3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические

128 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

а

Р и с . 7 . 1 0 . В о в р е м я п р е п а р о в к и т к а н е й в д о л ь в е р х н е г о края левой п о ч е ч н о й в е н ы о б н а р у ж и в а е т с я

с х е м а . (Печатается с разрешения д#ра Kazuo Suzuki и W. В. Saunders.)

того, по каким причинам выполняется адрсналэктомия, клипировать и пересекать надпочечниковую вену лучше всего на этом этапе операции, поскольку ее культя, выходящая из ткани надпочечника, может служить в качестве прекрасного рстрактора. Оставшиеся этапы операции не имеют каких*либо значительных особенностей и выполняются так же при удалении правого надпочечника. Собственно удаление надпочечника легче всего начинать с латерального края, продолжая отсечение тканей вверх к его верхушке, пересекая при этом соединительно*тканные связки, фиксирующие его к диафрагме. Затем отсечение надпочечника следует продолжать вниз и медиально, пересекая ветви нижней диафрагмалыюй артерии. В самом конце необходимо пересечь артериальные ветви, подходящие к надпочечнику медиально от аорты и почечной артерии, которые хирург обычно выделяет без труда.

ВНЕБРЮШИННЫЙ ДОСТУП

Этот лапароскопический доступ описывается впервые. Он был применен авторами у 6 пациентов. В определенных ситуациях он обеспечивает прекрас*

Н А Д П О Ч Е Ч Н И К И 129

пую возможность манипулировать па надпочечниках. При этом хирург не проникает в брюшную полость и в значительно меньшей степени смешает расположенные рядом органы.

ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ И ДОСТУП В ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО

Пациента укладывают на бок, как для операции па почке. Операционный стол при этом изгибают таким образом, что самая высокая его точка находится между XII ребром и гребнем подвздошной кости пациента. В области угла между XII ребром и крестцово*остистой мышцей (m. sacrospinalis) (в так называемом треугольнике Пти) выполняется разрез длиной 15 мм. В такой разрез хирург может аккуратно ввести палец для создания доступа в забрюшин* ное паранефральное пространство.

Если у пациента в анамнезе не было никаких воспалительных заболеваний почек, то хирург должен очень аккуратно тупо пройти пальцем через параиефральпую жировую клетчатку и фасцию Героты до поверхности почки в области се нижнего полюса. Клетчатка в этом слое очень рыхлая и хирургу, как правило, бывает достаточно легко сформировать необходимый канал.

У некоторых пациентов, ранее перенесших различные воспалительные заболевания почек, этот слой в параиефральной клетчатке бывает облитериро* ван. В таких случаях вполне удовлетворительный ход можно проделать путем препаровки тканей несколько выше, практически до самого надпочечника. При этом хирург должен всегда помнить, что почка располагается несколько в косом направлении и, следовательно, надпочечник локализуется чуть выше и более медиально, чем предполагается. Брюшина может быть плотно припаяна к передней поверхности почки, и для получения хорошего доступа се нужно сместить медиально.

Следует сказать, что независимо от того, какой доступ используется для удаления надпочечника, легче всего начинать препаровку тканей с нижпебоко* вой части надпочечника и затем продолжать ее вверх и вокруг его верхушки, как уже было описано при чрезбрюшинпом доступе. В этом случае иногда бывает возможно вначале выделить и пересечь надпочечниковую вену, но зачастую сделать это бывает достаточно сложно. Поэтому чаще надпочечниковую вену пересекают после того, как мобилизуют оставшуюся часть надпочечника.

Недавно был описай задний внебрюшинный доступ к надпочечнику, который был применен пока только у одного пациента [15]. Этот доступ сходен с боковым висбрюшинным, за исключением того, что пациента укладывают на операционный стол па спину, а руки его заводят за голову [15]. Доступ в забрюшинпос пространство при этом осуществляется также через треугольник Пти.

Список литературы

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

глава 8

Червеобразный отросток, ободочная кишка, прямая кишка и анальный канал

Ахгар Куреши, Джон Е.Хартли, Джон Р.Т.Монсон (Akhtar Qureshi, John E.Hartley, John RT.Monson)

Введение

Толстая кишка состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей ободочной кишки (длиной 12 — 20 см), печеночного изгиба, поперечной ободочной кишки (около 45 см), селезеночного изгиба, нисходящей ободочной (20 — 30 см), сигмовидной (12 — 75 см), прямой кишки и анального канала. Толстая кишка представляет собой мышечную трубку большого диаметра с мешковидными выпячиваниями. В ней завершается процесс пищеварения и происходит накопление каловых масс. Общая длина толстой кишки различна у разных людей, но в среднем у взрослого человека она составляет 1,5 м (рис. 8.1).

Мышечная оболочка стенки толстой кишки состоит из внутреннего циркулярного и наружного продольного слоев. Наружный продольный мышечный слой сконцентрирован в виде трех полосок, проходящих вдоль стенки кишки, которые называются тениями (taeniae coli). Они проходят от основания червеобразного отростка до прямой кишки и образуют на всем протяжении толстой кишки своеобразные мешковидные выпячивания ее стенки, называемые гаус* трами. Вдоль краев тений на всем протяжении толстой кишки, за исключением слепой кишки, червеобразного отростка и прямой кишки, имеются небольшие карманы брюшины, заполненные тировой тканью ,— так называемые жировые подвески толстой кишки (appendices epiploicae).

Детали строения и топографии каждого из отделов толстой кишки будут описаны далее в соответствующих разделах главы. При этом особое внимание будет уделено особенностям, представляющим интерес для хирургов, выполняющих лапароскопические операции.

Внутриутробное развитие

У зародыша первичная кишечная трубка начинает формироваться на 4*й неделе внутриутробного развития, когда выделяются голова, хвост, боковые (туловищные) складки в дорсальной части зародыша, посредством которых он все более отшнуровывастся от желточного мешка. Эндодерма первичной кишечной трубки дает начало развитию большей части эпителия и желез желудочно* кишечного тракта. Эпителий краниального и каудалыюго участков жслудочно*

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

по кишки поворачивается первым, смещаясь вверх и влево и занимая место, освобожденное объемной печенью. В тех случаях, когда развитие происходит именно таким образом, средняя кишка проходит позади верхней брыжеечной артерии и как бы отталкивает заднюю кишку влево. Будущая слепая кишка опускается в правую подвздошную ямку, подтягивая за собой ободочную кишку. Таким образом, поперечная ободочная кишка располагается опереди от верхней брыжеечной артерии и тонкой кишки. И, наконец, брыжейка восходящей и нисходящей ободочной кишки сливается с брюшиной задней брюшной стопки. Этот процесс носит название зигозиса. В результате такого слияния образуется относительно бессосудистый листок, известный хирургам как белая линия Толдта (Toldt), которая имеет очень большое значение при мобилизации правых и левых отделов ободочной кишки.

ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ, О КОТОРЫХ ДОЛЖНЫ ПОМНИТЬ ХИРУРГИ,

ВЫПОЛНЯЮЩИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Описано достаточно большое число аномалий внутриутробного развития плода, которые могут вызывать серьезные трудности во время операции. Из наиболее часто встречающихся можно отметить неполное низведение слепой кишки, когда она может располагаться над двенадцатиперстной кишкой, а также иногда встречающийся поворот кишки в противоположную сторону, приводящий к тому, что поперечная ободочная кишка занимает положение позади верхних брыжеечных сосудов.

Кровоснабжение толстой кишки

Кровоснабжение слепой, ободочной, прямой кишки и проксимальной части анального капала осуществляется за счет ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий, которые в свою очередь являются ветвями брюшного отдела аорты. Анастомозы между этими сосудами образуют непрерывную так называемую маргинальную (или пристеночную) артерию Драммопда (Drummond) (рис. 8.2).

Верхняя брыжеечная артерия

Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты примерно на 1 см ниже чревного ствола. Она обеспечивает кровью всю топкую кишку посредством ниж ней п а п к р е а т о д у о д е н а л ы ю й ( п о д ж с л у д о ч и о * д в е и а д ц а г и п е р с т и о й , a. pancreaticoduodenalis inferior), тощекишечпых (еюиальпых, аа. jejunalcs) и подвздошных (идеальных, аа. ilci) артерий. Кровоснабжение толстой кишки осуществляется за счет подвздошно*ободочной (a. ileocolica), правой ободочной (a. colica dextra) и средней ободочной артерий (a. colica media). Подвздошно* ободочпая артерия обычно является последней ветвью, отходящей от основного ствола верхней брыжеечной артерии с правой стороны. Она проходит вниз в брыжейке топкой кишки в правую подвздошную ямку, где делится на верхнюю ветвь (которая анастомозирует с нисходящей ветвью правой ободочной

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

134 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я

кишки) и нижнюю ветвь (обеспечивает кровью конечные отделы подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток и восходящую ободочную кишку).

Правая ободочная артерия берет свое начало примерно в средней части верхней брыжеечной артерии, проходя справа и спереди от артерий половых желез (аа. testiculares или ovaricae) и мочеточника. Она делится на восходящую ветвь, которая анастомозирует с ветвями средней ободочной артерии, и нисходящую ветвь, которая анастомозирует с верхней ветвью подвздошно*ободочной артерии.

Средняя ободочная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии сразу ниже поджелудочной железы и проходит вниз в брыжейке поперечной ободочной кишки. Она делится на правую ветвь, которая анастомозирует с восходящей ветвью правой ободочной артерии, и левую ветвь, которая анастомозирует с восходящей ветвью нижней брыжеечной артерии.

Нижняя брыжеечная артерия

Нижняя брыжеечная артерия участвует в кровоснабжении селезеночного изгиба ободочной кишки, нисходящей ободочной, сигмовидной, прямой кишки и проксимальной половины анального канала. Она ответвляется от аорты приблизительно на 4 см выше ее бифуркации, спускается в забрюшиииом пространстве в левую подвздошную ямку и затем между слоями мезоректум в виде верхней прямокишечной артерии (a. rectalis superior) проходит в малый таз.

Левая ободочная артерия проходит в забрюшиппом пространстве влево спереди от мочеточника и сосудов половых желез и делится па восходящие ветви, которые анастомозируют с левой ветвью средней ободочной артерии, и нисходящие ветви. Сигмовидные артерии проходят вниз и в косом направлении под брюшиной спереди от мочеточника и артерий половых желез и снабжают кровью сигмовидную кишку.

Верхняя прямокишечная артерия является продолжением нижней брыжеечной артерии. На уровне тела III крестцового позвонка она делится на правую и левую ветви. На уровне анального капала ветви верхней прямокишечной артерии анастомозируют с ветвями средней и нижней прямокишечных артерий (аа. rectales media et inferior).

ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Перевязку и пересечение артерий лучше всего выполнять в начале операции, с тем чтобы свести к минимуму интраоперационную кровопотерю. Кроме того, перевязка и пересечение нижней брыжеечной артерии в значительной степени облегчает подтягивание кверху и мобилизацию сигмовидной и прямой кишки.

В настоящее время общепринято, что сосуды необходимо перевязывать и пересекать как можно выше, поскольку при этом удаляются и ткани с регионарными лимфатическими узлами, хотя убедительных данных, что этот прием увеличивает продолжительность жизни пациентов после операции, нет. Перевязка нижней брыжеечной артерии близко к стенке аорты и нижней брыжеечной вены у нижнего края поджелудочной железы позволяет хорошо мобилизовать кишку и низвести ее в малый таз, с тем чтобы наложить анастомоз без натяжения.

Во время выполнения лапароскопической операции сосуды скелетизиру* ют, клипируют при помощи клипатора многоразового действия и затем пересекают ножницами с диатермокоагуляцией (рис. 8.3) . Мы предпочитаем пересекать сосуды при помощи линейного степлера. Если осуществляют лапаро* скопически*ассистированную резекцию ободочной кишки, перевязку и пересечение сосудов можно проводить через небольшой разрез в нижних отделах передней брюшной стенки, который выполняют для удаления препарата из брюшной полости. Нередко бывает достаточно сложно произвести высокую перевязку сосудов через этот разрез, поэтому авторы данной главы, как правило, стараются перевязать и пересечь сосуды интракорпоралыю.

Нижнюю брыжеечную артерию выделяют после рассечения брюшинного слоя брыжейки сигмовидной кишки у мыса (промоптория) крестца, начиная с медиальной поверхности. На этом этапе операции в брыжейке сигмовидной кишки можно сформировать окно. При этом надо соблюдать особую осторожность, чтобы не повредить проходящий совсем рядом мочеточник.

Кровеносные сосуды, питающие жировые подвески толстой кишки, перфорируют мышечный слой стенки кишки. Это так называемые слабые места кишечной стенки. В этих местах слизистая оболочка кишки может пролабиро* вать через циркулярный и продольный мышечные слои, образуя таким образом дивертикулы толстой кишки. Эти дивертикулы фактически являются ложными, поскольку не все слои кишечной стенки участвуют в их образовании.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Воротная вена

Селезеночная вена

Верхняя брыжеечная вена

Нижняя брыжеечная вена

Р и с . 8.4. Отток в е н о з н о й к р о в и от о б о д о ч н о й и п р я м о й кишки

ОСОБЕННОСТИ, ИМЕЮЩИЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ХИРУРГОВ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Нижнюю брыжеечную вену необходимо перевязывать и пересекать у нижнего края поджелудочной железы. Высокая перевязка и пересечение облегчают мобилизацию левой половины ободочной кишки, что будет отмечено ниже.

Отток лимфы

Расположение лимфатических узлов вдоль всей тонкой и толстой кишки относительно одинаково (рис. 8.5). Во множество небольших лимфатических узлов, локализующихся на кишечной стенке или в непосредственной близости от нее, собирается лимфа от расположенных рядом участков кишки. Более крупные лимфатические узлы расположены вдоль сосудов в брыжейке тонкой или ободочной кишки. Группы лимфатических узлов находятся также у основания верхней и нижней брыжеечных артерий спереди от брюшного отдела аорты. Они представляют собой предпоследнее звено системы оттока лимфы

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/