3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические
.pdf2 2 8 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
находится в мошонке справа. В дальнейшем этому пациенту было выполнено вскрытие мошонки и удаление атрофированного яичка. У пациентов с пс* опущеппымн яичками нередко выявляется сопутствующая патология. У одного из наших пациентов, мужчины 58 лет, имелась гинекомастия справа. При клиническом обследовании у него также обнаружили неопущение яичка справа. При ультразвуковом сканировании и компьютерной томографии не опущенное яичко визуализировать ис удалось, однако была выявлена аневризма аорты диаметром до 6 см. По поводу аневризмы аорты пациенту была выполнена операция.
ЛАПАРОСКОПИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
После выполнения рутинного лапароскопического осмотра брюшной полости хирург должен внимательно осмотреть паховую область с той стороны, где яичко находится в мошонке. Это необходимо для того, чтобы руководствоваться полученными данными при осмотре противоположной стороны. Во время осмотра хирург должен искать яичко, яичковые сосуды и семявыносящий проток (см. рис. 14.5, 14.6). Однако далеко не всегда бывает легко обнаружить яичко, если оно находится в рудиментарном состоянии. Иногда яичко вовсе отсутствует. Важными ориентирами для обнаружения яичка обычно служат элементы семенного канатика. Во время лапароскопии хирург может столкнуться со следующими вариантами анатомии:
•яичко над внутренним паховым кольцом отсутствует;
•во внутреннее паховое кольцо заходят нормальные элементы семенного канатика или имеющие признаки атрофических изменений;
•яичко расположено в брюшной полости.
При отсутствии яичка над внутренним паховым кольцом хирург обнаруживает слепо оканчивающиеся семявыносящий проток и сосуды семенного канатика. Эти изменения могут быть выявлены в тех случаях, если яичко отсутствует или значительно недоразвито, а также явиться следствием виутрибрюшиой сосудистой патологии, приведшей к атрофии яичка.
В случаях, когда нормальные или атрофичные элементы семенного капа* тика проходят во внутреннее паховое кольцо, иногда существует возможность ввести лапароскоп для осмотра в паховый канал. Однако чаще таким пациентам необходимо вскрывать паховый канал. При этом в 15% случаев состояние яичка позволяет выполнить орхидопексию. У 8 5 % таких пациентов обнаруживаются лишь участки ткани яичка в виде узелков [17]. Из них у 15% обнаруживаются жизнеспособные протоковые структуры. Нормальный семявыносящий проток имеет блестящую поверхность, его можно проследить от малого таза, затем он пересекает внутренние подвздошные сосуды и объединяется с сосудами половых желез (яичковыми сосудами). Эти сосуды проходят в сагиттальной плоскости в боковом забрюшиииом пространстве. Место объединения семявыиосящего протока и сосудов семенного канатика в норме имеет форму литеры V. Далее проток и сосуды вместе проходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо. Похожая топографическая анатомия имеется в тех случаях, когда яичко находится в брюшной полости рядом с внутренним паховым кольцом (см. рис. 14.6).
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К И Е О П Е Р А Ц И И В Г И Н Е К О Л О Г И И |
229 |
Если яичко расположено в брюшной полости, то выбор метода лечения зависит от множества факторов — размеров и внешнего вида яичка, возраста пациента, желания пациента и его отношения к протезу яичка, опыта и знаний хирурга, состояния противоположного яичка, фертилыюсти пациента, расстояния от яичка до внутреннего пахового кольца и длины сосудистой ножки. При этом для хирурга существует также несколько вариантов оперативного лечения — орхидэктомия, орхидопексия, первый этап орхидопсксии по Фау* леру — Стивенсу (квитирование сосудов семенного канатика), стандартная орхидопексия по Фаулсру — Стивенсу или плановая этапная орхидопексия. В настоящее время все эти операции могут быть выполнены при помощи лапароскопической техники [2— 4]. В большинстве случаев для этого необходим один пупочный троакар для введения лапароскопа и правый и левый боковые троакары для введения инструментов и выполнения препаровки.
Топографическая анатомия, которую хирург видит через лапароскоп при выполнении лапароскопической орхидэктомии, показана па рис. 14.5—14.12. Первый этап операции Фаулера — Стивепса представляет собой клиширование сосудов семенного канатика. При выполнении второй стадии этой операции мобилизуют широкую ножку вокруг яичка, расположенного в брюшной полости, формируют новый паховый канал вдоль влагалищного отростка брюшины. Затем выполняют разрез мошонки длиной 1 см, формируют в ней карман, в который помещают и фиксируют яичко.
Пациентов с неопущениым яичком могут оперировать детские хирурги, урологи или общие хирурги. Был проведен анализ результатов, полученных при выполнении лапароскопических операций пациентам с неопущениыми яичками. При этом принимали во внимание несколько факторов. Пациентов распределяли по возрастным группам; кроме того, в исследуемые группы входили пациенты как с одним, так и с двумя неопущениыми яичками, пациенты с интерсексуальным типом развития, а также те, кому перед лапароскопией выполняли вскрытие пахового канала или проводили гормональное лечение. Caldamone и Diamond [16] провели анализ результатов лапароскопического лечения в гомогенных группах, однако это в основном были пациенты детского возраста (средний возраст 2 года). Однако при этом были получены важные данные, касающиеся топографической анатомии элементов семенного канатика. Было установлено, что у детей с неопущениым яичком преобладает (в соотношении 4:1) слепое окончание элементов семейного канатика, часто при наличии дорожки белого цвета ниже внутреннего пахового кольца. Некоторые данные, касающиеся анатомии неопущениых яичек, полученные в результате лапароскопии, по данным различных авторов, указаны в табл.14.1.
Варикоцеле
Цсльс описал варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика) еще в I в. п. э. Однако представления об этиологии этого заболевания и лечении больных до настоящего времени остаются достаточно противоречивыми. Для того чтобы попытаться попять клиническую анатомию варикоцеле, необходимо хорошо представлять себе принципы оттока венозной крови от яичка и придатка (см. рис. 14.3, 14.13, 14.14). Вепулы, по которым оттекает от яичка венозная кровь, достигают средостения яичка, откуда несколько небольших вен в составе семейного канатика идут вверх. Эти вены проходят вдоль яич*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2 3 0 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Т а б л и ц а 14.1. Некоторые анатомические особенности при неопущении яичек,
обнаруженные при лапароскопии
|
|
|
|
Анатомические особенности |
|||
|
|
I Icoiiymcn# |
|
|
|
||
|
Н а ц и с т ы , |
слепое окон - |
внутри - |
|
|||
Авторы |
ные |
яички, |
чание эле- |
|
|||
число |
расположение |
||||||
брюшпое |
|||||||
|
число |
||||||
|
|
ментов се- |
яичка в паховом |
||||
|
|
расположе- |
|||||
|
|
|
|
менного ка- |
канале |
||
|
|
|
|
ние яичка |
|||
|
|
|
|
натика |
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Boddy |
46 |
|
55 |
53 |
34 |
13 |
|
ч соав г, 11N | |
|
||||||
Bloom |
|
|
|
|
|
|
|
и Semm [19] |
75 |
|
Кб |
42 |
31 |
27 |
|
Guiney |
86 |
|
103 |
38 |
51 |
11 |
|
и соавт, [20] |
|
||||||
Caldamone и |
|
|
|
|
|
|
|
Diamond [16] |
104 |
|
106 |
59 |
22 |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ковон артерии, окружая ее. Они также связаны между собой при помощи большого числа интеркоммуникаитных вен. Это венозное сплетение носит название гроздьевидпого сплетения (plexus pampiniformis). Вены этого сплетения, объединяясь между собой, образуют две яичковыс вены, которые проходят в паховом канале и в дальнейшем объединяются в одну вену на уровне глубокого пахового кольца. Эта вена обычно проходит в проксимальном направлении рядом с яичковой артерией па поверхности поясничной мышцы. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую вену, а левая — в почечную вену. Яичковыс вены снабжены клапанами в дистальиой своей части. Нередко эти клапаны отсутствуют, особенно с левой стороны [21]. Яичковые вены легко обнаружить около почечных вен.
Венозная система яичек (см. рис. 14.14) состоит из следующих компонентов [22]:
•кремастерная вена (v.cremasterica, вена мышцы, поднимающей яичко), которая несет кровь в нижнюю эпигастральпую (надчревную) вену и далее в наружную подвздошную вену;
•вена семявыпосящего протока (v.deferencialis), которая впадает в верхнюю или нижнюю мочепузырпую вену;
•яичковая вена (v.testicularis), которая с левой стороны впадает в почечную вену, а с правой — в нижнюю полую вену:
•наружная половая вена (v.pudcnda externa), которая впадает в большую подкожную вену (v.saphcna magma).
Большая подкожная вена впадает в бедренную вену. Вены мышцы, поднимающей яичко, и семявыпосящего протока не имеют большого клинического значения и представляют собой коллатеральные сосуды, тогда как яичковая и наружная половая вены являются важными сосудами, по которым от яичка и его придатка оттекает венозная кровь.
Варикоцеле — это варикозное расширение яичковых вен. При этом в яич* ковых венах возникает ретроградный ток крови."В гроздьевидном сплетении образуются множественные венозные синусы, которых насчитывается приолн* зителыю в 3 раза больше, чем у мужчин без варикоцеле. Вены гроздьевидпого
Н Е О П У Щ Е Н И Е ЯИЧКА И В А Р И К О Ц Е Л Е |
231 |
сплетения при этом расширяются (их диаметр достигает 5 мм), становятся извитыми. Далее они сливаются вместе, образуя яичковыс вены, которые являются основными путями оттока венозной крови от яичек и их придатков (см. рис. 14.14). Гроздьсвидные сплетения переходят в яичковыс вены приблизительно па уровне нижней ветви лонной кости. После перевязки яичковой вены при помощи лапароскопической техники основным путем оттока венозной крови от яичка и его придатка остается наружная половая вена. Она проходит более латерально и впадает в большую подкожную вену бедра, которая в свою очередь впадает в бедренную вену. Кремастерная вена * это маленькая вена, нередко она вообще отсутствует. Это вена берет свое начало па уровне верхней ветви лонной кости. Она проходит латерально и выше и впадает в нижнюю надчревную вену или в наружную подвздошную вену. Варикозного расширения кремасгерпой вены не наблюдается. Ранее считалось, что в кремастерпой вене могут возникать варикозные изменения и ее перевязка приводит к излечению от варикоцеле. Однако впоследствии было показано [22], что эта вена не подвергается варикозному изменению и нередко у пациентов о варикоцеле она вообще отсутствует. Вена еемявыпосящего протока также представляет собой достаточно маленькую вену. Она берет свое начало недалеко от яичка и проходит вверх, впадая в одну из ветвей внутренней подвздошной вены.
У 9 5 % пациентов варикоцеле возникает с левой стороны. Считается, что этот факт обусловлен анатомическими особенностями левой яичковой артерии, которая дугой проходит над левой почечной веной, а также анатомией левой яичковой вены, впадающей в левую почечную вену под более острым углом. Кроме того, разными авторами были предложены различные объяснения того факта, что варикоцеле в подавляющем большинстве случаев возникает слева.
•В левой яичковой вене значительно чаще, чем в правой, отсутствуют клапаны [21].
•Левая яичковая вена длиннее правой приблизительно на 8—10 см. Поэтому она действует как более длинный гидростатический столб и, соответственно, давление в пей несколько выше [23].
•Переполненная сигмовидная кишка может сдавливать левую янчковую вену, приводя к повышению в пей давления дисталыю от места едавле* иия [24].
•Левая почечная вена может сдавливаться между брюшным отделом аорты и верхней брыжеечной артерией [25].
•Разрыв оболочек семенного канатика (например, при выполнении гры* жепластики) может действовать как фасциальпо*мышечный венозный насос [26].
Предложенная ранее теория двустороннего развития варикоцеле вследствие наличия сообщений между гроздьевидпыми сплетениями с обеих сторон и перемещения активных веществ (катехоламипов, ренина и простагландинов) с пораженной стороны на противоположную в настоящее время признана несостоятельной. Между правым и левым гроздьевидпыми сплетениями не существует никаких сообщений ни в мошонке, пи в иадлоппой области, ни в малом тазу [22]. В настоящее время общепризнанной является теория, согласно которой расширение венозных сосудов с одной стороны может приводить к повышению температуры внутри мошонки и соответственно к поражению обоих яичек.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2 3 2 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
Оперативное вмешательство при варикоцеле показано в тех случаях, когда у пациента это состояние сопровождается олигоспермией или болями. В традиционной хирургии существует два доступа для лечения варикоцеле. Высокий доступ включает перевязку яичковой вены на уровне внутреннего пахового кольца, а при низком доступе варикозпо*измеиспиые вены перевязывают через разрез мошонки. При лапароскопической операции по поводу варикоцеле выполняют перевязку яичковой вены на уровне внутреннего пахового кольца. При этом сохраняются яичковая артерия и семявыносящий проток. Результаты традиционной и лапароскопической перевязки яичковой вены при лечении варикоцеле являются вполне сравнимыми. По данным допплсрографии, рефлюкс венозной крови исчезает как после традиционной, так и после лапароскопической высокой перевязки яичковых вен. После перевязки яичковой вены при лечении варикоцеле значительно большую роль в оттоке венозной крови от яичка и его придатка начинает играть наружная половая вена. Перед перевязкой яичковой вены очень важно всегда выполнять лапароскопический осмотр всей брюшной полости. Опухоли левой почки, приводящие к закупорке левой почечной вены, также могут приводить к возникновению варикоцеле с левой стороны. Если причиной варикозного расширения яичковых вен послужили опухоли почки и обструкция почечной вены, такие вены не спадаются даже тогда, когда пациент находится в положении лежа на спине.
Список литературы
1 |
G ross RE, Jawett |
ТС . (1956) Surgical experiences from |
1222 operalions for undescended |
|||||
|
testis. JAMA. 160: 634—41. |
|
|
|
|
|
||
2 |
Savalgi RS, Rosin RD. (1993) Laparoscopic orchidectomy: clinical anatomy, |
|||||||
|
investigations and |
technique. Min |
Inv Then 2: 27. (Abstract.) |
|
||||
3 |
Amaru! JE C aldamone AA. (1993) |
Laparoscopic orchiopexy for cryptorchism. Min Inv |
||||||
|
Ther. 2: 27 (Abstract.) |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Jordan G H. (1993) Management |
of the abdominal nonpalpable |
undescended testicle. |
|||||
|
Min Inv Ther. 2: 27 (Abstract.) |
|
|
|
|
|
||
5 |
Pianalto S, Zaninotto G , |
Rossi M |
et ai |
(1993) Open |
vs |
laparoscopic varicocelectomy. |
||
|
A preliminary report. 7: 252. |
|
|
|
|
|
||
6 |
Ellis //. (1994) |
C linical |
anatomy, |
8th |
ed. Blackwell |
Scientific, |
Oxford. 66—7. |
|
7 |
lloliinsheacl Wll. |
(1974) |
Textbook |
of anatomy. Harper |
& |
Row, |
New York. 735—6. |
|
8 Rajfer J. (1989) Congenital anomalies of the testis. In: Walsh PC, Rctik AB, Slamey ТА, Vaughan ED Jr, eds. C ampbell's neurology* sixth ed. \VB Saunders. Philadelphia. 343—62.
9 Hunter J. (1786) A description of the situation of the testis in the foetus, with its descent into the scrotum. In: Palmer's edition of works of John Hunter, vol. IV. London.
10 Ttptaft RC |
(1992) The testes and scrotum. |
In: |
Mann CV. Russell RCG, eds. Bailey & |
|||
Love's short |
practice of surgery. |
Chapman |
& |
Hall Medical, |
London. 1479. |
|
11 Farrington G IL (1968) The position and retractabilily of the |
normal |
testis in childhood, |
||||
with reference to the diagnosis |
and treatment |
of cryptorchidism. J |
Fed Sutg. 3: 53— |
|||
8. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Н Е О П У Щ Е Н И Е ЯИЧКА И В А Р И К О Ц Е Л Е |
233 |
12 Elder JS, ( 1 9 9 2 ) E p i d i d y m a l |
a n o m a l i e s a s s o c i a t e d w i t h h y d r o c e l c / h e r n i a |
a n d |
|
|
c r y p t o r c h i d i s m : implications regarding testicular descent. ,/ Urol. 148 . 6 2 4 6. |
|
|
13 |
Martin DC , Menck HR. ( 1 9 7 5 ) The undescended testis: management after puberty. J |
||
|
Urol. 114: 7 7 — 8 0 . |
|
|
14 |
C ampbell HE. ( 1 9 5 9 ) T h e incidence o f malignant g r o w t h o f the undescended |
testile: |
|
|
a reply and reevaluation . J Urol. |
8 1 : 5 6 3 — 8 . |
|
15 G i were man A, G rins ted J, Hansen В et al. ( 1 9 8 7 ) Testicular cancer risk in boys w i t h maldescended testis: a cohort study. J Urol. 138: 1 2 1 4 — 1 6 .
16 C aldamone AA, Diamond DA. ( 1 9 9 2 ) T h e value o f laparoscopy for 106 impalpable testes relative to c l i n i c a l presentation. J Urol. 148: 6 3 2 — 4 .
17 Plotzker ED, Rushton HG , Belman AB et al. (1992) Laparoscopy for nonpalpable testes in c h i l d h o o d : is i n g u i n a l e x p l o r a t i o n also necessary w h e n vas and vessels exit the inguinal ring? J Urol. 148: 6 3 5 — 8 .
18 Boddv SA, C orkerv JJ, G ornail P. ( 1 9 8 5 ) T h e place o f laparoscopy in the management o f the i m p a l p a b l e ' t e s t i s . Br J Surg. 7 2 : 9 1 8 — 2 1 .
19 Bloom DA, Semm K. ( 1 9 9 1 ) A d v a n c e s in genitourinary laparoscopy. Adv Urol. 4 :
1 6 7 — 7 6 .
2 0 |
G ttiney EJ, C orbally M, Malone PS. (1989) Laparoscopy and the management o f the |
||||
|
impalpable |
testis. Br J Urol. 6 3 : 3 1 3 — 1 6 . |
|
||
21 |
Kuypers P, |
Kang N, Ellis H. ( 1 9 9 2 ) Valveless testicular veins: a possible etiological |
|||
|
factor in varicocele . C lin Anat. 5: 1 1 3 — 1 8 . |
|
|||
22 |
Wishahi MM. ( 1 9 9 2 ) A n a t o m y o f the spermatic venous plexus ( p a m p i n i f o r m plexus) in |
||||
|
m e n w i t h and w i t h o u t varicocele: intraoperative venographic study. J Urol. 147: |
1 2 8 5 — |
|||
|
9. |
|
|
|
|
23 Saypol DC , |
Howards SS, Turner TT et al. ( 1 9 8 1 ) Influence o f surgically |
induced |
|||
|
varicocele |
on |
testicular b l o o d f l o w , temperature and histology in adult rat and |
dogs. J |
|
|
C lin Invest. |
6 8 : |
3 9 ^ 5 . |
|
|
2 4 Williams PL, |
Warwick R, Dyson M et al. (1989) Gray's A n a t o m y , 37th ed. C h u r c h i l l |
||||
|
L i v i n s t o n e , E d i n b u r g h . |
|
|||
25 C oolsaet BL. ( 1 9 8 0 ) T h e varicocele s y n d r o m e : v e n o g r a p h y d e t e r m i n i n g the |
o p t i m a l |
||||
|
level f o r surgical management . J Urol. 124: 8 3 3 — 6 . |
|
|||
26 |
Shafik A, |
Khalil AM, Saleh M. (1972) T h e fascio#muscular tube o f the spermatic cord . |
|||
|
J Urol. 4 4 : |
1 4 7 — 5 1 . |
|
||
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
часть II
Торакоскопическая хирургия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
глава 15
Грудная стенка
Гарольд Эллис (Harold Ellis)
Поверхностная анатомия грудной стенки
Знание деталей поверхностной анатомии грудной клетки важно не только для того, чтобы хирург выполнял правильный доступ при той или иной операции, по также вследствие того, что положение органов грудной клетки является постоянным и может быть точно определено при помощи поверхностных анатомических ориентиров.
КОСТНЫЕ ОРИЕНТИРЫ
Ключица и грудиноключичный сустав расположены подкожно. Они легко пальпируются и даже видны глазом почти у каждого человека, за исключением лиц с ожирением. Между грудиноключичными суставами пальпируется, а нередко бывает и видна супрастернальная, или яремная, вырезка, которая представляет собой верхний край рукоятки грудины. Сразу выше яремной вырезки пальпируется трахея с ее характерными хрящевыми кольцами. Яремная вырезка расположена на уровне межпозвоночного диска между телами II и III грудных позвонков (рис. 15.1, 15.2).
Саму грудину можно легко пропальпировать па всем протяжении вдоль срединной линии, а ее боковые края покрыты большой грудной мышцей (m.pectoralis major). Угол грудины (так называемый угол Луи) отчетливо пальпируется в виде ступеньки па уровне сочленения между рукояткой и телом грудины. Этот надежный ориентир указывает на место расположения медиальных концов хрящей вторых ребер с каждой стороны. От этого места можно легко пропальпировать само II ребро. Угол грудины расположен па уровне межпозвоночного диска между телами IV и V грудных позвонков.
У нижнего края грудины пальпируется мечевидный отросток. Обычно он бывает как бы вдавлен внутрь, хотя иногда выступает над поверхностью грудной стенки. Мечевидный отросток расположен на уровне тела IX грудного позвонка.
Вниз и латерально от места соединения тела грудины и мечевидного отростка реберный край распространяется в виде так называемой хрящевой реберной дуги, которая образована соединяющимися между собой хрящами Vll, VIII, IX и X ребер (см. рис. 15.2). Нередко несколько кзади можно пропальпировать свободные хрящи XI и XII ребер (так называемые плавающие, или подвижные, ребра). Нижний край грудной клетки образован X ребром.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/