3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические
.pdf
158 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
раться в деталях анатомии. Такими ориентирами являются (от расположенных более латерально к медиально расположенным):
•внутреннее паховое кольцо;
•яичковые артерия и вена (сосуды половых желез);
•ссмявыиосящин проток и сосуды, его сопровождающие;
•медиальная пупочная складка;
•верхняя граница входа в малый таз (I. terminalis) (рис. 9.3).
Как правило, через задний листок брюшины можно определить пульсацию подвздошной артерии. Авторы данной главы полагают, что в тех случаях, когда ободочная кишка перекрывает обзор и мешает выполнению манипуляций в подвздошной ямке, необходимо выполнить мобилизацию кишки вдоль задне* боковой стенки таза (рис. 9.4). Такая ситуация чаще всего возникает с левой стороны.
Авторы данной главы предпочитают рутинно выполнять расширенную, а не ограниченную лимфаденэктомию, поскольку при расширенной лимфадеиэктомии число удаляемых лимфатических узлов значительно больше, что повышает точность гистологического стадирования заболевания. При расширенной лимфадеиэктомии препаровку тканей необходимо начинать с латеральной
Рис. 9.3. О р и е н т и р ы с п р а в о й с т о р о н ы б р ю ш н о й п о л о с т и п р и в ы п о л н е н и и тазовой л и м ф а д е и э к т о м и и .
Т А З О В А Я Л И М Ф А Д Е Н Э К Т О М И Я |
159 |
Р и с . 9.4. М о б и л и з а ц и я с и г м о в и д н о й кишки в д о л ь л е в о й з а д н е б о к о в о й п о в е р х н о с т и стенки таза .
стороны от подвздошной артерии, а при ограниченной — от уровня подвздошной вены. Исторически ограниченную тазовую лимфадснэктомию выполняли при открытых операциях, поскольку они реже сопровождались возникновением лимфоцеле (кистозной лимфангиомы) и лимфатического отека нижних конечностей. Однако при лапароскопическом доступе, так как он является чрез* брюшииным, эти осложнения (лимфоцеле и лимфатический отек нижних конечностей) возникают редко как в случае расширенной, так и ограниченной тазовой л им фадсн э ктом и и.
Выполняют разрез заднего листка брюшины сразу латеральное наружной подвздошной артерии. В проксимальном направлении разрез продолжают до уровня бифуркации общих подвздошных сосудов, а в дистальиом — до внутреннего пахового кольца и l. tenninalis (лонной кости). Латерально от наружной подвздошной артерии расположена поясничная мышца (m. psoas). Необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить бедреп* но*половой нерв (п. gcnitofcmoralis), яичковые сосуды (сосуды половых желез) и веточку, отходящую от наружной подвздошной артерии к поясничной мышце (рис. 9.5). В дистальной части разреза брюшины визуализируют семявыно* сящий проток и сопровождающие его сосуды (рис. 9.6). Ссмявыпосящий проток тщательно отпрепаровывают и пересекают. Это позволяет лучше выпол*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
160 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Р и с . 9.5. А н а т о м и ч е с к и е с т р у к т у р ы , р а с п о л о ж е н н ы е л а т е р а л ь н о о т л е в о й наружной п о д в з д о ш н о й а р т е р и и .
нить мобилизацию лимфатических тканей. Лимфатические ткани, окружающие подвздошные сосуды, легко визуализируются. Мобилизацию тканей с медиальной стороны начинают с захвата граспером края рассеченной брюшины, покрывающей наружную подвздошную артерию (a. iliaca externa). Посредством тупой и острой препаровки лимфатические ткани сдвигают в заднемедиаль* ном направлении к наружной подвздошной вене (см. рис. 9.5). При этом ассистент обеспечивает противотягу, отодвигая бедрепно*половой нерв и яичковыс сосуды (сосуды половых желез). В проксимальном направлении препаровку тканей выполняют до бифуркации подвздошных сосудов. В области проксимальных отделов подвздошных сосудов часто хорошо виден пересекающий их мочеточник. В дистальпом направлении препаровку тканей осуществляют до уровня внутреннего пахового кольца и верхней границы входа в малый таз
( 1 . terminalis). После тщательной препаровки наружной подвздошной артерии аналогичным способом отпрепаровывают наружную подвздошную вену (v. iliaca externa). При этом ассистент также должен обеспечивать противотягу, па этот раз отодвигая наружную подвздошную артерию. На этом этапе операции также необходимо соблюдать особую осторожность, поскольку вена может быть в спавшемся состоянии и походить на ленточку.
Препаровку продолжают в медиальном направлении до тех пор, пока в
ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ |
161 |
Рис. 9.6. А н а т о м и ч е с к и е с т р у к т у р ы у д и с т а л ь н о й ч а с т и разреза б р ю ш и н ы с л е в а .
поле зрения хирурга не появится блестящая поверхность надкостницы лонной кости и гребешковой связки Купера кзади и медиально от наружной подвздошной вены. Для облегчения визуализации и мобилизации запиратсльного нерва (п. obturatorius) и сопровождающих его сосудов ассистент отодвигает наружную подвздошную вену При этом кзади и медиально обнаруживаются запира* тсльный нерв и его сосуды, а также внутренняя запиратсльпая мышца (m. obturatorius internus), которая является ориентиром глубины препаровки тканей (рис. 9.7). Кзади от нерва выполнять препаровку тканей не рекомендуется, поскольку в этой области имеется большое число тазовых вен, при повреждении которых возникает тяжелое кровотечение.
Следующий разрез брюшины выполняют поверх медиальной пупочной складки, которая представляет собой медиальную пупочную связку (рис. 9.8). Медиальная пупочная связка — это остаток пупочной артерии. Несмотря на то что у взрослых пациентов пупочная артерия чаще всего облитерирована и является фиброзным тяжом, иногда просвет ее бывает сохранен и она может служить потенциальным источником кровотечения. Эту связку хирург отодвигает медиально, в результате чего выявляется медиальная часть лимфатических тканей. Медиальную пупочную связку тщательно отпрепаровывают тупым и острым способом и отделяют от лимфатических тканей. Препаровку выполняют вдоль медиальной пупочной связки в проксимальном направлении
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
162 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Рис . 9.7. Л е в ы й з а п и р а т е л ь н ы й н е р в (п . o b t u r a t o r i u s ) .
до места отхождения ее от внутренней подвздошной артерии (рис. 9.9). Удаляемый препарат пересекают на этом уровне. Чаще всего необходимо пересечь ткани, соединяющие препарат с бифуркацией подвздошных сосудов, мочеточником и запирательиым нервом и сосудами (рис. 9.10). Такая методика операции (проксимальное отсечение удаляемого препарата до выделения его в дистальиом направлении) предпочтительна, поскольку в подобном случае препарат не закрывает обзор при выполнении препаровки тканей в дистальных отделах.
После этого препаровку тканей продолжают в дистальиом направлении до уровня внутреннего пахового кольца и лимфатического узла бедренного капала Клоке. На этом уровне препарат отсекают от мест его прикрепления к дистальпым отделам наружных подвздошных сосудов, лонной кости и дистальных отделов пупочной связки. Теперь препарат оказывается свободно лежащим в брюшной полости. Его захватывают зубчатым, гладким или окон* чатым граспером, введенным через надлобковый 10*миллимстровый порт, и удаляют вращательными движениями под непосредственным визуальным контролем. Такая техника обычно позволяет удалить препарат en block. Хотя для удаления препарата существуют специальные непромокаемые мешки, авторы не видят необходимости в их применении. Брюшину не ушивают, чтобы предотвратить образование лимфоцеле (кистозпая лнмфангиома).
Т А З О В А Я Л И М Ф А Д Е Н Э К Т О М И Я |
163 |
Рис. 9.8. Разрез в области левой медиальной пупочной складки.
После завершения тазовой лимфадеиэктомии выполняют тщательный гемостаз. Авторы данной главы установили, что при снижении внутрнбрюшного давления до 5 мм рт. ст. значительно лучше выявляются источники венозного кровотечения, которые при более высоком внутрибрюшном давлении могут не проявляться. После разрешения пиевмоперитонеума троакары из брюшной полости удаляют под непосредственным визуальным контролем. Осуществляют сдавление мошонки для того, чтобы удалить газ, который проник в нее из брюшной полости вдоль семейного канатика. На фасцию прямой мышцы живота в том месте, где находился I О*миллиметровый троакар, накладывают шов из синтетического рассасывающегося материала, чтобы предотвратить возможное образование грыжи. На кожу в местах введения троакаров накладываются подкожные швы также из синтетического рассасывающегося материала.
После лапароскопической тазовой лимфадеиэктомии может быть дополнительно выполнена, если имеются показания, операция на предстательной железе, например радикальная промежпостиая простатэктомня, радикальная позадилобковая простатэктомня или криохирургическое удаление предстательной железы. Если операция на предстательной железе не производится, то в послеоперационном периоде пациентам требуется минимальное количество анальгетиков, особенно если во время операции в местах введения троакаров была использована местная анестезия. Возникновение интенсивных болей в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
164 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Рис. |
9.9. П р о к с и м а л ь н о е |
у д а л е н и е |
л и м ф а т и ч е с к и х т к а н е й с п р а в а у о с н о в а н и я средин- |
н о й |
п у п о ч н о й связки Y в |
о б л а с т и |
в н у т р е н н е й п о д в з д о ш н о й а р т е р и и . |
животе в послеоперационном периоде может указывать на развитие послеоперационных осложнений. В таких случаях необходимо в экстренном порядке определить гематокритное число и выполнить компьютерную томографию живота. После операции больные хорошо переносят жидкую диету. Пациентов, которым выполнялась только лапароскопическая тазовая лимфадеиэктомия, выписывают домой на следующий день после операции.
Клинические особенности
С тех пор как Schuesslcr предложил использовать в клинической практике лапароскопическую тазовую лимфадеиэктомию для стадироваиия рака предстательной железы [2], многие авторы продемонстрировали эффективность и безопасность этой операции [3, 6, 7]. Kerb и соавт. [7] провели сравнительный анализ сроков выздоровления 30 пациентов, подвергшихся лапароскопической лимфаденэктомии, и 16 пациентов, подвергшихся традиционной открытой лимфаденэктомии. Авторы установили, что после лапароскопической операции пациенты поправляются намного быстрее. К преимуществам лапароскопической тазовой лимфаденэктомии относятся меньшая иитраоперациониая крово*
Т А З О В А Я Л И М Ф А Д Е Н Э К Т О М И Я |
165 |
Р и с . 9.10. П р о к с и м а л ь н а я п р е п а р о в к а л и м ф а т и ч е с к и х т к а н е й п е р е д и х у д а п е н и е м .
потеря, отсутствие пареза кишки (если парез все же отмечается, то он непродолжительный) и значительно меньшее использование анальгетиков в послеоперационном периоде, небольшая средняя продолжительность пребывания в стационаре, меньшие среднее время возврата к нормальной жизнедеятельности и сроки полного выздоровления. Хотя в группе пациентов, которым выполнялась лапароскопическая лимфаденэктомия, и наблюдались тяжелые осложнения (13%), все они возникли у первых 12 оперированных больных [7].
Высокая точность лапароскопической тазовой лимфаденэктомии в осуществлении стадировапия рака предстательной железы была отмечена несколькими авторами. Рагга и соавт. [3] не выявили статистически значимых различий в числе лимфатических узлов, удаленных при лапароскопической и открытой лимфадеиэктомии, выполненных у 24 пациентов с радикальной поза* дилобковой простатэктомией [3]. Аналогичные результаты были опубликованы Griffith и соавт. [6], Loughlin и соавт. [8] и Winficld и соавт. [ 4 ] . Эффективность лапароскопической лимфаденэктомии напрямую зависит от опыта и практических навыков хирурга.
Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия также применяется для стадировапия ранней аденокарциномы шейки матки. В этом случае для проникновения в забрюшииное пространство брюшину рассекают между круглой и воронкотазовой связками. Затем выполняют препаровку тканей по ходу наруж*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
166 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
ных и внутренних подвздошных сосудов, пупочной артерии и запирателыюго нерва. Кроме того, лапароскопическая лимфаденэктомия была применена для стадирования рака яичника.
Одним из наиболее противоречивых вопросов, касающихся лапароскопических операций, является их стоимость по сравнению с традиционными открытыми операциями. Авторы данной главы изучили этот вопрос, используя сравнительный анализ стоимости всех радикальных простатэктомий, выполненных в университетской клинике в течение 12 мсс. Пациентам первой группы (36 человек) были выполнены позадилобковая простатэктомня и открытая тазовая лимфаденэктомия. Пациентам второй группы (15 человек) была выполнена лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия с последующей висбрю* шиииой (например, промежностной или чрескопчиковой) радикальной про* статэктомией. Сравнительный анализ стоимости этих операций был проведен ревизорами*контролерами клиники. Выли изучены все счета пациентов и рассчитана средняя стоимость операции. Затем к стоимости операции добавили дополнительные затраты на лечение и расходы па службы обеспечения. При проведении такого анализа учитывались следующие факторы: длительность пребывания в стационаре, стоимость обезболивания, работа биоинженерной службы, стоимость банка крови, работа централизованной службы, стоимость лабораторных исследований, стоимость работы операционной сестры и персонала, стоимость оборудования операционной, стоимость работы различных вспомогательных служб, включая обеспечение работы дыхательного оборудования. Статистическая достоверность результатов обеих групп была рассчитана по критерию Уилкоксона (W ilcoxon) (коэффициент вероятности составил р < 0,05).
При этом выявлены значительные различия между пациентами двух исследуемых групп в длительности пребывания в стационаре (8,6 и 5Л дня для
Другие расходы
Приспособление 47/ОРС jf
Дыхательная аппаратура Послеоперационная палата Рентгенологические исследования Лекарственные препараты
Оборудование операционной Работа операционной сестры и персонала Лабораторные исследования
Электрокардиография ^
Централизованная служба
Банк крови
Биоинженерная служба
Обезболивание Длительность пребывания в стационаре
$0 |
$ 1 000 |
$2000 |
$3000 |
$4000 |
$5000 |
S6000 |
$7000 |
'Статистическая достоверность рассчитывалась по критерию Уилкоксона (для группы В анализ стоимости проводили только по результатам лечения первых девяти пациентов)
Рис . 9 . 1 1 . С р а в н и т е л ь н а я с т о и м о с т ь л е ч е н и я п а ц и е н т о в в группах I и II.
Т А З О В А Я Л И М Ф А Д Е Н Э К Т О М И И |
167 |
групп Л п I3 соответственно) и в затратах на банк крови, биоипженериую службу, работу централизованной службы, операционной сестры и персонала, в стоимости оборудования операционной, рентгенологических исследований, обезболивания и электрокардиографии. По всем разделам, за исключением затрат на обезболивание и оборудование операционной, затраты на выполнение лапароскопической тазовой лимфаденэктомии и внебрюшных доступов к предстательной железе значительно меньше. В среднем при этом экономится 2056 долларов СШ А (что составляет I2,I % от всей стоимости лечения) (рис. 9.11).
Осложнения
Большую часть данных, касающихся осложнений после лапароскопических операций, можно встретить в литературе, посвященной гинекологическим операциям. По данным разных авторов, малые и большие осложнения возникают у 1 — 4 % и 0,3 — 2,8 % больных соответственно [11 — 15]. Данных о частоте осложнений после урологических лапароскопических операций в литературе очень мало. Kavoussi и соавт. [16] недавно опубликовали данные по восьми медицинским центрам. В этой работе были проанализированы результаты лечения 327 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия. Исследование касалось интраоперациониых и послеоперационных осложнений. Осложнения возникли у 15 % больных. Они включали повреждения сосудов (3 % ) , повреждения внутренних органов (2 % ) , осложнения со стороны мочеполовых органов (3 % ) , функциональную (динамическую) и механическую кишечную непроходимость (2 % ) , тромбоз глубоких вен нижних конечностей (2 % ) , нагноение операционных ран (2 % ) , лимфедему (лим* фапгиэктатический отек) (2 % ) , осложнения со стороны анестезиологического пособия (0,6 % ) , паралич запирателыюго нерва (0,6 % ) . Летальность за после-
дние 30 |
лет значительно |
не уменьшилась и в настоящее время составляет |
0,5 — 2 |
на 10 000 случаев |
[12, 17, 18]. |
Авторами данной главы было проведено более 200 лапароскопических тазовых лимфаденэктомии. При этом повреждения сосудов имели место в 1 % случаев, перфорация мочевого пузыря — в 0,5% , лимфоцеле — в 1,5% и лимфедсма — в 0,5 %. Только в одном случае (при повреждении сосуда) потребовалась экстренная лапаротомия. Операционной летальности не было.
Заключение
Для успешного и безопасного выполнения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии необходимы хорошее знание анатомии и владение техникой лапароскопических операций. Авторы полагают, что хорошее знание топографической анатомии для хирургов, оперирующих с применением методов лапароскопии, имеет большее значение, чем для хирургов, выполняющих традиционные открытые операции, поскольку тактильная чувствительность, которая может помогать хирургу ориентироваться во время открытой лапаротомии, отсутствуй при использовании лапароскопической техники. Кроме того, опыт авторов данной главы свидетельствует о том, что стоимость лапароскопической тазовой лимфаденэкгомии меньше, чем традиционной открытой операции.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/