3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические
.pdfНадпочечники
Роберт С.Тейлор, Алекс Лох (Robert S.Teylor, Alex Loh)
Введение и историческая справка
История хирургии надпочечников ведет свой отсчет от 1889 г., когда Thornton [1] опубликовал сообщение об удалении крупного, располагавшегося выше левой почки, опухолевидного образования у женщины с симптомами вирилизации (маскулинизации). Однако в то время эту опухоль не связывали с надпочечником [2]. Спустя 25 лет, в 1914 г. Sargent выполнил первую плановую адрсналэктомию у пациента с синдромом Кушинга [3]. В 1927 г. Мауо и Roux и соавт. [5] независимо друг от друга опубликовали сообщения об успешном удалении феохромоцитомы через поясничный доступ. С тех пор было описано много различных доступов к надпочечникам, включая билатеральный трансаб* доминальный [6, 7] и билатеральный задний [8]. В настоящее время хирурги редко пользуются торакоабдомипальным, торакальным и подреберным доступами. Чаще всего сейчас выполняются открытые операции с использованием трансабдоминального доступа.
Все эти доступы объединяет необходимость выполнять очень большой, болезненный доступ с пересечением мышц, что обусловлено особенностями расположения надпочечников. Для таких операций характерны длительные сроки пребывания пациентов в стационаре и выздоровления. Поэтому не удивительно, что хирурги, занимающиеся заболеваниями надпочечников, должны были обратить внимание на возможность использования для таких операций лапароскопической техники с целью как улучшения доступа и обзора операционного поля, так и ускорения выздоровления пациентов. Особенно актуально это стало в последние годы. В настоящее время современные диагностические методики позволяют обнаруживать и точно локализовать надпочечники, что позволяет не затрачивать на это время при операции. Однако, как и в случае выполнения других лапароскопических операций, для успешного проведения адреналэктомии необходимо, чтобы хирург был в деталях знаком с анатомией этой области и особенно с возможными вариантами кровоснабжения и венозного оттока от надпочечников.
Топографическая анатомия — общие
положения
Надпочечники расположены у верхних полюсов почек, с которыми бывают тесно связаны. Их размер составляет приблизительно 4 * 3 * 0,6 см. Надпочеч*
Н А Д П О Ч Е Ч Н И К И 119
Р и с . 7 . 1 . П р а в ы й н а д п о ч е ч н и к в ф о р м е п и р а м и д ы , р а с п о л о ж е н н ы й н а в е р х у ш к е п р а в о й почки ( в и д с з а д и ) . Н а д п о ч е ч н и к р а с п о л о ж е н н е с к о л ь к о м е д и а л ь н е е , п о - з а д и н и ж н е й п о л о й в е н ы , з д е с ь ж е х о - р о ш о в и д н ы н е с к о л ь к о а р т е р и а л ь н ы х в е т в е й ( п е ч а т а е т с я с р а з р е ш е н и я А н а - т о м и ч е с к о г о м у з е я К о р о л е в с к о г о х и р у р - гического общества А н г л и и ) .
Р и с . 7.2. Л е в ы й н а д п о ч е ч н и к , р а с п о л о - ж е н н ы й близко к в о р о т а м почки, и круп - н а я н а д п о ч е ч н и к о в а я в е н а , в п а д а ю щ а я в п о ч е ч н у ю в е н у ( в и д с п е р е д и ) ( п е ч а т а - ется с р а з р е ш е н и я А н а т о м и ч е с к о г о музея К о р о л е в с к о г о х и р у р г и ч е с к о г о о б щ е - с т в а А н г л и и ) .
пики не симметричны. Правый имеет форму пирамиды и фиксирован на верхушке правой почки (рис. 7 .1). Левый надпочечник более вытянут в длину, полулуипой формы и располагается ближе к медиальному краю левой почки, значительно ближе к ее воротам (рис. 7.2). Каждый надпочечник покрыт тонким листком соединительной ткани, образованным из фасции Героты, которая также окружает и почку. Под фасцией Героты имеется слой жировой ткани. Надпочечники отделены от почек неполной фасциальной перегородкой, которая с левой стороны значительно плотнее спаяна с почкой, чем с правой (рис. 7.3).
Спереди от левого надпочечника расположены желудок, сальниковая сумка, хвост поджелудочной железы и селезеночная артерия. Медиально от левого надпочечника находится аорта, а латерально — почка и ворота селезенки. Правый надпочечник локализуется несколько выше. Сверху от него расположен «обнаженный» (или голый) участок печени, спереди — двенадцатиперстная кишка и нижняя полая вена, и латерально * почка. Нередко правый надпочечник располагается ближе к срединной линии и позади нижней полой вены (см. рис. 7.1, 7.3). В таких случаях он может заслонять собой верхнюю
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
120 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Р и с . 7 . 3 . Т о п о г р а ф и я надпо - ч е ч н и к о в .
а # компьютерная сканограмма; б # схема. С левой стороны хорошо видна опухоль, спереди от которой расположены поджелудочная железа и сосуды селезенки.
Селезеночная вена
Воротная вена |
.Опухоль |
|
Нижняя полая вена. |
.Паранефральная жировая |
|
Правая надпочечниковая вена] |
||
клетчатка |
||
Правый надпочечник |
||
Левый надпочечник |
||
|
||
Паранефральная жировая' |
|
|
клетчатка |
|
|
|
Ножки диафрагмы |
надпочечниковую вену (особенно если надпочечник увеличен), что представляет собой значительную сложность для хирурга при выполнении препаровки тканей. Знание этих анатомических особенностей помогает избежать различных осложнений во время операции. Оба надпочечника расположены спереди от соответствующих ножек диафрагмы, отделены от них листком плевральной ткани и фиксированы к диафрагме выше утолщенных листков фасции, в которых может находиться множество мелких сосудов.
Кровоснабжение надпочечников схематично проиллюстрировано на рис. 7.4. В руководствах по анатомии имеются достаточно серьезные различия в опи*
|
Н А Д П О Ч Е Ч Н И К И |
121 |
|
Верхние надпочечниковые ветви, |
Левая нижняя |
||
диафрагмальная |
|||
отходящие от правой нижней |
|||
артерия |
|
||
диафрагмальной артерии |
Левые верхние |
||
|
|||
Правая |
надпочечниковые ветви |
||
|
|
||
надпочечниковая вена |
Чревный ствол |
||
Правая средняя |
Левая средняя |
||
надпочечниковая |
|||
~надпочечниковая |
|||
артерия |
артерия |
|
|
Правая нижняя |
Левая нижняя |
||
надпочечниковая |
|||
надпочечниковая |
|||
артерия |
|
||
артерия |
|
||
|
|
||
Правые почечные |
Левая |
|
|
артерия и вена |
надпочечниковая вена |
||
|
Верхняя брыжеечная |
||
Нижняя полая вена |
артерия |
|
|
|
Аорта |
|
|
Р и с . 7.4. С х е м а , и л л ю с т р и р у ю щ а я н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а ю щ и й с я в а р и а н т к р о в о с н а б - |
|||
ж е н и я и о т т о к а в е н о з н о й к р о в и от н а д п о ч е ч н и к о в . |
|
|
|
сании сосудов надпочечников. Единственное, с |
чем согласны все |
авто- |
|
ры, — это то, что существует очень большое число вариантов кровоснабжения надпочечников и что артерии, несущие кровь к надпочечникам, отходят от трех основных сосудов:
•сверху от нижних диафрагмальных артерий (верхние надпочечниковые артерии, аа. suprarenales superior);
•медиально от аорты (средние надпочечниковые артерии, аа. suprarenales media);
•снизу от почечных артерий (нижние надпочечниковые артерии, (аа. suprarenales inferior).
Кроме того, от любой из этих артерий, особенно от аорты с правой стороны, могут отходить дополнительные веточки. Слева могут проходить дополнительные сосуды от яичниковой артерии (a. ovarica) или от артерии семенного канатика.
Перед тем как проникнуть в ткань надпочечников, все более крупные артерии делятся па большое число мелких ветвей.
Напротив, отток венозной крови от надпочечников более или менее постоянный. Вокруг каждого надпочечника имеется богатое венозное сплетение, от которого кровь оттекает в основном по одной вене — надпочечниковой (v.suprarenalis) (рис. 7.5). С правой стороны надпочечниковая вена короткая (редко длиннее 5 мм), появляется из бороздки сразу ниже верхушки надпочечника и впадает непосредственно в нижнюю полую вену с заднелатеральной ее стороны. Иногда эта вена удваивается, и совсем редко впадает в одну из ветвей общей печеночной вены. С левой стороны надпочечниковая вена значительно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
122 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Р и с . 7.5. Н о р м а л ь н ы й отток венозной крови от н а д п о ч е ч н и к о в .
а ] сосудистый слепок, все мягкие ткани удалены; б ] схема, на которой показаны возможные отклонения. (Печатается с разрешения Анатомического музея Королевского хирургического общества Англии и д]ра W. В. Saunders.)
более длинная. Она выходит из ткани надпочечника в передненижней его части, идет одним стволом и впадает в левую почечную вену по передисверхпей ее поверхности. Иногда в этой области могут быть и другие маленькие вены, впадающие в диафрагмальпые, нижнюю полую или почечные вены, однако они, как правило, слишком малы и не имеют большого клинического значения (см. рис. 7.5,6).
Лапароскопические доступы к надпочечникам
В этом разделе рассмотрены два лапароскопических доступа к надпочечникам — передний чрезбрюшипиый и боковой внебрюшиииый. В настоящее время клинический опыт лапароскопического удаления надпочечников достаточно ограничен, и поэтому каждую операцию необходимо планировать и выполнять в зависимости от особенностей конкретного пациента п опыта хирурга.
Н А Д П О Ч Е Ч Н И К И 123
ПЕРЕДНИЙ ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ДОСТУП
Первая лапароскопическая адреналэктомия в 1992 г. [9, 10] была выполнена именно из такого доступа. С тех пор опубликовано еще несколько сообщений об этой технике операции [11 — 13]. В настоящее время передний чрезбрю* шинный доступ с успехом применяется для удаления эктопических катехол* аминсекретирующих опухолей, расположенных в области ворот левой почки.
ПРАВЫЙ НАДПОЧЕЧНИК
Для того чтобы выполнить мобилизацию восходящей ободочной кишки и отвести печеночный изгиб книзу, рассекают брюшину по правому боковому каналу (рис. 7.6). Выделяют петлю двенадцатиперстной кишки. Выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, что позволяет несколько сдвинуть двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы в медиальном направлении. Часто вдоль края двенадцатиперстной кишки проходят довольно крупные сосуды, и если их тщательно не клипировать или не прижигать, кровотечение может мешать хорошему обзору операционного поля.
Рис. 7.6. П е р е д р а с с е ч е н и е м б р ю -
ш и н ы п е ч е н ь и |
ж е л ч н ы й п у з ы р ь |
с д в и н у т ы вверх, |
а п е ч е н о ч н ы й из- |
гиб о б о д о ч н о й к и ш к и # в н и з .
а # вид во время лапароскопии; б# схемз. (Печатается с разрешения Анатомического музея Королевского хирургического общества А н г л и и и д#ра W. В. Saunders.)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
124 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру в поле зрения появляется персднебоковая поверхность нижней полой вены, которая хорошо бывает видна через лапароскоп, несмотря па то, что покрыта топким слоем жировой ткани. После этого правую долю печени необходимо отодвинуть кверху, пересекая все ее бессосудистыс связки. Во время этого этапа операции необходимо соблюдать особую осторожность, поскольку иногда нижняя печеночная вена впадает в нижнюю полую вену как раз па уровне надпочечиико* вой вены или несколько ниже. В подобных случаях, для того чтобы правая доля печени приобрела достаточную подвижность, нижнюю печеночную вену необходимо клипировать и пересечь, иначе се легко надорвать, что вызовет массивное кровотечение.
При наличии фсохромоцитомы очень важно в первую очередь клипировать и пересечь вены, отходящие от надпочечника. В других случаях (вследствие больших технических сложностей при работе с правой надпочечниковой вспои) легче прежде всего мобилизовать сам надпочечник. Необходимо аккуратно рассечь жировую клетчатку спереди от нижней полой вены. Правая почечная вена расположена приблизительно на уровне средней части петли двенадцатиперстной кишки, что может быть полезным ориентиром для хирурга. В результате препаровки тканей по направлению вверх от уровня почечной вены выделяется л сред небоковая поверхность нижней полон вены. На этом этапе операции также необходимо соблюдать предельную осторожность, поскольку надпочечник располагается очень близко к стенке полой вены. При этом хирург почти всегда неизбежно вскрывает фасцию Героты. Интенсивный желтый цвет ткани надпочечника позволяет легко отличить его от окружающей жировой ткани.
Расположение надпочечника позади нижней полой вены означает, что для адекватного выделения основной надпочечниковой вены нижнюю полую вену необходимо сдвинуть в медиальном направлении (рис, 7.7). Вследствие того что правая надпочечниковая вена бывает очень короткая, клипировать и пересекать ее надо очень осторожно, ближе к ткани надпочечника. Авторы этой главы обнаружили у одного пациента вторую главную надпочечниковую вену. Такая находка является достаточно редкой, хотя об этом сообщали также Fernandes*Cruz и соавт. [14]. В некоторых руководствах по анатомии также описан редко встречающийся вариант впадения поясничной вены (v. lumbalis) в заднюю часть надпочечниковой вены. В таких случаях, перед тем как провести инструмент за надпочечниковую вену, хирург должен обеспечить себе четкий обзор этой области.
После того как хирург пересек надпочечниковую вену, он должен также пересечь артериальные ветви, которые во множестве находятся в этой области. Артерии большей частью подходят к ткани надпочечника с медиальной его стороны. Хотя имеется достаточно много анатомических вариантов отхождения нижних диафрагмальных артерий, они проходят по направлению вверх и латерально спереди от ножек диафрагмы очень близко к медиальному краю надпочечников. Это означает, что хирургу потребуется очень много времени для клипирования и пересечения основного ствола артерии во многих местах. Для того чтобы этого избежать, после пересечения двух или трех верхних надпочечииковых артериальных ветвей препаровку тканей следует производить несколько ближе к ткани надпочечника. Жировая ткань вокруг надпочечника и пересеченных вен может быть использована для ретракции, причем следует избегать непосредственного контакта инструментов с надпочечником, что может привести к фрагментации ткани надпочечника и имп*
Н А Д П О Ч Е Ч Н И К И 125
Рис. 7.7. На ф о т о г р а ф и и в и д н а |
в ы д е л е н н а я п р а в а я н а д п о ч е ч н и к о в а я в е н а п е р е д к л и # |
п и р о в а н и е м и п е р е с е ч е н и е м . С |
п р а в а от наконечника з а ж и м а р а с п о л о ж е н а н и ж н я я п о л а я |
в е н а , |
а н е с к о л ь к о |
н и ж е в и д н а п о ч е ч н а я |
в е н а , |
в п а д а ю щ а я с л е в а в п о л у ю вену. В и д н ы |
также |
печень, о п у |
х о л ь н а д п о ч е ч н и к а и |
почка |
( с в е р х у вниз) . |
лантации небольших его участков в окружающие ткани. После этого надпочечник может быть отсечен снизу, латерально и сверху, где фиксирующие его к диафрагме связки являются фиброзными и могут содержать сосуды. Далее хирург достаточно легко может отделить надпочечник с медиальной стороны, где остается лишь рыхлая клетчатка, связывающая надпочечник с почкой.
ЛЕВЫЙ НАДПОЧЕЧНИК
Поскольку левый надпочечник расположен несколько ниже правого, а анатомия этой области более «удобна» для хирургов, адреналэктомию слева выполнять значительно легче. С левой стороны близко от надпочечника расположен хвост поджелудочной железы, который может быть поврежден во время операции. В связи с этим вес манипуляции в области хвоста поджелудочной железы необходимо осуществлять с особой осторожностью. С левой стороны техника лапароскопической адреналэктомии в значительной степени отличается от при*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
126 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Р и с . 7.8. Д и а ф р а г м а л ь н о # о б о # д о ч н а я и с е л е з е н о ч н о # о б о # д о ч н а я связки п е р е д пересече- н и е м .
а # в и д во в р е м я л а п а р о с к о п и и ; б # с х е м а . (Печатается с разре- ш е н и я д # р а K a z u o S u z u k i и W. В. S a u n d e r s . )
вычиой техники открытой операции, поскольку селезенку нельзя ни сместить, ни мобилизовать.
Операцию начинают с мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки, которую выполняют так же, как и для левосторонней гемиколэктомни. При этом необходимо пересечь диафрагмалыюNободочную и селезсиочноNободочN ную связки, в которых может содержаться достаточно много жировой клетчатки. Здесь же могут быть выраженные спайки, в которых проходят сосуды (рис. 7.8). После этого в поле зрения выступает нижний полюс почки, однако
в связи с наличием большого количества жировой околопочечной клетчатки, его не всегда можно обнаружить сразу. Определенную помощь в поисках
нижнего полюса почки хирургу может оказать аккуратная пальпация тканей инструментом. После этого можно пересечь фасцию Героты, что также позво*
Н А Д П О Ч Е Ч Н И К И 127
Рис. 7.9. Л а п а р о с к о п и ч е с к а я карти н а п о с л е п е р е с е ч е н и я д и а ф р а г м а л ь н о # о б о д о ч н о й и с е л е з е н о ч н о о б о д о ч н о й связок. П о п е р е ч н а я о б о д о ч н а я кишка с д в и н у т а книзу. Х о р о ш о в и д н а э к т о п и р о в а н н а я о п у холь н а д п о ч е ч н и к а .
S # селезенка; Р # поджелудочная желе за; А # эктопированная опухоль над почечника; G # фасция Героты; К # поч ка.
ляет обнаружить поверхность почки. Между поджелудочной железой, селезеночными сосудами и желудком проходят только тонкие фасциальные перемычки, что позволяет достаточно легко сдвинуть поджелудочную железу кверху (рис. 7.9). После рассечения фасции обнаруживается поверхность почки. Выполняя препаровку тканей вдоль медиального края почки, хирург постепенно подходит к ее воротам. Несколько косое положение почки означает, что хирург отпрепаровал ткани более медиально, после чего в поле зрения появляется верхний край почечной вены.
Недавно был описан альтернативный доступ клевому надпочечнику через основание брыжейки поперечной ободочной кишки [13]. При смещении петель топкой кишки вправо можно обнаружить связку Трейтца. Здесь же видна нижняя брыжеечная вена, которая проходит сразу слева от двенадцатиперстно* тонкокишечпого перехода. Затем в брыжейке поперечной ободочной кишки выполняют поперечный разрез латерально от того места, где направляется вверх нижняя брыжеечная вена. Этот разрез проходит вдоль нижнего края поджелудочной железы в относительно бессосудистой зоне. Кровотечение из немногочисленных встречающихся при этом мелких сосудов можно остановить при помощи диатермокоагуляции. После этого, аккуратно сдвигая вверх поджелудочную железу, хирург выходит на верхний край почечной вены. Авторы этой главы не имеют опыта применения такого доступа, по считают, что необходимость поддерживать брыжейку ободочной кишки вверху и ретракция левой половины ободочной кишки в латеральном направлении менее удобны для хирурга.
Какой бы метод выделения почечной вены ни применялся, аккуратное выполнение препаровки тканей вдоль ее верхнего края позволяет хирургу обнаружить надпочечниковую вену, а иногда и еще несколько мелких вен (рис. 7.10). С левой стороны надпочечник располагается несколько ниже, почти у самых ворот почки. Длина надпочечниковой вены, проходящей на поверхности надпочечника, составляет 1 — 2 см. Как правило, вена проходит более спереди и медиалыю, чем можно было ожидать. Надпочечниковая вена впадает в почечную вену примерно па уровне левого края аорты. Независимо от
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/