3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические
.pdf
178 |
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я |
Р и с . 10 . 4. М а с с и в н ы е с п а й к и , о б р а з у ю щ и е с л е п ы е м е ш к и ( В ) , с д в и г а ю щ и е и подтяги - в а ю щ и е кверху с и г м о в и д н у ю кишку (С) и ф и к с и р у ю щ и е ее к з а д н е й с т е н к е матки (А).
ход мочеточника может быть искривлен, и, прежде чем приступить к выделению яичника из яичниковой ямки, хирург должен проследить ход мочеточника на всем его протяжении.
Спайки в слепом дугласовом кармане появляются чаще всего после тяжелых воспалительных заболеваний органов малого таза, в результате возникновения множественных очагов эндомстриоза, а также после ранее выполненной ампутации или экстирпации матки. Освобождение малого таза и нижних отделов живота от спаек осуществляют путем медленной и тщательной острой и тупой препаровки тканей (рис. 10.4). Если при выраженном спаечном процессе хирург подозревает, что кишка фиксирована к брюшной стенке, то ему следует выбрать иное место для введения в брюшную полость троакара (и при необходимости также иное место для введения иглы Верста). Иглу для наложения пневмоперитоисума с успехом можно вводить в брюшную полость в левом верхнем квадранте живота. Прежде чем вводить в брюшную полость
троакар большого диаметра, можно осмотреть околопупочную область (с целью выявления спаек и фиксированных петель топкой кишки) при помощи лапароскопа диаметром 5 мм, введенного в брюшную полость через порт, расположенный над лоном.
Если имеется подозрение на наличие у пациента выраженного спаечного процесса на уровне пупка, то введение в брюшную полость первого троакара
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К И Е О П Е Р А Ц И И В Г И Н Е К О Л О Г И И |
1 7 9 |
с успехом может быть осуществлено по открытой методике. Основой качественного и полною рассечения спаек является медленный и тщательный осмотр брюшной полости. Если элсктрокоагуляцню осуществляют вблизи стсики кишки, следует соблюдать особую осторожность, поскольку при этом может произойти повреждение кишки как непосредственно инструментом, так и электрической дугой. Повреждение стенки тонкой или сигмовидной кишки может отмечаться и при использовании диатермокоагуляции для освобождения кишки от спаек. Спаянные петли кишки необходимо смещать киизу и при тракции кишки выбирать в спайках бсссосудистую зону (для более безопасного их пересечения)* Крайне неприятными могут быть спайки между большим сальником и петлями кишки. При пересечении спаек большого сальника хирург также должен соблюдать крайнюю осторожность, чтобы случайно не повредить стенку кишки.
При наличии у пациенток резидуалыюго овариалыюго синдрома необходимо удалить оставшуюся ткань яичника, что представляет собой достаточно непростую операцию. Эта операция очень сложная, даже если выполнять се согласно традиционной открытой оперативной технике, и поэтому попытки осуществить ее лапароскопическим путем должны предприниматься наиболее опытными хирургами, выполняющими операции методом лапароскопии.
УДАЛЕНИЕ ОЧАГОВ ЭНДОМЕТРИОЗА
Резекция или экстирпация очагов эидометриоидной ткани, локализующихся в малом тазу, может быть достаточно эффективной при лечении больных с эн* дометриозом. При этом необходимо ясно представлять распространенность процесса. Хирургическое удаление очагов эндомстриоза может избавить пациенток от симптомов заболевания или уменьшить их проявления. Наряду с консервативной терапией оперативное лечение при эпдометриозе повышает вероятность возникновения беременности у женщин, страдающих бесплодием [9]. Основной метод лечения — хирургический, а лапароскопические операции дают возможность пациенткам быстрее вернуться к нормальному образу жизни. Иссекают очаги эидометриоидной ткани, как правило, при помощи С02*лазсра. Иногда для этой цели используют диатермокоагуляцию, волоконные лазеры, а также лапароскопический скальпель и ножницы [10].
Эпдомстриоз может поражать различные органы малого таза, поэтому очень важно установить локализацию всех очагов болезни. Чаще всего они расположены в слепом дугласовом кармане, поэтому хирург должен хорошо знать анатомию этой области.
Второе место по частоте поражения эндометриозом занимает боковая стенка таза, особенно па уровне яичниковых ямок. При удалении брюшины с очагами эидометриоидной ткани с боковых стенок таза хирург должен соблюдать особую осторожность, поскольку в этом месте глубже проходят мочеточники. Необходимо прежде всего визуализировать мочеточник, желательно па всем его протяжении. Если это невозможно, то хирург должен обнаружить мочеточник па уровне верхнего входа в малый таз (Kterminalis) и проследить его до того места, где необходимо выполнять резекцию брюшины с очагом эидометриоидной ткани. После этого необходимо граспером приподнять листок брюшины, покрывающей стенку малого таза, вместе с очагом эндометриоза и выполнить его резекцию, оставляя мочеточник латерально или медиально от этого места. Удаление в дайной области ограниченного участка тканей может
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
180 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
привести к рецидиву заболевания, поскольку при этом часть эндометриоид* пых тканей может остаться неудаленной. Если хирург хорошо знает топографическую анатомию мочеточника, то он может смело выполнять резекцию тканей в адекватном объеме (рис. 10.5). Если мочеточник визуализирован* не удается, то в таких случаях резекцию тканей хирург должен выполнять с большой осторожностью, причем глубина резекции может варьировать от 1 до 3 мм. Во всех случаях хирург должен внимательно осмотреть весь малый таз для выявления других возможных (в том числе атипичных) мест локализации очагов эндометриоза [11]. При этом, для того чтобы быть уверенным в успешном исходе операции, необходимо иссекать все обнаруженные очаги, независимо от того, какого они цвета (белые, красные или синие). Глубокие ипфиль* тратпвпые очаги эпдометриоидной ткани [12] представляют собой узлы, расположенные в рсктовагипалыюй (прямокишечно*влагалищной) области, которые можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки; их также необходимо удалять. Удаление таких глубоких эидомстриоидных узлов представляет собой достаточно сложную операцию, требующую длительного времени и хорошего знания топографической анатомии задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки. Положение как влагалища, так и прямой кишки может изменяться при обострении заболевания и развитии рубцовых тканей (см. рис. 10.5, а). Прямая кишка при этом как бы приподнимается над задней стенкой матки [13]. Также нередко при развитии рубцовой ткани может происходить смещение мочеточника в медиальном направлении к крестцово* маточной связке. В таких случаях хирург должен соблюдать особую осторожность, с тем чтобы не повредить прямую кишку и мочеточник.
Введение резинового или губчатого зонда в прямую кишку и пальца во влагалище помогает визуализировать ректовагинальную (прямокишечно*влагалищную) перегородку и определить локализацию глубоких эндометриоид* ных узлов при помощи пальпации. Рубцовую ткань при эидометриозс необходимо сместить вниз к матке, в результате чего можно обнаружить бессосудп* стую ректовагинальную перегородку. Ткани в этой области необходимо препарировать тупым способом. Однако интенсивная тупая препаровка тканей может привести к разрыву передней стенки прямой кишки. Границами зоны препаровки тканей в этой области служат крестцово*маточиые связки, передняя стенка влагалища и задняя стенка прямой кишки. После того как хирург убирает резецированные участки эпдометриоидной ткани, в брюшине остаются достаточно крупные дефекты. Ушивать эти дефекты брюшины не нужно, поскольку они быстро эпителизируются самостоятельно. Всем таким пациентам перед операцией необходимо самым тщательным образом осуществлять подготовку кишки.
Рис . 10.5. У д а л е н и е очагов э н д о м е т р и о з а . |
^ |
а # места, где чаще всего происходят повреждения мочеточников. Очаг эндометриоза на крестцово# маточной связке сдвигает мочеточник медиально. Яичниковые сосуды проходят в непосредственной близости от мочеточника в том месте, где он пересекает бифуркацию подвздошных сосудов. Мочеточник располагается под маточной артерией приблизительно на 2 см латеральнее перешейка матки; б # эндометриоидный узел на правой крестцово#маточной связке (указан стрелкой) сдвигает мочеточник и подтягивает толстую кишку (С) к задней поверхности матки (А). Слева имеется крупная эндо# метриоидная опухоль (В).
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К И Е О П Е Р А Ц И И В Г И Н Е К О Л О Г И И |
181 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
182 |
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я |
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННАЯ ВЛАГАЛИЩНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ
Лапароскопически ассистированиая влагалищная гистерэктомия (LAVH) была впервые выполнена в США доктором Reich в 1989 г. [14]. После этого было предложено много вариантов этой операции. Каждый из этих вариантов имел свое собственное название и аббревиатуру — лапароскопически ассистированиая влагалищная гистерэктомия (LAVH), субтотальная LAVH, лапароскопическая влагалищная гистерэктомия (LVH), лапароскопическая гистерэктомия (LH). Эти операции изменили паше отношение к стандартной чрезбрюш* ной гистерэктомии. Главная цель всех этих операций — перевести потенциально чрезбрюшпую гистерэктомию во влагалищную операцию, совмещенную с лапароскопией. Это позволяет значительно снизить длительность пребывания пациентов в стационаре и ускорить их выздоровление. Лапароскопия не нужна при проведении стандартной влагалищной гистерэктомии. Лапароскопическую технику необходимо применять в тех случаях, когда планируется выполнение влагалищной операции, требующей, кроме того, дополнительной лапаротомии. Нет никаких причин для того, чтобы переводить легкую влагалищную гистерэктомию в операцию, которая сопровождается дополнительным риском, связанным с лапароскопией.
В США ежегодно выполняется около 650 ООО гистерэктомии. Общая летальность при этом составляет 12 случаев на 10 ООО операций [15]. К тяжелым осложнениям при этом относят повреждение мочеточников и кишки наряду с кровотечением и различными гнойными осложнениями [16]. Серьезные осложнения, связанные как с повреждением сосудов, так и с повреждением мочеточников, в большинстве случаев обусловлены тем, что оперирующий хирург плохо знает топографическую анатомию этой области и не имеет достаточного опыта в выполнении подобных операций.
Для того чтобы облегчить работу хирурга при выполнении таких операций, в последнее время было разработано много новых инструментов. Наиболее крупным достижением является разработка лапароскопического линейного степлсра, при помощи которого можно эффективно и безопасно обрабатывать и пересекать различные анатомические образования, в которых проходят крупные сосуды, — воронкотазовые связки, круглые связки, маточные сосуды и верхние кардинальные (главные) связки матки. Эти инструменты необычайно удобны, и при правильном их применении можно получить прекрасные результаты. Однако они более широкие и длинные, чем узкие металлические зажимы [Кохера, Хиися (Hcaney)J, которые большинство хирургов используют при традиционных открытых оперативных вмешательствах. Благодаря легкости и удобству применения этих инструментов хирурги, имеющие небольшой опыт в лапароскопической хирургии, поддаются искушению и пытаются использовать их. Однако этого не следует делать до тех пор, пока врачи полностью не разберутся в особенностях топографической анатомии малого таза (рис. 10.6).
Чрезвычайно важно хорошо представлять топографическую анатомию сосудов, обеспечивающих кровоснабжение матки, маточных труб и яичников. Для того чтобы избежать повреждения мочеточника во время гистерэктомии, необходимо знать его ход и проследить его от уровня верхнего входа в малый таз (l.tcrminalis) до впадения в мочевой пузырь. Лапароскопический этап операции необходимо начинать с оценки топографии мочеточников и их связи с
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К И Е О П Е Р А Ц И И В Г И Н Е К О Л О Г И И |
183 |
воронкотазовой связкой, маточной артерией, дисталыюй и проксимальной кардинальными связками матки и сводом влагалища. Для того чтобы избегать повреждения мочеточников, их необходимо проследить от уровня верхнего входа в малый таз (I.terminalis), где они пересекают внутренние подвздошные сосуды, вдоль стенки малого таза и латерально до крестцово*маточной связки. Далее мочеточники проходят под маточной артерией через кардинальную связку матки приблизительно на 0,5 см латеральное внутреннего отверстия мочеиспускательного капала в треугольнике мочевого пузыря (см. рис. Ю.5).
Существует три способа избежать повреждения мочеточника при приме* пении автоматических степлсров [17]. Во*первых, мочеточник можно визуализировать и высвободить из окружающих тканей. Однако в этом нет необходимости в тех случаях, когда нет значительного смещения его хода (как, например, при эндометриозс или воспалительных заболеваниях органов малого таза). Во*вторых, для того чтобы легче обнаружить мочеточники, необходимо до операции установить мочеточниковые катетеры (стенты). И, в*третьих, не следует применять степлеры ниже уровня маточной артерии (см. рис. 10.6). Смещение мочеточников в сторону мочевого пузыря также помогает предотвратить их повреждение. При смещении мочевого пузыря вниз мочеточник также смещается вниз и латерально. После того как хирург четко уясняет локализацию и ход мочеточников, он начинает выполнять операцию с выделения и пересечения круглых связок матки и формирования лоскута мочевого пузыря. Это обычно достигается с помощью острой препаровки тканей, продолжающейся до уровня шейки мочевого пузыря. После этого выделяют, прошивают и пересекают воропкотазовые связки. Их пересекают либо проксимально, либо дистальпо от яичников, в зависимости от того, планируется выполнять удаление яичников или нет. Воропкотазовые связки можно пересечь с использованием степлера, а можно пережечь при помощи диатермокоагуляции. Некоторые хирурги предпочитают перевязывать воропкотазовые связки и пересекать их между лигатурами. Вще раз хочется подчеркнуть, что всякий раз, когда накладывается степлср либо проводятся лигатуры, хирург должен держать в поле зрения мочеточники, проходящие на медиальной стенке малого таза. При горизонтальном наложении степлера на воропкотазовые связки, для того что* бы избежать повреждения мочеточников на этом уровне, необходимо подтягивать матку кверху. При наложении степлера не строго горизонтально (а под
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
184 |
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я |
углом или даже перпендикулярно) существует опасность повреждения мочеточника. После пересечения воронкотазовых связок необходимо выделить и пересечь (после клипирования или диатермокоагуляции) маточные артерии. Каждая маточная артерия, как правило, сопровождается несколькими сопутствующими венами. В зависимости от размеров матки для пересечения дистальных кардинальных связок иногда необходимо накладывать степлер несколько раз. При этом также необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить мочеточники. Степлер может быть слишком широк для того, чтобы сто можно было безопасно применять в этой области, поэтому па данной стадии иногда бывает лучше начинать влагалищный этап операции.
Насколько глубоко можно выполнять препаровку тканей при помощи лапароскопической техники (протяженность лапароскопического этапа операции), зависит от знания анатомии этой области, размеров матки и локализации мочеточников. Выполняя препаровку тканей с того уровня, где мочеточник уходит в тоннель и становится не виден, хирург должен соблюдать особую осторожность, особенно когда применяет широкие степлсры.
Влагалищный этап гистерэктомии нередко бывает достаточно сложен. Несколько облегчает его выполнение осознание того факта, что при этом необходимо завершить лишь небольшую часть операции, которая в основном выполнена лапароскопически. После того как мочевой пузырь отодвигается кпереди, а сзади остается стенка прямой кишки, во влагалище можно завести губчатый зонд, что позволит хирургу войти во влагалище со стороны брюшной полости. После этого во влагалище вводят ретрактор с брапшами, изогнутыми под прямым углом. Этот ретрактор будет фиксировать мочевой пузырь спереди и прямую кишку сзади. При этом хирург из влагалищного доступа должен будет пересечь только крестцово*маточиые и кардинальные связки. Приведенная техника операции наиболее безопасна и позволяет избегать повреждения мочевого пузыря или прямой кишки. После окончания операции еще раз осуществляют осмотр малого таза (при помощи лапароскопа) и тщательный гемостаз.
Заключение
Число оперативных вмешательств в гинекологии, выполняемых при помощи лапароскопической техники, неуклонно возрастает. Однако мы не должны допускать, чтобы колоссальный энтузиазм закрывал нам глаза па потенциальные опасности этих операций. Чтобы избежать большинства опасностей и осложнений, мы должны хорошо знать основные принципы хирургии и помнить о тех подводных камнях, которые подстерегают хирурга при выполнении тех или иных лапароскопических операций.
Список литературы
1 |
Sattcr М el al. ( 1 9 8 4 ) S m a l l b o w e l o b s t r u c t i o n f o l l o w i n g diagnostic laparascopy . Fertil |
|||||
|
Stent 4 |
2 : 653 . |
|
|
|
|
2 |
Stovall |
TG |
et al. ( 1 9 9 0 ) M o r e surgical |
d i a g n o s i s and treatment |
o f tubal |
pregnancy. |
|
Fertil Sleril. |
4 5 : 5 3 7 — 8 . |
|
|
|
|
3 |
Mezhat F et ai ( 1 9 9 1 ) S a l p i n g e c t o m y |
v i a l a p a r o s c o p y : a n e w |
s u r g i c a l |
a p p r o a c h . |
||
Lapamenclose Surg. I: 9 2 .
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К И Е О П Е Р А Ц И И В Г И Н Е К О Л О Г И И |
185 |
||||||||||||||||||||
4 |
A m e r i c a n |
College |
of Obstetrics |
and |
G y n e c o l o g y . (1992) Ectopic |
pregnancy, |
hit J |
Gvn |
|||||||||||||||||||||||
|
O bst |
|
Tech Bull. |
37; 2 1 3 — 1 9 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
5 |
Маце G et at. ( 1 9 9 0 ) Laparoscopic |
management of adnexal |
cystic masses. J Gyn Surg. |
||||||||||||||||||||||||||||
|
6. 7 1 — 9 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
6 |
Vancaillie |
T. ( 1 9 9 3 ) |
T h e |
role |
of |
laparoscopy |
in |
the |
surgical |
treatment of |
|
ovarian cysts. |
|||||||||||||||||||
|
Infertil Reprod Med Clin N Am. |
4: |
305 |
|
# 1 9 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
7 |
Mezhat |
CR |
et |
al |
|
( 1 9 9 0 ) A d h e s i o n |
f o r m a t i o n |
after |
r e p r o d u c t i v e |
surgery |
by |
v i d e o |
|||||||||||||||||||
|
(aseroscopy. |
Fertil |
Steril. |
5 3 : |
1 0 0 8 — 1 1 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
S |
Rapkin |
AJ. |
( 1 9 8 6 ) |
A d h e s i o n s |
and |
p e l v i c |
p a i n : |
a |
retrospective |
study. |
Obst |
Gvn. |
6 8 : |
||||||||||||||||||
|
1 3 — 1 5 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
9 |
Cary |
NF. |
( 1 9 9 2 ) |
I n f e r t i l i t y |
and e n d o m e t r i o s i s : c o m p a r i s o n |
of p r e g n a n c y |
o u t c o m e s |
w i t h |
|||||||||||||||||||||||
|
l a p a r o t o m y versus laparoscopy techniques. Am |
J Obst |
Gyn. |
6 6 : |
1072. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
10 |
Nezhat |
|
С |
et |
al. |
|
( 1 9 8 9 ) |
Safe |
laser |
endoscopic |
excision |
or |
v a p o r i z a t i o n |
of |
peritoneal |
||||||||||||||||
|
e n d o m e t r i o s i s . |
Fertil Steril. |
52: |
159. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
11 |
Martin |
|
DC. |
( 1 9 9 0 ) |
L a p a r o s c o p i c |
appearance |
of |
e n d o m e t r i o s i s . |
I n : |
The |
|
Resurge |
Press* |
||||||||||||||||||
|
Second |
E d i t i o n , |
M e m p h i s , |
Tennessee. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
12 |
Reich |
H . |
( 1 9 9 1 ) |
T h e m o d e r n |
surgical m a n a g e m e n t |
of e n d o m e t r i o s i s . |
Lecture g i v e n |
at |
|||||||||||||||||||||||
|
the |
J n i v e r s i t y |
|
o f |
A r i z o n a . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
13 |
Reich |
И |
et |
al. ( 1 9 9 1 ) |
L a p a r o s c o p i c |
treatment |
of cul#de#sac |
o b l i t e r a t i o n |
secondary |
to |
|||||||||||||||||||||
|
r c t r o c e r v i c a l |
deep |
f i b r o t i c |
e n d o m e t r i o s i s . J |
Reprod |
Med. |
3 6 : 5 1 6 . |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
14 |
Reich |
И |
et |
al. ( 1 9 8 9 ) |
L a p a r o s c o p i c |
h y s t e r e c t o m y . |
J |
Gyn |
Surg. |
5: 2 1 3 — 1 4 . |
|
|
|||||||||||||||||||
15 |
Evans |
|
TN et |
al. |
|
( 1 9 8 5 ) |
T h e |
m o r t a l i t y |
risk |
associated |
w i t h |
h y s t e r e c t o m y . |
Am J Obst |
||||||||||||||||||
|
Gyn. 152: 803 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
16 |
Americka |
H |
et |
al. |
( 1 9 7 9 ) |
Ten#year r e v i e w |
of |
hysterectomies: |
trends, |
i n d i c a t i o n s , |
risks . |
||||||||||||||||||||
|
Am J |
|
Obst |
Gyn. |
|
134: |
4 3 1 . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
17 |
Woodland |
MB. ( 1 9 9 2 ) |
U r e t e r |
i n j u r y |
d u r i n g laparoscopy#assisted |
v a g i n a l h y s t e r e c t o m y |
|||||||||||||||||||||||||
|
w i t h |
|
the |
endoscopic |
linear |
stapler. |
Am |
J |
Obst |
Gyn. |
167: |
7 5 1 — 7 . |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
г л а в а 11
Передний доступ к паховой области
Гарольд Эллис (Harold Ellis)
Введение
К паховой области приковано, пожалуй, самое пристальное внимание хирургов и анатомов, поскольку операции по поводу паховых грыж представляют собой одни из самых распространенных операций. Однако при этом возникает наибольшее число вопросов и по самым разным причинам совершается очень большое число ошибок. К причинам, по которым до сих пор паховая область является предметом изучения и внимания, относятся следующие:
•анатомы описывают все, что они видят во время препаровки тканей консервированных трупов преимущественно пожилых людей. Ткани при этом теряют свою эластичность и плотность, а кровеносные сосуды, особенно вены, бывают забиты сгустками;
•хотя хирурги работают па жизнеспособных и свежих тканях, они могут осмотреть только эту локальную область, и, кроме того, топография при этом всегда бывает нарушена;
•терминология, которую используют при описании анатомических образований в этой области, содержит больше эпонимов, чем терминология, касающаяся какой*либо другой области, и, кроме того, отличается большим разнообразием и в значительной степени бывает придумана как хирургами, так и анатомами.
Эта глава посвящена описанию анатомии паховой области (на всю глубину брюшной стенки от кожи до брюшины), с которой встречаются хирурги, выполняющие операции по поводу паховых грыж традиционным доступом.
Поверхностная фасция
Фасциальный листок, расположенный глубже кожи, носит название поверхностной фасции (fascia superftcialis). В верхних отделах живота поверхностная фасция представляет собой один фасциальный листок, который содержи! различное количество жира. В нижних отделах живота, особенно у тучных людей, поверхностная фасция разделяется па два слоя.
Поверхностный слой поверхностной фасции достаточно толстый и арео* ляриый. Количество жировой ткани в нем зависит от конституции пациента. Поверхностный слой проходит над паховой связкой и переходит в поверхностную фасцию бедра. Фактически он представляет собой обычную подкожную
П Е Р Е Д Н И Й Д О С Т У П К П А Х О В О Й О Б Л А С Т И |
187 |
жировую клетчатку. Поверхностный слой поверхностной фасции также носит название фасции Кампсра. Он назван так по имени Петера Кампера (Peter Camper, 1722—1789), который родился в Лейдене и с 1763 по 1773 г. был профессором медицины в Амстердаме. Затем он стал профессором медицины, анатомии, хирургии и ботаники в Кропипгснс. Наибольшую известность ему принесло открытие того фактй, что кости птиц содержат воздух. Его имя достаточно легко и быстро заняло свое место среди эпонимических терминов, применяющихся в анатомии подкожной жировой клетчатки.
Этот поверхностный слой распространяется до мошонки и полового члена, где истончается, а на смену жировой клетчатке приходят гладкомьппечные волокна, называемые мясистой оболочкой мошонки (tunica dartos). Далее по* верхностный слой продолжается на область промежности, а у женщин — на большие половые губы.
ГЛУБОКИЙ СЛОЙ ПОВЕРХНОСТНОЙ ФАСЦИИ
Глубокий слой поверхностной фасции (рис. 11.1) более мембраиозпый, содержит эластичные волокна, я не содержит жировой клетчатки. При рассечении глубокого слоя поверхностной фасции во время операции хирург должен соблюдать осторожность, поскольку здесь расположены поверхностные сосуды, нервы и лимфатические узлы паховой области, отделяющие его от более поверхностно расположенной жировой ткани.
Глубокий слой поверхностной фасции также носит название фасции Скар* пы, названной так по имени Антонио Скарпы (Antonio Scarpa, 1747—1832), который преподавал в Болонье и в 1772 г. стал профессором хирургии в Модепе, а затем, в 1783 г. — профессором анатомии в Падуе. В 1791 г. Антонио Скарпа был избран членом Королевского Общества.
Именем Антонио Скарпа названы еще два анатомических образования человеческого организма. Это скарповский треугольник (бедренный трсуголь*
Рис. 11.1. А н а т о м и ч е с к и е о б р а з о в а н и я п а х о в о й о б л а с т и и н и ж н е й ч а с т и п е р е д н е й б р ю ш н о й стенки (правая сторона) .
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/