3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические
.pdf
138 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Рис. 8.5. Отток лимфы от ободочной и прямой кишки.
от пищеварительного канала и собирают лимфу от всех других групп лимфатических узлов, включая брыжеечные, подвздошно*ободочные, ободочные, а также параректальные лимфатические узлы. Далее лимфа оттекает в чревные лимфатические узлы и затем в цистерну (cisterna chyii).
ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Очевидно, что области оттока лимфы от различных отделов желудочно*кишечного тракта почти в точности соответствуют областям кровоснабжения. Высокая перевязка сосудов, питающих пораженный участок кишки, позволяет одновременно с широким удалением жировой клетчатки и брыжейки удалять и лимфатические узлы, собирающее лимфу от пораженной области кишки.
Различные варианты кровоснабжения толстой кишки включают отсутствие левой ободочной артерии (встречается у 6% индивидов) [2]. В таких случаях кровоснабжение селезеночного изгиба ободочной кишки осуществляется за счет средней ободочной артерии. Приблизительно у 2 2 % людей может отсутствовать средняя ободочная артерия [2]. В этих случаях кровоснабжение селезеночного изгиба ободочной кишки осуществляется за счет ветвей правой и левой ободочных артерий. При наличии карциномы селезеночного изгиба ободочной кишки в таких случаях необходимо выполнять расширенную левостороннюю гемиколэктомию, с тем чтобы удалить все лимфатические узлы, собирающие лимфу от селезеночного изгиба кишки.
Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й О Т Р О С Т О К , О Б О Д О Ч Н А Я К И Ш К А , П Р Я М А Я К И Ш К А |
139 |
Слепая кишка и червеобразный отросток
Слепая кишка представляет собой короткий, по достаточно объемный слепой карман, расположенный между илсоцскальпым клапаном и восходящей ободочной кишкой (рис. 8.6). Илеоцекальный клапан представляет собой две поперечные складки, выступающие в заднемедиальную часть слепой кишки (рис. 8.7), Слепая кишка расположена в правой подвздошной ямке поверх поясничной (m. psoas) и подвздошной ( т . iliacus) мышц и латерального (бокового) кожного нерва бедра (п. cutaneus femoris lateralis). В среднем длина слепой кишки 6 см, ширина — 7,5 см. Кишка полностью покрыта брюшиной и достаточно подвижна. Однако иногда в верхиезаднем ее отделе брюшинный покров отсутствует, и в этих случаях кишка соединена с подлежащей подвздошной фасцией рыхлой жировой тканью.
Червеобразный отросток — это слепой трубчатый орган, чаще всего располагающийся на заднемедиалыюй стенке слепой кишки, приблизительно па 2 см ниже илеоцекального клапана. Длина его варьирует от 2 до 20 см, в среднем составляя 8 см. Положение червеобразного отростка также отличается крайним непостоянством, большим, чем положение какого*либо другого органа. Червеобразный отросток может располагаться позадиободочно и ретроце* кально (64%), субцекально (2%), в малом тазу (32%), ретроилеально (0,5%) и
Тении ободочной кишки
Р и с . 8.6. Илеоцекальная область.
Рис . 8.7. С л е п а я кишка (внут- р е н н я я п о в е р х н о с т ь ) .
Восходящая ветвь Подвздошно]ободочная артерия Подвздошная ветвь
Передняя и задняя слепокишечные ветви
Подвздошная кишка ]Верхняя —| Илеоцекальный
]Нижняя _| карман и складка
Брыжеечка червеобразного отростка Артерия червеобразного отростка
Червеобразный отросток
Гаустра (мешковидное выпячивание) ободочной кишки
Отверстие илеоцекального перехода
Подвздошная кишка
Отверстие червеобразного отростка
Червеобразный отросток
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
140 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Р и с . 8.8. В а р и а н т ы р а с п о л о ж е н и я ч е р в е о б - разного о т р о с т к а .
Р и с . 8.9. П е р е с е ч е н и е б р ы ж е е ч к и ч е р в е о б - р а з н о г о о т р о с т к а (I).
преилсалыю (1%) (рис. 8.8). Брыжесчка червеобразного отростка проходит позади подвздошной кишки в виде треугольной складки (рис. 8.9). В пей проходит артерия червеобразного отростка (a. appendicularis), которая является ветвью нижнего ответвления подвздошпо*ободочиой артерии. Существует достаточно много вариантов кровоснабжения червеобразного отростка. Приблизительно у 80% индивидов в брыжеечке червеобразного отростка проходят 2 артерии и более. Основная артерия червеобразного отростка вначале проходит в свободном крае брыжеечки червеобразного отростка, а затем, более дн* стально, вдоль его стенки.
Строение стенки червеобразного отростка напоминает строение стенки всей остальной толстой кишки. Слизистая оболочка выстлана цилиндрическим эпителием, а в подслизистом слое имеется большое число лимфатических фолликулов. Наружный продольный мышечный слой расположен равномерно.
ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Ориентиром на передней брюшной степке, соответствующим положению основания червеобразного отростка, является точка Мак*Ьсрнея, которая распо*
Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й О Т Р О С Т О К , О Б О Д О Ч Н А Я К И Ш К А , П Р Я М А Я К И Ш К А |
141 |
ложсна на границе средней и латеральной третей линии, проведенной от передней верхней ости крыла правой подвздошной кости к пупку.
Иногда во время диагностической лапароскопии при остром воспалении червеобразного отростка не всегда можно обнаружить сам червеобразный от* росток и выявить изменения его стенки. Однако при остром аппендиците обычно имеются сопутствующие изменения в правой подвздошной ямке, например инъекция сосудов и гиперемия тканей, окружающих червеобразный отросток, наличие гнойного выпота и воспалительио*ипфильтративных изменений с вовлечением большого сальника. Если у хирурга все еще остаются сомнения в диагнозе, необходимо сравнить цвет степки червеобразного отростка с цветом стенки купола слепой кишки (который в норме описывается как «голубой цвет утиных яиц»). Небольшие изменения цвета стенки червеобразного отростка легче обнаружить при непосредственном ее осмотре с использованном лапароскопа с торцевой оптикой, чем при рассматривании изображения червеобразного отростка па цветном видеомониторе.
Если червеобразный отросток обнаружить не удастся, хирург должен проследить тении восходящей ободочной кишки. У места их соединения нужно искать и основание червеобразного отростка. При необходимости для того чтобы обнаружить ретроцекально и ретроперитопеально расположенный червеобразный отросток, можно мобилизовать слепую кишку, сдвигая ее в медиальном направлении и рассекая брюшину вдоль бессосудистой линии Толдта.
При выполнении лапароскопической аппендэктомии верхушку червеобразного отростка захватывают граспером и приподнимают кверху, в результате чего натягивается и становится хорошо видна брыжеечка червеобразного от*
Рис. 8.10. П е р е с е ч е н и е б р ы ж е е ч к и ч е р в е о б р а з н о г о отростка (II).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
142 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Р и с . 8 . 1 1 . П е р е в я з к а и п е р е с е ч е н и е ос- н о в а н и я ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а .
ростка. В бессосудистой части брыжеечки формируется окошко, а кровеносные сосуды пересекаются после перевязки или клипирования (см. рис. 8.9).
Альтернативным способом пересечения брыжеечки червеобразного отростка является использование для этой цели линейного степлера, адаптированного для применения с лапароскопической техникой (рис. 8.10). Использовать степлер можно несколько раз, до тех пор пока вся брыжеечка червеобразного отростка не будет пересечена и не будет выделено основание червеобразного отростка. После этого основание червеобразного отростка либо перевязывают эндоскопической лигатурой и пересекают ножницами с электрокоагуляцией, либо пересекают при помощи линейного степлера (рис. 8.11).
У места перехода подвздошной кишки в слепую имеется бессосудистый участок в брыжейке кишки, откуда очень удобно начинать мобилизацию тканей для выполнения правосторонней гемиколэктомии.
Восходящая ободочная кишка
Восходящая ободочная кишка берет свое начало от слепой кишки и заканчивается у нижней поверхности правой доли печени, где переходит в печеночный изгиб ободочной кишки, который соприкасается с расположенной непосредственно под ним почечной фасцией. Длина восходящей ободочной кишки в среднем около 15 см. Она покрыта брюшиной только спереди и с боков. Глубже восходящей ободочной кишки (по направлению вверх) расположены
Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й О Т Р О С Т О К , О Б О Д О Ч Н А Я К И Ш К А , П Р Я М А Я К И Ш К А |
143 |
Рис. 8.12. Топография толстой кишки.
гребень подвздошной кости, подвздошная фасция, квадратная поясничная мышца, апоневроз поперечной мышцы живота и правая околопочечная фасция. Сразу кзади от восходящей ободочной кишки проходят правый боковой (латеральный) нерв бедра, четвертая поясничная артерия (a. lumbalis IV), правые сосуды половых желез (vcs. testiculars или ovaricae), правый мочеточник и иногда подвздошно*подчрсвный (п. iliohypogastricus) и подвздошио*паховый (п. ilioinguinalis) нервы (рис. 8.12).
ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
М обилизация правых отделов ободочной киш ки при выполнении правосторонней гсмиколэктомии начинается с пересечения брюшины в месте перехода париетального ее листка в висцеральный, вдоль бессосудистой белой линии Толдта, расположенной сразу латсральпее стенки кишки. При лапароскопической операции это легко можно выполнить, сдвигая слепую и восходящую ободочную кишку в медиальном направлении (при помощи относительно атравматичных инструментов, например зажимов Бабкока) и рассекая брюшину ножницами с олсктрокоагуляцией (рис. 8.13). Рассечение листка брюшины следует начинать от слепой кишки и затем продолжать по направлению к печеночному изгибу ободочной.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
144 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Р и с . 8 . 13 . М о б и л и з а ц и я п р а в ы х о т д е л о в обо - д о ч н о й к и ш к и .
Р и с . 8 . 14 . М о б и л и з а ц и я п е ч е н о ч н о г о изгиба о б о д о ч н о й к и ш к и .
После того, как восходящая ободочная кишка сдвигается медиально, в поле зрения хирурга появляются анатомические структуры, расположенные под ней. При этом необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить правые сосуды половых желез, правый мочеточник и двенадцатиперстную кишку.
Далее препаровку тканей продолжают вокруг печеночного изгиба ободочной кишки, при этом ободочную кишку сдвигают по направлению к левой подвздошной ямке (рис. 8.14). В этом месте в желудочно*ободочной связке часто проходят крупные сосуды. Неосторожные и недостаточно опытные хирурги на этом этапе операции могут непроизвольно выполнить мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Если у хирурга возникают какие*либо сомнения, то в брыжейке поперечной ободочной кишки можно формировать окошко — это поможет обнаружить двенадцатиперстную кишку.
146 |
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я |
При отсечении от поперечной ободочной кишки большого сальника имеется опасность повреждения средней ободочной артерии, желудка и двенадцатиперстной кишки. Эта опасность возрастает при возникновении небольшого кровотечения, которое неизбежно на этом этапе операции. Такое небольшое кровотечение, которое очень легко остановить во время открытой операции, является серьезным препятствием безопасному проведению препаровки тканей во время лапароскопической операции, поскольку значительно ухудшается обзор операционного поля.
Нисходящая ободочная кишка
Нисходящая ободочная кишка проходит вниз от селезеночного изгиба и закапчивается приблизительно на уровне гребня подвздошной кости. Длина нисходящей ободочной кишки в среднем составляет 25 см. Она покрыта брюшиной спереди и с боков (как восходящая ободочная кишка). Расположена нисходящая ободочная кишка спереди от нижнего полюса левой почки, квадратной поясничной мышцы и поперечной мышцы живота, поверх которых проходят левые сосуды половых желез, подвздошно*подчревный и подвздошно*паховый нервы и иногда четвертая поясничная артерия, а слева — левые боковой кожный нерв бедра, бедренный и бедренно*половой нервы.
б
Левый мочеточник Мочевой пузырь
Рис . 8.16. М о б и л и з а ц и я л е в ы х отделов о б о д о ч н о й к и ш к и .
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й О Т Р О С Т О К , О Б О Д О Ч Н А Я К И Ш К А , П Р Я М А Я К И Ш К А |
145 |
Рис . 8.15. О т с е ч е н и е б о л ь ш о г о с а л ь н и к а о т п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й кишки .
Поперечная ободочная кишка
Поперечная ободочная кишка представляет собой самый длинный отдел толстой кишки (длина ее около 50 см). Она проходит в поперечном направлении от печеночного изгиба ободочной кишки к ее селезеночному изгибу. Поперечная ободочная кишка почти полностью покрыта брюшиной и поэтому является наиболее подвижным отделом толстой кишки. Она прикреплена к задней брюшной стенке посредством широкой складки брюшины, которая носит название брыжейки поперечной ободочной кишки (см. рис. 8.1).
Сверху от поперечной ободочной кишки расположены (справа налево) нижняя поверхность печени, желчный пузырь, большая кривизна желудка и селезенка (рис. 8.15). К задней стенке поперечной ободочной кишки прикрепляется задний листок большого сальника, а глубже расположены вторая часть (нисходящая ветвь) двенадцатиперстной кишки, головка поджелудочной железы и дуоденоеюнальиый переход (см. рис. 8.12). От селезеночного изгиба ободочной кишки складка брюшины проходит до диафрагмы на уровне X и XI ребер и носит название диафрагмальпо*ободочиой связки. Поскольку часть диафрагмально*ободочиой связки проходит под селезенкой, то служит ей как бы в качестве опоры, и некоторые хирурги и анатомы называют ее связкой, поддерживающей селезенку (sustentaculum lienale, селезеночно*ободочная связка).
ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Поперечная ободочная кишка представляет собой область толстой кишки, где труднее всего выполнять лапароскопические операции. Во время выполнения мобилизации проксимальных отделов поперечной ободочной кишки избыточная тракция кишки может привести к повреждению сосудов, проходящих в желудочно*ободочной связке или к дну желчного пузыря.
Ч Е Р В Е О Б Р А З Н Ы Й О Т Р О С Т О К , О Б О Д О Ч Н А Я К И Ш К А , П Р Я М А Я К И Ш К А |
147 |
ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Мобилизация левой половины ободочной кишки выполняется так же, как и правой половины. После того как кишка сдвигается по направлению к срединной линии, взору хирурга открываются расположенные позади нее анатомические структуры — левые мочеточник и сосуды половых желез (рис. 8.16). Чтобы их пс повредить, хирург должен быть предельно осторожен. Левый мочеточник легче всего можно обнаружить в том месте, где он проходит поверх подвздошных сосудов. Он расположен медиально от сосудов половых желез в канавке, которая хорошо видна при лапароскопии.
Мобилизации селезеночного изгиба предшествует мобилизация дистальных отделов поперечной ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки. При подтягивании этих отделов ободочной кишки книзу мобилизация селезеночного угла значительно облегчается. При этом наиболее целесообразно использовать лапароскоп с оптикой под углом 30°. Головной конец и правую сторону операционного стола следует приподнять, для того чтобы внутренние органы под действием силы тяжести сместились из левого верхнего квадранта живота.
У тучных пациентов иногда бывает необходимо приподнять большой сальник вверх и выполнять мобилизацию селезеночного изгиба из*под него. Избыточная тракция ободочной кишки при мобилизации ее селезеночного изгиба может привести к разрыву капсулы селезенки или даже отрыву ее нижнего полюса.
Сигмовидная (тазовая) кишка
Сигмовидная кишка, S*образной формы, простирается от окончания нисходящей ободочной кишки до ректосигмоидного перехода, расположенного на уровне верхнего входа в таз. Сигмовидная кишка на всем своем протяжении со всех сторон покрыта брюшиной, которая образует брыжейку сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum) (рис. 8.17). Брыжейка сигмовидной кишки имеет форму перевернутой литеры V, верхушка которой отходит от места бифуркации общей подвздошной артерии, расположенного над поверхностью левого крестцово*подвздошного сустава па уровне верхнего входа в таз. В этом же месте проходит и левый мочеточник. Латеральная ножка литеры V проходит вдоль наружной подвздошной артерии на протяжении 5 см, тогда как медиальная ножка направляется косо и вниз к срединной линии задней стенки газа на уровне третьей части крестца. Длина сигмовидной кишки у разных людей варьирует в достаточно широких пределах (от 12 до 75 см), в среднем составляя примерно 40 см. Если сигмовидная кишка длинная, это обусловливает определенные трудности для лапароскопического хирурга при ее мобилизации, поскольку большой участок кишки во время лапароскопической операции достаточно трудно сместить в сторону.
Петля сигмовидной кишки в виде литеры S фиксирована у самого сс начала и в области ректосигмоидного перехода, но между этими точками она относительно подвижна. Латерально от сигмовидной кишки проходят левые
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/