3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические

а второй — слева), либо тройным. Иногда у желчного пузыря имеются две доли, а иногда он бывает замещен фиброзной тканью. Изредка в желчном пузыре имеется дивертикул. Желчный пузырь может располагаться высоко, при этом пузырный проток впадает в правый печеночный проток. В некоторых случаях желчный пузырь располагается внутрипеченочно. Изредка желчный пузырь может находиться па левой стороне печени, при этом пузырный прогок впадает либо в левый печеночный, либо в общий печеночный проток. Иногда у желчного пузыря очень длинная брыжейка. При этом желчный пузырь бывает очень подвижным и нередко подвергается перекручу. Карман Гартманна может быть в значительной степени увеличен. При проведении

Правый или левый печеночный протоки могут открываться в желчный пузырь. Такие анатомические аномалии встречаются достаточно редко, однако очень опасны, поскольку перевязка этих протоков во время выполнения холецистэктомии способна привести к хирургической катастрофе. Добавочные печеночные протоки [5] имеются приблизительно у 10 % пациентов. Эти протоки отходят от печени (обычно от правой доли), и могут впадать в желчный

Р и с . 4 . 1 . Р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы а н а т о м и и п у з ы р н о г о п р о т о к а .

а # длинный пузырный проток низко впадает в общий печеночный проток; б # пузырный проток впадает в общий печеночный проток практически на уровне соединения правого и левого печеночных протоков; в # пузырный проток впадает в общий печеночный проток с левой стороны; г # добавочный печеночный проток отдельно впадает в общий желчный проток; д # добавочный печеночный проток впадает в желчный пузырь; е # дистальная часть пузырного протока плотно спаяна со стенкой общего желчного протока; ж # пузырный проток впадает в правый печеночный проток.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

протока, когда оба протока открываются в двенадцатиперстную кишку. Иногда сам общин желчный проток может быть нормальным, а место его впадения — пет. Так, общий желчный проток может открываться в пилорический канал или в желудок. Иногда он также открывается в двенадцатиперстную кишку независимо от протока поджелудочной железы.

Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии хирург достаточно часто встречается с аномалиями анатомии пузырного протока (рис. 4.1), пузырной и печеночных артерий (рис. 4.2) [8J.

Безопасная препаровка тканей во время выполнения лапароскопической холецистэктомии

Для того чтобы безопасно осуществлять препаровку тканей при выполнении лапароскопической холецистэктомии [9] и вскрытии общего желчного протока [10], важно знать возможные варианты строения желчевыводящей системы.

Каждую холецистэктомию нужно рассматривать как большую операцию и хирург должен всегда работать с большой осторожностью и максимальной концентрацией внимания до тех пор, пока операция не будет полностью завершена. Вместо того чтобы пытаться показать свой опыт в трехмерной хирургии другим врачам, хирург обязан направить все свое внимание на выяснение особенностей анатомии, с тем чтобы четко ее понять и объяснить ассистенту. Каждую попытку выполнения той или иной манипуляции необходимо предпринимать лишь в том случае, если хирург очень хорошо видит операционное поле на экране видеомонитора. Для получения хорошего обзора область препаровки тканей следует часто орошать физиологическим раствором с добавлением гепарина. Перед началом выполнения собственно оперативного вмешательства нужно всякий раз осуществлять лапароскопический осмотр всей брюшной полости для исключения какой*либо другой патологии.

Обычно для выполнения лапароскопической холецистэктомии используются 4 порта. Иногда для введения дополнительного ретрактора может понадобиться пятый порт. В некоторых случаях эта операция может быть осуществлена с использованием только трех портов. При использовании диатермии хирург должен помнить о возможных термических повреждениях более глубоких тканей и соседних органов. Тщательный гемостаз с самого начала операции позволяет достигать более качественного обзора операционного поля и в конечном счете экономит время операции.

Выполняя лапароскопическую операцию, необходимо помнить об основных принципах хирургии. Два из них, в наибольшей степени применимые к лапароскопической холецистэктомии, гласят:

•в первую очередь необходимо осуществлять препаровку тканей в той области, где риск повреждения жизненно важных органов наименьший;

•во время препаровки тканей в опасной зоне работу необходимо начинать

снаиболее безопасного места.

Для простоты объяснений при осуществлении препаровки тканей во время выполнения лапароскопической холецистэктомии операционное поле схематично можно представить в виде четырех прямоугольников (рис. 4.3), отделен*

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис . 4 . 4 . Т р е у г о л ь н и к Кало ( С а # lot).

Р и с . 4. 5 . П р и п о д т я г и в а н и и ж е л ч н о г о п у з ы р я н а т я г и в а е т с я о б щ и й ж е л ч н ы й проток .

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

8 4 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

Р и с . 4 . 7 . В ы д е л е н и е и п р е п а -

Рис . 4 . 8 . Д л и н н ы й п у з ы р н ы й проток.

Рис . 4 . 9 . П у з ы р н а я артерия при- п о д н я т а .

Р и с . 4 . 1 0 . Л и м ф а т и ч е с к и й у з е л Л у н д а ( L u n d ) . На э т о м р и с у н к е и на р и с . 4.9 в и д н а е г о с в я з ь с п у з ы р н о й а р т е р и е й .

Р и с . 4 . 1 1 . П у з ы р н ы й п р о т о к и пу- з ы р н а я а р т е р и я п е р е с е ч е н ы . В и д - н ы н а л о ж е н н ы е н а и х п р о к с и - м а л ь н ы е у ч а с т к и д в о й н ы е с к о б - ки .

ровки тканей искажено. Поэтому для того, чтобы избежать возможных осложнений, хирург должен:

• прежде всего найти место перехода кармана Гартманна в пузырный проток (тогда как во время традиционной открытой холецистэктомии в первую очередь выделяют место впадения пузырного протока в общий печеночный);

• сформировать углубление или ямку латерально (или справа) от кармана Гартманна, что является необычайно важным. После этого хирург должен пересечь брыжейку желчного пузыря и соединительную ткань в этой области. Работать необходимо не спеша. Гели препаровка и пересечение тканей в этой зоне выполнены тщательно и полиостью, в большинстве случаев в глубине можно видеть медиальную стенку перехода кармана Гартманна в пузырный проток. После этого хирург может про*

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Пищеводное отверстие диафрагмы и желудок

Рагу Савальджи, Р. Дэвид Розин (Raghu Savalgi, R.David Rosin)

Введение

Лнтирефлюксные операции и операции, направленные на снижение кислотности желудочного содержимого, приобрели большую популярность в малоинваN зивной хирургии, поскольку стоимость длительного консервативного лечения пациентов с подобными нарушениями намного превышает стоимость выполнения операции.

В США более 20 млн человек страдают от язвенной болезни. У 5 — 10%

этих пациентов развиваются грозные осложнения, такие как кровотечение и перфорация. С использованием техники малоипвазивной хирургии могут быть выполнены многие операции, например ушивание перфоративной хронической язвы, гастроеюностомия, гастротомия, резекция желудка и гастрэктомия [1], антирефлюксные операции [2], операции, направленные на снижение кислотности желудочного содержимого [3] и кардномиотомия при ахалазии кардии [4]. Преимущества и недостатки всех этих операций все еще широко обсуждаются. Настоящая глава посвящена специальным вопросам клинической анатомии, имеющие отношение к антирефлюксным операциям и операциям, направленным па снижение кислотности внутрижелудочного содержимого, а также обзору региональной анатомии этой области.

Брюшная поверхность диафрагмы

Диафрагма отделяет живот от грудной клетки. Через диафрагму проходят несколько важных анатомических образований (рис. 5.1, табл. 5.1, 5.2) . Поверхность диафрагмы искривлена и образует правый и левый куполЫ, причем правый располагается несколько выше левого. В случае возникновения любого патологического процесса, который отдавливает левый купол диафрагмы кверху (например, околоселезеночная гематома) , различия в высоте стояния правого и левого куполов диафрагмы могут уменьшаться.

Диафрагма состоит из периферической мышечной и центральной апоневN ротической частей. Она берет свое начало по окружности от мечевидного отростка и нижней части грудины, нижних поверхностей хрящей с VII по XII

ребро, от верхних поясничных позвонков (где прикрепляется своими ножками) и от медиальной и латеральной дугообразных связок. Спереди имеются

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/