3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические

П Р Е Д И С Л О В И Е

тельств — анатомии. Поэтому книга эта представляет собой важный и, можно сказать, незаменимый вклад в литературу, посвященную эндоскопической хирургии. Авторы и редакторы книги представили читателям четкую и сжатую информацию об анатомических особенностях человеческого организма с точки зрения хирурга, выполняющего эндоскопические оперативные вмешательства.

Поистине можно сказать, что в настоящее время общая картина хирургии изменилась. Хочется, чтобы после прочтения этой книги хирурги начали смотреть на достижения в области новых технологий под другим углом зрения.

ДЖОЗЕФ Б. ПЕТЕЛИН (JOSEPH В. PETELIN),

ассистент кафедры клинической хирургии

С ентябрь 1995 г.

Введение

М н огие врачи, которым следовало бы еще поучиться, считают анатомию «мертвым» предметом, превращенным в окаменелость еще в старинных томах и находящимся слишком далеко от современных научных достиж ений в медицине. Конечно, такая точка зрения соверш енно не соответствует истинному положению вещей. Вместе с каждым очередным значительным достижением в хирургической науке и, естественно, с каждым новым достижением в области современной видеотехники и других видов аппаратуры, позволяющих получать различного рода изображения, мы должны непременно оглядываться назад и обязательно пересматривать и как бы модернизировать существующие анатомические концепции. Например, при внедрении в клиническую практику ваготомии хирурги несколько иначе стали оценивать анатомию блуждающих нервов в области пищ еводного отверстия диафрагмы, несмотря на то что анатомия этой области достаточно интенсивно изучалась (и изучается в настоящее время) в связи с большим интересом хирургов к лечению гры ж пищ еводного отверстия диафрагмы . Внедрение в практику компьютерной томографии привело к тому, что топография поперечных сечений человеческого организма была пересмотрена и изучена заново практически полностью .

П оэтом у неудивительно, что возникновение и широкое распространение в клинической практике лапароскопических и тора* коскопических операций привели к тому, что потребовался «новый взгляд» на анатомию человеческого организма — как нормальную, так и патологическую . Хирурги, занимающиеся эндоскопическими операциями, теперь должны воспринимать анатомию в виде двухмерного, увеличенного изображения органов и тканей, получаемого при помощ и эндоскопа, и нередко в совершенно необычном ракурсе. С таким подходом хирурги раньше никогда не сталкивались. Хоро- ш ими примерами этого нового взгляда на анатомию являются лапароскопические доступы к желчному пузырю и паховым грыжам. Эта книга была написана хирургами, занимающимися эндоскопическими операциями на органах грудной и брюшной полостей и малого таза. Разделы, посвященные анатомии органов брюшной и грудной полостей, начинаются с описания «традиционно воспринимаемых» анатомических взаимоотношений как стенок этих полостей, так и находящихся в них органов. Затем хирурги, обладающие

В В Е Д Е Н И Е XIV

наибольшим опытом в определенных областях, описывают детали анатомии и топографии именно так, как они могут быть увидены через эндоскоп, добавляя при этом в случае необходимости технические детали различных эндоскопических доступов и собственно оперативных вмешательств. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование в абдоминальной хирургии представляет собой очень интересный развивающийся раздел, которому посвящена в этой книге отдельная глава. Заканчивается книга двумя главами, в которых описываются перспективы развития хирургии и анатомии в следующем тысячелетии.

Мы ставили перед собой цель сделать каждую главу этой книги достаточно самостоятельной. Тем не менее некоторые встречающиеся наслоения и повторы в общем*то были неизбежны, но мы верим, что такой подход предпочтительнее, чем необходимость постоянно делать ссылки в конце книги.

РАГУ САВАЛЬДЖИ (RAGHU SAVALGI) ГАРОЛЬД ЭЛЛИС (HAROLD ELLIS)

С ентябрь 1995 г.

Лапароскопическая хирургия

4Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

Сред не ключичная плоскость

Транспилорическая плоскость

Подреберная плоскость

Пупок

Надгребневая (супракристальная) плоскость

Срединная линия

Лонное сочленение

Рис. 1.1, Девять областей живота .

тельного определения уровня позвонков и положения некоторых относительно фиксированных внутрибрюшных органов (рис. 1.1).

Вертикальные линии:

•срединная линия, которая проходит от мечевидного отростка до лобкового сочленения;

•среднеключичная линия, которая проходит через середину ключицы вниз

кточке, располагающейся приблизительно на середине расстояния между передней верхней остыо подвздошной кости и лобковым сочленением.

Горизонтальные линии:

• мечевидно*грудинпая (ксифо*стернальная) линия, которая пересекает мечевидный отросток па уровне IX грудного позвонка (Т|Х);

• транспилорическая линия, которая находится на середине расстояния между надгрудиниой вырезкой и верхним краем лонного сочленения. Она располагается примерно на толщину руки ниже мечевидно*грудин* ного сочленения. Эта линия проходит приблизительно на уровне тела I поясничного позвонка (L,) и пересекает реберную дугу в точках перехода IX ребра в хрящевую часть. Именно эта точка с правой стороны является проекцией дна желчного пузыря. Кроме того, на уровне этой линии располагаются и другие органы. Это ворота почек, место отхождения верхней брыжеечной артерии (a.mesenterica superior) от аорты, головка поджелудочной железы, основание воротной вены (v. portae) и сзади — окончание спинного мозга. Однако следует отмстить, что,иесмотря на название данной линии, привратник не находится постоянно па пом

уровне. В действительности существует множество вариантов расположения желудка у разных людей. Положение желудка зависит также от степени его наполнения и от позы пациента;

•подреберная (субкостальная) линия (она была описана выше), которая соответствует уровню III поясничного позвонка (L ) и проходит па уровне основания нижней брыжеечной артерии (a. mescntcrica inferior);

•надгребневая линия, которая соединяет наивысшие точки гребней подвздошных костей с каждой стороны. Она проходит на уровне тела IV поясничного позвонка (L|V) и соответствует месту разделения брюшной аорты на общие подвздошные артерии (аа. iliaca communis), а в клинической практике используется как ориентир при выполнении люмбаль* ной пункции. Пункцию следует выполнять дистальнес уровня иадгреб* псвой линии, поскольку на этом уровне спинной мозг уже заканчивается и пункция, осуществленная ниже, будет безопасной;

•линия, проходящая на уровне гребня лобковой кости. Она соответствует уровню крестцово*копчикового сочленения.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ ПРИЗНАКИ

Пупок представляет собой явный, но непостоянный ориентир. У лиц нормального телосложения он обычно находится на уровне диска между III и IV поясничными позвонками, но у прямо стоящего человека, а также у детей и у тучных людей пупок располагается несколько ниже (рис. 1.2).

При напряжении мыш ц передней брюшной стенки у худых мускулистых людей белая линия образует видимую бороздку по срединной линии. Над пупком белая линия широкая, а ниже пупка превращается в узкую полоску. Прямые мышцы всегда четко разделяются на две выше пупка.

Латеральный край влагалища прямой мышцы живота (m.rectus abdominis) образует полулунную линию (1.semilunaris), которая возникает внизу от лобкового бугорка, затем проходит по направлению вверх и кнаружи и достигает реберного угла на уровне хрящевой части IX ребра. У мускулистых людей полулунная линия бывает хорошо видна при напряжении мышц передней брюшной стенки. Прямые мышцы живота в этом случае можно увидеть в виде четких выпуклостей, располагающихся между белой линией с медиальной и полулунной линией с латеральной стороны.

Средпепаховая точка располагается на середине расстояния между срединной линией (лобковым сочленением) и передней верхней остыо подвздошной кости.

Эта точка является хорошим ориентиром для обнаружения пульса па бедренной артерии (a.femoralis), который легко определяется сразу ниже этой точки, а также для нахождения глубокого кольца пахового канала, которое располагается сразу выше этой точки.

Нижнюю надчревную артерию (a.epigastrica inferior) можно обнаружить в виде тяжа, распространяющегося от места определения пульсации бедренной артерии в паху строго на середине расстояния между передней верхней остыо гребня подвздошной кости и лонным сочленением к точке, расположенной на 2,5 см латеральное пупка, под небольшим углом. С этой точки артерия проходит вертикально вверх и анастомозирует с верхней надчревной артерией (a.epigastrica superior).

6 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

Большая грудная мышца (грудиннс—реберная часть)

Место отхождения наружной косой мышцы живота от VI ребра Передняя зубчатая мышца

Белая линия

Передний листок влагалища прямой мышцы живота

Полулунная линия Наружная косая мышца живота

Передняя верхняя ость гребня подвздошной кости

Паховая связка

Рис. 1.2. М ы щ ц ы живота, п е р в ы й с л о й (вид с п е р е д и ) .

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

На туловище человека отсутствует глубокая фасция. Ее наличие делало бы невозможным глубокое дыхание, невозможно было бы также надувать живот. Толщина поверхностной фасции и количество подкожной жировой клетчатки варьируют в зависимости от степени тучности человека. В нижних отделах передней брюшной стенки глубокий листок этой фасции содержит больше фиброзных волокон. Поверхностная подкожная жировая ткань носит название «фасция Кампера», а более глубокая фиброзная ткань — «фасция Скарла», хотя в действительности реальных анатомических различий между этими двумя отдельными слоями нет.

Прямая мышца живота (m.rectus abdominis) (рис. 1.3) начинается от гребня лонной кости и лонного сочленения и прикрепляется к хрящам V, VI и VII ребер. У основания ее ширина 2,5 см, а у места прикрепления к хрящам — 7,5 см. Сегментарное развитие этой мышцы у плода проявляется наличием трех фиброзных перемычек — на уровне пупка, на уровне мечевидного отростка и на середине расстояния между этими двумя точками. Иногда ниже пупка обнаруживается четвертая фиброзная перемычка. Эти фиброзные перемычки имеются только на передней поверхности прямой мышцы живота и спаяны с передней стенкой се влагалища. Пирамидальная мышца (m.pyramidalis abdominis) * это небольшая, не постоянно присутствующая треугольной формы мышца, которая начинается от лобковой кости, располагается спереди от прямой мышцы живота и переходит в белую линию.

Рис. 1.3. Мышцы и нервы передней брюшной стенки. (С правой стороны прямая мышца живота удалена.)

Во влагалище прямой мыш цы живота располагаются собственно прямая мышца, пирамидальная мышца, нижние и верхние надчревные (эпигастраль* ные) сосуды и концевые волокна нижних межреберных нервов. В большинстве случаев оно образуется при расщеплении апоневроза внутренней косой мышцы живота. Сзади влагалище прямой мышцы живота укрепляется апоневрозом поперечной, а спереди — апоневрозом наружной косой мышцы живота (m.obliquus intcrnus abdominis). Такое строение влагалища прямой мышцы живота характерно для средней его части, а вверху и внизу данный принцип строения его несколько нарушается (рис. 1.4). В верхней своей части, выше реберного угла, прямая мышца располагается непосредственно па подлежащих хрящах V, VI и VII ребер. Передней стенкой влагалища прямой мышцы здесь является только апоневроз наружной косой мышцы (m.obliquus extenius abdominis). Это легко понять потому, что до этого уровня не распространяются ни внутренняя косая, ни поперечная мышцы кивота. Ниже реберного угла примерно на ш и ри н у ладони располагается поперечная м ы ш ца живота (m.transversus abdominis), которая доходит почти до срединной линии. Волокна этой мышцы могут быть отчетливо видны в задней стенке влагалища прямой мышцы живота в его верхней части. Они встречаются, когда рассекают влагалище прямой мышцы живота при выполнении верхней парамедианной (па*