3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_для_хирургов,_выполняющих_лапароскопические
.pdf
188 Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я
пик) и ганглий Скарпы (ганглий VII] пары черепных нервов во внутреннем слуховом проходе, так называемый преддвериый ганглий).
В Ирландии глубокий слой поверхностной фасции иногда, называют нисходящим отростком фасции Тодда. Роберт Бсптли Тодд (Robert Bentlcy Todd, 1809—1860) родился в Дублине и стал профессором физиологии и общей анатомии Королевского Колледжа в Лондоне. Он описал эту фасцию в своей статье, посвященной животу, опубликованной в его книге «Энциклопедия анатомии» (C yclopaedia of Anatomy).
Глубже фасции Скарпы расположен третий слой, который не упоминается в учебниках и справочниках, но обнаруживается при выполнении пластики паховых грыж. Этот третий сдой представляет собой ареолярный фасциальный листок, рыхло связывающий между собой фасцию Скарпы и апоневроз наружной косой мышцы живота. Однако по срединной линии фасция Скарпы плотно спаяна с белой линией и лобковым сочленением, где она утолщена и продолжается на дорсальную поверхность полового члена, входя в состав подвешивающей связки полового члена. Этот третий фасциальный листок проходят поверх паховой связки и затем сливается с подлежащей глубокой фасцией (так называемой широкой фасцией бедра) вдоль линии сгиба бедра. Медиально он продолжается у мужчин вокруг семенного канатика и далее па половой член и мошонку, а у женщин — на большие половые губы, образуя мембранозный слой поверхностной промежностной фасции и сливаясь с задним краем глубокого промежностного кармана.
Ход этих фасциальпых листков и места их прикрепления и влияния очень важны, поскольку при разрыве луковицы мочеиспускательного канала моча распространяется по межфасциальным пространствам вниз на мошонку и вверх на нижние отделы передней брюшной стенки, по вследствие особенностей фиксации фасциальных листков не распространяется па верхние отделы бедра и на заднюю часть промежности (мочеполовой треугольник).
Часть мембранозного слоя поверхностной фасции, которая распространяется па мошонку, носит название фасции Коллиса (рис. 11.2), названной так по имени Абрама Коллиса (Abraham Colles, 1773—1843), вероятно, одного из самых известных представителей Дублинской хирургической школы. Он получил образование в Дублине в 1795 г., работал вместе с Астлеем Купером (Astley
Рис. 11.2. Срединный сагиттальный разрез таза (с указанием фасций).
П Е Р Е Д Н И Й Д О С Т У П К П А Х О В О Й О Б Л А С Т И |
189 |
Cooper) в Лондоне, затем стал профессором анатомии и хирургии и с |
1834 по |
1836 г. работал в Дублине. Кол лис также был президентом Ирландского хирургического колледжа.
Его именем также названы загибающаяся часть паховой связки и перелом лучевой кости в области запястья.
Паховая связка
После рассечения фасциальиых листков хирург выходит на апоневроз наружной косой мышцы живота (m.obliquus externus abdominis). Снизу и медиально этот апоневроз прикрепляется к верхнему краю лонного сочленения, гребню лонной кости и лонному бугорку. Между передней верхней остыо гребня подвздошной кости апоневроз наружной косой мышцы живота образует утолщение в виде тяжа, который как бы складывается вдоль в виде желобка. Этот тяж носит название паховой связки (хотя терминологически это неверно, поскольку он фактически не является связкой). Паховая связка несколько выгибается в сторону бедра, и к ней прикрепляется глубокая фасция бедра (так называемая широкая фасция бедра).
Паховая связка, названная так не совсем правильно, имеет большое число синонимов, например сухожильная (иожковая) арка, поверхностная сухожильная (ножковая) арка. Однако чаще всего ее называют пупартовой связкой (рис.11.3, 11.4).
Франко Пупарт (Francois Ponpart, 1661—1708) был хирургом клиники Hotel Dieu в Париже. В 1705 г. он писал «... они (сухожильные волокна) с одной стороны прикрепляются к гребню подвздошной кости, а с другой стороны — к гребню лонной кости, образуя тяж в виде дуги. В этом месте они выполняют функцию кости, поскольку от них отходят три крупные мышцы живота — наружная косая, внутренняя косая и поперечная». Каким образом получилось так, что эта связка носит название пупартовой, остается только догадываться, поскольку она впервые была описана в 1561 г. выдающимся анатомом Габриэлем Фаллопио (Gabriele Fallopio, 1523 — 1562), который возглавлял не только кафедры анатомии и хирургии в Падуе, но также и кафедру ботаники. Поэтому с точки зрения эпопимики и логики паховую связку правильнее было бы называть «фаллопиевой дугой».
Лакуиарпая связка (см. рис. 11.3, 11.4), которая также носит названия гребешковой части паховой связки или жимбериатовой связки, распространяется кзади и латерально от медиальной части паховой связки к медиальной части гребешка лонной кости вдоль линии, которая нам хорошо известна под названием гребешковой, или подвздошпо*гребешковой, липни. Значение лаку* парной связки состоит в том, что она является острым медиальным краем бедренного канала. Латерально от основания лакунарной связки вдоль гребешка лонной кости проходит прочная гребешковая связка, которую большинство хирургов называют связкой Купера. По нашему мнению, гребешковая связка представляет собой не что иное, как утолщение надкостницы по верхнему краю верхней ветви лонной кости. Гребешковая связка играет очень важную роль при выполнении некоторых видов пластики пахового капала, например пластики по Мак*Вэю (McVay).
Мануэль Луис Антонио дои Жимбериат (Manuel Louise Antonio don Gimbernat, 1734*1816) родился в Испании, в Каталонии, посещал лекции Уильяма Хаитсра (William Hunter) в Лондоне и стад профессором анатомии в Барселоне и хирургом короля Карлоса III. В 1768 г. он описал лакуиарную
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
190 |
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я |
|
|
Передняя верхняя ость гребня |
|
||
|
подвздошной кости |
Поверхностное паховое |
|
|
Паховая связка |
||
Передняя нижняя ость гребня |
кольцо в апоневрозе |
||
наружной косой |
|||
|
подвздошной кости |
мышцы живота |
|
|
Бороздка для сухожилия |
Медиальная ножка |
|
|
большой поясничной мышцы |
||
|
Латеральная ножка |
||
Подвздошно]лобковое возвышение |
|||
Семенной канатик |
|||
|
|
||
|
Вертлужная впадина |
Лакунарная связке |
|
|
|
||
|
|
Гребешковая связка |
|
Рис . |
11.3. П а х о в а я связка, н а р у ж н о е п а х о в о е к о л ь ц о |
и л а к у н а р н а я с в я з к а . |
|
Рис . 11.4. П а х о в а я , л а к у н а р н а я и г р е б е ш к о в а я с в я з к и .
связку, а в 1793 г. предложил «новый метод оперативного лечения паховых грыж».
Сэр Астлей Купер (Sir Asticy Cooper, 1768—1841), хирург больницы Gay в Лондоне, посещал лекции Джона Хантера (John Hunter). Он стал президентом Королевского Хирургического Колледжа, лейб*хирургом короля Георга III и, по крайней мере по нашему мнению, был одним из величайших хирургов Англии. В настоящее время его книги по анатомии и хирургии грыж и яичек по*прежнему заслуживают большого внимания. Астлей Купер был первым хирургом, который понял большое значение внутреннего пахового кольца, а такие описал поперечную фасцию, которой он и дал такое название и которая, опять же по нашему мнению, заслуживает того, чтобы носить название фасции Купера. Связку Купера он описал как «связку лобковой кости». Мы приводим его собственное описание этой связки [!]:
П Е Р Е Д Н И Й Д О С Т У П К П А Х О В О Й О Б Л А С Т И |
191 |
«Лобковая кость покрыта связочной субстанцией, которая образует особенно прочную структур) поверх подвздошно*гребешковоп линии. Эта связочная субстанция распространяется от бугристости лобковой кости кнаружи и 'таким обраюм проходит кзади от нес (от кости). В образовании этой связки принимают участие волокна, апоневроза наружной косой мышцы живота. Для того чтобы четко увидеть эту связку при осуществлении препаровки пашей, необходимо удалить трс* бешковую мышцу вместе с покрывающей сс фасцией».
Хирург, который накладывает швы, прошивая гребешковую связку (связку Купера), фактически обычно захватывает в швы расположенную рядом прочную фасцию, покрывающую гребешковую мышцу ( m.pectineus) и иногда волокна подлежащей мышцы. Эти швы в значительной степени укрепляют ткани в области пахового канала, что так необходимо при выполнении большинства операций по поводу паховых грыж.
Купер был также первым хирургом, который четко описал предназначение пахового капала, а также образование оболочки бедренного сосудисто*нервного пучка из поперечной фасции спереди и подвздошной фасции сзади. Купер также предложил назвать поверхностный слой поверхностной фасции живота именем Кампера, и в настоящее время это название широко распространено.
Загибающаяся часть паховой связки (так называемая связка Коллиса) представляет собой тяж, состоящий из утолщенных волокон, который берет свое начало от гребня лобковой кости и медиальной части гребешка лонной кости, проходит в медиальном направлении позади поверхностного пахового кольца спереди от объединенного сухожилия. Волокна правой и левой связок Коллиса вплетаются в белую линию.
Апоневроз наружной косой мышцы живота, (см. рис. II.3) сливается с апоневрозом внутренней косой мышцы (m.obliquus interims abdominis), образуя передний листок влагалища прямой мышцы живота. Эта линял слияния апоневрозов наружной и внутренней косых мышц расположена значительно ме* диальнее полулунной линии, особенно в нижних отделах живота. Этот факт является очень важным, поскольку позволяет выполнять так называемые «скользящие операции», которые были, в частности, описаны Норманом Танпсром (Normal Tanner). При этих операциях выполняется вскрытие апоневроза внутренней косой мышцы живота, не затрагивая переднего листка влагалища прямой мышцы живота ( m.rectus abdominis).
Название поверхностного пахового кольца (см. рис. П.З) следует признать очень неудачным. Кольцо, по своему определению, должно быть круглым, а это отверстие имеет треугольную форму, поэтому лучше его было бы называть поверхностное паховое отверстие. Оно представляет собой промежуток между волокнами апоневроза, которые прикрепляются к гребню лонной кости сверху и лонному бугорку снизу, Эти волокна носят названия соответственно верхней (или медиальной) и нижней (или латеральной) ножек. У мужчин через поверхностное паховое кольцо проходит семенной канатик, который расположен на нижней ножке. У женщин размеры этого промежутка значительно меньше и в нем проходит круглая связка.
Размеры поверхностного пахового кольца в действительности совершенно не соответствуют тем стандартным размерам, которые указаны в различных руководствах. Оно может плотно облегать семенной канатик, может распространяться вверх и латерально, иногда заходя позади передней верхней ости гребня подвздошной кости. Различные варианты размеров и формы поверхностного кольца, так же как и возможные другие варианты топографии этой
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
192 |
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я |
|
|
Внутренняя косая мышца живота |
Поперечная фасция |
Подвздошно]паховый нерв
Внутренняя фасция семенного канатика
Объединенное
Семявыносящий проток
сухожилие
Яичковая артерия
Апоневроз наружной косой мышцы живота Лозовидное венозное сплетение (plexus pampiniformis)
Внутренняя фасция семенного канатика Кремастерная фасция (фасция мышцы, поднимающей яичко)
Наружная фасция семенного канатика
Рис . 11.5. П а х о в ы й к а н а л
Р и с . 11.6. |
П а х о в а я о б л а с т ь , с е м е н н о й |
к а н а т и к и я и ч к о ( п р а в а я с т о р о н а ) ; вскрыта |
в н у т р е н н я я |
косая м ы ш ц а ж и в о т а ( л е в а я |
с т о р о н а ) . |
На рисунке показан ход семенного канатика и поперечной мышцы живота.
области, описаны в классической работе Adson и соавт. (I960) [2]. В 80% случаев поверхностное паховое кольцо находится несколько ниже точки, расположенной между срединной линией и передней верхней остью гребня подвздошной кости, а в остальных 20% распространяется более латерально. Приблизительно в 2% случаев имеется один или более добавочных дефектов в апоневрозе, через один из которых может проходить подвздошно*подчревный нерв (n.iliohypogastricus).
Ножки поверхностного пахового кольца соединяются между собой меж* пожковыми (иптеркруральпымн) волокнами, которые берут свое начало от внешнего листка фасции, охватывающей апоневроз наружной косой мышцы живо*
П Е Р Е Д Н И Й Д О С Т У П К П А Х О В О Й О Б Л А С Т И |
193 |
та. Еще раз хочется подчеркнуть, что размеры и прочность этих волокон в достаточной степени варьируют Примерно в 25% случаев эти иитеркрураль* иые волокна не проходят полностью от одной ножки до другой и, следовательно, никак не укрепляю! края поверхностного пахового кольца.
Через отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы выходит содержимое пахового капала (рис. 11.5, 11.6) — семейной канатик у мужчин и круглая связка у женщин.
Внутренняя косая и поперечная мышцы
Следующий мышечный слой, расположенный под наружной косой мышцей живота и ее апоневрозом, — это внутренняя косая мышца (см. рис. 11.6). В руководствах по анатомии обычно описывается, что нижняя часть внутренней косой мышцы берет свое начало от передних двух третей гребня подвздошной кости и латеральных двух третей паховой связки, проходя в виде арки над семенным канатиком, и прикрепляется вместе с частью апоневроза расположенной глубже поперечной мышцы живота (m.transversus abdominis) к гребню лонной кости и медиальной части гребешка лонной кости, образуя объединенное сухожилие (так называемый паховый серп — falx inguinalis).
При этом хорошо развитые боковые волокна внутренней косой мышцы живота спереди от внутреннего пахового кольца и латеральной части пахового канала образуют своего рода затвор. В руководствах по анатомии говорится, что топография внутренней косой мышцы, как правило, бывает постоянна, однако это не всегда соответствует действительности. Иногда внутренняя косая мышца берет начало более латерально, а иногда может в медиальном направлении распространяться вплоть до глубокого пахового кольца. Место прикрепления этой мышцы также варьирует. Иногда внутренняя косая мышца живота может самостоятельно переходить во влагалище прямой мышцы живота. При этом, конечно, она укрепляет стенки пахового капала в значительно меньшей степени.
Самый глубокий мышечный слой боковой стенки живота образован поперечной мышцей (см. рис. 11.6). В своей нижней части поперечная мышца живота прикрепляется к передним двум третям гребня подвздошной кости и к латеральной трети паховой связки. Поэтому она фактически не принимает участия в образовании передней стенки пахового капала. Нижний край апоневроза мышцы в виде арки проходит над семенным канатиком, образуя «крышу» (верхнюю стенку) пахового капала, и на операции легко может быть обнаружен в виде «белой линии». Волокна нижней части поперечной мышцы живота переплетаются с волокнами косой мышцы и таким образом достигают гребня и гребешка лонной кости под названием объединенного сухожилия (паховый серп). Примерно па 80% объединенное сухожилие состоит из волокон поперечной мышцы живота. Спереди от объединенного сухожилия проходят семенной канатик у мужчин и круглая связка у женщин.
Еще раз хочется подчеркнуть, что анатомия этой области достаточно разнообразна. Объединенное сухожилие может отсутствовать совеем или, в некоторых случаях, распространяться в латеральном направлении до глубокого пахового кольца.
Для того чтобы понять всю важность прикрепления апоневроза внутренней косой и поперечной мышц живота к подвздошно*гребешковой (или гре*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
194 |
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я |
бешковой) линии* следует отмстить, что если объединенное сухожилие прикрепляется на всем протяжении этой линии, то задняя стенка пахового капала полностью укреплена. Если же объединенное сухожилие прикрепляется к грс* бешковой линии не на всем протяжении или не прикрепляется вовсе, то в таких случаях задняя стенка пахового капала ничем не укреплена и имеется предрасположенность к образованию прямых или крупных косых паховых грыж.
Поперечная фасция
Поперечная фасция (рис. 11.7) представляет собой слой соединительной ткани между поперечной мышцей живота и предбрюшинной жировой клетчаткой. Она является частью общей фасции, расположенной между брюшиной и стенкой живота. В паховой области поперечная фасция достаточно толстая и плотная, однако выше она становится более тонкой. Внизу поперечная фасция прикрепляется к гребню подвздошной кости на всем его протяжении и к заднему краю паховой связки от передней верхней ости гребня подвздошной кости до бедренных сосудов. Медиальное бедренных сосудов поперечная фасция утончается и прикрепляется к гребешку лонной кости позади объединенного сухожилия.
Поперечная фасция живота носит название фасции Купера, Астлей Купер (Astley Cooper) во втором издании своей книги Hernia (1827) описал ее следующим образом [2]:
«Когда нижние части внутренней косой и поперечной мышц живота отходят от мест их прикреплений, между ними и брюшиной возникает фасциальиая прослойка, которая окутывает сосуды семенного канатика, выходящие из живота. Эта фасция, которую я отважился назвать поперечной фасцией живота, различается но плотности. Наиболее плотная она в области подвздошной мышцы, однако по направлению к лонной кости становится более тонкой и ячеистой. На середина
Поперечная фасция
Прямая мышца живота
Внутренняя фасция ] семенного канатика
Оболочка бедренного сосудисто#нервного пучка
Рис. 11.7. П о п е р е ч н а я ф а с ц и я в о б л а с т и паха .
П Е Р Е Д Н И Й Д О С Т У П К П А Х О В О Й О Б Л А С Т И |
195 |
расстояния между остыо подвздошной кости и лошюй костью в поперечной фасции имеется отверстие, которое в настоящее время известно как внутреннее абдоминальное кольцо. Это кольцо не имеет четких краев вследствие того, что в этом месте фасция связана с семенным канатиком при помощи рыхлой, ячеистой ткани. При препаровке тканей в этой области обнаруживается, что поперечная фасция состоит из двух слоев. Наружный, более плотный слой, прикрепляющийся к пупартовой связке, расходится в виде полумесяца, вокруг внешней стороны семейного канатика и образует отверстие с хорошо выраженными краями. От этого места тонкий отросток поперечной фасции может отходить вниз вдоль семенного канатика. Внутренний слой, который обнаруживается позади семенного канатика, прикрепляется к внутренней половине круралыюй (иожковой) дуги и может быть легко от нес отделен, если поместить ручку скальпеля между фасцией и дугой. Внутренний слой поперечной фасции распространяется кверху позади сухожилия поперечной мышцы живота, с которым бывает плотно спаяй, проходит вокруг внутренней стороны семейного канатика и соединяется с наружным слоем поперечной фасции над семенным канатиком, будучи на всем протяжении плотно фиксирован к лонной кости. Внутренний край кольца определяется менее четко, чем наружный. В этом месте поперечная фасция удваивается и плотно фиксируется к брюшине. Таким образом, оказывается, что внутреннее абдоминальное кольцо не округлой формы, как наружное абдоминальное кольцо, а образуется в результате расщепления двух фасциальных листков, которые имеют различный ход около круралыюй (иожковой) дуги и также различные места фиксации. Наружный листок фиксируется к пупартовой связке, тогда как внутренний нисходит позади нее, образуя переднюю стенку оболочки, которая окружает бедренные сосуды. Прочность этой фасции различна у разных людей, однако для того, чтобы не образовалась паховая грыжа, необходимо, чтобы поперечная фасция была прочная и толстая, особенно у внутреннего края. И если поперечная фасция в этом месте слабая и тонкая, то, если пациент находится в вертикальном положении, петли кишки будут проходить под нижним краем поперечной мышцы и, таким образом, всегда будут возникать паховые грыжи.»
В издании 1827 г. Купер добавил [1]:
«Я обнаружил это следующим образом. Часто слушая, как мистер Cline описывает косой ход семенного канатика, с наружной стороны от надчревной артерии, я захотел осмотреть весь канатик и проследить этот его косой ход, с тем чтобы удостовериться, чем именно закрывается наружное абдоминальное кольцо. Я обнаружил, что сухожилие внутренней косой мышцы прикрепляется к лонной кости позади этого кольца, а также, что сухожилие поперечной мышцы живота, в отличие от данных Innes, также прикрепляется к лонной кости. Выполняя препаровку тканей по направлению вверх вдоль внутренней косой и поперечной мышц живота, чтобы осмотреть брюшину, я с удивлением обнаружил некую анатомическую структуру (слой ткани) между этими мышцами и брюшиной. В этой ткани имелось отверстие для прохождения семейного канатика, который был спаян с краями этого отверстия топкой мембраной.»
Поперечная фасция распространяется книзу вокруг бедренных сосудов в виде воронки, переходя на бедро и образуя оболочку для бедренных сосудов (рис. 11.8). При этом медиальпее бедренной вены образуется небольшая щель, через которую проходят лимфатические сосуды и в которой находится лимфатический узел. Этот бедренный канал, соответственно, является местом образования бедренных грыж.
На середине расстояния между передней верхней остыо гребня подвздошной кости и лонным сочленением в поперечной фасции имеется дефект, через который проходит семенной канатик. Этот дефект в поперечной фасции носит
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
196 |
Л А П А Р О С К О П И Ч Е С К А Я Х И Р У Р Г И Я |
|
|
Лакунарная связка |
|
|
|
Оболочка бедренного |
|
|
сосудисто]нервного пучка |
|
Загибающаяся часть |
|
|
паховой связки |
Апоневроз наружной |
|
Подвздошно]гребешковая |
косой мышцы живота |
|
|
|
|
линия |
Оболочка бедренного |
|
Лонный бугорок |
|
|
|
сосудисто]нервного пучка |
|
Гребень лонной кости |
Большая подкожная вена |
|
|
|
|
Внутренняя поверхность прикрепления |
Рыхлая (с отверстиями) |
|
паховой связки к гребешковой линии |
|
|
|
фасция (f.cribrosa) |
Рис . |
11.8. О б о л о ч к а б е д р е н н о г о с о с у д и с т о # н е р в н о г о |
пучка . |
название глубокого пахового кольца. И вновь следует подчеркнуть, что ото название не соответствует действительности, поскольку на самом деле этот промежуток имеет овальную форму. Он располагается несколько выше нижнего края поперечной мышцы живота и медиально от внутренних надчревных сосудов. Поперечная фасция охватывает элементы семенного канатика, когда они проходят через нее тонким фасциальиьш листком, называемым глубокой фасцией семенного канатика. В области медиального края глубокого пахового кольца поперечная фасция уплотняется в виде U*образной пращи. Два ее отростка проходят вверх и латерально, и на них как бы подвешивается задняя часть поперечной мышцы. Эта «праща» служит основой «затворного» механизма. При сокращении поперечной мышцы во время кашля или напряжения края глубокого кольца смыкаются и праща подтягивается вверх и латерально. При этом угол выхода элементов семенного канатика через глубокое паховое кольцо становится еще более острым и тем самым обеспечивается защита от воздействия силы, которая приводит к образованию косых грыж. Этот защитный механизм можно очень легко продемонстрировать во время операции, выполняемой под местной анестезией. Для этого хирург вводит палец в паховый канал (при косой грыже) и просит пациента покашлять. При этом отчетливо ощущается сокращение глубокого пахового кольца.
В настоящее время общепризнано, что задняя стенка пахового канала образована поперечной фасцией и на большем или меньшем протяжении укреплена объединенным сухожилием. Это укрепление может быть полным, а может совсем отсутствовать.
Поперечная фасция живота впервые была описана Лстлеем Купером (Astley Cooper) и названа его именем. Если кто*то из анатомов или хирургов заслуживает, чтобы его именем были названы какие*либо анатомические структуры, то это как раз тог самый случай.
Треугольник Гессельбаха
Если смотреть на заднюю поверхность передней брюшной стенки (рис. II .9), то можно видеть треугольную область, ограниченную с латеральной стороны глубокими надчревными сосудами, с медиальной стороны латеральным краем
|
|
П Е Р Е Д Н И Й Д О С Т У П К П А Х О В О Й О Б Л А С Т И |
197 |
|||||||
Глубокая артерия, огибающая |
|
|
|
|
|
|
Дугообразная пиния |
|||
подвздошную кость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Паховая связка |
|
|
|
|
|
|
Нижняя надчревная |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Поперечная мышца живота |
|
|
|
|
|
|
артерия |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Глубокое паховое кольцо |
|
|
|
|
|
|
Прямая мышца |
|
||
|
|
|
|
|
|
живота |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Подвздошная мышца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бедренная артерия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бедренный нерв |
|
|
|
|
|
|
Объединенное |
|
||
Поясничная мышца] |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
сухожилие |
|
|||
Бедренная вена' |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гребешковая связка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лобковая артерия |
|
|
|
|
|
|
Лонное сочленение |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Запирательные нерв и сосуды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
б р ю ч н о й |
полости) . |
|
|
|
|
|
||
Рис. 11.9. Л е в а я |
п а х о в а я |
о б л а с т ь (вид из |
|
|
|
|
|
|
|
|
прямой мышцы |
живота |
„nrti\ |
связкой. Этот треугольник носит |
|||||||
и снизу пахово"» |
к |
ар Гессельбах (Franz Kaspar |
||||||||
название треугольника I ессельбаха [3]. Ф Р а и и |
„ |
D |
|
* |
v |
гл |
1 |
|||
Hesselbach, 1 759*1 81 6) был профессором |
хирургии |
Вурсбурге. Он также |
||||||||
впервые описал рыхлую фасцию (fascia cnbrosa). В действительности Гессельбах описал границы этого треугольника иначе, нежели это сделано в руководствах, которыми мы пользуемся сегодня. Границами треугольника [ессельбаха, по описанию самого автора, служили с латеральной стороны бедренная вена и нижняя надчревная артерия, с медиальной стороны латеральный край прямой мышцы живота и снизу — верхняя ветвь лонной кости (а не паховая связка). Гессельбах отмечал, что для хирурга очень важны два нижних угла этого треугольника. Медиальный угол (между краем прямой мышцы живота и лонной костью) является местом образования прямых паховых грыж. В области латерального угла (между лонной костью и бедренной веной) локализуются шейки бедренных грыж. Эта область в настоящее время также представляет очень большой интерес и имеет очень важное значение для хирургов, выполняющих операции методом лапароскопии.
Список литературы
1C ooper А. ( 1 8 2 7 ) T h e a n a t o m y o f surgical treatment o f inguinal and congenital hernia. In: A s l o n K e y C, c d . Hernia, 2nd ed . L o n d o n .
2Adson В J. ( I 9 6 0 ) Surgical a n a t o m y o f the inguinal region based upon a study o f 500 body#halves . Surg G yn Obst. I l l : 707 .
3 Hesselbach FC . (1814) Neueste anatomisch — pathalogisahe uniersuchungen. Wurzburg.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/