различных отделов желчевыводящей системы указаны в табл. 4 . 1 .
Т а б л и ц а 4.1. Размеры различных отделов |
желчевыводящей |
|
системы |
|
|
|
|
|
А натом и чсс кая структура |
|
Длина, см |
|
|
|
Ж е л ч н ы й п у з ы р ь |
|
7,5 # 12,5 |
П у з ы р н ы й п р о т о к |
|
1 # 3 , 5 |
О б щ и й п е ч е н о ч н ы й п р о т о к |
|
2.5 # 7,5 |
О б щ и й ж е л ч н ы й п р о т о к |
|
5 # 12 |
А м п у л а б о л ь ш о г о с о с о ч к а д в е н а д ц а т и - |
|
|
п е р с т н о й к и ш к и (фатерова с о с к а ) |
|
0 , 2 # 1,4 |
|
|
|
Общий желчный проток состоит из четырех частей,
1.Первая часть, супрадуодеиальная. Она проходит в свободном крас малого сальника. Длина около 2,5 см. С левой стороны от супрадуоде* налыюй части общего желчного протока проходит общая печеночная
артерия, сзади * воротная всиа.
2.Вторая часть, рстродуодс паль пая. Сзади от пес проходит воротная вена, а медиально — желудочпо*двепадцатиперстпая (гастродуодснальпая) артерия.
Ж Е Л Ч Е В Ы В О Д Я Щ А Я С И С Т Е М А |
7 7 |
3. Третья часть, пмфрадуодепальная, пролегает и желобке или тоннеле на задней поверхности поджелудочной железы. От передней поверхности нижней полой вены инфрадуоденалышя часть общего желчного протока отделена тканью поджелудочной железы.
4. Четвертая, пптрадуодепальпая, часть проходит в косом направлении через стенку второй части (луковицы) двенадцатиперстной кишки. Ин* традуоденальпая часть общего желчного протока располагается кзади и выше протока поджелудочной железы и сливается с его наружной поверхностью, проходя в косом направлении в стенке двенадцатиперстной кишки па протяжении 2 см. Оба протока соединяются и открываются в общую расширенную область веретенообразной формы, которая носит название ампулы фатерова соска. Иногда расширение в этом месте отсутствует. Ампула открывается в сосочек, расположенный па заднемедиальной стенке второй части (нисходящей ветви) двенадцатиперстной кишки, на расстоянии около 10 см от пилорического жома. Каждый проток имеет свой собственный сфинктер. В совместной части (ампуле) обоих протоков имеется еще один сфинктер, называемый сфинктером Одди. Иногда эти два протока могут соединяться до вхождения в стенку двенадцатиперстной кишки, по могут и открываться в просвет двенадцатиперстной кишки независимо друг от друга.
Общая печеночная артерия проходит поверх верхнего края поджелудочной железы и затем поворачивает книзу и вправо. Далее она направляется к отверстию сальниковой сумки и сворачивает вверх, проходя в малом сальнике. Наиболее часто встречающаяся топография элементов малого сальника такова: справа проходит общий желчный проток, слева — общая печеночная артерия и сзади — воротная вена. Все эти структуры располагаются в свободном крае малого сальника (точнее, в желудочно*печепочпой связке) между двенадцатиперстной кишкой и воротами печени. Собственная печеночная артерия разделяется на правую и левую ветви, которые снабжают кровью соответственно правую и левую доли печени. Однако иногда собственная печеночная артерия несет кровь только к левой доле печени. В таких случаях аберрантная правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии.
Пузырная артерия отходит от правой печеночной артерии и разделяется па поверхностную ветвь, которая идет к серозной оболочке желчного пузыря, и глубокую ветвь, которая достигает печеночной поверхности желчного пузыря.
Кровоснабжение общего печеночного протока и верхней части общего желчного протока осуществляется за счет пузырной артерии. Кровоснабжение нижней части общего желчного протока осуществляется ветвями поджелудоч* но*двенадцатиперстной (напкреатодуодепалыюй) и позадидвсиадцатиперстпой (a.retroduodcnalis, рстродуодсиалыюй) артерий. Эти две артерии проходят параллельно [1] общему желчному протоку в положении па 9 часов и 3* часа. Эти сосуды играют очень важную роль в кровоснабжении общего желчного протока. Повреждение названных артерий может приводить к возникновению стриктуры дистальных отделов общего желчного протока.
Отток венозной крови от печеночных протоков, верхней части общего желчного протока и желчного пузыря осуществляется через маленькие вены, которые впадают непосредственно в ветви печеночных вен внутри печени. От нижней части общего желчного протока венозная кровь может оттекать непосредственно в воротную вспу.
Отток лимфы от желчного пузыря осуществляется непосредственно в печень, а также в небольшую группу лимфатических узлов, расположенных
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/