3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические

легком средней доли. Верхушка правого легкого может быть расщеплена непарной веной (v.azygos), проходящей в виде дуги и вместе с располагающейся здесь же складкой плевры отделяющей расположенную медиально так называемую непарную долю. Эта доля может быть достаточно больших размеров и почти полностью изолированной, или же может быть просто небольшая зарубка на верхней доле легкого, образованная непарной веной.

ВОРОТА (КОРЕНЬ) ЛЕГКОГО

В воротах, или корне, легкого (см. рис. 16.3, 16.4) проходят следующие анатомические образования, окутанные листками плевры;

•легочная артерия;

•две легочные вены;

•главный бронх;

•бронхиальные сосуды;

•лимфатические сосуды;

•лимфатические узлы;

•автономные нервные волокна.

Топография корня левого легкого может быть представлена следующим образом:

•спереди проходит левый диафрагмальный нерв (n.phrenicus sinister);

•сзади — нисходящая аорта и левый блуждающий нерв (п.vagus sinister);

•сверху — дуга аорты;

•снизу — легочная связка.

Топография корня левого легкого имеет свои особенности:

• спереди проходят верхняя полая вена (v.cava superior) и правый диафрагмальный нерв (n.phrenicus dexter);

• сзади — правый блуждающий нерв (п.vagus dexter);

•сверху — непарная вена (v.azygos);

•снизу — легочная связка.

Перикард

Сердце и основания (начальные отделы) крупных сосудов покрыты конусообразной фиброзной оболочкой, которая называется перикардом (рис. 16.5, 16.6). Верхушка этой оболочки сливается с адвентициальной оболочкой крупных сосудов па уровне угла Луи. Передняя поверхность перикарда фиксирована посредством грудинпо*перикардиалыюй связки, состоящей из мягкой фиброзной ткани, к задней поверхности тела грудины. Снизу основание перикарда фиксировано с центральной сухожильной частью диафрагмы. Поэтому сердце при глубоком вдохе смещается книзу. Относительно горизонтальное положение сердце принимает при высоком стоянии диафрагмы при вздутии живота, на поздних сроках беременности и у людей гипсрстсиичсского телосложения. Относительно высоко сердце расположено, если пациент находится в горизон-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Диафрагма

Рис . 16.6. Л е в а я г р у д н а я п о л о с т ь и л е в ы й отдел с р е д о с т е н и я (вид с л е в а , легкое и п л е в р а у д а л е н ы ) .

СОДЕРЖИМОЕ ГРУДНОЙ п о л о с т и 2 6 1

Рис. 16.7. П е р е д н я я п о в е р х н о с т ь в и л о ч к о в о й ж е л е з ы и п е р и к а р д а .

V и VI ребер, а также тонкие передние поверхности обоих легких (рис. 16.7). Латерально располагаются мсдиастииальная плевра и диафрагмальный нерв, сзади — нисходящая аорта, пищевод, бронхи и тела V —VIII грудных позвонков.

Трахея

Трахея (рис. 16.8) расположена на уровне от нижнего края перстневидного хряща гортани до тела VI шейного позвонка, где она и заканчивается бифуркацией па два главных бронха. У трупов бифуркация трахеи расположена на уровне угла Луи, в области соединения IV и V грудных позвонков. Однако у человека, находящегося в вертикальном положении, нижний край трахеи может простираться до уровня V, а на высоте вдоха — до уровня VI грудного позвонка.

У взрослых длина трахеи составляет 15 см. Участок трахеи длиной 5 см расположен па шее выше вырезки рукоятки грудины (супрастериалыюй, пли яремной, вырезки). Длина этой шейной части трахеи при вытягивании шеи увеличивается и может достигать 8 см. Диаметр трахеи приблизительно соответствует диаметру указательного пальца человека.

Трахея состоит из 16—20 хрящей С*образной формы, соединенных между собой фиброэластической тканью. По задней поверхности трахея покрыта глад* комышечпыми волокнами (m.trachcalis). В области бифуркации трахеи хрящ имеет килеобразпую форму и называется килем трахеи (carina). На бронхоскопии киль трахеи обнаруживается в виде сагиттальной перегородки — хребта, Этот острый край становится более плоским при увеличении лимфатических узлов корпя легкого или при значительном растяжении трахеи вследствие различных фиброзных процессов, опухоли или какой*либо другой патологии.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

нерв

Правый диафрагмальный

Левый возвратный

нерв

гортанный нерв

Непарная вена

Правый блуждающий нерв

Дуга аорты

Трахея

Грудной лимфатический

Пищевод

проток

Рис. 16.9. Грудной о т д е л т р а х е и и о к р у ж а ю щ и е ее о р г а н ы и ткани . Поперечное сечение через тело IV грудного позвонка.

Грудной лимфатический проток

Левый возвратный гортанный нерв

Левая общая сонная артерия

Дуга аорты

Пищевод

Контуры перикарда

Правая ножка диафрагмы

Рис. 16.10. Т о п о г р а ф и я т р а х е и .

детей, чтобы избежать повреждения плечсголовпой вены и тяжелого кровотечения. У детей в возрасте до 2 лет тимус (вилочковая железа) больших размеров и, располагаясь спереди от трахеи, распространяется до нижних отделов ее шейной части.

Главные бронхи

Правый главный бронх (см. рис. 16.8) шире, короче и проходит более вертикально, чем левый. Длина правого бронха небольшая, это обусловлено тем,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кровоснабжение пищевода осуществляется за счет нижней щитовидной артерии (a.thyreoidea inferior), ветвей грудного отдела нисходящей аорты и пищеводной ветви левой желудочной артерии (ramus esophagcus a.gastrica sinistra), которая проходит через пищеводное отверстие диафрагмы. Вены, собирающие кровь от пищевода, впадают в нижнюю щитовидную вену (v.thyreoidca inferior), непарную вену (v.azygos) и левую желудочную вену (v.gastrica sinistra), поэтому в нижнем отделе пищевода имеется связь между системой воротной и полой вены (портокавальиые анастомозы).

Лимфатический отток осуществляется в задние медиастииальпые лимфатические узлы, от которых в свою очередь лимфа оттекает в лимфатические узлы, расположенные по ходу левой желудочной артерии (a.gastrica sinistra), и в надключичные лимфатические узлы, чаще всего с левой стороны шеи (так называемая железа Вирхова).

Грудной лимфатический проток (ductus thoracicus)

Расширение, или цистерна, грудного лимфатического протока (cisterna chyii) располагается между брюшным отделом аорты и правой ножкой диафрагмы. В цистерну грудного лимфатического протока лимфа по лимфатическим сосудам оттекает от живота и нижних конечностей. Цистерна распространяется кверху, проходя через аортальное отверстие диафрагмы, после чего переходит в грудной лимфатический проток. Грудной лимфатический проток проходит вверх позади пищевода, затем на уровне тела V грудного позвонка отклоняется несколько влево, располагаясь слева от пищевода, и затем проходит на шею позади фасциального влагалища шейного сосудисто*нервного пучка. В этом месте он огибает подключичную артерию (a.subclavia) и впадает в левую пле* чеголовную вену (v.brachiocephalica sinistra) у ее основания.

Левые яремный (tr.jugularis), подключичный (tr.subclavius) и медиастипаль* ный (tr.mediastinalis) лимфатические протоки, которые собирают лимфу от левой стороны головы и шеи, левой руки и левой половины грудной клетки соответственно, обычно впадают в грудной лимфатический проток, хотя иногда они могут впадать и непосредственно в рядом расположенные крупные нервные стволы, проходящие у основания шеи. Таким образом, грудной лимфатический проток представляет собой коллектор, собирающий лимфу со всех областей организма ниже диафрагмы и от левых отделов выше диафрагмы.

С правой стороны правые подключичный (tr.subclavius), яремный (tr.jugularis) и медиастииальный (tr.mediastinalis) лимфатические протоки могут впадать независимо в крупные вены, а могут, объединяясь вместе, впадать в правую плечеголовпую вену (v.brachiocephalica dextra) у ее основания.

Повреждение грудного лимфатического протока может приводить к развитию хилоторакса.

Вилочковая железа (тимус)

У детей вилочковая железа бывает достаточно крупной, далее она о возрастом регрессирует и после полового созревания постепенно замещается жировой тканью. Однако в некоторых случаях вилочковая железа остается больших

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 16 . 11 . С е р д ц е и крупные с о с у д ы (вид спереди) .

ного ствола, артериальная связка [lig.arteriosum, сзади от которой проходит левый возвратный гортанный нерв (n.laryngeus rccurrens sinister)] и, наконец, левый главный бронх. Вверх от дуги аорты отходят три ее ветви (рис. 16.11).

• Плечеголовная артерия (a.brachiocephalica) проходит по направлению вверх, вправо и назад позади грудипоключичного сустава, где разделяется на правую подключичную (a.subclavia dextra) и правую общую сонную (a.carotis communis dextra) артерии. От рукоятки грудины плече* головную артерию отделяют левая плечеголовная вена (v.brachiocephalica sinistra) и вилочковая железа. Сзади от плечеголовиой артерии расположена трахея.

• Левая общая сонная артерия (a.carotis communis sinistra) проходит вверх позади левого грудипоключичного сустава. Вначале она располагается спереди от трахеи, а затем отклоняется влево. Спереди от левой общей сонной артерии расположены левая плечеголовная вена и вилочковая железа, сзади — трахея, левая подключичная артерия (a.subclavia sinistra), левый возвратный гортанный нерв (n.laryngeus rccurrens sinister) и грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), с левой стороны — левый блуждающий (п.vagus sinister) и левый диафрагмальный (n.phrenicus sinister) нервы, левая плевра и легкое.

• Левая подключичная артерия (a.subclavia sinistra) проходит вверх позади левой общей сонной артерии (a.carotis communis sinistra) вместе с левым блуждающим и левым диафрагмальным (n.phrenicus sinister) нервами. Медиально от левой подключичной артерии расположены пищевод, трахея и левый возвратный гортанный нерв (n.laryngeus rccurrens sinister), а латерально — левая плевра и легкое.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/