3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические

8Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

Рис. 1.4. С т р о е н и е в л а г а л и щ а п р я м о й м ы ш ц ы ж и в о т а .

а # выше реберного угла; б # выше дугообразной линии; в # ниже дугообразной линии.

раректальной) лапаротомии. У молодых и мускулистых мужчин при выполнении такого доступа возможно достаточно интенсивное кровотечение. Ниже уровня, расположенного приблизительно на середине расстояния между пупком и лобковой костью, апоневроз всех трех боковых мышц живота проходит спереди от прямой мышцы. В этой области, отграниченной сверху дугообразной линией Дугласа, прямая мышца живота лежит непосредственно на поперечной фасции и брюшине.

Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота по направлению сверху вниз содержит:

1) хрящ (выше реберного угла);

2)мышечные волокна (в тех местах, где мышечные волокна поперечной мышцы живота проникают в заднюю стенку влагалища);

3)апоневроз (из которого в основном и состоит стенка влагалища);

4)жировая клетчатка (ниже дугообразной линии Дугласа).

Листки апоневроза, которые с обеих сторон образуют влагалище прямой мышцы живота, сливаются между собой от лонного сочленения до мечевидного отростка по срединной линии в виде почти бессосудистой белой линии. В нижних отделах живота белая линия узкая и нередко ее бывает достаточно трудно выявить. Однако над пупком она расширяется.

Наружная косая мышца живота берет свое начало от наружной поверхности восьми нижних ребер. Ее верхние четыре зубца чередуются с зубцами передней зубчатой мышцы ( m.scrratus anterior), а нижние четыре зубца — с зубцами широчайшей мышцы спины (m.latissimus dorsi) (рис. 1.5). Далее па*

10 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

Внутренняя косая мышца живота (рис. 1.6) берет свое начало от поясничной фасции, передних двух третей гребня подвздошной кости и латеральных двух третей паховой связки. Волокна внутренней косой мышцы проходят по направлению вверх и вперед и прикрепляются к нижним трем или четырем ребрам и хрящам нижних шести ребер. Мышечные волокна в средней ее части переходят в апоневроз, который участвует в образовании влагалища прямой мышцы живота и далее переходит по всей длине в белую линию живота.

Мышечные волокна самой нижней части внутренней косой мышцы живота, которые берут свое начало от паховой связки, проходят в виде дуги над семенным канатиком (или над круглой маточной связкой у женщин), переходят в сухожилие, которое прикрепляется вместе с частью апоневроза поперечной мышцы живота к гребню лонной кости и медиальной части грсбешковой линии, и образуют так называемое объединенное сухожилие. В том месте, где семенной канатик проходит под нижним краем внутренней косой мышцы, соединительная ткань и мышечные волокна окружают семенной канатик, образуя фасцию мышцы, поднимающей яичко (f.cremasterica). Мышечные волокна (собственно мышца, поднимающая яичко, — m.crcmaster) при сокращении подтягивают яичко, и раздражение кожи медиальной поверхности бедра вызы*

12 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

дующим образом — Т? иппервирует область мечевидного отростка, Т — область пупка и L, — паховую область.

Межреберные и подреберные нервы (от Т7 до Т ) будут описаны позже в гл. 15. L, представлены подвздошно*подчревными (n.iliohypogastricus) и под* вздошно*паховыми (n.ilioinguinalis) нервами.

Подвздошио*подчревпый нерв выходит из*под латерального края большой поясничной мышцы (m.psoas major), пересекает квадратную поясничную мышцу (m.quadratus lumborum) по передней ее поверхности сразу позади нижнего полюса почки. Подвздошно*подчревный нерв перфорирует поперечную мышцу живота над гребнем подвздошной кости и отдаст боковую кожную ветвь, за счет которой происходит иннервация кожи в заднебоковой ягодичной области. Основной ствол нерва затем пронизывает внутреннюю косую мышцу живота сразу выше и спереди от передней верхней ости гребня подвздошной кости, проходит в глубине тканей до наружной косой мышцы сразу выше пахового канала, участвуя в иннервации мышц боковой стенки кивота, оканчиваясь в коже надлобковой области, соответственно осуществляя ее иннервацию.

Подвздошно*паховый нерв несколько меньше, чем подвздошно*подчревный. Он выходит из*под латерального края большой поясничной мышцы, пересекает квадратную поясничную мышцу позади почки, затем проходит спереди от верхней части подвздошной мышцы (m.iliacus) и перфорирует поперечную мышцу живота около переднего края гребня подвздошной кости. Затем он пронизывает внутреннюю косую мышцу живота и проходит в паховом канале кпереди от семенного канатика. Далее он самостоятельно выходит либо через наружное паховое кольцо, либо через предлежащий апоневроз наружной косой мышцы живота, осуществляя иннервацию кожи мошонки (или большой половой губы) и предлежащие участки кожи верхних отделов бедра.

Необходимо отметить, что каждый корешок от Т7 до Т]2 отдает маленькие коллатеральные ветви, которые проходят параллельно основному стволу нерва. Аналогично мы может представить подвздошно*паховый нерв как коллатеральную ветвь подвздошно*подчревного нерва, следовательно, не имеющего боковых кожных веточек.

ПАХОВЫЙ КАНАЛ

Паховый канал (рис. 1.8) представляет собой пространство, проходящее в косом направлении, по которому через нижние отделы брюшной стенки выходят семенной канатик и яичко у мужчин и круглая маточная связка у женщин. На некоторые элементы пахового канала было обращено внимание при описании боковых мышц передней брюшной стенки, однако в этом разделе мы постараемся суммировать сведения об анатомических взаимоотношениях органов и тканей, имеющих отношение к паховому каналу, и обратить внимание читателя на большое число вариантов анатомического строения этой области.

Длина пахового канала около 4 см. Он проходит по направлению вниз и медиально от глубокого до поверхностного паховых колец и располагается сразу над паховой связкой и параллельно ей.

Спереди паховый канал на всем своем протяжении покрыт кожей, поверхностной фасцией (поверхностный слой которой, содержащий больше жировой ткани, носит название фасции Кампсра, а глубокий слой, содержащий больше фиброзной ткани, — фасции Скарпа) и апоневрозом наружной косой

Подвздошно]паховый нерв—

Объединенное сухожилие

Семенной канатик

Латеральная ножха поверхностного пахового кольца

Мышца, поднимающая яичко

Связка, подвешивающая'

Головка

половой член

придатка яичка Яичко

Рис. 1.8. Паховая область, семенной канатик и яички.

мышцы живота. Обычно толстые мышечные волокна внутренней косой мышцы живота покрывают паховый канал в латеральной его трети, таким образом формируя как бы затвор спереди от внутреннего пахового кольца и одновременно укрепляя латеральную стенку пахового канала. Однако имеются различные анатомические варианты расположения внутренней косой мыш цы живота. Иногда в медиальном направлении она не доходит до глубокого пахового кольца и, следовательно, не принимает участия в укреплении передней стенки пахового канала.

Задняя стенка пахового канала медиально образована объединенным сухожилием и латерально — поперечной фасцией. Объединенное сухожилие (паховый серп, falx inguinalis) (рис. 1.9) обычно образуется за счет волокон апоневроза внутренней косой мыш цы живота, которые в виде арки огибают семенной канатик и прикрепляются вместе с частью апоневроза подлежащей поперечной м ы ш цы живота к гребню лонной кости и медиальной части гре* бешковой линии (острому гребешку лонной кости, pecten ossis pubis) . Однако в топографии внутренней косой мышцы живота также имеются анатомические различия. Так, она может переходить только во влагалище прямой мышцы живота. Хотя в 80 % случаев в образовании объединенного сухожилия принимают участие и волокна поперечной мышцы живота, иногда, вследствие анатомических особенностей, объединенное сухожилие может вовсе отсутствовать, а в других случаях, наоборот, распространяться латерально до глубокого пахового кольца. Практически значение этого различия состоит в том, что если имеется объединенное сухожилие, которое на всем протяжении прикрепляется к гребню подвздошной кости и гребешковой линии, то задняя стенка пахового канала является хорошо укрепленной. Если же объединенного сухожилия нет, задняя стенка пахового канала в значительной степени ослаблена, что обусловливает потенциальную возможность возникновения прямых или крупных косых паховых грыж.

Над паховым каналом в виде арки проходят самые нижние волокна апоневроза внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижний край этой

Рис. 1.9. Левая паховая область, вид из б р ю ш н о й п о л о с т и .

Глубокое паховое кольцо расположено латерально от нижней подчревной артерии, бедренное кольцо расположено медиально от наружной подвздошной и бедренной артерий: лакунарная связка, которая представляет собой медиальный край кольца, на рисунке прикртыта объединенным сухожилием.

арки образует как бы крышу (верхнюю стенку) пахового канала. Во время операции ее достаточно легко отдифференцировать в виде белой линии. Ниже пахового канала располагается паховая связка, образуя его дно (нижнюю стенку).

Внутреннее (глубокое) паховое кольцо (см. рис. 1.9) называется так условно, поскольку оно овальной формы. Это кольцо представляет собой дефект в поперечной фасции, располагающийся на середине расстояния между передней верхней остыо крыла подвздошной кости и лонным сочленением, через который проходит семенной канатик. Внутреннее паховое кольцо располагается выше нижнего края поперечной мышцы живота и латерально от нижних надчревных сосудов. Когда семенной канатик проходит через поперечную фасцию, она окружает его элементы в виде тонкого листка, который носит название глубокой фасции семенного канатика (f.spermatica profunda). С медиального края глубокого пахового кольца фасция уплотняется и принимает U*образ* ную форму пращи, два разветвления которой распространяются кверху и латерально, где фиксируются по задней поверхности поперечной мышцы живота. Эта «праща» является основой «затворного» механизма. Поскольку при кашле или напряжении поперечная мышца живота сокращается, столбики глубокого пахового кольца подтягиваются вместе и «праща» вытягивается по направлению вверх и латерально. Элементы семенного канатика при проходе

1 6 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

Серповидная связка печени (lig. falciformis hepatis) по своему свободному краю содержит круглую связку печени (lig. teres hepatis). При помощи серповидной связки печень прикрепляется своей выпуклой поверхностью к передней брюшной стенке и диафрагме. Свободный край круглой связки распространяется от пупка до выемки на остром переднем крае печени. Отсюда круглая связка проходит в сагиттальном (переднезаднем) направлении в дне глубокой борозды на нижней поверхности печени к ее воротам. Серповидная связка располагается несколько правее срединной линии. Круглая связка печени представляет собой облитерированную левую пупочную вену плода.

Срединная пупочная связка (lig. umbilicale medianum) проходит по направлению вверх в срединной плоскости от верхушки мочевого пузыря к пупку. Она представляет собой облитерировапный аллантоисный проток, и его нижняя часть является местом возникновения достаточно редких кист урахуса. Еще реже встречаются врожденные пупочно*мочевыс свищи при функционирующем аллантоисном протоке.

Медиальная пупочная связка (lig. umbilicale medium) представляет собой облитерированную пупочную артерию с каждой стороны и может быть прослежена книзу до внутренней подвздошной артерии.

Латеральная пупочная связка (или складка) (lig. umbilicale laterale) является как бы тяжем брюшины, который образован нижней надчревной артерией и соответствующей веной (или венами). Она вначале проходит вокруг медиального края внутреннего пахового кольца и затем идет вверх во влагалище прямой мышцы живота по задней его стенке.

И, наконец, в этой области описай треугольник Гесссльбаха, который, если рассматривать его сзади, представляет собой треугольную область, ограниченную с латеральной стороны глубокими надчревными сосудами, с медиальной стороны латеральным краем прямой мышцы живота и снизу — п а х о - в о й связкой (см. рис. I . 9 ) .