3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические
.pdf2 8 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
кишки. По своей форме брыжейка сигмовидной кишки напоминает перевернутую литеру V. Верхушкой этой литеры V является бифуркация общей подвздошной артерии (a.iliaca communis) у крестцово*подвздошпого сочленения на уровне верхнего входа в таз. В этом же месте проходит и левый мочеточник. Латеральная ножка литеры V проходит вдоль наружной подвздошной артерии (a.iliaca externa) на протяжении приблизительно 5 см, тогда как медиальная ножка распространяется в косом направлении и вниз к срединной линии задней стенки таза на уровне третьей части крестца. Из всех отделов ободочной кишки сигмовидная кишка является наиболее изменчивой по длине. Длина ее может варьировать от 12 до 75 см, в среднем составляя 30 см.
На всей стенке толстой кишки (за исключением слепой и прямой) имеются так называемые жировые подвески (appendices cpiploicac). Они представляют собой как бы небольшие карманы брюшины, заполненные жировой тканью, и располагаются, как правило, вдоль краев тений ободочной кишки. Особенно много их на сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Кровеносные сосуды, питающие жировые подвески, перфорируют мышечный слой стенки кишки, и в этих местах у пациентов пожилого возраста чаще всего и обнаруживаются дивертикулы ободочной кишки.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ
Подвздошно*ободочная артерия (a.ileocolica) берет свое начало от правой стороны верхней брыжеечной артерии (a.mesenteries superior) недалеко от основания брыжейки. Она отдает подвздошную ветвь к терминальному отделу тонкой кишки и ободочную ветвь к левой поверхности восходящей ободочной кишки. Кровоснабжение слепой кишки осуществляется более мелкой передней и более крупной задней артериями слепой кишки (aa.cecalis anterior and posterior), также отходящими от подвздошно*ободочной артерии. Задняя артерия слепой кишки, от которой отходит артерия червеобразного отростка (a.appendicularis), является самой крупной ветвью подвздошно*ободочной артерии. Артерия червеобразного отростка может состоять из двух стволов и обычно проходит позади терминального отдела подвздошной кишки к брыже* ечке червеобразного отростка (рис. 2.9).
Правая ободочная артерия (a.colica dextra) может отходить от верхней брыжеечной артерии или является ветвью подвздошно*ободочной артерии. Она пересекает поперек правую большую поясничную мышцу (m,psoas major) и квадратную поясничную мышцу (m. quadratus lumborum), пересекает мочеточник и снабжает кровью правую половину ободочной кишки, разделяясь па восходящую и нисходящую ветви.
Средняя ободочная артерия (a.colica media) является конечной ветвью верхней брыжеечной артерии и берет свое начало от уровня нижнего края поджелудочной железы. Она входит в брыжейку поперечной ободочной кишки справа от срединной линии и разделяется па правую и левую ветви. Средняя ободочная артерия снабжает кровью поперечную ободочную кишку почти до уровня селезеночного изгиба.
Необходимо отметить, что в брыжейке поперечной ободочной кишки имеется довольно больших размеров практически бессосудистая область слева от основного ствола средней ободочной артерии, которую удобно использовать для доступа в полость малого сальника и к задней стенке желудка.
Левая ободочная артерия (a.colica sinistra) берет свое начало от нижней
|
П Е Р Е Д Н Я Я БРЮШНАЯ СТЕНКА |
29 |
|
Мешковидные выпячивания |
|
|
(гаустры) ободочной кишки |
|
Поперечная ободочная кишка |
|
|
Тении ободочной кишки |
|
|
Средняя ободочная артерия |
Тощая кишка |
|
|
|
|
Под вздошно#обод очная |
Прямые сосуды |
|
артерия |
|
|
Правая ободочная артерия |
Верхняя брыжеечная артерия |
|
Восходящая ободочная кишка |
Подвздошные ветви |
|
|
||
Червеобразный отросток |
|
|
и артерия червеобразного |
|
|
отростка |
Подвздошная кишка |
|
Слепая кишка |
||
|
Рис. 2.9. Верхняя брыжеечная артерия. На этой схеме показан частый вариант анатомии сосудов, когда правая ободочная артерия отходит от подвздошно*ободочной артерии (см. также рис. 8.2).
Р и с . 2.10. Н и ж н яя
б р ы ж е е ч н а я арте - рия.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
30 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
брыжеечной артерии. Почти сразу она разделяется на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь проходит по направлению вверх и апастомози* руст с левой ветвью средней брыжеечной артерии, а нисходящая ветвь обеспечивает кровью нижние отделы нисходящей кишки (рис. 2.10).
Сигмовидные артерии (aa.sigmoidca) — это две или три ветви нижней брыжеечной артерии. Они обеспечивают кровью сигмовидную кишку, проходя в се брыжейке.
Между всеми этими артериями существует богатая сеть анастомозов. Анастомозы между окончаниями левой ветви средней ободочной артерии и верхней ветвью нижней ободочной артерии в области селезеночного изгиба ободочной кишки представляют собой самое слабое звено в этой сети анастомозов.
Отток венозной крови от ободочной кишки осуществляется по верхней брыжеечной и нижней брыжеечной венам (vv. mesenteric^ superior et inferior) и далее в воротную вену (v.portae).
Печень
Печень — это самый крупный плотный орган человеческого организма. Весит она около 1,5 кг. Форма печени напоминает клин. Печень имеет гладкую, выпуклую диафрагмальную поверхность и вогнутую неправильной формы висцералыгую (нижнюю) поверхность. Диафрагмальная поверхность печени отделена диафрагмой от плевры, нижних отделов легких, перикарда и сердца. Висцеральная поверхность граничит с абдоминальным отделом пищевода, желудком, двенадцатиперстной кишкой, печеночным изгибом ободочной кишки, правой почкой и надпочечником, а также с фиксированным к ней желчным пузырем.
Анатомически печень по диафрагм ал ь ной поверхности делится на более крупную правую и менее крупную левую доли, которые отделяются друг от друга серповидной связкой (рис. 2.11, 2.12). На висцеральной поверхности
Коронарная (венечная) связка
Левая треугольная связка
r*]V4] Левая доля
Правая треугольная связка
Серповидная связка
Правая доля
Желчный пузырь
Круглая связка
Рис. 2 . 11 . Печень (вид спереди) .
Связки пересечены близко к поверхности печени.
П Е Р Е Д Н Я Я Б Р Ю Ш Н А Я С Т Е Н К А |
3 1 |
Левая доля |
Правая доля |
|
Нижняя полая вена |
Левая треугольная связка |
Коронарная (венечная) связка |
|
(верхний листок) |
|
"Обнаженная" (или голая) |
|
область печени |
Коронарная (венечная) связка |
Правая треугольная связка |
(нижний листок) |
|
Рис. 2 . 12 . Печень (вид сверху).
Связки пересечены близко к поверхности печени.
печени имеются три борозды, напоминающие литеру Н (рис. 2.13), которые определяют границы следующих анатомических образований:
•спереди и справа располагается ямка желчного пузыря;
•сзади и справа проходит борозда, в которой па большем или меньшем протяжении пролегает нижняя полая вена (v.cava inferior);
•спереди и слева проходит борозда, содержащая круглую связку. Эта борозда часто бывает неполной, и круглая связка зачастую покрыта мостиком печеночной ткани;
•сзади и слева проходит борозда для венозной связки (lig. venosum).
Поперечная бороздка представляет собой ворота печени.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
3 2 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
На висцеральном поверхности печени, кроме того, между продольными бороздами выделяются две дополнительные доли — квадратная доля (спереди) и хвостатая доля (сзади).
Круглая связка печени представляет собой облитерироваппый остаток пупочной вены, которая до рождения песет кровь от плаценты к плоду. Она подходит к печени в свободном крас серповидной связки. Хотя пупочная вена у взрослых частично облитсрирустся, просвет се тем не менее остается открытым и диаметр его со стороны печени может достигать 2—4 мм, хотя у места соединения ее с воротной веной просвет пупочной артерии обычно облитери* рован полностью. У некоторых пациентов с портальной гипертензией может вновь спонтанно возникать сообщение между пупочной и воротной венами. Венозная связка (lig.venosum) представляет собой фиброзный остаток венозного протока (ductus venosus), по которому у плода осуществляется сброс крови из левой пупочной в нижнюю полую вену. У взрослых в венозной связке не обнаруживается никаких следов эндотелиалыюй выстилки, которая имеется у плода.
Ворота печени имеют в длину около 5 см. В них проходят общий печеночный проток спереди и справа, печеночная артерия (a.hepatica) слева и несколько кзади и воротная вена сзади. Кроме того, в коротах печени находятся лимфатические сосуды и автономные нервные волокна, симпатические из чревного сплетения и парасимпатические из блуждающих нервов.
Необходимо отметить, что между воротной вспои и нижней полой веной пролегает язычок печеночной ткани, который носит название хвостатого отростка хвостатой доли печени. Он образует верхнюю стенку отверстия сальниковой сумки (отверстие Винслоу).
Доля Ридсля представляет собой анатомическую аномалию и встречается довольно редко. Это продолговатый язычок печеночной ткани, который отходит от края правой доли. Иногда доля Риделя может быть достаточно больших размеров и распространяться ниже уровня пупка. Важно всегда помнить о возможном существовании этой доли, когда в брюшной полости обнаруживается бессимптомное опухолевидное образование.
СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ И ФИКСАЦИЯ ПЕЧЕНИ К БРЮШИНЕ
Печень полностью покрыта брюшиной, за исключением небольшого участка, который носит название обнаженной, или голой, области (см. рис. 2.11—2.13). Этот участок располагается между верхним и нижним листками венечной связки печени. Справа эти листки сливаются между собой и образуют короткую правую треугольную связку. Серповидная связка протянута к печени от пупка несколько правее срединной линии. Вдоль свободного края серповидной связки проходит круглая связка печени. Круглая связка затем располагается в собственной бороздке, па нижней поверхности печени, а серповидная связка — над куполом печени, па диафрагмалыюй се поверхности. В этом месте серповидная связка разветвляется. Ее правое ответвление соединяется с верхним листком венечной связки, а левое натягивается в виде длинной узкой левой треугольной связки, которая проходит сзади и справа, соединяясь с малым сальником в верхней части борозды, в которой проходит венозная связка. Малый сальник берет свое начало от ворот печени и венозной связки и располагается в виде листка по направлению вверх к диафрагме, прикрепляясь к правому
П Е Р Е Д Н Я Я Б Р Ю Ш Н А Я С Т Е Н К А |
3 3 |
краю абдоминального отдела пищевода, а затем проходит вдоль малой кривизны желудка, захватывая луковицу двенадцатиперстной кишки на протяжении приблизительно I см или несколько больше. В пом месте малый сальник составляет переднюю стенку отверстия Випслоу.
Следует отмстить, что левая треугольная связка практически не содержит сосудов. Поэтому ее можно легко и безопасно пересечь для того, чтобы сдвинуть левую долю печени книзу и во время лапаротомии получить удобный доступ к абдоминальному отделу пищевода, блуждающим нервам и пищевод* пому отверстию диафрагмы.
СЕГМЕНТАРНАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ
Существует анатомическое деление печени па большие правую и левую доли, которые разделяются между собой линией, проходящей от места прикрепления серповидной связки па диафрагмалыюй поверхности печени к борозде, содержащей круглую и венозную связки, на се висцеральной поверхности. Это деление является чисто описательным анатомическим понятием и не имеет морфологических обоснований. При изучении анатомии кровеносных сосудов печени и виутрипеченочных желчных протоков становится очевидным, что в действительности морфологическое разделение печени на правую и левую доли осуществляется как бы плоскостью, которая проходит через явку желчного пузыря, разделяет в сагиттальной плоскости на две части хвостатую долю и затем проходит через борозду нижней полой вены. Хотя на диафрагмальной поверхности печени не существует каких*либо видимых границ между правой и левой ее долями, у каждой из них имеется своя собственная артериальная и венозная сеть, которая получает кровь из ветвей соответственно печеночной артерии и воротной вены, а также имеется отдельное дренирование желчи в правый и левый печеночный протоки и далее в общий печеночный проток.
а |
б |
Нижняя полая вена |
Левая доля печени |
Правая доля печени
Рис . 2.14. П р а в а я и п е в а я д о л и п е ч е н и ( н а р и с у н к е р а з д е л е н ы п у н к т и р н о й л и н и е й ) , а # вид спереди; б # вид снизу.
Обратите внимание, что квадратная доля морфологически является частью левой доли, а хвостатая доля входит в состав как правой, так и левой долей.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
34 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Между сосудами правой и левой долей печени анастомозов либо не существует вовсе, либо число их незначительно (рис. 2.14). Более подробно сегментарное строение печени описано в гл. 3 и отображено па рис. 3.4.
ПЕЧЕНОЧНЫЕ ВЕНЫ
Печеночные вены достаточно большого диаметра, и их анатомия не соответствует анатомии системы воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков. Имеются три крупные печеночные вены — правая, центральная и левая (vv.hepaticac dextra, mediae et sinistra). Они проходят по направлению вверх и кзади и впадают в нижнюю полую вену на уровне верхнего края печени (рис, 2.15). Их анатомия достаточно разнообразна, однако обычно центральная печеночная вена впадает в левую печеночную вену недалеко от места ее окончания. Реже центральная печеночная вена впадает непосредственно в нижнюю полую вену. Кроме того, существует множество небольших печеночных вен, проходящих непосредственно от паренхимы печени в нижнюю полую вену более дистальио. Три главные печеночные вены имеют свои области дренирования, которые приблизительно соответствуют правой, средней и левой трети печени. Плоскость, проходящая через линию прикрепления серповидной связки, примерно соответствует границе между зонами, от которых кровь оттекает в левую и среднюю печеночные вены. Средняя печеночная вена проходит как раз в плоскости, которая морфологически делит печень па правую и левую доли, что в определенной степени осложняет выполнение резекции правой доли печени.
Печеночные вены
Правая Центральная |
Левая |
Общий печеночный проток
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ
Желчь из правой и левой долей печени дренируется соответственно в правый и левый печеночные протоки. После их выхода из ворот печени они сливаются между собой, образуя общий печеночный проток. Впспсчсночная часть правого печеночного протока достаточно короткая, тогда как длина внепеченочпой части левого печеночного протока около 2 см и более и проходит он почти в горизонтальном направлении. Слияние правого и левого печеночных протоков
П Е Р Е Д Н Я Я Б Р Ю Ш Н А Я С Т Е Н К А |
3 5 |
происходит спереди от бифуркации воротной вены. Общий печеночный проток, который образуется после их слияния, проходит вниз в крае малого сальника, который формирует переднюю стенку отверстия сальниковой сумки (отверстия Винслоу).
Далее в общий печеночный проток впадает пузырный проток, и образуется общий желчный проток (холедох) (см. рис. 2.4). Общий желчный проток можно разделить па три части. Первая треть его проходит в свободном крас малого сальника, причем слева от холедоха здесь проходит печеночная артерия, а позади воротная вена. Средняя треть (ретродуодснальный сегмент) общего желчного протока проходит позади первой части (луковицы) двенадцатиперстной кишки справа от воротной вены и спереди от нижней полой вены. И, наконец, нижняя треть общего желчного протока пересекает заднюю поверхность поджелудочной железы либо в тоннеле, либо в бороздке и далее входит в стенку второй части (нисходящего отдела) двенадцатиперстной кишки, где и открывается в просвет кишки вместе с главным протоком поджелудочной железы в большом сосочке двенадцатиперстной кишки (большом дуоденальном сосочке).
Вместимость желчного пузыря около 50 мл. Желчный пузырь выполняет резервуарную функцию, при этом концентрация желчи в нем повышается. Располагается желчный пузырь в одноименной ямке на висцеральной поверхности печени. Ямка желчного пузыря разделяет правую и квадратную доли печени. Желчный пузырь своей задиенижней поверхностью предлежит к первой части (луковице) двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишке. При воспалении стенки желчного пузыря он может припаяться к стенке двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишки, а иногда желчные камни проникают в просвет кишечной трубки через образующиеся пузырно*дуоде* напьный или пузырно*толстокишечный свищи.
В желчном пузыре различают дно, тело и шейку. Ш ейка желчного пузыря продолжается в пузырный проток. В перерастянутом желчном пузыре с патологически измененной стенкой па вентральной стенке часто имеется карман. Он располагается сразу проксимальнее шейки желчного пузыря и носит название кармана Гартманиа. В кармане Гартманна нередко скапливаются и застревают желчные камни. Иногда этот карман достигает достаточно больших размеров, что в значительной степени затрудняет обнаружение места впадения пузырного протока в общий печеночный проток.
В одних случаях желчный пузырь может располагаться частично или (реже) полностью внутри ткани печени (внутрипеченочное расположение желчного пузыря). В других, наоборот, желчный пузырь может быть как бы полностью подвешен на своей брыжейке, что иногда обусловливает заворот желчного пузыря вокруг брыжейки. К достаточно редко встречающимся врожденным аномалиям относится отсутствие желчного пузыря, а также частичное или полное его удвоение.
Пузырный проток проходит от шейки желчного пузыря и впадает в общий печеночный проток под острым углом. Длина пузырного протока различна и зависит от места его впадения в общий печеночный проток. В среднем длина пузырного протока составляет 2 — 3 см. Однако иногда пузырный проток может практически отсутствовать, при этом шейка желчного пузыря начинается как бы сразу от общего печеночного протока. Иногда пузырный проток может быть очень длинным, впадая в общий печеночный проток позади двенадцатиперстной кишки. В таких случаях пузырный проток, как правило, бывав! тесно спаян фиброзной тканью с общим печеночным протоком, и хирург
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 2.16. А н о м а л и и анатомии вне#
печеночных желчных |
протоков, |
а # д л и н н ы й пузырный |
проток и место |
низкого впадения пузырного протока в общий печеночный; б # место очень высокого впадения пузырного протока в общий печеночный (так называемая трифур# кация общего печеночного протока); в # наличие добавочного печеночного протока; г # впадение пузырного протока в правый печеночный проток; д # наличие дополнительного протока между желчным пузырем и внутрипече# ночными желчными протоками (так называемого пузырно#печеночного протока).
(Из Bension Е. A., Page R. Е. A practical reappraisal of the anatomy of the extra# hepatic bile ducts and arteries. Br. J. Surg., 1976, 63, 854 # 860, с разрешения.)
может это анатомическое образование ошибочно принимать за общий желчный проток. Часто такая аномалия желчных протоков может быть выявлена только на холангиографии, когда хирург обнаруживает как бы двойной проток.
Пузырный проток имеет спиралевидную складку слизистой оболочки, так называемый клапан Гейстера. Эта складка может создавать определенное препятствие при заведении катетера для выполнения интраоперационной холангиографии.
АНОМАЛИИ АНАТОМИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Аномалии анатомии внепеченочиах желчных протоков встречаются не так уж редко (рис. 2.16). О возможном наличии длинного пузырного протока и низком его впадении в общий печеночный проток уже говорилось. Пузырный проток может также впадать высоко в общий печеночный проток или в правый печеночный проток. Возможно существование добавочных протоков, обычно берущих начало от правой доли печени. Они могут впадать в общий печеночный проток, пузырный проток или собственно в желчный пузырь. Небольшие пузырпо*печеиочпые протоки могут выходить непосредственно из печени через ложе желчного пузыря и впадать в пузырь.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет пузырной артерии (a.cystica), которая берет свое начало от правой печеночной артерии (a.hepatica) (рис. 2.17), проходит позади общего желчного протока, обычно отдавая одну или две маленькие веточки для кровоснабжения пузырного протока, и затем, уже в непосредственной близости от стенки желчного пузыря, разделяется на поверхностную ветвь, обеспечивающую кровью переднюю поверхность желчного пузыря, и глубокую ветвь, которая проходит между стенкой желчного
П Е Р Е Д Н Я Я Б Р Ю Ш Н А Я С Т Е Н К А |
3 7 |
Воротная вена Печеночная артерия
Общий желчный проток Правая желудочная артерия
Зонд в отверстии |
Желчный пузырь Первая часть Желудочно]двенадцатиперстная артерия |
сальниковой сумки |
(луковица) |
|
двенадцатиперстной кишки |
Р и с . 2 . 17 . Н о р м а л ь н о е р а с п о л о ж е н и е п р а в о й в е т в и п е ч е н о ч н о й а р т е р и и м е ж д у о б щ и м п е ч е н о ч н ы м п р о т о к о м и в о р о т н о й в е н о й . П е ч е н ь р а з в е р н у т а кверху, п е р е д н и й л и с т о к м а л о г о с а л ь н и к а ч а с т и ч н о у д а л е н .
пузыря и его ложем (рис. 2.18). Очень часто (практически у половины пациентов) встречаются различные аномалии анатомии пузырной и печеночной артерий. Чаще всего (см. рис. 2.18) встречается отхождепие пузырной артерии от общей печеночной, левой печеночной, гастродуоденалыюй (желудочно*две* надцатиперстпой) или верхней брыжеечной артерии, прохождение пузырной артерии спереди от общего желчного протока, наличие добавочной пузырной артерии (обычно отходящей от правой печеночной артерии) и отхождепие пузырной артерии от изогнутой в виде петли правой печеночной артерии (при
Р и с . 2.18. С о с у д и с т ы е а н о м а л и и , а и б # изгиб правой печеночной артерии
(артерия в виде «горба гусеницы»); в # правая печеночная артерия проходит спереди от общего печеночного (или общего желчного) протока; г # пузырная артерия проходит спереди от общего печеночного (или общего желчного) протока; д # наличие добавочной пузырной артерии.
(Из Bension Е. A., Page R. Е. A practical reappraisal of the anatomy of the extrahe# patic bile ducts and arteries. Br. J. Surg., 1976, 63, 854 # 860, с разрешения.)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/