3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические
.pdf8 8 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Т а б л и ц а 5.1. Основные отверстия диафрагмы |
и |
анатомические образования, |
|||||||||||||
п р о х о д я щ и е через н и х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
11азванис отверстия |
|
Топография отверстия н анатомические |
|
|
|||||||||||
|
|
образования, проходящие через него |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
О т в е р с т и е н и ж н е й полой вены |
Р а с п о л о ж е н о |
|
н а |
у р о в н е |
чела |
V I I I |
г р у д н о ю |
||||||||
|
п о з в о н к а |
( Т у ш ) |
|
позади |
х р я щ а |
п р а в о г о |
V I |
ребра |
|||||||
|
справа |
от |
с р е д и н н о й л и н и и |
в с у х о ж и л ь н о м |
центре |
||||||||||
|
д и а ф р а г м ы . Через |
него |
п р о х о д и т |
н и ж н я я |
п о л а я |
||||||||||
|
вена и |
вдоль |
нес п р а в ы й д и а ф р а г м а л ь н ы й |
нерв. |
|
||||||||||
! Ыидеводное отверстие |
Р а с п о л о ж е н о |
м е ж д у |
в о л о к н а м и |
п р а в о й |
и |
левой |
|||||||||
|
н о ж е к |
д и а ф р а г м ы |
на |
у р о в н е |
тела |
X |
г р у д н о г о |
||||||||
|
п о з в о н к а |
( Т х ) |
позади |
х р я щ а |
л е в о г о |
|
V I I |
ребра |
|||||||
|
п р и б л и з и т е л ь н о |
на 2,5 см левее |
с р е д и н н о й |
л и н и и . |
|||||||||||
|
В месте |
перехода |
через |
д и а ф р а г м у |
п и щ е в о д |
||||||||||
|
ф и к с и р у е т с я |
|
|
|
д и а ф р а г м а л ь н о # п и щ е в о д н о й |
||||||||||
|
м е м б р а н о й . Через |
ото |
о т в е р с т и е |
вместе |
с |
||||||||||
|
п и щ е в о д о м |
п р о х о д я т |
|
б л у ж д а ю щ и е |
|
н е р в ы , |
|||||||||
|
п и щ е в о д н ы е |
ветви |
л е в о й ж е л у д о ч н о й |
а р т е р и и , |
|||||||||||
|
вены и л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы . |
|
|
|
|
|
|
||||||||
А о р т а л ь н о е отверстие |
Р а с п о л о ж е н о |
н а |
у р о в н е т е л а X I I |
г р у д н о г о |
позво нка |
||||||||||
|
( Т х и ) п о с р е д и н н о й л и н и и м е ж д у в о л о к н а м и |
правой |
|||||||||||||
|
н о ж к и д и а ф р а г м ы . |
У т о л щ е н и е |
п о к р а ю |
этого |
|||||||||||
|
о т в е р с т и я |
н о с и т |
название |
с р е д н е й дугообразно!) |
|||||||||||
|
с в я з к и . Через |
аортальное |
о т в е р с т и е д и а ф р а г м ы |
||||||||||||
|
п р о х о д я т |
справа |
непарная |
вена, |
слева |
аорта |
и |
||||||||
|
п о с е р е д и н е г р у д н о й л и м ф а т и ч е с к и й п р о т о к . |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Т а б л и ц а 5 . 2 . Д р у г и е а н а т о м и ч е с к и е о б р а з о в а н и я , п р о х о д я щ и е ч е р е з д и а - ф р а г м у
Анатомическое образование |
|
|
Топография |
|
||
|
|
|
||||
С и м п а т и ч е с к и й ствол |
П р о х о д и т позади |
м е д и а л ь н о й д у г о о б р а з н о й связки . |
||||
П о д р е б е р н ы е нерв и с о с у д ы |
П р о х о д я т позади л а т е р а л ь н о й д у г о о б р а з н о й свя зки . |
|||||
Б о л ь ш о й , малый и с а м ы й м а л ы й |
П р о х о д я т через н о ж к и д и а ф р а г м ы . |
|
||||
чревные нервы |
|
|
|
|
|
|
Л е в ы й д и а ф р а г м а л ь н ы й нерв |
П р о х о д и т |
через |
л е в ы й |
к у п о л |
д и а ф р а г м ы и |
|
у ч а с т в у е т в и н н е р в а ц и и ее б р ю ш н о й п о в е р х н о с т и . |
||||||
|
||||||
В е р х н и е надчревные с о с у д ы |
П р о х о д я т с о б е и х с т о р о н м е ж д у м е ч е в и д н ы м |
|||||
о т р о с т к о м |
г р у д и н ы и |
местом |
п р и к р е п л е н и я |
|||
|
||||||
|
д и а ф р а г м ы к ребрам . |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
небольшие щелевидные пространства латерально от боковых поверхностей мечевидного отростка. Через эти боковые щелевидные пространства проходят во влагалище прямой мышцы живота верхние надчревные сосуды. При выполнении верхнесредииной лапаротомии, распространяющейся до основания мечевидного отростка, хирург может натолкнуться на эти сосуды.
П И Щ Е В О Д Н О Е О Т В Е Р С Т И Е Д И А Ф Р А Г М Ы И Ж Е Л У Д О К |
8 9 |
Более крупная правая ножка диафрагмы прикрепляется к передней поверхности тел трех верхних поясничных позвонков, а несколько меньших размеров левая ножка — к телам двух верхних поясничных позвонков. Часть волокон правой ножки диафрагмы отходит несколько влево, окружая, таким образом, в виде пращи пищеводное отверстие диафрагмы (или хиатус) (см. рис. 5.1). Мышечные волокна левой ножки диафрагмы могут в какой*то степени укреплять это отверстие. Медиальная дугообразная связка является утолщением фасции большой поясничной мышцы ( m.psoas major). Она простирается от верхней части тела II поясничного позвонка (L ) к передней поверхности поперечного отростка I поясничного позвонка (Ц) у латерального края большой поясничной мышцы. Утолщение фасции, покрывающей квадратные поясничные мышцы (mm.quadratus lumborum), представляет собой латеральную дугообразную связку. Фиброзные медиальные края обеих ножек образуют среднюю дугообразную связку, пролегающую спереди от аорты.
Отверстие для нижней полой вены расположено в сухожильном центре на уровне тела VIII грудного позвонка (Ту | ). В нем, кроме нижней полой вены, также проходит правый диафрагмальный нерв. Аортальное отверстие, расположенное на уровне тела XII грудного позвонка (Т А образовано вследствие некоторого расхождения и затем частичного перехлеста волокон правой и левой ножек диафрагмы (средней дугообразной связки). Через аортальное отверстие диафрагмы проходит аорта, грудной лимфатический проток и, часто, непарная вена. Непарная вена располагается справа, а грудной лимфатический проток — между пей и аортой. Пищеводное отверстие диафрагмы будет подробно описано ниже.
Эмбриологически диафрагма в основном образуется из мышц, мигрирующих из области шеи. Двигательная иннервация диафрагмы осуществляется за счет диафрагмальпых нервов (С, — Cs). Повреждение диафрагмалыюго нерва приводит к повышению уровня купола диафрагмы с соответствующей сторо*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9 0 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
ны И возникновению парадоксальных движений диафрагмы, которые можно определить при рентгеноскопии грудной клетки. К периферическим отделам диафрагмы подходят несколько проприоцептивпых нервных волокон от межреберных нервов. Ножки диафрагмы образуются из превертебральпых мышц. Поэтому их иннервация осуществляется за счет нижних межреберных, а не диафрагмальных нервов.
Кровоснабжение большей части диафрагмы с ее брюшной поверхности осуществляется за счет правой и левой диафрагмальных артерий, которые отходят от брюшной части аорты. Нижние пять межреберных и подреберные артерии обеспечивают кровью реберную часть диафрагмы. Перикардиалыю* днафрагмалышя артерия (a. perieardiacophrenica) обеспечивает кровью диаф* рагмальные нервы, плевру и перикард и затем достигает диафрагмы.
Диафрагма играет важную роль в дыхании. При спокойном дыхании происходит движение только ее куполов — они уплощаются и опускаются несколько ниже. Раздражения средостения не происходит. При глубоком дыхании купола диафрагмы опускаются в большей степени, достигая уровня даже несколько ниже сухожильного центра, что в свою очередь может привести к тому, что сухожильный центр снижается с Т до Т1Х. Во время тракции возникает натяжение перикарда и крупных кровеносных сосудов таким образом, что дальнейшее опускание диафрагмы становится невозможным. При максимальном вдохе дальнейшее сокращение мышц диафрагмы приводит к смещению ребер, которые могут совершать движения наподобие «ручки ведра».
При сокращении диафрагмы повышается внутрибрюшное давление, что в свою очередь вызывает соответствующие физиологические реакции со стороны диафрагмальных отверстий. Отверстие нижней полой вены, расположенное в сухожильном центре диафрагмы, широко открывается, что способствует увеличению венозного возврата по нижней полой вепс. Мышечные волокна правой ножки диафрагмы, сокращаясь, как бы затягивают «пращу» пищеводного отверстия и закрывают его. На аортальное отверстие сокращение диафрагмы никакого действия не оказывает. При выдохе диафрагма расслабляется. При этом она приподнимается в результате сокращения мышц брюшной стенки и повышения внутрибрюшпого давления.
Пищеводное отверстие диафрагмы (хиатус)
При проведении аитирефлюксных операций и операций, направленных на снижение кислотности желудочного содержимого, пищеводное отверстие диафрагмы занимает особое место. Пищевод входит в пищеводное отверстие диафрагмы на уровне хряща VII ребра (тела X грудного позвонка — Тх), на 2 см левее грудины. В пищеводном отверстии диафрагмы, которое несколько отклонено от срединной линии, пищевод окружен волокнами правой ножки диафрагмы (см. рис. 5.1).
Внутренней прослойпой диафрагмы со стороны брюшной полости является эндоабдоминальпая (впутрибрюшпая) фасция (рис. 5.2, 5.3). В области пищеводного отверстия диафрагмы эта фасция переходит на пищевод. В месте перехода па пищевод она состоит из фиброэластичной ткани и, проникая в стенку пищевода до иодслизистого слоя, носит название диафрагмалыю*пи* щеводной мембраны. Таким образом, в месте вхождения в брюшную полость пищевод хорошо фиксирован.
П И Щ Е В О Д Н О Е О Т В Е Р С Т И Е Д И А Ф Р А Г М Ы И Ж Е Л У Д О К |
9 1 |
Через пищеводное отверстие диафрагмы, кроме собственно пищевода, проходят передний и задний стволы блуждающих нервов, лимфатические сосуды и пищеводные ветви левой желудочной артерии и вены. Венозные сосуды в области пищеводного отверстия имеют большое клиническое значение. Пищеводные ветви левой желудочной вены анастомозируют с ветвями непарной вены, таким образом формируя сообщение между системой воротной и нижней полой вен. Растяжение иодслизистого венозного сплетения при портальной гипертензии приводит к варикозному расширению вен пищевода.
|
Слизистая оболочка пищевода |
Место перехода сквамозного |
Мышцы пищевода |
(многослойного плоского) |
Диафрагмально]лищеводная мембрана |
эпителия в цилиндрический |
|
Желудок |
Внутригрудная фасция |
=— |
Диафрагма |
|
Внутрибрюшная фасция |
|
Брюшина |
Р и с . 5 . 2 . Г р ы ж а п и щ е в о д н о г о о т в е р с т и я д и а ф р а г м ы ( х и а т а л ь н а я г р ы ж а ) I т и п а .
Целостность диафрагмально#пищеводной мембраны не нарушена, однако мембрана смещена в головном (краниоцефальном) направлении.
Р и с . 5.3. Г р ы ж а п и щ е в о д н о г о о т в е р с т и я д и а ф р а г м ы ( х и а т а л ь н а я г р ы ж а ) II т и п а с н а л и ч и е м д е ф е к т а в д и а ф р а г м а л ь н о # п и щ е в о д н о й м е м б р а н е .
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9 2 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Малый сальник соединяет нижнюю поверхность печени с пищеводом, малой кривизной желудка и первой частью (луковицей) двенадцатиперстной кишки. Часть малого сальника, пролегающая между печенью и желудком, носит название печеночно*желудочиой связки. Она переходит в печеночно*двенадца* гиперстную связку. Небольшой участок большого сальника, расположенный над селезенкой, носит название желудочпо*днафрагмальной связки (или сальника), поскольку соединяет дно желудка и диафрагмальный отдел пищевода с диафрагмой выше левой почки. Задняя стенка пищевода короче передней и почти пе покрыта брюшиной. Восходящая ветвь левой желудочной артерии участвует в кровоснабжении абдоминального отдела пищевода. Она входич в пищевод ниже диафрагмально*пищеводной мембраны. Длина абдоминального отдела пищевода зависит от мышечного тонуса стенки пищевода и степени наполнения желудка, составляя в среднем 2,5 см.
Антирефлюксные механизмы
У человека на уровне вхождения грудного отдела пищевода в брюшную полость через диафрагмально*пищеводную мембрану никаких специальных анатомических сфинктеров нет. У собак в этом месте имеется хорошо выраженный сфинктер. Нижние 2 — 4 см пищевода у человека покрыты не многослойным плоским (сквамозным) эпителием, а цилиндрическим, В этой области пет париетальных клеток и она резистентна к переваривающему действию соляной кислоты. Установить точный уровень перехода пищевода в брюшную полость можно с помощью манометрических исследований. Внутрибрюшпое давление на вдохе повышается, тогда как внутригрудное давление при этом снижается. Рентгенологические исследования, которые зависят от наличия прослойки воздуха между легкими и диафрагмой, помогают точно установить уровень стояния диафрагмы. Поскольку пищеводное отверстие диафрагмы располагается в заднем средостении, точно установить его местоположение при рентгенологическом исследовании не всегда возможно. В настоящее время патофизиология и клиническая анатомия естественных антирефлюкспых механизмов еще не до конца понятны, хотя на этот счет имеется несколько гипотез.
• При сокращении диафрагмы повышается внутрибрюшпое давление. 11и# щеводиое отверстие диафрагмы удерживается закрытым посредством сокращения мышечных волокон правой ножки диафрагмы. Это препятствует регургитации желудочного содержимого в пищевод.
• В области пищеводпо*жслудочного перехода отсутствует анатомический сфинктер, по там имеется своего рода функциональный сфинктер. В нижнем отделе пищевода его циркулярный мышечный слой обычно бывает утолщен. Эти циркулярные мышечные волокна как бы смыкают стенки пищевода, а складки слизистой оболочки желудка, дополнительно закупоривая кардиальпое отверстие, способствуют предотвращению рефлюкса. Волокна правой ножки диафрагмы, которые окружают пищеводное отверстие, также препятствуют регургитации желудочного содержимого в пищевод при недостаточности функции кардиалыюго сфинктера. Кардиальпый сфинктер представляет собой более мощный запира* тельиый механизм, чем волокна правой ножки диафрагмы и циркуляр*
П И Щ Е В О Д Н О Е О Т В Е Р С Т И Е Д И А Ф Р А Г М Ы И Ж Е Л У Д О К |
9 3 |
ныс мышечные волокна нижнего отдела пищевода, поскольку состоит из поперечнополосатых мышечных волокон.
• Давление в покое в дистальиом отделе пищевода выше, чем в кардиаль* ном отделе желудка, па 10 — 20 мм рт. ст. Это более высокое давление в пищеводе выступает в роли аитирефлюкспого механизма. Когда перистальтические волны степкн пищевода достигают нижних его отделов, давление падает и пища беспрепятственно попадает в желудок. Предполагалось, что в нижнем отделе пищевода имеется какой*то особый сфинктер, находящийся под контролем нервной системы. Некоторые физиологи полагают, что при сокращении продольных мышечных волокон сгонки пищевода как бы открываются более дистальпые сегменты, что приводит к понижению впутрипроевстного давления. При ахалазии пищевода патофизиологические изменения состоят в том, что иннервация нижних отделов пищевода нарушена и продольные мышечные волокна не в состоянии укорачиваться. При этом дистальпые отделы пищевода не открываются после глотания, что вызывает дисфагию.
• Согласно закону Лапласа, жидкость из трубки большего диаметра с трудом перетекает в трубку меньшего диаметра. Очевидно, что диаметр желудка несоизмеримо больше диаметра пищевода. Кроме того, па абдоминальный отдел пищевода оказывает влияние обычное внутрибрюшпое давление. При смещении внутрибрюшного отдела пищевода в грудную клетку, где давление меньше атмосферного, он будет постепенно расширяться. При этом нарушаются антирефлюксные механизмы, поскольку уменьшается разница между диаметрами пищевода и желудка, а также вследствие изменения градиента внутрижелудочпого и внутри* пищеводного давления.
• Считается, что определенную роль в антирефлюксном механизме пище* водно*желудочного перехода играет уровень расположения диафрагмально*пищеводной мембраны. В норме она находится на 3 — 4 см выше уровня пищеводпо*желудочпого перехода. Если диафрагмалыю*пищевод* иая мембрана расположена ближе к пищеводпо*желудочному переходу, то у таких пациентов кардиальное отверстие желудка будет большей частью открыто. При выполнении антирефлюксных операций важно, чтобы длина вновь сформированного внутрибрюшного отдела пищевода была около 3—4 см.
• Пищевод переходит в желудок под острым углом (так называемый угол Гиса). Постоянство величины этого угла поддерживаются косыми внутренними мышечными волокнами стенки желудка и мышечными волокнами правой ножки диафрагмы, окружающими пищевод. Когда давление в дне желудка повышается, лоскут слизистой оболочки желудка закрывает вход в пищевод и таким образом предотвращается рефлюке.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи)
Патологоанатомы обнаруживали на аутопсии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) па протяжении нескольких столетий, однако поставить соответствующий диагноз в клинике стало возможным только после внедрения в практику рептгепокоитрастных исследований. Различают врож*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9 4 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
денные и приобретенные диафрагмальпые грыжи. Приобретенные грыжи в свою очередь делятся па травматические и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные).
Отсутствие соединения (или неполное соединение) между собой различных отделов диафрагмы ведет к образованию врожденных грыж. Травматические диафрагмальпые грыжи могут развиваться как после проникающих ножевых ранений с повреждением диафрагмы, так и после закрытой травмы живота. Тяжелые закрытые травмы, в том числе «раздавливающие», при которых тело человека изгибается, могут приводить к возникновению повреждений разрывного типа. При этом возникают линейные разрывы купола диафрагмы, чаще всего с левой стороны.
Работы Allison 15] внесли значительный вклад в понимание анатомической концепции образования грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В настоящее время грыжи пищеводного отверстия диафрагмы классифицируются следующим образом:
• |
I т и п — скользящая, или приобретенная, или осевая, грыжа; |
|
• |
II тип |
— параэзофагеальная, или врожденная, грыжа; |
• |
III тип — сочетание I и II типов грыжи; |
|
• IV тип — крупный дефект в диафрагме с выпадением в него не только |
||
|
желудка, |
но и других органов брюшной полости. |
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы I типа (скользящая грыжа) целостность диафрагмально*пищеводной мембраны не нарушена, но она подтянута в краниальном (головном) направлении (см. рис. 5.2). При этом отсутствует истинный грыжевой мешок. Небольшая часть кардиального отдела желудка как бы проскальзывает через пищеводное отверстие диафрагмы. В норме диафрагмально*пищеводная мембрана расположена на 3 — 4 см выше пищеводпо*желудочного перехода и при ее целостности желудок анатомически располагается в брюшной полости. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наиболее часто встречается в клинической практике, и если она не сопровождается какими*либо симптомами, никакого лечения не требуется. Если скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы сопутствует рефлюкс желудочного содержимого в пищевод и развитие эзофагита, то при наличии соответствующих симптомов может появиться необходимость в оперативном лечении.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II типа (см. рис. 5.3). как правило, возникают еще во время эмбрионального развития, когда в заднем средостении остается отросток брюшины, который впоследствии превращается в грыжевой мешок, и в него, чаще всего сзади, входит часть желудка. Таким образом, при развитии параэзофагсальных грыж у пациентов уже имеется ранее сформированный грыжевой мешок, поэтому эти грыжи называют также врожденными. Расположение дистальпого участка пищевода при этом остается нормальным. Брюшинный мешок проникает через дефект в диафрагмально*пищеводной мембране. Чаще всего этот дефект локализуется слева в перед* ислатеральиой части пищеводного отверстия диафрагмы. Очень редко параэзофагеальная грыжа может локализоваться сзади. Задние параэзофагсальпые грыжи возникают в тех случаях, когда небольших размеров брюшинный мешок отходит от места пищеводио*желудочпого перехода.
Вследствие различных физиологических причин параэзофагсальпые грыжи склонны к прогрессировапию. Величина внутрибрюшного давления выше, чем внутри грудного, поэтому желудок как бы все больше и больше проталкн*
П Е Р Е Д Н Я Я Б Р Ю Ш Н А Я С Т Е Н К А |
9 5 |
вастся в грудную клетку. Если кардиальиый отдел желудка остается хороню фиксированным, то желудок проникает в этот брюшинный мешок посредством «скручивания» его передней поверхности по направлению вверх. Нередко в таких ситуациях желудок почти весь может переместиться в грудную клетку, и пилорический жом при этом может находиться рядом с кардиальиым отделом желудка (гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II типа). Такое состояние предрасполагает к развитию заворота желудка. 11араэзофаге* альные грыжи требуют оперативного лечения даже в тех случаях, когда они протекают бессимптомно.
При прогрессировании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы диаф* рагмально*пищеводная мембрана ослабевает и таким образом могут возникнуть грыжи 111 типа, которые сочетают в себе признаки грыж I и П типов. Ноли дефект в диафрагме очень велик, то в грыжевой мешок могут перемещаться и другие органы, например ободочная кишка, селезенка, поджелудочная железа и топкая кишка. Такие сложные грыжи больших размеров носят название грыж IV типа.
Желудок
С обеих концов желудок хорошо фиксирован. Дно желудка находится выше уровня кардиалыюго отверстия и соприкасается с левым куполом диафрагмы. Постоянно существующая вырезка на малой кривизне носит название угла желудка (incisure angularis). Тело желудка распространяется от кардиалыюго отверстия до угла желудка. Часть желудка, располагающаяся далее от угла до пилорического жома, носит название антрального отдела (или преддверия привратника). Пилорический канал удерживается в закрытом состоянии пило* рическим сфинктером. Периодически последний расслабляется и пилоричес-
кий канал открывается |
для того, чтобы часть содержимого желудка перешла |
в двенадцатиперстную |
кишку. |
Дно и верхняя часть тела желудка плотно предлежат к диафрагме (рис. 5.4) и поэтому менее подвижны, чем остальные отделы желудка. Размеры и расположение нижних отделов желудка и пилорического канала различны у разных людей. Желудок со всех сторон покрыт брюшиной. Двойной листок брюшины, отходящий от малой кривизны желудка, носит название малого сальника, а от большой кривизны желудка — большого сальника.
Передняя поверхность желудка соприкасается с левой долей печени, диафрагмой и передней брюшной стенкой. Дно желудка соответствует по форме левому куполу диафрагмы. Большая кривизна желудка соприкасается с поперечной ободочной кишкой.
Задняя стопка желудка покрыта брюшиной и составляет дно сальниковой сумки (см. рис. 5.4). При операциях на желудке, когда приходится выполнять мобилизацию большой кривизны, необходимо делать это таким образом, чтобы не повредить сосудистую аркаду. Сальниковая сумка распространяется до места прикрепления большого сальника и селезепочпо*почечпой связки. Сверху сальниковая сумка распространяется от левой стороны пищеводного отверстия диафрагмы до самой высокой части левого купола диафрагмы. Верхняя часть большой кривизны желудка доходит до левой селезепочио*почечноп связки и соприкасается с селезенкой. Нижняя часть желудка расположена над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Тело поджелудочной железы лежит выше
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9 6 |
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я |
|
|
Левая желудочная артерия |
Левый надпочечник |
Общий желчный проток, |
|
|
Общая печеночная артерия |
|
Верхняя брыжеечная артерия |
Р и с . 5.4. Л о ж е желуд- |
|
|
4Верхняя брыжеечная вена |
ка . |
корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Поверх верхнего края поджелудочной железы проходит селезеночная артерия. Спереди от левой ножки диафрагмы расположен левый надпочечник, который тесно связан с медиальным краем левой почки (см. рис. 5.4).
КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ ЖЕЛУДКА
Чревный ствол (truncus celiacus) (см. рис. 5,1) отходит от передней поверхности аорты (на уровне Т ) между ножками диафрагмы. С каждой стороны от чревного ствола расположены чревные ганглии, от которых отходят автономные нервные волокна к артериям. Чревный ствол берет свое начало у верхнего края поджелудочной железы и разделяется на три крупные ветви. Эти ветви покрыты брюшиной задней стенки сальниковой сумки.
Левая желудочная артерия ( a.gastrica sinistra) проходит вверх и влево через левую ножку диафрагмы по направлению к ее пищеводному отверстию. В том месте, где пищевод переходит в желудок, имеется небольшая свободная область на стенке желудка, через которую левая желудочная артерия и достигает стенки желудка. От левой желудочной артерии отходит пищеводная ветвь (r.esophagei) к нижней части пищевода и несколько ветвей к кардиальной части желудка. После этого левая желудочная артерия проходит между двумя слоями печеиочпо*жслудочиой связки (малого сальника), поворачивает направо и идет вдоль малой кривизны желудка. Она может проходить по стенке желудка в виде двух параллельных артериальных стволов, которые анастомозируют с двумя аналогичными стволами правой желудочной артерии (a.gastrica dextra). От этих стволов под прямым углом отходят мелкие веточки и проникают в переднюю и заднюю стенки желудка. Эти веточки анастомозируют с аналогичными веточками артерий большой кривизны желудка на передней п задней его стенках. Все артерии стенки желудка проходят в подслизистом слое.
На уровне верхнего края поджелудочной железы от чревного ствола отходит селезеночная артерия (a. lienalis). У селезеночной артерии на всем ее про*
П И Щ Е В О Д Н О Е О Т В Е Р С Т И Е Д И А Ф Р А Г М Ы И Ж Е Л У Д О К |
9 7 |
тяжснии извилистый ход. Ома проходит в забрюшиииом пространстве вдоль верхнего края поджелудочной железы, тогда как селезеночная вена (v. licnalis) проходит позади поджелудочной железы. Селезеночная артерия пересекает левую ножку диафрагмы и левую поясничную мышцу, затем поворачивает вверх в селезеночпо*почечиой связке по направлению к воротам селезенки, где разделяется на 4 — 5 ветвей, которые и входят в паренхиму селезенки.
Недалеко от места своего окончания селезеночная артерия отдаст левую желудочно*еальниковую артерию (a.gastmepiploica sinistra) и короткие артерии желудка (aa.gastricae breves). Последние, коих обычно бывает около шести, участвуют в кровоснабжении дна желудка. Левая желудочно*сальниковая артерия проходит вправо вдоль большой кривизны желудка между двумя слоями желудочно*ободочпой связки (большого сальника). Обычно она апастомозиру* ет с правой желудочпо*сальииковой артерией (a.gastmepiploica dextra ), иногда оканчиваясь непосредственно в стенке желудка. Жслудочио*салышковыс артерии могут лежать непосредственно на стенке желудка, а могут проходить примерно в 1 см от псе. Мелкие ветви отходят от них под прямым углом.
Общая печеночная артерия (a.hepatica communis) проходит над верхним краем поджелудочной железы и затем поворачивает вниз и вправо. У отверстия сальниковой сумки она направляется вперед и затем вверх, проходя в малом сальнике. Обычная топография анатомических образований малого сальника такова — справа располагается общий желчный проток, слева — общая печеночная артерия и сзади — воротная вена. И сосуды, и желчный проток проходят в свободном крае малого сальника (желудочио*печепочной связки) у отверстия сальниковой сумки (отверстия Винслоу), сохраняя свои топографические взаимоотношения от двенадцатиперстной кишки до ворот печени. Собственная печеночная артерия1 затем разделяется на правую и левую печеночные артерии, которые несут кровь соответственно к правой и левой долям печени. Однако иногда общая печеночная артерия может нести кровь только к левой доли печени. В этих случаях аберрантная правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии.
Двумя главными ветвями общей печеночной артерии являются правая желудочная и желудочио*двенадцатиперстпая (a.gastroduodenalis) артерии. Правая желудочная артерия поворачивает влево в малый сальник п анастомо* зирует с левой желудочной артерией. Желудочно*двеиадцатиперстпая артерия проходит позади первой части (луковицы) двенадцатиперстной кишки с левой стороны от воротной вены. Она разделяется на правую желудочно*еальниковую и верхнюю поджслудочно*двенадцатиперстную (a.pancreaticoduodenal sapcrior) артерии. Правая желудочно*сальниковая артерия апастомозирует с левой желудочпо*сальииковой артерией. Верхняя поджслудочио*двепадцати* перстпая артерия разделяется на более мелкую переднюю и более крупную заднюю ветви. Эти ветви анастомозируют с соответствующими ветвями нижней ноджелудочпо*двспадцатиперстной артерии (a. pancrcaticoduodenalis interior), которая берет свое начало от верхней брыжеечной артерии и снабжает кровью двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы.
Вены желудка проходят параллельно соответствующим артериям и несут кровь в систему воротной вены. Левая желудочная вена (v.gastrica sinistra)
С о б с т в е н н а я п е ч е н о ч н а я |
а р т е р и я является п р о д о л ж е н и е м о б щ е й п е ч е н о ч н о й а р т е р и и |
|
п о с л е о т х о ж д е н и я о т нее |
п у з ы р н о й а р т е р и и . |
П р и м е ч . п е р . |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/