4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

Ч а с т ь п е р в а я

КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

История дерматологии — науки о болезнях кожи — исходит из глубокой древности. В литературных памятниках Индии, Китая, Греции и Рима, написанных за много веков до нашей эры, содер­ жатся описания отдельных симптомов кожных болезней: проказы, парши, чесотки, ихтиоза и многих других. Особенно четкое описа­ ние отдельных кожных заболеваний дали врачи Греции и Рима — Гиппократ (V век до нашей эры), Цельс (I век до нашей эры) и Гален (II век нашей эры), установившие для них особые назва­ ния, из: которых некоторые применяются и в современной дерма­ тологии. Природу кожных заболеваний они связывали или с внешними, или с внутренними причинами, в частности с «порчей соков» организма. Много сведений о кожных болезнях сообщает в своем известном труде «Канон медицины» Авиценна (конец X— начало XI века нашей эры). Обобщив данные своих предшест­ венников, он со своей стороны описал ряд новых форм кожных заболеваний, как-то: пузырчатку, крапивницу и др.

Во второй половине XVI столетия издаются первые учебники по кожным болезням, в XVII столетии — ряд работ по анатомии ко­ жи, в частности работы Мальпиги и другие. Во второй половине XVIII столетия в связи с общим прогрессом естествознания дер­ матология начинает выделяться в самостоятельную дисциплину.

Вэтот период появляются новые учебники и атласы по анатомии

ифизиологии кожи, делается попытка вскрыть этиологию и пато­ генез кожных болезней и классифицировать их на основании мор­ фологических признаков.

Вначале XIX столетия начинают формироваться первые дер­ матологические школы и происходит окончательное становление

дерматологии как отдельной отрасли клинической медицинской науки. Первой среди дих была французская дерматологическая школа, которую создал Ж. Л. Алибер. Французская дерматологи­ ческая школа рассматривала кожные заболевания как отражение различных внутренних патологических процессов, но объясняла их в то время с позиций гуморальной патологии, туманными тео­ риями о дискразиях и диатезах.

Позднее, в 40-х годах прошлого столетия, в Вене возникла крупная дерматологическая школа, возглавлявшаяся Ф. Гебра, доторый положил в основу изучения кожных болезней патолого­ анатомические исследования кожи и создал патологоанатомиче­ скую классификацию дерматозов. Рассматривая большинство кожных заболеваний, как чисто местные кожные процессы, вы-

3

званные преимущественно внешними причинами, он свел до минимума роль внутренних факторов в этиологии кожных забо­ левании.

Развитие дерматологии в других странах основывалось в этот период на взглядах и позициях либо французской, либо венской дерматологических школ и не отличалось самостоятельностью, оригинальностью.

Формирование русской, отечественной дерматологии началось

вконце 60-х.— начале 70-х гг. прошлого столетия, когда впервые,

в1869 г., были почти одновременно организованы первые само­ стоятельные кафедры кожных болезней в Медико-хирургической академии (Петербург) и на медицинских факультетах Московско-

то и Варшавского университетов; несколько позднее они были созданы и в других университетах (Киев, Харьков и др.). До этого времени преподавание кожных болезней проводилось в тера­ певтических и отчасти хирургических клиниках. Основоположни­ ком нашей отечественной дерматологической школы явился про­

знаменитого русского терапевта профессора С. П. Боткина, А. Г. Полотебнов, получив дерматологическое образование в Вене и Париже, уже будучи опытным клиницистом-терапевтом, осо­ знал несостоятельность идеалистического и метафизического на­ правлений в изучении кожных болезней западно-европейских школ и создал новое оригинальное направление в дерматологий. В основу этого направления, явившегося отражением тех поло­ жений в дерматологии, на основе которых развивалась в то время отечественная медицина, и в частности созданной С. П. Боткиным функциональной, физиологической теории медицины, А. Г. Поло­ тебнов вложил два принципа: 1) необходимость изучения кожных болезней с позиций целостного организма при ведущей роли нервной системы в его внешних и внутренних связях; 2) необхо­ димость изучения патологических состояний кожи в плане не толь-, ко морфологических, но также функциональных ее изменений, по­ скольку кожа является органом, выполняющим ряд крайне важ ­ ных для всего организма физиологических функций.

Эти научные положения А. Г. Полотебнова, правильность кото­ рых была им доказана в ходе изучения ряда кожных заболеваний, явились руководящими для дальнейшего развития дерматологии в нашей стране. На их основе проводилось изучение кожных бо­

кафедрой кожных и венерических болезней в Военно-медицин­ ской академии после А. Г. Полотебнова и создавшим крупную на­ учную школу, многочисленные ученики которой руководили ка­ федрами медицинских вузов. Среди них следует особо отметить

1 В 1881 г. переименована в Военно-медицинскую академию.

4

профессора В. В. Иванова (1873— 1931 гг.), руководившего с 1917 по 1925 г. кафедрой кожных и венерических болезней в I Мо­ сковском медицинском институте, автора ряда крупных работ по вопросам дерматологии, основателя и редактора двух журналов «Дерматология» и «Русский вестник дерматологии», и А. И. Л е­ бедева, первого профессора-дерматолога Туркестанского меди­ цинского института, автора первого русского руководства по гис­ топатологии кожи.

На основе тех же идей развивалась и Московская дерматоло­ гическая школа, возглавлявшаяся выдающимся дерматологом профессором А. И. Поспеловым (1846— 1916 гг.), автором много­ численных научных работ и первых оригинальных руководств по кожным болезням. Его ученики, продолжая развивать его науч­ ное направление, руководили кафедрами медицинских институ­ тов. В числе выдающихся отечественных дерматологов необходи­ мо отметить профессора П. В. Никольского (1858— 1940 гг.), возглавлявшего кафедру кожных и венерических болезней снача­ ла в Варшавском университете, затем в Ростове-на-Дону и напи­ савшего ряд прекрасных руководств по дерматологии, профессора И. Ф. Зеленева (1860— 1918 гг.), руководившего кафедрой снача­ ла в Харькове, затем в Москве, профессора М. И. Стуковенкова (1843— 1897 гг.), создавшего Киевскую школу дерматовенеро­ логов.

Большие успехи, достигнутые в развитии медицинской науки в конце XIX и начале XX столетия в области физиологии, микро­ биологии и иммунологии, биологической химии, эндокринологии и др., подтвердили правильность положения о необходимости изучения кожных болезней с позиций целостного организма и свя­ зи кожных заболеваний с состоянием как всего организма, так и отдельных его органов и систем.

Развитие отечественной дерматологии в советский период, в связи с происшедшим коренным преобразованием общественного строя и вытекающими отсюда новыми задачами советского здра­ воохранения, отличается рядом особенностей, главная из кото­ рых — плановая разработка дерматологических проблем, направ­ ленная главным образом на изучение вопросов этиологии, пато­ генеза, лечения и профилактики тех кожных заболеваний, которые имеют наибольшее распространение среди населения и наи­ большую социальную значимость. В связи с этим особенно углуб­ ленно разрабатывались и разрабатываются проблемы гнойничко­ вых, грибковых, а также профессиональных заболеваний кожи, туберкулеза кожи, экземы и ряда других заболеваний. В этой об­ ласти советскими дерматологами достигнуты значительные успе­ хи, результатом чего является прогрессирующее снижение ука­ занных выше заболеваний.

Среди отечественных дерматологов, сыгравших особо выдаю­ щуюся роль в развитии науки о болезнях кожи в советский пери­ од, следует отметить: действительного члена АМН СССР профес­

5

сора О. Н. Подвысоцкую (1884— 1958 гг,), много лет руководив­ шую ленинградскими дерматологами, создавшую крупную школу советских микологов и много работавшую по вопросам физиоло­ гии и патофизиологии кожи и неврогенного патогенеза дермато­

возглавлявшего кафедру кожных болезней медицинского инсти­ тута в Саратове, затем в Москве, автора крупного руководства по кожным и венерическим болезням; профессора А. М. Кричевского (1896— 1956 гг.), руководившего украинскими дерматолога­

П. В. Кожевникова (1898— 1969 гг.), основные исследования ко­ торого были посвящены физиологии кожи и ее Цатофизиологи­ ческим реакциям; члена-корреспондента АМН СССР профессора

B.А: Рахманова (1901— \9Щ гг.), известного своими исследова­ ниями в области профессиональных дерматозов, рентгеновских поражений кожи; члена-корреспондента АМН СССР профессора

C.Т. Павлова (1897— 1971 гг.), в течение многих дет возглав­ лявшего Всесоюзное и Ленинградское научные общества дерма­ товенерологов, внесшего большой вклад в изучение экземы и экземоподобных заболеваний, пиодермий, буллезных дерматозов, сосудистых поражений кожи, общей патологии и лечения сифи­ лиса.

Успешному развитию дерматологии в Советском Союзе спо­ собствовало то, что помимо многочисленных кафедр кожных и венерических болезней медицинских вузов, во многих городах были организованы научно-исследовательские кожно-венероло­ гические институты.

АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ КОЖИ

Кожа, являясь внешним покровом тела человека, выполняет ряд важных жизненных функций и отличается весьма сложным

заднего прохода, мочеиспускательного канала и влагалища) ко­ жа непосредственно переходит в слизистые оболочки. Кожный покров имеет матовый оттенок и своеобразный цвет, зависящий от окраски тканей, просвечивания крови и наличия в коже осо­ бого коричневого цвета пигмента — меланина.

На всей поверхности кожи можно обнаружить своеобразный рисунок, состоящий из треугольных и ромбических полей, огра-

6

Рис. I. Строение нормальной кожи.

ниченных бороздками. Эти поля вытянуты своим длинным диаметром в одном направлении, различном на отдельных участках. Более отчетлив и своеобразен рисунок кожи ладоней и подошв, а также ладонной и подошвенной поверхности пальцев, образу­ емый параллельно идущими гребешками и бороздами, выявля­ ющими разнообразные фигуры. Рисунок этих фигур индивидуа­ лен и может служить для опознавания отдельных лиц (дактило­

скопия).

Почти на всем протяжении кожа человека покрыта волоса­

лосы бровей и ресниц, носового входа и наружного слухового прохода; 3) пушковые — покрывающие остальную поверхность кожного покрова.

7

Развиваясь в онтогенезе из двух зачатков — наружного (экто­ дермы) и среднего (мезодермы)— кожа состоит из двух отде­ лов: верхнего — эпителиального (эпидермис — epidermis) и ниж­ него — соединительнотканного (собственно кожа, cutis propria, derma), топографически резко обособленных друг от друга, но в то же время тесно связанных между собою (рис. 1). В нижнем отделе собственно кожа, дерма, непосредственно переходит в подкожную жировую клетчатку (bypoderma, subcutis, tela adiposa).

Граница между эпидермисом и дермой представляется в ви­ де волнистой линии, вследствие наличия на поверхности соеди­ нительнотканного слоя особых выростов, так называемых кож­ ных сосочков, промежутки между которыми выполнены эпители­ альными отростками. Своеобразное расположение .кожных сосочков обусловливает образование на поверхности кожного покрова ромбических полей и борозд, формирующих кожный ри­ сунок.

ЭПИДЕРМ ИС

Эпидермис представляет собой многослойный ороговевающий эпителий и состоит из пяти слоев, или, вернее, зон клеточных элементов, отличных друг от друга по своему строению. Толщи­ на его неодинакова на различных участках кожного покрова. Он наиболее мощный на коже ладоней и подошв (рис. 2), наи­

Самый глубокий слой эпидермиса, граничащий непосредствен­ но с дермой, носит название базального слоя — stratum basale. Он состоит из одного ряда призматических клеток, разъединен­ ных узкими щелевыми пространствами, так называемыми меж­ клеточными канальцами. Овальные ядра клеток базального слоя, богатые хроматином, интенсивно окрашиваются основны­ ми ядерными красками и представляются ^значительно более темными, чем ядра клеток вышележащих слоев. Помимо основ­ ных призматических клеток, в базальном слое обнаруживаются, хотя и в меньшем количестве, своеобразные ветвистые (дендри­ тические) клетки, тело которых располагается на уровне при­ зматических клеток, а многочисленные отростки проникают между клетками вышележащих слоев и оплетают соседние при­ зматические клетки.

Две особенности характеризуют в функциональном отношении клетки базального слоя. Являясь основными ростковыми (кам­ биальными) элементами эпидермиса, из которых путем посте­ пенной дифференцировки образуются клетки всех вышележа­ щих слоев, призматические клетки базального слоя размножа­ ются делением (митозом).

Вторая особенность клеток базального слоя — это наличие в; их протоплазме пигмента меланина, расположенного по преиму­

8

ществу у апикального конца клеток в виде различной величины зерен коричневого цвета. У людей со светлой кожей пигмент со­ держится почти исключительно в клетках базального слоя и лищь на отдельных участках кожного покрова, представляю­ щихся и в норме более темными (грудные соски, кожа мошонки, окружность анального отвер­ стия), может быть обнару­ жен и в клетках вышележа­ щего шиповидного слоя, что для людей с темной кожей является нормальным.

^Функция пигментообразования присуща, как полага­ ют в настоящее время, лишь дендритическим клеткам ба­ зального слоя, являющимся истинными меланоцитами. Наличие пигментных зерен в обычных базальных клетках объясняется вторичным про­ никновением их по отрост­ кам дендритических клеток. Меланин образуется в цито­ плазме меланоцитов путем полимеризации продуктов окисления тирозина, возни­ кающих под влиянием фер­ мента тирозиназы, которая содержится в этих клетках. Активность тирозиназы за­ висит от присутствия ионов меди. Образование пигмента связано главным образом с деятельностью эндокринных желез (гипофиз, щитовидная железа, надпочечники, поло­ вые ж елезы); оно стимули­ руется действием ультрафи­

олетовых лучей, ионизирующей радиации, некоторых химических веществ. Известно также, что раздражение симпатического нерва , тормозит пигментообразование. Несомненную роль в образова­ нии меланина играют некоторые витамины, в частности ви­ тамин С.

Следующий слой эпидермиса, расположенный непосредственно над базальным, носит название шиповидного слоя — stratum spinosum. Он состоит из нескольких (3—8) рядов клеток неправиль­ ной многоугольной формы, так же, как и клетки базального слоя, отделенных друг от друга межклеточными канальцами и сопри-

9

плазматических отростков одной клетки в соответствующие углуб­ ления другой (по типу застежки «молния»), и, во-вторых, за счет десмосом. Десмо-сомы представляют собой специализированные структуры, образованные элементами двух соседних клеток. Каждая из десмосом включает в себя: а) два расположенных друг против друга очага уплотнения в клеточных оболочках и приле­ гающих участках цитоплазмы; б) межклеточное вещество, нахо­ дящееся между ними.

Пузыреобразные, круглые ядра клеток шиповидного слоя бед­ ны хроматином и бледно окрашиваются. В клетках нижнего ряда этого слоя, непосредственно прилегающих к клеткам базального слоя, можно иногда, особенно при регенеративных процессах, обнаружить митозы. Основной особенностью клеток шипдвидного слоя является наличие в их цитоплазме особых тонофибрилл, не переходящих из клетки в клетку, а оканчивающихся в протоплазматических отростках. Тонофибриллы обнаруживаются и в цито­ плазме призматических клеток базального слоя, однако они вы­ ражены здесь менее отчетливо.

В верхних рядах шиповидного слоя клетки принимают более плоскую форму и без резких границ переходят в следующий слой, носящий название зернистого.

Зернистый слой — stratum granulosum состоит из 1—2, на от­ дельных участках (ладони, подошвы)— из 3—4 рядов клеток. Последние имеют уплощенноромбическую форму, вытянутую длинной своей осью параллельно поверхности кожи. Они тесно прилегают друг к другу. Ядра — меньшей величины, чем в клет­ ках шиповидного слоя, бедны хроматином. Тонофибриллы, в очень незначительном количестве, наблюдаются лишь в пери­ ферической части клеток. . ^

Особенностью клеток этого слоя является наличие в их цито­ плазме своеобразных зерен, интенсивно окрашивающихся основ­ ными анилиновыми красками и носящих устаревшее, не соот­ ветствующее существу название зерен кератогиалина. Вещество, из которого они состоят, близко по своей структуре к ДНК. Во­ прос об их происхождении еще не решен окончательно. В то вре­ мя как одни исследователи рассматривают их как продукт деге­ нерации ядра, другие видят в них результат фрагментации тоно­ фибрилл. Появление кератогиалиновых зерен есть первый види­ мый этап начинающегося ороговения эпидермиса.

Блестящий слой (stratum lucidum), расположенный непосред­ ственно над зернистым, различим хорошо лишь на участках ко­ жи с толстым эпителиальным слоем, например на коже ладо­ ней, где при обычных методах окраски имеет вид бесцветной, блестящей полоски. Он состоит из уплощенных, плохо контурированных, безъядерных клеточных элементов и является следую­

10