3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические
.pdf168 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Список литературы
1G unning JE. (1977) History of laparoscope In: Phillips J M , Corson SL, eds. Laparoscope. Williams & Wilkins, Baltimore. 6— 16.
2 Schuessler WW, VancailleTG , Reich II et al. (1991) Transperitoneal endosurgica! lyumphadenectomy in patients with localized prostate cancer. ./ Urol. 145; 988* 91.
3 Parra RO , |
Andrus C . |
Boullierj et al. |
(1992) Staging laparoscopic pelvic lymph |
node |
dissection: |
comparison |
of results with |
open lymphadenectomy. J Urol. 147: 875 |
8. |
4 Winfield UN, Donovan JF, See WA et al. (1992) Genitourinary malignancies, laparoscopic pelvic node dissection; indications, techniques and results. J Endourol. 6: 103—) 1.
5 Winfield UN, Schuessler WW. (1993) Pelvic lymphadenectomy: Limited and extended. In: Clayman RV, McDougall EM, eds. Laparoscopic urology. Quality Medical Publishing, St Louis. 225—59.
6 |
G riffith DP, Schuessler WA, Nichell KG et |
al. (1992) |
Laparoscopic pelvic |
|
lymphadenectomy for prostatic adenocarcinoma. Urol C lin N Am. 19: 407—15. |
||
7 |
Kerb K, C layman RU, PetrosJA et al. (1993) Staging pelvic lymphadenectomy for prostate |
||
|
cancer: a comparison of laparoscopic and open |
techniques. J |
Urol. 150: 396—9. |
8 Loughlin KR, Kavoussi LR. (1992) Laparoscopic lymphadenectomy in the staging of prostate cancer. C ontemp Urol, 4: 69—82.
9 Q uerleu D, Leblane E, |
C astelain В et al. (1991) Laparoscopic pelvic lymphadenectomy |
in the staging of early |
carcinoma of the cervix. Am J O hst С уп. 164: 579—81. |
10 Reich 11, McG lynn F, Wikie W et al. (1990) Laparoscopic management of stage I ovarian cancer. A case report. J Reprod Med. 35: 601—4. (Discussion, 604—5.)
И liulka JF, Soderstran RM, C orson SL et al. (1973) Complications Committee of the American Association of Gynecologic Laparoscopists, First Annual Report. J Reprod Med. 10: 301—6.
12 Mintz M. (1977) Risks and prophylaxis in laparoscopy: a survey of 100,000 cases. J Reprod Med. 18: 269—72.
13 C hamberlain G VP, C arron%Brown J. (1978) Gynaecological laparoscopy. Royal C ollege of O bstetricians and G ynaecologists. London.
14 C uschieriA. (1980) Laparoscopy in general surgery and gastroenterology. Br J Hospital Med. 24: 255—8.
15 Peterson HB, llutka JF, Phillips JM et at. (1990) American Association of Gynecologic Laparoscopists' 1988 membership survey on operative laparoscopy. J Reprod Med. 35: 587—9.
16 Kavoussi LR, So Sa E, C handnoke P et at. (1993) Complications of laparoscopic pelvic lymph node dissection. J Urol. 149: 322—5.
17 VHardell F, Seres I, Marti%Vincente A et al. (1968) Complications of peritoneoscopy. A survey of 1,455 examinations. G astrointesi Endosc. 14: 178—80.
18 HidkaJF, Peterson UB, Phillips JM. (1990) American Association of Gynecologic Laparoscopists' 1988 membership survey on laparoscopic sterilization. J Repmd Med. 35: 584—6.
глава 10
Лапароскопические операции в гинекологии
Томас Л.Стовер, Майкл П.Хопкинс (Thomas LStover, Michael P.Hopkins)
Общие положения
Гинекологи, выполняющие лапароскопические операции, должны быть хорошо знакомы с апатомо*топографическими особенностями нижних отделов брюшной стенки и органов малого таза. Создание более совершенного инструментария в сочетании с более агрессивной, но безопасной оперативной техникой позволило выполнять большие гинекологические операции лапароскопическим способом. Естественно, что все анатомические структуры малого таза видны на видеомониторе в двухмерном изображении. Эта глава посвящена анатомо*топографическим особенностям малого таза с позиции хирурга, выполняющего операции лапароскопическим методом. Авторы данной главы поставили перед собой цель помочь хирургам, занимающимся гинекологическими операциями, как начинающим, так и опытным, лучше ориентироваться в топографии органов малого таза, избегая тем самым повреждения жизненно важных структур.
В гинекологии лапароскопия применялась в течение более длительного периода, чем в каком*либо другом разделе хирургии, но широко использовать лапароскопические операции в гинекологии мы начали только в последние несколько лет. Основными проблемами, возникающими перед хирургами, осваивающими новую оперативную технику, были либо ограниченный обзор операционного поля, либо трактовка анатомических взаимоотношений в области операции. Эти проблемы возникали, во*первых, потому, что хирурги, привыкшие к трехмерным анатомическим образованиям, довольствовались только двухмерным его изображением па видеомониторе, а во*вторых, потому, что даже самая лучшая видеоаппаратура в той или иной степени приводит к искажению изображения. В настоящее время качество видеоаппаратуры позволяет визуализировать даже самые мелкие образования, поскольку на видеомониторе можно получать увеличенное изображение. Увеличение изображения па видеомониторе можно расценивать одновременно и как преимущество, и как недостаток. Хирург, не обладающий достаточным опытом в лапароскопической хирургии, вследствие определенного увеличения изображения может видеть на экране анатомические образования, которые раньше он мог обнару- жить ТОЛЬКО при пальпации. Кроме того, во время лапароскопических операций хирург осуществляет манипуляции с тканями па определенном расстоянии при помощи длинных инструментов, что приводит к совершенно иным ощущениям, чем при традиционных открытых операциях. В этой главе опи*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
170 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
саны особенности топографической анатомии органов малого таза, которые необходимо знать хирургам, выполняющим лапароскопические операции. Глава состоит из двух разделов. Первый раздел посвящен собственно топографической анатомии малого таза, как ее видят лапароскопические хирурги па экране видеомонитора. Во втором разделе дано описание некоторых оперативных вмешательств, выполняемых с помощью лапароскопической техники, операции при эктопической беременности, овариэктомии, рассечения спаек, удаления очагов эндометриоза и лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии.
Топографическая анатомия малого таза
при лапароскопии
Лапароскоп в значительной степени увеличил наши возможности осмотра различных анатомических образований брюшной полости и малого таза. При лапароскопическом исследовании малого таза особое внимание необходимо обращать на нижние отделы брюшной стенки, органы малого таза и мочевы* водящей системы, а также на дистальные отделы ободочной кишки и прямую кишку. Для внимательного осмотра и качественного выполнения любой манипуляции в брюшной полости необходимо создать адекватный пиевмо* перитонеум. Наложение ппевмоперитонсума лучше всего осуществлять через пупок, поскольку он представляет собой самое тонкое место на передней брюшной стенке. Во время введения иглы Вереша важно не приподнимать переднюю брюшную стенку слишком высоко, поскольку при этом ткани смещаются и происходит как бы утолщение передней брюшной стенки. Мы также рекомендуем вводить иглу Вереша не строго перпендикулярно передне!] брюшной стенке, а по направлению к малому тазу, поскольку под пупком расположена аорта и ее можно повредить, если вводить иглу перпендикулярно. У пациентов нормального телосложения место бифуркации аорты обычно расположено приблизительно на 2 см ниже уровня пупка и также может быть повреждено при неосторожном энергичном введении иглы. Если хирург предполагает, что у пациента в области пупка могут быть спайки в брюшной полости, то иглу для наложения ппевмоперитонсума можно вводить в левом верхнем квадранте живота примерно па 2 пальца ниже угла реберной дуги по среднеключичной линии. Также можно применять технику открытого введения первого троакара.
После наложения ппевмоперитонсума в брюшную полость вводят троакар. Для того чтобы избежать повреждения сосудов, троакар также нужно вводить не перпендикулярно передней брюшной стенке, а по направлению к малому тазу. Остальные троакары следует вводить в брюшную полость под непосредственным визуальным контролем латеральнее прямых мышц живота. При этом необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить нижние надчревные сосуды. Расположение этих сосудов несколько различается у разных пациентов. Они проходят в латеральной пупочной связке, которая образует латеральную пупочную складку брюшины на передней брюшной стенке. В нижних отделах брюшной стенки надчревные сосуды проходят лаге рал ыю от прямых мышц живота. Приблизительно па середине пути вдоль передней брюшной стенки они переходят под прямые мышцы живота, примерно от уровня пупка, проходя по их средней линии. При введении в брюш*
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К И Е О П Е Р А Ц И И В Г И Н Е К О Л О Г И И |
171 |
бифуркация аорты
Прямая мышца живота
Нижняя надчревная артерия
Паховая связка
Рис . 1 0 . 1 . Т о п о г р а ф и я пупка и а о р т ы .
Место бифуркации аорты расположено приблизительно на 2 см выше пупка. Наружные подвздошные сосуды проходят как раз ниже нижнего латерального абдоминального троакара. Нижние надчревные артерии идут от подвздошно#бедренной области и приблизительно на середине расстояния до пупка уходят под прямую мышцу живота и далее проходят в цефальном направлении. Порты 1 2 и 3 расположены в обычных местах, порты 4 и 5 дополнительно вводятся в брюшную полость при необ# ходимости.
пую полость латеральных троакаров следует помнить, что чем выше расположен уровень введения троакаров, тем он должен быть ближе к срединной линии. Бедренные сосуды проходят на уровне паховой связки. При введении нижнего латерального троакара важно соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить бедренные сосуды. При введении троакаров по срединной линии живота, как правило, пет опасности повреждения сосудов передней брюшной стенки, поскольку срединная линия представляет собой бессосудистую зону. При выполнении лапароскопических операций большую часть разрезов для введения в брюшную полость троакаров выполняют не по срединной линии, поэтому нередко при этом имеется опасность повреждения какого*нибудь сосуда передней брюшной стенки (рис. К). I).
Как поверхностные, так и нижние надчревные артерии являются ветвями подвздошно*бедрспного артериального сегмента, берущими свое начало на уровне паховой связки. Для того чтобы избежать повреждения этих сосудов, разрезы в надлобковой области и введение троакаров сбоку от срединной линии необходимо выполнять либо сразу медиальное облитерпрованпой пупочной связки, либо латеральиес круглой связки. Чаще всего повреждение крупных сосудов происходит при введении в брюшную полость троакаров, при неадекватном пневмоиеритопсуме, а также в результате резких и неосторожных манипуляций тупыми инструментами. Современные одноразовые троакары дос*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
172 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К И Е О П Е Р А Ц И И В Г И Н Е К О Л О Г И И |
173 |
Рис . 10 . 2 . А н а т о м и я о р г а н о в м а л о г о таза .
а # схематическое изображение расположения сосудов малого таза и мочеточников. Мочеточник проходит поверх бифуркации подвздошной артерии. Далее мочеточник располагается на медиальном листке брюшины позади маточной артерии. Расположение связки брюшины в области сигмовидной кишки над прямокишечно#влагалищной (ректовагинальной) перегородкой непостоянно, обычно они находятся на 2 # 3 см ниже шейки матки. Яичниковые сосуды на уровне верхнего входа в малый таз (l.terminalis) проходят близко к мочеточнику; б # вид нормальной анатомии органов малого таза: А # левый яичник; В # крестцово#маточная связка; С # воронкотазовая связка; D # левый мочеточник; Е # нисходящая ободочная кишка; F # правый мочеточник; в # вид правого яичника и распопоженных рядом анатомических образований: А # мочеточник; В # наружная подвздошная артерия; С # воронкотазовая связка.
таточно острые, по имеют специальную защитную втягивающуюся оболочку, которая во многих случаях предохраняет от повреждения крупные сосуды и внутренние органы, однако такие троакары очень дорогие и их защитный механизм не всегда срабатывает наверняка.
При использовании надлобковых троакаров большого диаметра также может повышаться вероятность повреждения внутренних органов. Грыжи в местах введения троакаров редко образуются при использовании троакаров диаметром Ю мм и менее. При использовании троакаров большего диаметра в местах их введения могут возникать послеоперационные грыжи, которые в свою очередь способны приводить к развитию кишечной непроходимости [ 1]. После введения лапароскопа производят осмотр брюшной полости и малого таза. Гинеколог должен знать, что сразу ниже места введения пупочного тро*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
174 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
акара находятся Жизненно важные анатомические структуры. Это бифуркация аорты, внутренние и наружные подвздошные сосуды, воронкотазовыс сосуды и мочеточники, которые проходя! поверх наружных подвздошных артерий.
Кровоснабжение яичников осуществляется артериальными ветвями, отходящими непосредственно от аорты сразу ниже почечных артерий. Правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену, а левая яичниковая вена — в левую почечную вену. При лапароскопии эти сосуды обычно не видны, по при их повреждении возникающая забрюшиниая гематома распространяется вверх позади восходящей и нисходящей ободочной кишки. Правый мочеточник обычно легко обнаруживается в забрюшпппом пространстве в том месте, где он проходит поверх наружно»! подвздошной артерии. Самым надежным ориентиром для обнаружения мочеточников является бифуркация общих подвздошных артерий. Вследствие того что топография яичниковых сосудов слева несколько отличается от топографии правых яичниковых сосудов, а также из*за наличия нисходящей ободочной кишки левый мочеточник иногда бывает нелегко обнаружить на уровне верхнего входа в малый таз (I.terminalis). Знание топографии •угон области и места прохождения мочеточника особенно важно при удалении придатков матки. Препаровку мочеточника легче выполнять, если приподнять брюшину боковой стенки таза граспером. После этого выполняют небольшой разрез листка брюшины и далее препаровку продолжают тупым способом (рис. 10.2) . При введении в брюшную полость лапароскопа прежде всего необходимо внимательно осмотреть органы малого таза — матку, маточные трубы и яичники, передний слепой карман брюшины и мочевой пузырь, а также задний слепой карман брюшины и прямую кишку. И круглую, и крестцово* маточпую связки можно легко обнаружить и осмотреть на всем протяжении. Зачастую можно увидеть червеобразный отросток. Также всегда следует осматривать верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на края печени и желчный пузырь.
Некоторые специальные оперативные
вмешательства
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭКТОПИЧЕСКОЙ (ВНЕМАТОЧНОЙ)
БЕРЕМЕННОСТИ
Диагностика внематочной беременности не является предметом обсуждения этой главы. В некоторых случаях больных с внематочной беременностью на ранних сроках можно лечить консервативно, используя мстотрексат [2]. Однако при выявлении эктопической беременности пациентку рано или поздно все равно нужно будет оперировать. В настоящее время при внематочной беременности методом выбора стали лапароскопические операции. При этом выполняют сальпинготомию (разрез маточной трубы) или сальппигэктомию (удаление маточной трубы) с удалением яичника (или без его удаления). В случае выполнения операций по поводу внематочной беременности необходимо хорошо знать топографическую анатомию придатков матки.
После предварительного осмотра брюшной полости и локализации внематочной беременности в брюшную полость вводят второй троакар. Место введения второго троакара выбирают в зависимости от предпочтения хирурга.
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К И Е О П Е Р А Ц И И В Г И Н Е К О Л О Г И И |
175 |
Рис . 10.3. О п е р а ц и и при эктопической б е р е м е н н о с т и .
а # линейный разрез маточной трубы при эктопической беременности выполняют по противобры# жеечному краю трубы, с тем чтобы не повредить питающие трубу кровеносные сосуды, проходящие в брыжейке; б # тупой зонд используют для того, чтобы удалить плодное яйцо из маточной трубы; в#удаленное из правой трубы плодное яйцо. А # мезосальпинкс (брыжейка маточной трубы), В ] плодное яйцо, удаленное из трубы при помощи ее сдавления. Стрелкой указан линейный разрез стенки правой маточной трубы.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
176 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Вес троакары необходимо вводить в брюшную полость под непосредственным визуальным к о т ролом. Пораженную маточную трубу фиксируют граспером. Кровоснабжение маточной трубы осуществляется в основном за счет воронко* тазовых или яичниковых артерий, проходящих в мезосальпинкс (брыжейка маточной трубы). При любых оперативных вмешательствах необходимо прежде всего выполнить деваскуляризацию маточной трубы. В случае внематочной беременности это лучше всего сделать при помощи диатермокоагуляции. Если выполняют линейную сальпинготомию, делают небольшой продольный разрез на противобрыжеечном крае маточной трубы и эктопическое плодное яйцо тупым способом выдавливают из трубы и удаляют. Небольшое кровотечение можно остановить при помощи диатермокоагуляции или С02*лазера. Если хирург намеревается осуществить сальпингэктомию (удаление маточной трубы), то необходимо провести диатермокоагуляцию биполярными электродами вдоль всей брыжейки трубы и затем вдоль самой маточной трубы проксималь* нес локализации эктопической беременности. После этого пораженный сегмент трубы иссекают ножницами. Во время операции по поводу внематочной беременности пет необходимости в выделении мочеточника за исключением тех случаев, когда имеются выраженные изменения со стороны маточной тру- бы и она спаяна с боковой стенкой таза. Если пораженная маточная труба плотно спаяна со стенкой таза, то выделение трубы и препаровку тканей не- обходимо выполнять с большой осторожностью, чтобы не повредить расположенные глубже подвздошные сосуды. Если наряду с внематочной беременностью следует удалять и придатки матки, то необходимо обязательно идентифицировать мочеточник. Если хирург осуществляет манипуляции только на ма- точной трубе, то мочеточник, как правило, расположен далеко от места операции (рис. 10.3).
ОВАРИЭКТОМИЯ
Удаление яичника при помощи лапароскопической техники имеет большие преимущества по сравнению с традиционной открытой операцией [5]. К вы- полнению лапароскопической овариэктомии существует только одно абсолютное противопоказание * подозрение на злокачественную опухоль яичника. В этих случаях необходимо осуществлять лапаротомию и удаленно яичника традиционным способом. Преимущества лапароскопического удаления яичника в случае доброкачественных заболеваний состоят в том, что пациент может быть выписан домой вскоре после выполнения операции и быстро вернуться к нор- мальному образу жизни. Для лапароскопической овариэктомии используются 3 порта — один диаметром 10—12 мм, который вводят в брюшную полость около пупка, и два диаметром 5 мм, вводимые с обеих сторон в надлобковой области. При помощи лапароскопической техники можно удалять дермоидные кисты, крупные функционирующие кисты, очаги эндометриоидной ткани, фиброзно*измепеппые яичники, а также кровоточащее желтое тело.
При выполнении операций по поводу внематочной беременности большую роль играет знание топографии воропкотазовой связки, мочеточника и маточпо*яичпиковой связки, проходящей вдоль брыжейки маточной трубы. Первоочередной задачей хирурга является дсваскулярпзацпя маточной трубы, что достигается перевязкой или (оптированием сосудов. Перед этим хирург должен приподнять яичник граспером или какимNлибо другим способом. Для
того чтобы визуализировать па всем протяжении воронкотазовую связку, хи*
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К И Е О П Е Р А Ц И И В Г И Н Е К О Л О Г И И |
177 |
рургу иногда необходимо пересечь большое число спаек и несколько приподнять мочеточник от боковой стенки таза. Правый мочеточник обычно обнаружить легче, чем левый (см. рапсе). После того как полностью идентифицирована вороикотазовая связка, визуализируется мочеточник и прослеживается до того места, где он заходит под маточную артерию. Вели мочеточник обнаружить пс удается, то хирург во время работы должен соблюдать особую осторожность. Во время овариэктомии мочеточник может быть поврежден либо при выполнении мопополярпой или биполярной диатермокоагуляции тканей, либо в том случае, если он расположен близко к зоне операции. Еще раз хочется подчеркнуть, что мочеточник пересекает подвздошные сосуды па уровне их бифуркации и при необходимости можно вскрыть забрюшииное пространство и обнаружить мочеточник на медиальном листке брюшины [6] (см. рис. 10.2, а, в).
После того как пересечены сосуды, питающие яичник, брыжейку маточной трубы чуть ниже уровня яичниковой связки также необходимо либо перевязать, либо клипировать, либо коагулировать. Это нужно выполнить обязательно, поскольку в противном случае в этой области может возникнуть кровотечение. Как правило, брюшину следует пересекать приблизительно на 1— 2 см выше мочеточника. Для того чтобы не повредить при этом мочеточник, придатки необходимо оттянуть кверху и постоянно держать в таком положении.
На уровне маточно*яичниковой ножки мочеточник может быть удален либо посредством диатермокоагуляции, либо при помощи линейного степлера. После того как удаляемый препарат оказывается полностью отсечен от окружающих тканей, его следует извлечь из брюшной полости, что не всегда просто. Можно выполнить небольшой разрез в слепом дугласовом кармане, ввести через него под непосредственным визуальным контролем граспер, захватить препарат и удалить его через этот разрез. Также яичник из брюшной полости нередко удаляют при помощи специального приспособления для извлечения препарата через рану передней брюшной стенки, через которую был введен в брюшную полость троакар большого диаметра (эту рану иногда приходится несколько увеличивать). В конце операции все раны длиной более 10 мм необходимо ушить. Использовать для удаления препарата из брюшной полости различного рода непромокаемые пакеты следует только в том случае, если хирург уверен, что заболевание пациентки доброкачественное, поскольку нередко при этом содержимое кисты может попадать в свободную брюшную полость.
РАССЕЧЕНИЕ СПАЕК
Большинство операций по поводу бесплодия у женщин можно выполнять с помощью лапароскопической техники [7]. Лапароскопическое рассечение спаек осуществляют для устранения обусловленных ими болей в животе, а также в случае бесплодия [8]. Микроскопический тубоовариолизис при бесплодии также может и должен выполняться при помощи лапароскопии. Эта операция очень эффективна, по также и опасна. Высвобождение дистальных отделов маточной трубы от спаек при помощи микрохирургической техники в амбулаторных условиях повышает вероятность наступления беременности, Оварио* лизис обычно выполняют при эндометриозе и зачастую эта операция бывает очень эффективной. Наиболее серьезным осложнением при выполнении этой операции является повреждение мочеточника. Вновь следует напомнить, что
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/