3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические
.pdf
5 8 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Рис. 3.10. Лапароскопическая с о н о г р а м м а н о р м а л ь н о г о о б щ е г о желчного протока, полученная во время выполнения лапароскопической х о л е ц и с т э к т о м и и .
Зонд]датчик введен через пупочный порт, а # получено ультразвуковое изображение дистальной части общего желчного протока (CBD), проходящего в косом направлени через головку поджелудочной же- лезы (HP) к сосочку двенадцатиперстной кишки. Сзади проходят нижняя полая вена (IVC) и правая почечная вена (RPV); б ] при вращении датчика вправо общий желчный проток прослеживается вплоть до слизистой оболочки второй (нисходящей) части двенадцатиперстной кишки (D2 ).
У Л Ь Т Р А З В У К О В О Е С К А Н И Р О В А Н И Е О Р Г А Н О В Ж И В О Т А |
59 |
ную вену в качестве главного ориентира при помощи легкого вращения датчика влево, можно получить изображение общей печеночной артерии (которая обычно небольшого диаметра и пульсирует), тогда как вращение датчика по часовой стрелке вправо позволяет получить изображение общего желчного протока, проходящего в свободном крае малого сальника (у общего желчного протока обычно более толстая гиперэхогенная стенка и в нем не прослеживается ток крови). Во время ультразвукового сканирования необходимо измерять максимальную ширину общего желчного протока. Хотя диаметр общего желчного протока варьирует в зависимости от возраста пациента и до сих пор ведутся жаркие споры о том, какой же диаметр считать нормальным, большинство хирургов полагают, что нормальный желчный проток имеет диаметр до 8 мм. Общин желчный проток необходимо проследить в дистальном направлении от самых ворот печени, слегка подтягивая датчик книзу. Поскольку общий желчный проток, проходя позади первой части (луковицы) двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы, отклоняется вправо, он отходит от воротной вены. Чтобы проследить ход общего желчного протока вплоть до фатерова сосочка, где на сонограмме уже становятся видны складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, зонд*датчик необходимо поворачивать по часовой стрелке или сдвигать латерально (рис. 3.10). Нередко при этом можно обнаружить пузырный проток, проходящий кзади от общего желчного протока, практически на уровне его впадения в общий печеночный проток. Дистальпую часть общего желчного протока, проходящую позади головки поджелудочной железы, иногда бывает проследить очень трудно, осо*
Рис . |
3 . 1 |
1 . Л а п а р о с к о п и ч е с к а я с о н о г р а м м а , |
п о л у ч е н н а я п р и п р о в е д е н и и з о н д а через |
порт, |
н а |
х о д я щ и й с я под м е ч е в и д н ы м о т р о с т |
к о м г р у д и н ы . |
Получено изображение поперечного среза структур, проходящих в свободном крае печеночно#двенад# цатиперстной связки. PV # воротная вена; CYD # пузырный проток; CHD # общий печеночный проток; RHA # правая печеночная артерия.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6 0 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
бсппо когда общий желчный проток узкий или находится в спавшемся состоянии, или если получить хорошее изображение мешает газ, находящийся в двенадцатиперстной кишке. В таких случаях зопд*датчик необходимо поместить строго у латеральной стенки двенадцатиперстной кишки, и после смещения газа в просвете кишки при осуществлении сканирования во фронтальной плоскости можно получить ультразвуковое изображение всей дисталыюй части общего желчного протока.
Альтернативным методом, который можно применять при выполнении лапароскопической холецистэктомии с использованием четырех портов, является сканирование печеиочпо*двсиадцатиперстной связки зондом*датчиком, введенным в брюшную полость через порт, находящийся под мечевидным отростком грудины. При поперечном сканировании печеночпо*двепадцатиперст* иой связки на соиограммах получается так называемый вид «Микки*Мауса», при котором па поперечном сечении видны воротная вена, печеночная артерия (расположенная спереди и медиально) и общий желчный проток (расположенный спереди в латерально) (рис. 3.11).
ПАТОЛОГИЯ
Обызвествлеппые желчные камни, как правило, гиперэхогенные и оставляют позади себя анэхогеиные тени (рис. 3.12). Иногда в укелчиых протоках находятся застойная желчь и плотные участки желчной замазки, которые не всегда легко обнаружить. Они имеют вид гинерэхогенных включений в желчных протоках, но не всегда отбрасывают кзади акустическую тень. Мы проапали*
Рис. 3.12. Холедохолитиаз .
На продольной сонограмме общего желчного протока (CBD) видны 3 гиперэхогенных желчных камня (GS), отбрасывающих кзади акустическую тень
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА |
0 1 |
зировали результаты ультразвукового лапароскопического сканирования с рутинной инграоперационной холаигиографией, выполняемой во время лапароскопической холецистэктомии. При этом лапароскопическую холангиогра* фию осуществляли с использованием обычной техники, без применения специальных инструментов, и во время каждого исследования делали три статические рентгенограммы. Данные, полученные при анализе результатов обследования, выполненного у 130 пациентов, свидетельствуют о том, что лапароскопическое ультразвуковое сканирование имеет чувствительность 8 8 % и специфичность 96%, тогда как при лапароскопической холапгиографии эти цифры составляют соответственно 44 и 9 8 % (эти данные ранее не были опубликованы). На основании диаметра общего желчного протока, измеренного в ходе предоперационного ультразвукового сканирования, можно было заподозрить наличие холедохолитиаза, что позволяло в дальнейшем перед вскрытием общего желчного протока выполнять суперселсктивную холангиографию или после операции эндоскопическую ретроградную холапгиопапкреатографию.
Важными и довольно распространенными вариантами анатомии артерий (встречаются у 2 0 % пациентов) являются необычный ход или наличие добавочной правой печеночной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии (или, реже, непосредственно от аорты). В таких случаях правую печеночную артерию можно достаточно легко обнаружить позади супрапапкреатичес* кой части воротной вены и общего желчного протока в виде восходящего по направлению к воротам печени сосуда. В этом случае при вращении зонда*
SMA RHA
Рис. 3.13. На этой лапароскопической сонограмме, полученной через головку поджелудочной железы, видна необычно расположенная правая печеночная артерия (RHA), отходящая от верхней брыжеечной артерии (SMA) . Проток поджелудочной железы (PD) не расширен. Видно низкое впадение расширенного пузырного протока (CYD) в общий желчный проток (CBD) у верхнего края поджелудочной железы, кпереди от аберрантной (имеющей необычный ход) артерии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6 2 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
датчика плево против часовой стрелки можно проследить ход правой печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии позади шейки поджелудочной железы (рис. 3.13). При наличии аберрантной правой печеночной артерии хирург всегда должен быть настороже и помнить о том, что в подобных ситуациях пузырная артерия может пересекать желчный пузырь вис треугольника Кало, каудальпее пузырного протока, и первой может встречаться при выполнении препаровки тканей у ножки желчного пузыря. Распознать аберрантную правую печеночную артерию также важно у пациентов, которым планируется выполнение папкреатодуодепальной резекции, поскольку пересечение этого сосуда может привести к нарушению кровоснабжения анастомоза общего желчного протока.
Поджелудочная железа
Перед лапаротомией у пациентов с потенциально операбельной опухолью головки поджелудочной железы или периампулярной области в обязательном порядке необходимо выполнить диагностическую лапароскопию, поскольку этот метод с высокой степенью достоверности позволяет обнаружить скрытое метастатическое распространение опухоли (обсеменение брюшной полости) [3, 5, 7, 19 — 22] (рис. 3.14). Тем не менее хирург не всегда может получить исчерпывающую информацию о стадии первичной опухоли. В работах не*
Рис. 3.14. Карциноматоз б р ю ш и н ы в правой д и а ф р а г м а л ь н о й |
о б л а с т и у пациента с |
раком п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы . И с с е ч е н и е и г и с т о л о г и ч е с к о е |
и с с л е д о в а н и е узелка |
подтвердили диагноз . |
|
У Л Ь Т Р А З В У К О В О Е С К А Н И Р О В А Н И Е О Р Г А Н О В Ж И В О Т А |
63 |
скольких авторов подчеркивается, насколько целесообразно выполнять интра* операцноипую ультрасопографию как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях поджелудочной железы. Так, с помощью ультрасонографии можно установить точную локализацию и осуществить дренирование при наличии ложных кист, абсцессов и расширении протока поджелудочной железы [23, 24], определить степень вовлечения в опухолевый процесс воротной вены при раке поджелудочной железы [24 — 28], обнаружить нс* пальпнруемыс нейроэндокрииные опухоли поджелудочной железы, причем с гораздо большей точностью, чем это можно сделать во время предоперационного обследования [29 — 32]. Лапароскопическая ультрасонографии объединяет' преимущества этих двух методов и обладает огромными возможностями при проведении дооперацпопиой диагностики заболеваний поджелудочной железы.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
J l a n a p o c K o n i i H C C K o e ультразвуковое сканирование поджелудочной железы и околопанкреатических органов и тканей осуществляется как бы в продолжение сканирования ворот печени. Главным ориентиром при этом служит основной ствол воротной вены. Его можно проследить книзу при подтягивании зонда*датчика, введенного через пупочный порт, на себя вдоль свободного края малого сальника. Так же можно обнаружить общий желчный проток, располагающийся спереди и латерально, и проследить его в дисталыюм направлении вплоть до головки поджелудочной железы. В случае значительного расширения диаметр общего желчного протока может достигать такового воротной вены, и врач, выполняющий лапароскопическое ультразвуковое сканирование, должен быть очень внимательным и визуализировать расширенный пузырный проток вплоть до уровня его впадения в общий печеночный проток (рис. 3.15). Желчный эндопротез, который был ранее установлен для декомпрессии желчных протоков, может служить хорошим ориентиром. При подтягивании ультразвукового датчика книзу над первой частью (луковицей) двенадцатиперстной кишки или антральным отделом желудка сразу спереди от воротной вены идентифицируется шейка поджелудочной железы. Шейка является самой тонкой частью поджелудочной железы (в среднем от 8 до 14 мм в переднезадием направлении) и служит очень полезным ориентиром для осмотра окружающих тканей и органов (рис. 3.16, 3.17). Проток поджелудочной железы обычно бывает хорошо виден па поперечном срезе через шейку железы, и хотя в норме диаметр его составляет не более 3 мм, нередко при обструкции протока в дистальных отделах он бывает в значительной степени расширен. В этом случае происходит атрофия дистальных отделов поджелудочной железы (см. рис. 3.17, рис. 3.18). При постепенном вращении или смещении зонда*датчика по часовой стрелке и вправо можно осмотреть головку поджелудочной железы. Это наиболее толстая часть железы, максимальный переднезадний размер головки составляет приблизительно 3,5 см. В ткани головки поджелудочной железы проходят панкреатический и общий желчный протоки, которые можно идентифицировать при ультразвуковом сканировании и проследить до уровня их схождения у сосочка двенадцатиперстной кишки. При продолжении сканирования влево па скапограмме появляется верхняя брыжеечная артерия. Она проходит позади шейки поджелудочной железы. От
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6 4 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
впадения пузырного протока (CYD) в о б щ и й п е ч е н о ч н ы й проток визуализируется сзади и свободно от о п у х о л и .
Рис. 3.16. При лапароскопическом сканировании (в с а г и т т а л ь н о й плоскости), выполненном через тонкую шейку поджелудочной железы (NP), в ы я в л е н н е р а с ш и р е н н ы й проток поджелудочной железы (PD) и сразу ниже в о р о т н а я в е н а (PV). В и д н а раковая опухоль (СА) д и а м е т р о м 2 с м , и с х о д я щ а я из крючковидного отростка поджелудочной железы кзади от воротной вены . Хотя у этого пациента б ы л и признаки вовлечения в патологический процесс верхней б р ы ж е е ч н о й в е н ы , с у ж е н и е в о р о т н о й в е н ы , которое можно видеть на с о н о г р а м м е , вероятнее всего, является с л е д с т в и е м с д а в л е н и я вены зондом#датчиком, а не признаком п о р а ж е н и я его о п у х о л ь ю . С р а з у ниже датчика в и д н а стенка антрального отдела желудка, с о с т о я щ а я из 5 ультразвуковых слоев.
У Л Ь Т Р А З В У К О В О Е С К А Н И Р О В А Н И Е О Р Г А Н О В Ж И В О Т А |
6 5 |
Рис . 3.17. |
На л а п а р о с к о п и ч е с к о й с о н о г р а м м е (в |
с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и ) , в ы п о л н е н - |
|||
н о й ч е р е з |
а т р о ф и ч н у ю |
ш е й к у |
п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы ( N P ) , |
в и д е н р а с ш и р е н н ы й проток |
|
п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы |
( P D ) . |
Кзади о т в о р о т н о й |
в е н ы ( P V ) |
в и д е н г и п о э х о г е н н ы й рет# |
|
р о п а н к р е а т и ч е с к и й л и м ф а т и ч е с к и й у з е л с п р и з н а к а м и з л о к а ч е с т в е н н о г о п о р а ж е н и я .
Рис . |
3.18. Н а |
п о п е р е ч н о й л а п а р о с к о п и ч е с к о й с о н о г р а м м е , |
в ы п о л н е н н о й в д о л ь о с и |
|||
п о д ж е л у д о ч н о й |
ж е л е з ы , |
в и д е н |
р а с ш и р е н н ы й |
и и з в и т о й проток п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы |
||
(PD), |
п р о х о д я щ и й ч е р е з |
т е л о |
п о д ж е л у д о ч н о й |
ж е л е з ы (BP) у |
п а ц и е н т а с о к о л о а м п у л # |
|
л я р н о й к а р ц и н о м о й . |
|
|
|
|
||
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6 6 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
этого уровня по направлению к воротам селезенки можно хорошо проследить тело и хвост поджелудочной железы вместе с проходящими кзади от железы селезеночной веной и селезеночной артерией, имеющей извитой ход.
При выполнении лапароскопического ультразвукового сканирования поджелудочной железы зонд*датчик и видеокамеру необходимо менять местами, с тем чтобы осуществлять сканирование преимущественно в поперечной плоскости вдоль длинной оси поджелудочной железы (см. рис. 3.1). При этом можно получить сканограммы поперечных срезов верхних брыжеечных сосудов и продольные срезы протока поджелудочной железы и селезеночных сосудов. На продольных сканограммах хорошо видно, что проток поджелудочной железы нередко имеет мешковидные расширения и извитой ход (см. рис. 3.18).
ПАТОЛОГИЯ
Раковые опухоли поджелудочной железы обычно бывают гипоэхогениыми, ячеистой структуры и могут отбрасывать кзади акустические тени. Цистоадс* покарциномы на ультразвуковых сканограммах представляют собой образования с множественными анэхогенными кистозными включениями различных размеров, за которыми отслеживаются дорожки усиления акустической плотности. Используя в качестве ориентиров воротную вену, верхнюю брыжеечную вену и шейку поджелудочной железы, необходимо определить, насколько близко к венозным стволам располагается опухоль, спаяна ли она с венозной стенкой или прорастает ее, вызывает ли стеноз или полную закупорку вены (см. рис. 3.16). Аналогичным образом необходимо осмотреть верхнюю брыжеечную артерию и определить, вовлечен ли в опухолевый процесс корень брыжейки. Необходимо измерить опухоль в двух плоскостях — аденокарциномы поджелудочной железы, диаметр которых превышает 5 см, крайне редко бывают операбельными. Необходимо оценить степень инвазии опухоли в забрю* шинное пространство. На сонограммах подобное прорастание имеет вид диффузного, без четко различимых границ, распространения опухоли кзади, при наличии небольших размеров опухоли головки поджелудочной железы. Необходимо также всегда искать признаки возможного прорастания злокачественной опухоли в расположенные рядом органы, особенно в ткани печеночпо* двенадцатиперстиой связки. Как было отмечено выше, сканирование этой области необходимо выполнить также и в поперечной плоскости, вводя зонд* датчик через порт, расположенный по правому флангу живота (см. рис. 3.1).
Рак поджелудочной железы может сопровождаться хроническим панкреатитом. Иногда хронический панкреатит может имитировать рак поджелудочной железы. Нередко на основании наличия в поджелудочной железе только лишь гипоэхогеиного образования бывает очень трудно исключить пли подтвердить диагноз злокачественного заболевания. Кальцификация (обызвествление) ткани поджелудочной железы проявляется в виде ярких гиперэхоген* ных включений, отбрасывающих позади себя акустическую тень (при этом проток поджелудочной железы и/или общий желчный проток в значительной степени расширяются), и может привести к тромбозу воротной вены с признаками кавернозной трансформации и появлению множественных венозных канальцев в воротах печени. Однако для того, чтобы точно установить природу патологических образований, нередко необходимо выполнять их биопсию под контролем ультразвука. Ложные кисты поджелудочной железы в значи*
У Л Ь Т Р А З В У К О В О Е С К А Н И Р О В А Н И Е О Р Г А Н О В Ж И В О Т А |
6 7 |
тельной степени похожи на кисты, возникающие в любом другом органе, — на сонограммах они представляют собой аиэхогеипыс образования, за которыми располагается дорожка усиления акустической плотности. Лапароскопическое ультразвуковое сканирование применяется для точной локализации ложных кист поджелудочной железы, для оценки толщины их стенок, с тем чтобы планировать соответствующие лапароскопические или традиционные открытые дренирующие операции. Если при ультразвуковом сканировании обнаруживаются какие*либо плотные компоненты кисты или дочерние кисты в стенке основной кисты, врач, проводящий исследование, должен быть очень внимателен, чтобы не пропустить потенциально операбельную кистозную опухоль поджелудочной железы.
Желудок и пищевод
Нитраоперациопиое ультразвуковое сканирование использовалось для осуществления стадироваиия раковых опухолей пищевода и желудка при выполнении традиционных открытых операций. Определялись как глубина прорастания опухоли в стенку органа, так и боковое распространение опухоли. Этот метод позволял обнаруживать опухоли, которые вследствие их маленьких размеров невозможно было выявить при пальпации, а также со значительно большей точностью, чем при проведении дооперационного рентгенологического исследования, определить степень инвазии злокачественных опухолей пищевода в расположенные рядом кровеносные сосуды. Как и при предоперационном обследовании пациентов со злокачественными опухолями печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы, на котором мы останавливались ранее, лапароскопия предоставляет значительно большие преимущества в обнаружении метастазов в печень, карциноматоза брюшины и метастазов в региональные лимфатические узлы при осуществлении стадироваиия злокачественных опухолей желудка и пищевода, по сравнению с традиционными до* операционными методами обследования. Несмотря на то что многим пациентам с иикурабельными злокачественными новообразованиями необходимо выполнять лапаротомию и паллиативную операцию независимо от диагностических находок на этапе предоперационного обследования, стадирование опухолей при помощи лапароскопического ультразвукового сканирования может быть оправдано в тех случаях, когда необходимо установить более точный диагноз, определить объем предстоящей операции и принять решение о необходимости проведения адъюваптмой системной терапии (химпо* и рентгеноте- р а п и и ) . К р о м е т о г о , у н е к о т о р ы х п а ц и е н т о в с о б ш и р н ы м м е с т н ы м распространением злокачественной опухоли пищевода и желудка может быть показано только консервативное симптоматическое лечение.
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА И ПИЩЕВОДА
При лапароскопическом осмотре брюшной полости необходимо приподнимать левую долю печени, с тем чтобы осмотреть малую кривизну желудка, малый сальник и хвостатую долю печени. При этом можно обнаружить либо метастазы в печень, либо увеличенные лимфатические узлы. Осмотр желудка и впут* рибрюшиой части пищевода следует начинать с пищевод!ю*желудочпого перехода. Для этого зонд*датчик, проведенный через пупочный порт, помещается
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/