3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические

108 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

Рис . 6.2. Развитие селезенки # поздняя ф а з а .

части дорсальной брыжейки, расположенной кзади от селезенки, возникает селезеночно*аортальная связка. По мере поворота передней кишки селезеноч* но*аортальиая связка оказывается спереди от почки и ее медиальная часть постепенно исчезает. Оставшаяся часть селезеночпо*аорталыюй связки превращается в селезеночпо*почечную связку (рис. 6.2). Поскольку дорсальная брыжейка изначально прикреплялась к аорте, селезеночная артерия проходит в селезепочно*почечной связке до ворот селезенки, где отдает несколько ветвей (короткие артерии желудка и левую желудочно*сальниковую артерию), проходящих в желудочно*селезеночной связке к желудку (рис. 6.3).

В каудальном направлении дорсальная брыжейка проходит вдоль большой кривизны желудка и образует большой сальник. Таким образом, желудочио* сслезеночпая артерия и большой сальник являются как бы продолжением друг друга (рис. 6.4). В цефалыюм (краниальном) направлении дорсальная брыжейка образует селезоночно*диафрагмальпую (см. рис. 6.9), а затем — пищевод* но*диафрагмальную (рис. 6.5) связки.

Левая почка

Рис. 6.3. Топография селезенки.

С Е Л Е З Е Н К А 109

Диафрагмалыю*ободочпая связка (см. рис. 6.9) поддерживает передний край селезенки и представляет собой рудиментарный остаток облитерированной брыжейки ободочной кишки в области селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки.

Анатомия селезенки

Издавна полагали, что нечетные цифры — I, 3, 5, 7, 9, 11 — являются важными для селезенки. Действительно, размер селезенки составляет 1 х 3 х 5 дюймов (2,5 х 7,5 х 12,5 см), весит она 7 унций (около 200 г) и расположена между IX и XI ребрами [1]. Селезенка представляет собой небольшой орган клиновидной формы, расположенный в левом верхнем квадранте живота па уровне приблизительно между IX и XI ребрами, массой приблизительно 100 * 150 г. Спереди селезенка ограничена задней стенкой большой кривизны же*

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

110 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

лудка, сзади — левой почкой, сверху — диафрагмой (с которой селезенка соприкасается своей латеральной поверхностью) и снизу — селезеночным изгибом ободочной кишки (с которым соприкасается нижний полюс селезенки)

[2].

Со всех сторон селезенка покрыта брюшиной. У селезенки имеется выпуклая париетальная, или диафрагмальпая, поверхность, которая предлежит к левому куполу диафрагмы вдоль оси X ребра, и три края. Ворота селезенки разделяют висцеральную се поверхность на четыре вогнутых участка, или площадки, соответствующие органам, с которыми селезенка соприкасается. Верхний край селезенки по передней поверхности имеет много своеобразных зазубрин. Между верхним краем и воротами селезенки имеется так называемое желудочное вдавление, или площадка. Почечная площадка (или вдавление) расположена между воротами и нижним краем селезенки, а площадка (или вдавление) ободочной кишки — между воротами и передним краем селезенки (рис. 6.6).

Селезеночная артерия (a. lienalis), которая берет свое начало от чревного ствола (truncus ceiiacus), имеет извилистый ход вдоль верхнего края поджелудочной железы (см. рис. 6.4), Селезеночная артерия отдает несколько коротких артерий желудка (аа. gastricae breves), которые обеспечивают кровью верхние отделы большой кривизны желудка, и левую желудочно*сальниковую артерию (a. gastroepiploic^ sinistra), несущую кровь к дистальным нижним отделам большой кривизны желудка и большому сальнику. Уже в воротах селезенки селезеночная артерия делится на несколько терминальных ветвей, которые и входят в ткань селезенки, обеспечивая ее кровью.

С учетом наличия коротких артерий желудка, число которых колеблется от 5 до 6, можно говорить, что селезенка имеет как бы двойное кровоснабжение — за счет собственно селезеночной артерии и за счет коротких артерии желудка. Короткие артерии желудка часто называют коллатералями селезенки [3]. Это означает, что селезеночная артерия при необходимости может быть перевязана в проксимальных отделах без угрозы возникновения ишемии селезенки и необходимости выполнения спленэктомии. Кровоснабжение селезенки при этом будет осуществляться ретроградно за счет желудка через короткие артерии желудка.

Рис. 6.6. В и с ц е р а л ь н а я поверхность селезенки.

С Е Л Е З Е Н К А 111

Терминальные ветви селезеночной артерии (их длина 2 — 6 см) проходят в воротах селезенки. У 80 — 8 5 % людей это две долевые ветви, по которым кровь поступает к верхнему и нижнему полюсам селезенки. Долевые ветви селезеночной артерии в свою очередь делятся на цсфальпую и каудальпую ветви. Таким образом, кровь поступает к четырем сегментам селезенки. Эти ветви конечные, а следовательно, не анастомозируют между собой в селезеночной ткани. Благодаря сегментарному строению селезенки в некоторых случаях возможна ее резекция. Следует знать, что приблизительно у 15 — 20% людей имеется добавочная долевая артерия, называемая средней долевой артерией. Она появляется потому, что селезеночная артерия иногда делится па три долевые артерии, которые доставляют кровь соответственно к верхнему, среднему п нижнему полюсам селезенки. Поскольку каждая долевая артерия затем разделяется па две веточки, это приводит к возникновению в селезенке 6 анатомических сегментов.

Существуют две «опасные» добавочные артерии, о которых необходимо знать и которые необходимо находить с тем, чтобы избежать тяжелого кровотечения [3]. Их называют «опасными» потому, что они входят в селезенку не в области ворот и могут быть повреждены во время мобилизации селезенки. Одна из них — артерия верхнего полюса селезенки, отходящая от селезеночной артерии до ее би* или трифуркации; проходит непосредственно к верхнему полюсу селезенки. Имеется примерно у 6 5 % людей. Вторая «опасная» артерия — это артерия нижнего полюса селезенки. Она является ветвью левой желудочно*сальниковой артерии, имеется у 82% людей и проходит непосредственно к нижнему полюсу селезенки.

В некоторых руководствах описываются селезенки двух типов [2, 4]. Первый, наиболее часто встречающийся, тип — это так называемая иррегулярная селезенка, которую называют также обыкновенной, или общераспространенной. Она встречается приблизительно у 70% людей. Селезенка этого типа имеет дольчатое строение и зазубренные края. У селезеночной артерии короткий основной ствол, который делится на большое число длинных ветвей, отходящих от основного ствола далеко от ворот селезенки. Длина этих ветвей около 3,5 см, хотя иногда может достигать 12 см. При операциях на селезенке этого типа строения необходимо помнить о том, что в подобном случае в ворота селезенки входит много артерий. Поэтому при мобилизации такой селезенки могут возникать значительные трудности, что определяется длиной селезеночной артерии. При выделении и препаровке тканей в области ворот селезенки необходимо соблюдать особую осторожность, поскольку ветви селезеночной артерии отходят от основного ствола не в области ворот, как ожидается, а более проксимально. Селезенка второго типа — это так называемая компактная селезенка, которую иногда называют еще селезенкой магистрального типа. Она встречается у 30% людей. У такой селезенки гладкие края и узкие ворота. Селезеночная артерия при этом имеет длинный основной ствол и разделяется па короткие терминальные ветви вблизи ворот селезенки. Во многих руководствах по хирургии представлены рисунки селезенки и селезеночной артерии только такого типа, хотя в клинической практике хирурги встречаются с ними реже.

Селезеночная вена ( v . lienalis) [2, 5] расположена ниже и кзади от селезеночной артерии и проходит по задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы. В нее впадает левая желудочио*салышковая вена (v . gastroepiploica sinistra), несколько вен поджелудочной железы и часто нижняя брыжеечная вспа (v. mesentcrica interior) (в 35 % случаев), левая желудочная вена ( v . gastrica

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

патологических состояний, например портальной гипертензии или гиперопле* пизма. В этих случаях в селезеночпо*почечпой связке могут проходить достаточно крупные сосуды, обеспечивающие коллатеральное кровообращение.

Мелкая связка, еслезеночпо*диафрагмальпая (см. рис. 6.9), также является бессосудистой, по при некоторых патологических состояниях (см. выше) пересекать ее надо очень осторожно. Эта связка представляет собой как бы расширение кверху селезспочпо*почечной связки и проходит до диафрагмы, фиксируя к пей верхний полюс селезенки.

И наконец, последняя классическая связка селезенки — сслезеиочио*обо* дочная. Это мелкая связка, в ней может проходить аберрантная артерия нижнего полюса селезенки или левая желудочно*сальниковая артерия. Поэтому эту связку также необходимо пересекать либо между наложенными скобками, либо с помощью стсплсра. Селсзепочио*ободочиая связка представляет собой рудиментарный остаток дорсальной брыжейки селезеночного угла ободочной кишки и проходит от нижнего полюса селезенки к селезеночному изгибу. Однако эта связка не всегда и не всеми воспринимается как отдельная анатомическая структура. Вследствие того, что селезеночио*ободочиая связка как бы фиксирует селезенку к селезеночному изгибу ободочной кишки, при увеличении селезенки ободочная кишка всегда смещается книзу и никогда не располагается спереди от селезенки. Кпереди от левой почки и забрюшинпых опухолевидных образований в левом верхнем квадранте живота обычно располагается ободочная кишка.

Существуют несколько очень важных складок брюшины, о которых не упоминается во многих руководствах по анатомии, но которые должны быть известны хирургам [3, 4]. Чаще всего встречается селезеночно*салышковая складка, которую также иногда называют «криминальной». Она проходит между большим сальником и нижним полюсом селезенки. В результате случайной тракции этой складки может произойти разрыв капсулы селезенки. В недавнем прошлом эта ситуация была причиной «случайных» спленэктомий при проведении других крупных оперативных вмешательств. Реже складки брюшины выявляются в области ворот и верхнего полюса селезенки.

Добавочные селезенки [2, 5] имеются приблизительно у 30% индивидов. Эти селезенки могут быть совсем маленькими, а могут увеличиваться до размеров мяча для игры в гольф. Как правило, они покрыты брюшиной. Это очень важно помнить, поскольку, когда имеются показания к спленэктомий (за исключением случаев травматического разрыва, опухолей и кист селезенки), необходимо удалить все добавочные селезенки. Чаще всего добавочные селезенки обнаруживаются у детей и у пациентов с заболеваниями крови. Наиболее эффективные методы для обнаружения добавочных селезенок * компьютерная томография и радиоизотоппое сканирование с использованием тромбоцитов, меченных "'In , или <№Гс. Предоперационная компьютерная томография органов живота и ангиография оказывают большую помощь в определении типа кровоснабжения селезенки и выяснении локализации добавочных селезенок. Из числа пациентов, у которых обнаруживаются добавочные селезенки, у 63 % имеется одна, у 20 % — две и у 17 % — три добавочные селезенки и более. Более чем в двух местах добавочные селезенки обнаруживаются редко. Кровоснабжение добавочных селезенок осуществляется, как правило, за счет ветвей селезеночной артерии и реже — мелких ветвей левой желу* дочио* сальниковой или какой*либо другой артерии, расположенной в левом верхнем квадранте живота. У 86 — 95 % индивидов добавочные селезенки локализуются в ворогах селезенки или недалеко от них (до 75 % ) , а также в

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

С Е Л Е З Е Н К А 115

Топографическая анатомия для хирургов,

выполняющих

операции методом лапароскопии

Селезенка нормального размера чаще всего бывает полностью покрыта большим сальником. Пели селезенка умеренно или в значительной степени увеличена, из*под большого сальника бывает виден се передний край.

Ворота селезенки нормального размера нередко бывает достаточно трудно визуализировать, поскольку они располагаются глубоко и сзади, над латеральным краем левой почки. При умеренном увеличении селезенки рассмотреть се ворота становится легче, селезеночные сосуды в этом случае смещаются кпереди (рис. 6.8). При значительном увеличении селезенки осмотр сс ворот также затруднен вследствие ограничения пространства для выполнения лапаро* скопистом различных манипуляций. Если приподнять левый бок пациента и осуществить тракцию желудка в медиальном направлении, можно лучше осмотреть ворота селезенки. Использование лапароскопа с гибким или изогнутым (под углом 30 или 45°С) наконечником в значительной степени облегчает осмотр селезенки и ее ворот. Иногда выполнение мобилизации еслезеночно* почечной связки возможно только с использованием такого лапароскопа.

При выполнении лапароскопической спленэктомий в первую очередь необходимо пересечь желудочно*селезеночную связку и короткие сосуды желудка. После их пересечения выделяют селезеночные артерию и вену и их ветви (рис. 6.9). Если эмболизация селезеночной артерии не была выполнена до операции, артерию необходимо лигировать в проксимальных отделах. Во время выполнения традиционной открытой спленэктомий па этом этапе операции или ранее хирурги для мобилизации селезенки обычно пересекают задний листок селезеночно*почечной связки, как бы превращая таким образом эту связку в ту, из которой она и образовалась в процессе эмбрионального развития — в селезеночно*аортальную связку (см. рис. 6.2). При выполнении лапароскопической спленэктомий такую манипуляцию выполнить достаточно сложно. Тем не менее важно понимать, что при пересечении селезеночных сосудов может произойти повреждение капсулы почки или даже частичная дскапсуля*

Нормальная селезенка

Рис . 6.8. С м е щ е н и е с е л е з е н о ч н ы х с о с у д о в п р и у в е л и ч е н и и селезенки .

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 6.9. Лапароскопическая с п л е н э к т о м и я . П е р е с е ч е н и е ж е л у д о ч н о # с е л е з е н о ч н о й связ-

ки.

Рис. 6.10. Лапароскопическая спленэктомия . В ы д е л е н и е с о с у д о в селезенки .

С Е Л Е З Е Н К А 117

ция. При этом мягкую, бархатистую паренхиму почки хирург может ошибочно принять за слизистую оболочку желудка. В такой ситуации необходимо попросить анестезиолога ввести в желудок воздух и посмотреть, поступает ли этот воздух в брюшную полость. Если этого не сделать, то можно ошибочно выполнить ненужную лапаротомию.

После пересечения селезеночных сосудов, которое можно выполнять либо при помощи линейного степлера, либо после наложения скобок па сосуды или после их перевязки, можно считать, что дсваскуляризация селезенки завершена (рис. 6.10). Однако в некоторых случаях, например при ги перс плен изме и портальной гипертензии, может наблюдаться повышенная кровоточивость и при пересечении остальных связок селезенки или спаек в этой области. Поэтому эти манипуляции также необходимо выполнять крайне осторожно.

Аневризматически расширенные селезеночные сосуды, а также сосуды с кальцификацией стенок требуют от хирурга особого отношения. Иногда в таких случаях необходимо переходить на открытую операцию. Избыточное натяжение вен, а также препаровка измененных тканей, припаянных к аневризматически измененным сосудам, может легко приводить к разрыву этих сосудов.

Список литературы

1 McMinn RMH (\99А) Last's anatomy, regional and applied, 9th cd. Churchill Livingsione, Edinburgh. 355.

2 Perry JF (1992) Anatomy of the spleen, splenectomy, and excision of accessory spleens. In: Nyhus LM, Baker RJ, eds. Mastery of surgery, 2nd ed. Little, Brown, Boston. 1093—

1 0 1 .

3 Skandalakis JE, G ray SW, RoweJS. (1983) Anatomical complications in general surgery.

McGraw*Hill, New York. 173—85.

4 Morgenstern L (1992) Splenic repair and partial splenectomy. In: Nyhus LM, Baker RJ, eds. Mastery of surgery, 2nd ed. Little, Brown, Boston. 1102—9.

5 G ray SW, Skandalakis JE (1985) Atlas of surgical anatomy for general surgeons. Williams & Wilkins, Baltimore, 168—79.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/