3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические
.pdfглава 12
Предбрюшинный доступ к паховой области
Морис Е.Аррегви, Даниель Кастро, Роберт Ф.Нейган (Maurice EArregui, Daniel Castro, Robert F.Nagan)
Введение
Анатомия паховой области была описана многими авторами во многих руководствах. Наибольшее внимание всегда уделяли анатомии передней брюшной стенки и топографии анатомических образований при переднем доступе к паховой области, поскольку именно этот доступ применяли хирурги во всем мире для оперативного лечения при паховых грыжах. С недавнего времени в клинической практике все шире начали использовать предбрюшинный доступ к паховому каналу и в литературе стало появляться все больше и больше статей, посвященных топографии паховой области, с которой встречаются хирурги при выполнении предбрюшинного доступа. В современной литературе, посвященной проблемам лапароскопической хирургии [1 — 4], также имеется много работ по топографической анатомии мышечпо*апоневротических структур, сосудов и нервов паховой области с точки зрения хирурга, выполняющего операции методом лапароскопии [5 — 9]. Несмотря на то что в настоящее время имеется достаточно литературы по анатомии и топографии, при операциях но поводу паховых грыж по*прежнему совершается немало ошибок и по*прежиему сохраняется повышенный интерес анатомов и хирургов к поперечной фасции, предбрюшипным анатомическим образованиям и топографии самой брюшины в паховой области [10]. При образовании паховых грыж в патологический процесс вовлекаются и поперечная фасция, и брюшина, и предбрюшииные фасции. Хирурги должны знать анатомию и топографию всех этих анатомических структур, особенно при предбрюшинном доступе к паховому каналу, с тем чтобы хорошо выполнять саму пластику и избегать повреждения жизненно важных органов, сосудов и нервов.
Брюшина и предбрюшиииая фасция, вероятно, играют очень большую роль в патогенезе и пластике косых паховых грыж, особенно врожденных. Врожденные паховые грыжи у детей возникают вследствие незаращеиия влагалищного отростка брюшины [11]. Знание того факта, что влагалищный отросток брюшины не облитсрировап, играет важную роль в выборе хирургом метода пластики при этих достаточно часто встречающихся нарушениях.
И хотя хирурги и анатомы в настоящее время пришли к соглашению, что паховые грыжи возникают вследствие дефекта в поперечной фасции, много принципиальных споров ведется вокруг определения паховых грыж. Stoppa привел убедительные данные, свидетельствующие, что единственной анатомн*
П Р Е Д Б Р Ю Ш И Н Н Ы Й Д О С Т У П К П А Х О В О Й О Б Л А С Т И |
199 |
ческой структурой, которая противостоит образованию паховых грыж, является поперечная фасция [3].
Цель этой главы — более четкое описание топографии брюшины и пред* брюшинной фасции, чтобы хирурги могли отличать их от заднего листка поперечной фасции живота.
Анатомия паховой области
Знание авторами анатомии предбрюшиппой фасции и клетчаточных пространств основано на опыте оперативного лечения 202 грыж у 156 пациентов. При этом в I07 случаях была выполнена грыжепластика из трансабдоминального предбрюшиппого доступа, в 90 — из лапароскопического внебрюшинно* го доступа и в 5 случаях применено ушивание глубокого пахового кольца. Кроме того, описывая некоторые детали лапароскопической препаровки тканей, мы пользовались данными литературы, в том числе руководствами по анатомии и анатомическими атласами.
Брюшина
Брюшина представляет собой самую крупную серозную оболочку человеческого организма. Другими крупными серозными оболочками являются плевра я перикард. Площадь поверхности брюшины приблизительно равна площади поверхности кожи. Из функций брюшины необходимо отметить всасывание жидкости, накопление (аккумулирование) жиров, сопротивление ограниченной инфекции и устранение трения между органами брюшной полости. Изнутри брюшина покрыта одним слоем мезотелиальиых клеток. У каждой такой клетки имеется большое число микроворсинок, что во много раз повышает площадь всасывающей поверхности брюшины. Мезотелиальные клетки способны трансформироваться в макрофаги и фибробласты. Основой для мезотелиальиых клеток служит субмезотслиальпая соединительная ткань, в которой находится множество макрофагов и лимфоцитов, а также, особенно в некоторых областях, например в большом сальнике, большое число жировых клеток [12]. У этой субмезотслиалыюй соединительной ткани отдельное кровоснабжение и отдельные пути оттока лимфы, которые во многих областях человеческого организма, в частности в паховых, не связаны с остальными слоями передней брюшной стенки. Различают два типа иннервации брюшины — висцеральную, осуществляемую при помощи симпатических нервных стволов, которые воспринимаю!' болевые импульсы, возникающие при растяжении и ишемии тканей, и париетальную, осуществляемую посредством соматических нервов.
На задней поверхности нижних отделов передней брюшной стенки располагаются несколько связок. Ого срединная пупочная связка, которая представляет собой облитсрироваппый мочевой проток (урахус), соединяющий у плода мочевой пузырь с пупком, медиальные пупочные связки, представляющие собой облитериронаппые пупочные артерии, и латеральные пупочные связки, в которых проходят нижние надчревные сосуды [9]. Кроме того, нередко бывают видны поперечные пузырные складки, которые проходят от мочевого пузыря
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2 0 0 |
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я |
Рис. 1 2 . 1 . С р е д и н н а я , м е д и а л ь н а я и л а т е р а л ь н а я п у п о ч н ы е с в я з к и , о б р а з у ю щ и е пу- п о ч н ы е я м к и .
Выполнена декомпрессия мочевого пузыря катетером Фолея. Поперечная мочепузырная складка проходит от мочевого пузыря к боковой стенке таза. Представлен снимок передней брюшной стенки женщины, которой выполнялась лапароскопическая холецистэктомия. Грыж передней брюшной стенки у пациентки нет.
вдоль семявыносящих протоков и прикрепляются латерально и спереди от внутренних паховых колец. Между срединной и медиальными пупочными связками расположены суправезикальиые (надпузырные) ямки. Суправезикаль* ные ямки являются местом образования достаточно редко встречающихся грыж. Между медиальными и латеральными пупочными складками расположены медиальные паховые ямки, являющиеся местом образования прямых паховых грыж (рис. 12.1). Латерально от низких надчревных сосудов (латеральных пупочных складок) проходят семенной канатик и сосуды к яичку. Это место образования косых паховых грыж (рис. 12.2). Иногда косые грыжи возникают латерально от надчревных сосудов, но медиальное ссмявыпосящсго протока и семенных сосудов (сосудов семенного канатика). Такие грыжи возникают вследствие слабости латеральной части поперечной фасции и не имеют никакого отношения к незаращенному влагалищному отростку брюшины (рис. 12.3). В большинстве случаев предбрюшиипые ткани, расположенные медиально от медиальных пупочных складок, содержат большое количество жировой клетчатки.
На уровне пупка пупочные связки пепстрируют поперечную фасцию живота в области заднего листка влагалища прямой мышцы живота. В ттом
П Р Е Д Б Р Ю Ш И Н Н Ы Й Д О С Т У П К П А Х О В О Й О Б Л А С Т И |
2 0 1 |
Рис . 12.2. Н е з а р а щ е н н ы й в л а г а л и щ н ы й отросток б р ю ш и н ы (processus vaginalis peritonei) я в л я е т с я о р и е н т и р о м в х о д а в о в н у т р е н н е е паховое кольцо э л е м е н т о в с е м е н н о г о кана -
тика.
Отмечается утолщение поперечной сосудистой складки в месте ее латерального прикрепления. (По
Arregue М. Е., Dulucq J. L, Teti С. et al. Laparoscopic inguinal hernia with preperitoneal prosthetic replacement. In Bendavid R., ed. Prostheses and abdominal wall surgery, Landes Medical Publishing, 1994, Figure 1, с разрешения авторов.)
месте поверхностная фасция расположена более поверхностно и соединяется с пупком. Здесь она носит название пупочной фасции. У людей, у которых пупочная фасция истончена или вовсе отсутствует, имеется предрасположенность к образованию пупочных грыж [8].
Предбрюшинная фасция
От уровня пупка и до паховых областей и таза брюшная стенка состоит из нескольких слоев тканей и клетчаточиых пространств. Самый глубокий слой брюшина. Следующий слой состоят из предбрюшинной жировой клетчатки, которая окружает срединные пупочные связки, мочевой пузырь и кровеносные сосуды. Этот слой служит как бы в качестве брыжейки мочевого пузыря и пупочных связок [13— 16]. Слой, расположенный более поверхностно от мочевого пузыря, представляет собой предпузырпую пупочную фасцию. Кровоснабжение, иннервация и отток лимфы всех '>тих слоев осуществляется от*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
202 |
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я |
Рис . 12.3. П р и о б р е т е н н а я к о с а я п а х о в а я г р ы ж а .
Грыжа возникла вследствие слабости поперечной фасции латерально от медиальной пупочной связки, но медиально от внутреннего пахового кольца. Эта грыжа появилась не в результате незарашения влагалищного отростка брюшины. Грыжи такого типа достаточно трудно диагностировать со стороны передней брюшной стенки или при полностью предбрюшинном доступе.
дельно от всех остальных слоев передней брюшной стенки (рис. 12.4, 12.5). Следующим слоем является собственно предбрюшиниое пространство, которое отделяет предпузырпую пупочную фасцию от заднего листка поперечной фасции живота. В медиальных отделах предбрюшииного пространства имеется хорошо выраженная бессосудистая область (рис. 12.6). Несколько латераль* нее, где имеется совсем немного предбрюшиппой жировой клетчатки, пупочная предбрюшинпая фасция и задний листок поперечной фасции живота сливаются вместе, и разделить их в этой области достаточно трудно (рис. 12.7). Спереди от заднего листка поперечной фасции живота проходят н и ж н я я надчревная артерия и ее ветви, а также прямая мышца живота (см. рис. 12.5). Следующим слоем передней брюшной стенки является передний листок п о п е #
•
Р и с . 12.5. П р я м а я м ы щ ц а ж и в о т а и н и ж н и е э п и г а с т р а л ь н ы е ( н а д ч р е в н ы е ) с о с у д ы
о т д е л е н ы о т заднего л и с т к а |
п о п е р е ч н о й ф а с ц и и |
ж и в о т а . |
Н а |
р и с у н к е о т д е л ь н о |
показа- |
|||
на также п р е д б р ю ш и н н а я ф а с ц и я |
(на р и с у н к е |
у к а з а н а |
как |
« п р е д б р ю ш и н н а я |
ткань»). |
|||
Глубже этой ф а с ц и и р а с п о л о ж е н ы |
п у п о ч н ы е |
связки и м о ч е в о й пузырь . ( П о |
Platzer W., |
|||||
e d . P e r n k o p f anatomy, vol . 2, |
3 e d . ( |
U r b a n & |
S c h w a r z e n b e r g , |
M u n i c h , 1 9 8 7 , |
Figure 178, |
|||
с р а з р е ш е н и я авторов . ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
П Р Е Д Б Р Ю Ш И Н Н Ы Й Д О С Т У П К П А Х О В О Й О Б Л А С Т И |
203 |
||
Тяж мочевого протока (урахуса) |
^Нижняя надчревная артерия |
|||
Межъямочковая связка, |
||||
Облитерированная правая |
||||
глубокое паховое кольцо |
||||
пупочная артерия |
Лакунарная связка, |
|
||
Левая прямая мышца живота |
гроздьевидное сплетение |
|||
Пузырио]пупочная N |
Глубокие паховые |
|
||
фиброзная перегородка |
лимфатические узлы |
|
||
Белая линия живота] |
Семявыносящий проток |
|||
Сухожильная дуга мышцы, |
и его артерия |
|
||
поднимающей задний проход |
Глубокая артерия, огибающая |
|||
Лобково]пузырная мышца |
подвздошную кость |
|
||
Облитерированная правая |
Латеральная группа наружных |
|||
пупочная артерия |
подвздошных лимфатических |
|||
Правый мочеточник |
узлов |
|
||
Позадипрямокишечная |
Запирательные артерия, |
|||
фиброзная перегородка |
вена и нерв |
|
||
(в которой проходят сосуды и нервы) / |
Бедреннный нерв |
|
||
Сигмовидная |
кишка '0 |
Наружные подвздошные |
||
артерия и вена |
|
|||
Срединная крестцовая артерия |
|
|||
Подвздошная мышца |
|
|||
Верхнее подчревное сплетение]]^' |
|
|||
и ее фасция |
|
|||
Медиальная группа общих |
Параректальное |
|
||
подвздошных лимфатических узлов |
|
|||
фиброзное пространство |
||||
Подаортальная группа общих |
||||
Бедренно]половой нерв, |
||||
подвздошных лимфатических узлов |
||||
Нижние брыжеечные артерия и вена |
наружная косая мышца живота |
|||
Рис. 12.4. И з о б р а ж е н и е |
п у п о ч н о й п р е д п у з ы р н о й ф а с ц и и , |
вид с з а д и . |
|
|
Изображены срединная и медиальная пупочные складки, мочевой пузырь и кровеносные сосуды, которые несколько отделены от передней брюшной стенки. {По Platzer W., ed. Pernkopf anatomy, vol. 2, 3 ed., Urban & Schwarzenberg, Munich, 1987, Figure 263, с разрешения авторов.)
Боковая кожная ветвь |
Пупок |
|
|
||
подвздошно] |
Дугообразная линия, |
|
подчревного нерва |
||
околопупочные вены |
||
|
||
|
Предбрюшинная |
|
|
ткань |
|
|
Облитерированная |
|
Тяж мочевого |
пупочная артерия |
|
протока (урахуса) |
Апоневроз наружной |
|
Поперечная фасция |
||
косой мышцы живота |
||
Предбрюшинная |
|
|
ткань |
|
|
Поверхностные |
|
|
надчревные артерия |
Передние |
|
и вена |
||
пузырные вены, |
||
|
||
Нижняя надчревная |
мочевой пузырь |
|
|
||
артерия |
Белая линия живота |
|
|
||
|
Передний листок |
|
|
влагалища прямой |
|
|
мышцы живота |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Р и с . 12.6. Л а п а р о с к о п и ч е с к и й в и д п р е д б р ю ш и н н о г о п р о с т р а н с т в а .
Пупочная превезикулярная фасция расположена сзади, а задний листок поперечной фасции живота # спереди. Медиально легко отпрепаровывается бессосудистый слой.
речной фасции живота и передний листок влагалища прямой мышцы живота, образованный при помощи апоневроза поперечной мышцы живота. Прсдбрю* шипное пространство продолжается в пространство Ретциуса, которое расположено между предбрюшииной фасцией и задним листком поперечной фасции живота.
На уровне внутреннего пахового кольца поперечная фасция образует как бы пращу вокруг семенного канатика. Fowler описывал эту область следующим образом; «Более глубокий основной мембраиозный листок предбрюшииной фасции своими волокнами окружает семявыносящий проток, семенные сосуды и влагалищный отросток брюшины (при наличии оного), образуя в этом месте своеобразное кольцо, которое носит название, вторичного внутреннего пахового кольца» [7]. В действительности предбрюшинная фасция, окружающая элементы семенного канатика, отделена от поперечной фасции живота (рис. 12.8). Tobin и соавт., которые обнаружили этот факт, писали следующее: «На уровне внутреннего пахового кольца передней брюшной стенки вентральный фасциальный листок, окружающий семенные сосуды со стороны почки, и часть промежуточного слоя вокруг семявыносящсго протока со стороны мочевого пузыря сливаются с дорсальным фасциальпым листком и продолжаются в виде самой внутренней оболочки семенного канатика, которая
носит название внутренней фасции семейного канатика» [17]. В действитель*
П Р Е Д Б Р Ю Ш И Н Н Ы Й Д О С Т У П К П А Х О В О Й О Б Л А С Т И |
205 |
Рис. 12.7. Препаровка тканей в латеральном направлении позволяет выявить задний листок поперечной фасции.
В этом месте он сливается с предбрюшинными тканями. Следует отметить, что нижние надчревные
сосуды проходят несколько кпереди. Препаровка тканей выполнена ниже полукруглой линии Дугласа.
мости результаты наших исследований подтверждают точку зрения, что внутренняя фасция семенного канатика образована из предбрюшинной, а не из поперечной фасции живота, как чаще всего описывается во многих руководствах и статьях (рис. 12.9). Во время выполнения препаровки тканей для выделения грыжевого мешка при косой паховой грыже хирург должен отделить волокна предбрюшинной фасции. Кровоснабжение семявыиосящего протока и предбрюшинной фасции осуществляется за счет сосудов, отходящих от внутренних подвздошных артерий. Семенные сосуды (сосуды семенного капа* тика) отходят от аорты или почечной артерии.
В образовании косой паховой грыжи большое значение имеют предбрюшинная фасция и незаращенный влагалищный отросток брюшины. При некоторых видах косых грыж (так называемая косая паховая грыжа 1 типа) для устранения грыжи достаточно только высокой перевязки грыжевого мешка. Такая же техника операции используется у детей младшего возраста, у которых выполняют передний доступ к паховой области и высокую перевязку грыжевого мешка без каких*либо попыток пластики пахового канала [11].
Хотя больше всего проблем у хирургов вызывает именно предбрюшинная фасция, наши исследования показали, что эта фасция проходит отдельно от
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2 0 6 |
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я |
Рис . 12.8. |
П р е д б р ю ш и н н а я ф а с ц и я о х в а т ы в а е т э л е м е н т ы |
с е м е н н о г о к а н а т и к а |
в том |
||||||||||
м е с т е , где |
о н и |
в х о д я т в о в н у т р е н н е е |
п а х о в о е |
к о л ь ц о . |
Э т а ф а с ц и я |
о т д е л е н а о т |
«пра- |
||||||
щи» п о п е р е ч н о й ф а с ц и и . |
( П о A r r e g u i |
М . |
Е., |
D u l u c q J . |
L, |
Teti С . |
et al . |
Laparoscopic |
|||||
inguinal hernia |
with |
p r e p e r i t o n e a l p r o s t h e t i c |
r e p l a c e m e n t . |
In |
B e n d a v i d |
R., |
e d . Prostheses |
||||||
a n d a b d o m i n a l |
wall |
surgery, |
L a n d e s M e d i c a l P u b l i s h i n g , |
1 9 9 4 , F i g u r e |
1 8 , |
с |
р а з р е ш е н и я |
||||||
а в т о р о в . ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис . 12.9. С р е д и хирургов распро- с т р а н е н о о ш и б о ч н о е м н е н и е , что в н у т р е н н я я ф а с ц и я с е м е н н о г о к а н а т и к а б е р е т с в о е н а ч а л о от п о п е р е ч н о й ф а с ц и и ж и в о т а , а не от п р е д б р ю ш и н н о й ф а с ц и и .
( П о |
Griffith |
С. A. T h e |
M a r c y repair |
||
of indirect |
inguinal hernia . |
In |
Ny- |
||
h u s |
L. M . , |
C o n d o n |
R. |
F., |
e d s . |
H e r n i a , 2 e d . 1978 . J. |
B. Lippincott, |
||||
Philadelphia . Figure 2, с разреше - н и я а в т о р о в . )
П Р Е Д Б Р Ю Ш И Н Н Ы Й Д О С Т У П К П А Х О В О Й О Б Л А С Т И |
207 |
заднего листка поперечной фасции живота. Мри выполнении предбрюшинной препаровки тканей, если хирург недостаточно хорошо знает анатомию этой области, технические ошибки могут приводить к возникновению кровотечения или повреждению анатомических структур и органов, которые покрыты предбрюшинной фасцией, — чаще всего это мочевой пузырь.
Задний листок поперечной фасции живота
Несмотря на то что поперечная фасция живота считается тем самым слоем, слабость которого приводит к образованию паховых грыж, далеко не все хирурги согласны с этим утверждением. Cooper, который первым описал поперечную фасцию, изначально считал, что она состоит из двух листков [19], и недавно Read в своих работах подтвердил это [20]. Однако некоторые авторы сомневаются в существовании поперечной фасции живота или описывают ее как предбрюшинную фасцию [5, 21]. В настоящее время общепринятой считается точка зрения, что поперечная фасция представляет собой фасциальный листок, покрывающий поперечную мышцу живота и расположенный между этой мышцей и надчревными сосудами [22].
Рис. 12.10. Л а п а р о с к о п и ч е с к и й ч р е з б р ю ш и н н ы й вид х о р о ш о в ы р а ж е н н о й полукруглой л и н и и Дугласа на у р о в н е пупка .
Лапароскоп с углом наклона оптики 45е введен в брюшную полость через пупочный порт.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/