3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические

Блуждающие нервы

Блуждающие нервы, проходящие в животе, выполняют моторную и секреторную функции, а также участвуют в иннервации топкой кишки, толстой кишки до селезеночного ее изгиба, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Стволы блуждающих нервов проходят через диафрагмалыю*пищеводную мембрану. Для того чтобы выделить блуждающие нервы в области брюшного отдела пищевода, необходимо рассечь серозную оболочку, покрывающую область пищеводио*желудочпого перехода. В 90% случаев можно обнаружить и передний, и задний стволы блуждающих нервов. Задний ствол (как правило, он один) обычно более крупный. Передний ствол меньшего размера и нередко сопровождается одним или двумя дополнительными нервными стволами [6]. Нормальная анатомия и топография переднего и заднего стволов блуждающих нервов была изучена Hollender и отражена на рис. 5.5 и 5.6.

Передний ствол блуждающего нерва (truncus vagalis anterior) проходит в пищеводном отверстии диафрагмы спереди от пищевода. Он образован в ос*

Р и с . 5.5. П е р е д н и й б л у ж д а ю щ и й н е р в ( р и с у н о к о с н о в а н н а р а б о т а х H o l l e n d e r ) .

Рис . 5.6. З а д н и й б л у ж д а ю щ и й н е р в ( р и с у н о к о с н о в а н н а работах Hollender) .

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

100 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

Основной ствол левого блуждающего нерва

Печеночные ветви

новном, но не полностью, волокнами левого блуждающего нерва. Передний блуждающий нерв обычно входит в живот в виде одиночного ствола, но иногда может быть и два, и три ствола переднего блуждающего нерва (см. рис. 5.5), лежащих на передней поверхности пищевода. Передний ствол блуждающего нерва проходит вниз и вправо по направлению к малой кривизне желудка и отдает одну или более передних крупных желудочных ветвей (rr.gastrici anteriores). После перехода с брюшного отдела пищевода на кардиальный отдел желудка передний блуждающий нерв отдает печеночную ветвь (r.hepatici), которая проходит к воротам печени между листками малого сальника. Далее он проходит по направлению вниз параллельно малой кривизне желудка и отступя от нее 1—2 см. Эта часть переднего ствола блуждающего нерва, которая расположена сразу под листком брюшины, носит название нерва Латарже (Latarjet) (рис. 5.7). У худых пациентов с низкой массой тела обнаружить нерв Латарже достаточно легко, тогда как у тучных лиц его волокна с трудом бывают видны в избыточной жировой ткани. Нерв Латарже сопровождает нисходящую ветвь левой желудочной артерии и оканчивается сразу дистальнее угловой вырезки желудка (incissura angularis), на расстоянии 5 —

7 см от пилорического жома. Он проходит по передней поверхности антраль* ного отдела желудка, где разделяется на две конечные ветви. В области угловой вырезки желудка имеется так называемая «воронья лапка», своеобразный рисунок вен и нервных окончаний. Терминальные ветви нерва Латарже сопровождают вены, которые образуют как бы «большой палец» этой лапки.

Задний ствол блуждающего нерва (truncus vagalis posterior) образован в основном, но не полностью, волокнами правого блуждающего нерва. Он вхо*

Рис. 5.8. С х е м а т и ч е с к о е изображе - ние п е р е с е ч е н и я волокон б л у ж д а ю - щих нервов при с е р о м и о т о м и и .

Рис . 5.9. П е р е д н я я с е р о м и о т о м и я

дит в живот позади или справа от пищевода и переходит на малую кривизну желудка. Достаточно часто можно обнаружить оба ствола блуждающего нерва в точке, где левая желудочная артерия достигает стенки желудка. Задний ствол блуждающего нерва отдает крупную чревную ветвь (r.celiacus) и большое число желудочных ветвей. Затем он проходит вниз в заднем листке малого сальника. Эта часть заднего ствола блуждающего нерва носит название заднего нерва Латарже. Его ход и окончания примерно соответствуют переднему нерву Латарже. Путь заднего нерва Латарже можно увидеть после того, как мобилизована и приподнята кверху большая кривизна желудка. Желудочно* ободочная связка (большой сальник) соединяет большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку. Мобилизацию желудка необходимо осуществлять, не повреждая сосудистой аркады. После того как завершена мобилизация желудка и его большая кривизна приподнята наверх к печени, можно сразу увидеть задний нерв Латарже.

Laterjct [7] в своих работах показал, что нервные веточки, отходящие от передних и задних желудочных нервов, проходят в косом направлении через серозпо*мышечный слой стенки желудка вместе с сосудами. При рассечении серозио*мышечного слоя желудка без повреждения слизистой оболочки пересекаются также «секреторные» нервы — нервные волокна блуждающих нервов, стимулирующих желудочную секрецию (рис. 5.8). Этот принцип лежит в основе операции Тэйлора (Taylor) (рис. 5.9) [8].

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

102 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

Фундопликация по Ниссену

К настоящему времени разработано достаточно большое число различных антирефлюксиых операций. В основе всех этих операций лежит представление о том, что для устранения желудочно*пищеводиого рефлкжеа необходимо восстановить до нормальной или даже несколько увеличить длину внутрибрюшного отдела пищевода. Наиболее часто выполняющейся аитирефлюкс* ной операцией в настоящее время является фундопликация по Ниссену [2, 9]. Эта операция выполняется в положении пациента на спине. Оператор располагается с левой стороны от пациента или между его ногами. Обычно для выполнения операции используют пять портов. Может быть выполнена мобилизация левой доли печени посредством пересечения треугольной связки, однако это требуется не всегда. Обычно в свободном крае треугольной связки проходит небольшой сосуд. Диафрагмальпые сосуды остаются проксимальиее уровня препаровки тканей. При наличии сопутствующего большого дефекта в области пищеводного отверстия диафрагмы надо его устранить или хотя бы уменьшить его размер. При этом между грыжевым мешком и стенкой желудка могут быть спайки. Грыжевой мешок полностью не иссекают, однако брюшину, покрывающую область пищеводно*желудочного перехода, иссекают на всю ширину пищеводного отверстия диафрагмы. Этот разрез распространяется

несколько книзу на печеночно*желудочпую связку с сохранением печеночной ветви блуждающего нерва. С левой стороны этот разрез достигает левой ножи диафрагмы. В этом месте имеется желобок между пищеводом и левой ножкой, в плоскости которого и нужно выполнять рассечение тканей для мобилизации пищевода с левой стороны. При этом необходимо помнить о проходящей в этом месте ветви левой нижней диафрагмалыюй артерии. После этого выделяют правую ножку диафрагмы посредством пересечения над ней брюшины, а также пересечения части малого сальника возле пищеводно*желудочного перехода (pars flaccida). Идентифицируется задний ствол блуждающего нерва, который проходит по заднелатеральной поверхности пищевода. Ствол блуждающего нерва выделяют и пищевод подтягивают вперед. Мобилизуют заднюю стенку пищевода до тех пор, пока не обнаружится медиальный край левой ножки диафрагмы. Обе ножки диафрагмы на всем протяжении должны быть полностью выделены для того, чтобы можно было выполнять па них вмешательство (рис. 5 . 1 0 — 5 . 1 2 ) . Желудочно*селезеночную связку пересекают, короткие сосуды желудка также лигируют и пересекают (рис. 5.13). После этого мобилизованное дно желудка проводят позади пищевода для выполнения фундопликации. Первый шов должен захватывать стенку желудка в самой высокой точке его дна с левой стороны, передний край пищеводного отверстия диафрагмы, переднюю стенку пищевода и стенку желудка в самой высокой точке его дна с правой стороны. Края стенки желудка сближаются над пище*

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

водом при помощи одиночных или непрерывных швов. Последний шов захватывает оба края окутывающей пищевод стенки желудка и подлежащие ткани в области пищеводно*желудочного перехода. Некоторые хирурги предпочитают накладывать этот последний шов в самом начале и затем вес остальные швы кверху. Таким образом вокруг пищевода формируется своеобразная желудочная манжета шириной 2 — 3 см. Пищевод при этом пропускает буж размером 60 Гг.

Операции, направленные на снижение кислотности желудочного содержимого

Различные виды ваготомии, выполняемые в традиционной открытой хирургии, могут быть также выполнены при помощи методик малоинвазивпой хирургии. С использованием лапароскопической техники рекомендуется выполнять селективную проксимальную ваготомию (высокоселективпую вагото* мию, HSV) [10] и операцию Тэйлора [11] — заднюю стволовую ваготомию и переднюю серомиотомшо.

Для выполнения селективной проксимальной ваготомии пациента укладывают на спину. Головной конец стола приподнимают приблизительно на 30°. Оператор находится между ногами пациента, а с с и с т е н т к е левой стороны. Для декомпрессии желудка пациенту вводят назогастральный зонд. Операцию выполняют с использованием пяти портов. При пересечении нервных веточек после идентификации «вороньей лапки» необходимо сохранить иннервацию дистальных 5 — 7 см желудка. Ключевым моментом селективной проксимальной ваготомии является отсечение малого сальника от малой кривизны желудка на расстоянии от кардиального отдела до угловой вырезки. Это достигается клипировапием и пересечением всех веточек кровеносных сосудов и нервов, которые проникают в стенку желудка по малой кривизне из малого сальника. Для этого применяют ножницы, диатермический крючок и клипа* тор. Кровеносные сосуды к стенке сосуда подходят в двух различных слоях малого сальника — к передней и задней поверхности желудка. Между сосудистыми веточками имеется свободная жировая клетчатка. Передний и задний листки малого сальника отделены друг от друга. Граница между париетальными клетками и антральным отделом желудка расположена приблизительно в 8 — 9 см и редко доходит до 6 см проксимальиее пилорического жома. Работа с задним листком малого сальника облегчается после вскрытия сальниковой сумки и ретракции задней стенки желудка. Препаровку тканей продолжают по направлению к кардии. При этом очень важно выделить и сохранить основные стволы блуждающих нервов и нервы Латарже. Следует также полностью обойти вокруг абдоминального отдела пищевода (приблизительно 5 см) и пересечь все подходящие к нему нервные волокна. Также важно выделить угол Гиса, место перехода пищевода в дно желудка с тем, чтобы пересечь небольшие нервные волокна, подходящие к проксимальным 3 см дна желудка [так называемый криминальный нерв Грасси (Grassi)].

Осложнением селективной проксимальной ваготомии, при которой пересекают не только нервные, но и сосудистые веточки, является некроз малой кривизны или дна желудка. Сеть сосудистых анастомозов вдоль малой кривизны желудка не столь совершенна, как на передней и задней стенках желудка.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

г л а в а 6

Селезенка

М. Мунир Газаерли, Мари Лу Спитц, Аллен Силберглейт,

Хосам С.Хелми (M.Mounir Gazayerly, Mary Lou Spitz,

Allen Silbergleit, Hosam S.Helmy)

Развитие селезенки

Селезенка происходит из мезодермы. Впервые селезенка появляется приблизительно на 5*й неделе внутриутробного развития плода. Часть кишки, из которой впоследствии развивается желудок, сзади фиксирована дорсальной, а спереди — вентральной брыжейкой. Развитие селезенки происходит в дорсальной, а печени — в вентральной брыжейке. После разворота желудка селезенка перемещается влево, а печень — вправо (рис. 6.1).

Селезенка образуется из большого количества скоплений мезенхимальных клеток, сливающихся вместе. Вырезки па переднем крае селезенки взрослого человека представляют собой единственные оставшиеся признаки (рудименты) этого процесса слияния. Рост селезенки происходит в левом листке дорсальной брыжейки. Эта часть дорсальной брыжейки, расположенная спереди от селезенки, остается в виде желудочно*селезеночной связки, тогда как из

Р и с . 6 .1. Р а з в и т и е с е п е з е н к и # р а н н я я ф а з а .

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/