3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические
.pdf38 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
этом во время операции легко можно принять правую печеночную артерию за пузырную).
Общий желчный проток в верхней части снабжается кровью за счет пузырной артерии, а в нижней — за счет ветвей верхней панкреатодуодспальпой (поджелудочно*двенадцатиперстной) артерии. Анастомозы между этими веточками обычно проходят вдоль правого и левого краев общего желчного протока. 1а\чи хирург на операции слишком интенсивно «обдирает» стенку общего желчного протока, это может приводить к повреждению этих анастомозов, а также к развитию послеоперационных стриктур общего желчного протока.
Отток венозной крови от желчного пузыря осуществляется по пузырным венам. Они, как правило, небольших размеров, их довольно много. Пузырные вены собирают кровь из глубоких слоев стенки желчного пузыря и проникают в печень через ложе желчного пузыря. Но пузырным венам кровь оттекает в систему печеночной вены, а никак не воротной. Вены нижней части общего желчного протока несут кровь в систему воротной вены.
ТРЕУГОЛЬНИК КАЛО (GALOT)
Треугольник Кало является очень полезным ориентиром для хирургов. Изначально при описании треугольника Кало считали, что он образуется между пузырной артерией сверху, пузырным протоком латерально и общим печеночным протоком медиально. В настоящее время считается, что верхней границей треугольника Кало является нижняя поверхность правой доли печени (см. рис. 2.17). Этот треугольник называют также печеночно*пузырным. Знать анатомию треугольника Кало необходимо потому, что пузырную артерию, независимо от места се отхождения, почти всегда можно обнаружить внутри этого треугольника (см. рис. 2.18). Внутри треугольника Кало могут также проходить добавочные печеночные протоки, которые впадают в пузырный проток или в общий печеночный проток.
Селезенка
Селезенка (рис. 2.19) — это самый крупный лимфоидпый орган организма человека. Селезенка очень хорошо снабжается кровью. Она плотная на ощупь, темно*красного цвета. Размеры селезенки у разных людей в значительной степени варьируют, однако чаще всего она может уместиться в ладони. Диафрагмам ышя поверхность селезенки соответствует по форме вогнутости купола диафрагмы, который отделяет селезенку от плевры, нижней поверхности левого легкого и IX, X и XI ребер. Длинная ось селезенки пролегает вдоль линии X ребра и далее проходит вперед по направлению к среднеподмышечной линии. Непосредственно к воротам селезенки предлежит хвост поджелудочной железы. Через ворота в селезенку входят и из нес выходят сосуды и нервы. Ворота селезенки располагаются в углу между желудком и левой почкой. Как желудок, так и левая почка образуют па поверхности селезенки вдавленные участки, носящие соответствующие названия. В нижней части селезенки, там, где она предлежит к селезеночному изгибу ободочной кишки, имеется небольшая вдавленная область ободочной кишки. В этом же месте берет свое начало селезеночно*диафрагмальпая связка.
Почечная площадка^ (вдавление)
Ворота селезенки
Селезеночная артерия
Селезеночная вена
П Е Р Е Д Н Я Я Б Р Ю Ш Н А Я С Т Е Н К А |
39 |
Верхний полюс
^Х— Площадка (вдавление)
%желудка
Площадка (вдавление) ободочной кишки
Рис. 2.19. Селезенка (вид спереди и слегка справа). Брюшина удалена.
На переднем крае селезенки обычно имеются многочисленные своеобразные зазубрины. Бытует ошибочное мнение, что при увеличении селезенки эти зазубрины можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку.
Иногда у человека имеются одна или несколько добавочных селезенок, чаще всего локализующихся в области ворот. Однако добавочные селезенки могут встречаться и в области хвоста поджелудочной железы, и в брыжейке селезенки, и в большом сальнике, и в брыжейке тонкой кишки, на яичнике и даже на яичке. Добавочные селезенки существуют приблизительно у 1 из 10 пациентов, и если их не удалять во время спленэктомии, выполняемой по поводу тромбоцитопенической пурпуры, то после операции симптомы заболевания сохраняются.
Тонкая капсула селезенки со всех сторон покрыта брюшиной и в области ворот селезенки соединяется с правым листком большого сальника.
Селезенка образует левую границу сальниковой сумки и своей задней поверхностью прикреплена к передней поверхности левой почки при помощи еслезеночно*почечной связки. Спереди при помощи жслудочно*сслезсночиой связки селезенка прикрепляется к большой кривизне желудка. Селезеночные сосуды и хвост поджелудочной железы располагаются в селезеночио*почечной связке, а короткие сосуды желудка проходят в желудочио*сслезеиочной связке (рис. 2.20).
Селезеночная артерия (a.lienalis) проходит довольно извилистый путь вдоль верхнего края поджелудочной железы. Артерия располагается между листками еслезеночно*почечной связки и перед вхождением в ворота селезенки распадается на несколько ветвей. Несколько венозных сосудов подобным же образом выходят из ворот селезенки и затем сливаются вместе, образуя селезеночную вену (v.lienalis). Селезеночная вена проходит позади поджелудочной железы, где в нее впадает нижняя брыжеечная вена, и затем, соединяясь с верхней брыжеечной веной, образует воротную вену.
В области ворот селезенки имеется большое число лимфатических узлов, от которых лимфа оттекает в ретропанкреатические лимфатические узлы и затем в лимфатические узлы, расположенные в области чревного ствола.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
4 0 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Желудочно]селезеночная связка
Диафрагмальиая
поверхность селезенки
Рис. 2.20. Селезенка (вид с п е р е д и и слегка справа) . Селезенка и ее ворота покрыты б р ю ш и н о й .
Симпатические нервные волокна, берущие свое начало от чревного сплетения, также подходят к селезенке через ее ворота.
Женские половые органы
К женским половым органам, расположенным интраперитонеально (внутрибрюшинио), относятся:
•дно матки, тело матки и надвлагалищная часть шейки матки;
•маточные трубы;
•яичники и верхняя стенка заднего свода влагалища.
МАТКА
Матка представляет собой орган грушевидной формы, длиной около 7,5 см (рис. 2.21, 2.22). В матке различают дно, тело и шейку. Дном матки является ее часть, располагающаяся выше уровня отхождения маточных труб с каждой стороны (так называемых рогов матки). Тело матки сужается, образуя как бы талию, которая называется перешейком тела матки. Перешеек переходит в шейку матки. Примерно в середине шейка матки охватывается влагалищем. Это место фиксации влагалища разделяет падвлагалищную и влагалищную части шейки матки.
Полость тела матки на разрезе во фронтальной плоскости треугольной формы, но на сагиттальном разрезе представляет собой узкую щель. Эта полость через внутренний маточный зев сообщается с цервикальным (шеечным) каналом, который через наружный маточный зев открывается во влагалище. Внутренний маточный зев находится на уровне перехода тела матки в перешеек. Перешеек представляет собой часть матки, которая при беременности является ее нижним сегментом.
|
П Е Р Е Д Н Я Я Б Р Ю Ш Н А Я С Т Е Н К А |
41 |
Маточная труба |
Яичниковая связка |
|
|
Воронкотазовая |
|
Ворсинки |
связка |
|
Круглая связка |
Яичник |
|
|
|
|
Широкая связка |
|
|
Рис . 2 . 2 1 . В н у |
т р е н н и е ж е н с к и е п о л о в ы е о р г а н ы ( в и д с з а д и ) . С п р а в а о р г а н ы н а х о д я т с я |
в н о р м а л ь н о м |
п о л о ж е н и и , с л е в а р а с т я н у т ы . |
|
Складки маточной трубы |
|
Перешеек маточной трубы |
Ампула маточной трубы |
|
Воронка маточной трубы |
||
Маточная часть трубы |
Бахромки маточной |
|
Маточное отверстие трубы |
||
трубы |
||
|
Полость матки Слизистая оболочка (эндометрий)
Мышечный слой (миометрий) Перешеек матки
Мышечный слой шейки матки
Задняя губа
Передняя губа
Бахромки яичника Везикулярные фолликулы яичника
Цервикальный (шеечный) канал матки Надвлагалищная часть шейки матки Влагалищная часть шейки матки
Передняя стенка влагалища Мышечный слой влагалища
Складки влагалища
Рис . 2 . 22 . В л а г а л и щ е , м а т к а , п р а в а я м а т о ч н а я т р у б а и п р а в ы й яичник .
На уровне перешейка матка изогнута вперед под углом около 170° (изгиб вперед, или antcflexio, матки). Кроме того, ось шейки матки образует угол 90° с осью влагалища (наклон вперед, или anteversio, матки). Таким образом, матка располагается почти в горизонтальной плоскости. Тело матки обычно бывает отклонено от срединной линии в одну или другую сторону, шейка матки при этом смещается в противоположную сторону.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
4 2 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Прямая кишка
Прямокишечно]маточное
углубление
Яичник
Маточная труба
Круглая связка
Дно матки
Р и с . 2.23. О р г а н ы м а - л о г о т а з а у ж е н щ и н ы ( в и д с в е р х у и с п е р е д и ) .
Шейка матки выступает в переднюю часть свода влагалища таким образом, что канавка, или щель, которая окружает шейку, сзади достаточно глубокая (так называемый задний свод влагалища), а спереди, наоборот, неглубокая (так называемый передний свод влагалища). Тело и дно матки покрыты брюшиной. Брюшина продолжается с тела матки на верхнюю часть заднего свода влагалища и образует переднюю стенку прямокишечно*маточного углубления (дугласов карман). Спереди брюшина прикрепляется выше шейки матки к мочевому пузырю, образуя пузырно*маточный карман (рис. 2.23).
ТОПОГРАФИЯ (см. рис. 2.23, рис. 2.24)
Спереди тело матки предлежит к маточно*пузырпому карману и располагается либо на верхней поверхности мочевого пузыря, либо на петлях тонкой кишки. Надвлагалищная часть шейки матки предлежит непосредственно к мочевому пузырю, отделяясь от него только плотной соединительной тканью. Сразу спереди от влагалищной части шейки матки расположен передний свод влагалища.
Дугласов карман располагается кзади от матки. В нем находятся петли тонкой кишки. Латерально от матки проходит широкая связка со своим содержимым. Мочеточник проходит вначале латерально и затем спереди от заднего свода влагалища, на 1—2 см латеральией иадвлагалищной части шейки матки. Поскольку матка может быть смещена либо в одну, либо в другую сторону, мочеточник может располагаться ближе к шейке матки с какой*либо одной стороны. Сосуды матки, поскольку они подходят к матке в широкой связке, располагаются над мочеточником.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ
Маточная артерия (a.uterina), ветвь внутренней подвздошной артерии, проходит в основании широкой связки поверх мочеточника, пересекая его под пряным углом, и достигает матки па уровне внутреннего маточного зева. Далее артерия проходит по направлению вверх, причем ход се довольно извилистый.
П Е Р Е Д Н Я Я Б Р Ю Ш Н А Я С Т Е Н К А |
4 3 |
Тело матки
\
Задний свод влагалища
Мочевой пузырь
Прямая кишка
Лонная кость
Мочеиспускательный канал
Анальный канал
Влагалище
Рис. 2.24. Таз женщины (срединный сагиттальный разрез, правая половина, вид слева). Показаны внутренние органы.
Маточная артерия обеспечивает кровью тело матки и затем анастомозирует с яичниковой артерией (a.ovarica). Маточная артерия также отдает нисходящую ветвь к шейке матки и несколько ветвей к верхней части влагалища.
Вены сопровождают одноименные артерии и несут кровь во внутренние подвздошные вены. Через тазовое венозное сплетение они анастомозируют с венами влагалища и мочевого пузыря.
ЛИМФООТТОК
Отток лимфы от матки происходит достаточно сложно. От дна матки, яичников и маточных труб лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, расположенным вдоль яичниковых сосудов, в парааортальные лимфатические узлы (кроме некоторых лимфатических сосудов, проходящих вдоль круглой связки, которые впадают в паховые лимфатические узлы). От тела матки лимфатические сосуды, расположенные в широкой связке, несут лимфу в лимфатические узлы вдоль наружных подвздошных сосудов. От шейки матки лимфа оттекает в трех направлениях — в латеральном направлении через сосуды широкой маточной связки в наружные подвздошные лимфатические узлы, в задиелате* ралыюм направлении вдоль маточных сосудов к внутренним подвздошным лимфатическим узлам и кзади вдоль прямокишечно*маточной связки к крестцовым лимфатическим узлам.
МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
Маточные трубы (см. рис. 2.21, 2.22) лежат в свободном крае широкой связки и открываются в рога матки с каждой стороны.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
4 4 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Маточная труба состоит как бы из четырех частей:
•воронки, которая представляет собой расширение трубы в форме рожка или горна, располагается позади широкой связки и открывается в брюшную полость узким отверстием (ostium abdominale tubae uterinae);
•ампулы, которая представляет собой широкий участок трубы с топкими стенками и извилистым ходом;
• |
перешейка |
узкой, прямой части трубы с толстыми стенками; |
• |
интерстициальной части трубы, которая проходит в стенке матки. |
|
Кровоснабжение маточной трубы осуществляется трубной ветвью яичниковой артерии и трубной ветвью маточной артерии, которые проходят ниже маточной трубы в широкой связке и апастомозируют друг с другом.
ЯИЧНИКИ
Яичник представляет собой орган миндалевидной формы длиной около 4 см (см. рис. 2.21, 2.22). После менопаузы он в определенной степени подвергается атрофии. Яичник фиксирован к заднему листку широкой связки посредством своей брыжейки (mesoovarium). Яичник также плотно фиксирован во* ронкотазовой связкой, которая представляет собой складку брюшины, проходящую вдоль яичниковых кровеносных и лимфатических сосудов со стороны стенки таза, и яичниковой связкой, которая проходит по переднему листку широкой связки к рогу матки.
Принято считать, что яичник располагается на боковой стенке таза в области яичниковой ямки. Яичниковая ямка представляет собой небольшое вдавление па стенке таза, ограниченное спереди наружными подвздошными сосудами, а сзади внутренними подвздошными сосудами и мочеточником. В этой ямке также проходит запиратсльный нерв. Однако в действительности яичник может занимать различное положение. Нередко его обнаруживают в дугласо* вом кармане.
Кровоснабжение яичника осуществляется за счет яичниковой артерии, которая берет свое начало от аорты на уровне почечных артерий. Яичниковые вены впадают справа обычно в нижнюю полую вену, а слева — в левую почечную вену.
Лимфатический отток от яичника происходит в парааортальные лимфатические узлы па уровне почечных сосудов.
ШИРОКАЯ МАТОЧНАЯ СВЯЗКА
Широкая маточная связка (см. рис. 2.21, 2,22) представляет собой двойную складку брюшины, соединяющую латеральный край матки с боковой стенкой таза. Матка и широкая маточная связка с каждой стороны образую! своего рода перегородку, проходящую поперек тазового дна, которая разделяет полость таза на передний отдел, содержащий мочевой пузырь (маточно*пузыр* ный карман), и задний отдел, содержащий прямую кишку (прямокишечно* маточное углубление, дугласов карман).
В широкой маточной связке проходят:
• маточная труба, располагающаяся в свободном крае широкой связки;
|
П Е Р Е Д Н Я Я Б Р Ю Ш Н А Я С Т Е Н К А |
4 5 |
• яичник, фиксированный |
к заднему листку широкой маточной |
связки |
при помощи брыжеечки |
яичника (mcsoovarium); |
|
•яичниковая связка, простирающаяся от яичника к рогу матки;
•круглая маточная связка;
•маточные сосуды и ветви яичниковых сосудов;
•лимфатические сосуды и нервные волокна.
Мочеточник направляется вперед к мочевому пузырю глубже широкой маточной связки и латерально п выше боковой части свода влагалища.
Круглая маточная связка представляет собой фиброзпо*мышечпый тяж, который проходит от бокового угла матки в переднем слое широкой маточной связки к внутреннему паховому кольцу. Отсюда круглая маточная связка направляется по паховому каналу к большой половой губе. Вместе с яичниковой связкой она с о о тв е тс тв у е т п р о в о д н и к о в о й , или н а п р а в л я ю щ е й , связке (gubernaculum testis) у плода мужского пола. Аналогично можно предполагать, что круглая маточная связка вместе с яичниковой связкой являются тем путем, по которому женские половые железы могут спускаться в большие половые губы, являющиеся у женщин аналогом мошонки.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
глава 3
Лапароскопическое ультразвуковое сканирование органов живота
Маргарет Д. Финн, Тимоти Г.Джон, О.Джеймс Гарден (Margaret D.Rnch, Timothy G.John, 0. James Garden)
Введение
Лапароскопическое ультразвуковое сканирование — это методика, сочетающая принципы интраоперационной контактной ультрасонографии и лапароскопии. Интраоперациоппая лапароскопия применялась в клинике в различных ситуациях, однако наибольшую популярность она приобрела у хирургов, выполняющих операции на печени и желчевыводящей системе [1]. Интраоперацион* ная лапароскопия имеет определенные преимущества вследствие непосредственного контакта ультразвукового датчика с исследуемыми тканями. При таком контакте ультразвуковые сигналы высокой частоты не искажаются вследствие интерференции, или «акустического наслоения», что обычно имеет место, когда сканирование осуществляется через ткани различной плотности и газ в просвете кишки, располагающиеся между ультразвуковым датчиком и исследуемым органом при традиционной трансабдомииальной (чрескожной) ультрасонографии. Двухмерное изображение (например, В*метод) в режиме реального времени обладает очень хорошей разрешающей способностью и высоким качеством. Оно может быть легко интерпретировано хирургами, которые хорошо знакомы с трехмерной анатомией, а также анатомией «поперечных срезов» внутренних органов. Для интраоперациоиного ультразвукового сканирования используются современные интраоперациониые ультразвуковые приборы с компактными и поддающимися стерилизации интраоперацпопиы* ми ультразвуковыми зондами*датчиками и другими современными приспособлениями, позволяющими получать изображения высокого качества. Несомненно, что эта технология будет адаптирована к использованию во время лапароскопии. Создаются разнообразные сверхкомпактные лапароскопические ультразвуковые зонды*датчики, которые удобно проводить через стандартные абдоминальные порты. Это позволило увеличить объем информации, которая могла бы быть получена только при лапароскопическом осмотре внутрибрюш* пых органов.
Оборудование
В лапароскопических ультразвуковых системах, в работе с которыми мы имеем наибольший опыт, используются линейные датчики, состоящие из жесткого стержня диаметром 9 мм с плоским траисдюссром типа "footprint", фиксиро*
У Л Ь Т Р А З В У К О В О Е С К А Н И Р О В А Н И Е О Р Г А Н О В Ж И В О Т А |
4 7 |
ванным к его наконечнику (Aloka UST*5521*7,5, KcyMed LTD, Southend*on* Sea, UK). Такой датчик содержит траисдюсср линейного типа, позволяющий получать плоское (или линейное) изображение (сопограмму) в режиме реального времени на экране монитора портативного ультразвукового аппарата (Aloka SSD*500). При помощи любого имеющегося промышленного видеоаудиомик* шера получаемую ультразвуковую картину можно комбинировать с работой видеокамеры в смешанном режиме «изображение в изображении». Итоговое изображение можно получать па стандартном видеомониторе, находящемся в операционной. Во время лапароскопического ультразвукового сканирования ассистент или операционная сестра, не участвующие непосредственно в операции, могут выполнять простые дополнительные манипуляции с ультразвуковым изображенном, например увеличивать изображение, изменять яркость и глубину фокуса, проводить различные измерения изображения. Для осуществления этих манипуляций специального обучения персонала не требуется. В настоящее время имеются более усовершенствованные (и более дорогостоящие) промышленные ультразвуковые установки с допплер*эффектом, а также установки, позволяющие получать цветное допплеровскос изображение кровеносных сосудов. В настояцее время появляются также различные виды гибко* волоконных ультразвуковых зондов*датчиков, приспособления для дистанционного управления датчиком и прибором, а кроме того, ультразвуковые датчики с каналом для проведения биопсии тканей, хотя вопрос о целесообразности разработки такого современного специального оборудования в настоящее время еще остается достаточно спорным.
Общие положения
Лапароскопическое ультразвуковое сканирование выполняется под общим обезболиванием с использованием пневмоперитоиеума величиной 10 * * 13 мм рт.ст. С 0 2 . Мы всегда применяем методику непосредственного введения первого троа'кара в брю ш ную полость после небольшого разреза кожи и апоневроза без предварительного наложения пневмоперитоиеума. Для исследования применяем два одноразовых лапароскопических троакара диаметром 10—11 мм (например, Endopath, Ethicon, Edinburgh, UK). При использовании этих портов меньше вероятности повредить уязвимую поверхность транедюсера, чем при использовании более часто применяемых металлических многоразовых портов с пружинными клапанами. Места введения троакаров определяет прежде всего то, какой орган подвергается исследованию. При выборе мест введения троакаров хирург также должен учитывать наличие рубцов на передней брюшной стенке после предшествующих операций и возможные места локализации спаек. В целом введение одного троакара в области пупка, а другого по правому флангу живота позволяет полноценно выполнить лапароскопическое ультразвуковое сканирование печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы и верхних отделов желудочно*кишечного тракта в различных плоскостях. Для достижения этой цели в процессе исследования видеокамеру и ультразвуковой зонд*датчик необходимо менять местами.
Если зонд*датчик введен в брюшную полость через пупочный порт, сопо* граммы получаются в кососагиттальной плоскости, тогда как перемена местами датчика и видеокамеры позволяет осуществлять сканирование из правого латерального капала в косопоперечпом направлении (рис. 3.1). Постоянные
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/