4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

дуется прежде всего очистить кишечник приемом слабительного (сульфат натрия). После этого больному назначают антигистаминные препараты (например, димедрол по 0,05 г 3 раза в день), внутривенно рекомендуется ввести 10% раствор хлорида каль­ ция. При очень бурно протекающей крапивнице, в частности при поражении слизистых (отек гортани), показано подкожное введе­ ние 0,5— 1 мл раствора адреналина 1 : 1000, что быстро купирует приступ.

При хронической крапивнице необходимо тщательное об­ следование больного для выяснения причины заболевания и назначения соответствующего лечения. Симптоматически приме­ няется неспецифическая десенсибилизирующая терапия в форме внутривенных вливаний растворов хлорида кальция, тиосульфата натрия, назначения антигистаминных препаратов, никотиновой кислоты, витаминов С и Р, гистаглобулина, пирогенала; в отдельных случаях могут оказать пользу субаквальные ванны, гипноте­ рапия. Местно назначаются противозудные средства в форме спиртовых растворов или взбалтываемой взвеси.

ДЕТСКАЯ КРАПИВНИЦА (STROPHULUS INFANTUM)

Близким к крапивнице заболеванием является так называемая детская крапивница.

Наблюдается у маленьких детей в возрасте от 5—6 мес до 2— 3 лет. Характеризуется высыпанием на коже туловища и конеч­ ностей небольших волдырей, в центре которых образуется папу- ло-везикула размером с булавочную головку. Реже в центре вол­ дыря возникает пузырек более значительной величины, напоми­ нающий по своему виду пузырек ветряной оспы. Высыпание сопровождается сильным зудом. В результате расчесывания на месте папуло-везикул образуются кровянистые корочки. Нередко наблюдается осложнение пиогенной инфекцией, чаще всего в форме вульгарного импетиго. Заболевание протекает хрониче­ ски, с небольшими ремиссиями и по достижении трехлетнего возраста обычно самостоятельно проходит.

Наиболее частой причиной строфулюса является неправиль­ ное, иногда чрезмерное, питание ребенка. Нередко выявляется повышенная чувствительность (аллергия) к какому-нибудь опре­ деленному пищевому веществу (к яйцам, молоку, мясу, сла­ достям).

Л е ч е н и е . Необходимо наладить правильное для данного ре­ бенка питание, с исключением тех пищевых веществ, которые подозреваются как возможные аллергены. Наряду с этим пока­ зано назначение внутрь препаратов кальция (хлорид, лактат и др.). Наружное лечение заключается в назначении противозудных средств в форме «болтушки», слабых спиртовых растворов. Весьма полезны теплые ванны с перманганатом калия.

Строфулюс взрослых (strophulus adultorum). Высыпание строфулюса может наблюдаться и у взрослых, обычно в форме хро­ нического зудящего заболевания. Сыпь локализуется преиму­ щественно на разгибательных поверхностях конечностей (плечи, бедра), на коже живота, поясницы, ягодиц. Наблюдаемая иногда склонность элементов сыпи к группировке может подать повод к постановке неправильного диагноза герпетиформного дермати­ та Дюринга, от которого заболевание отличается мономорфностью высыпания, отсутствием пузырей, Строфулюс взрослых чаще всего связан с заболеваниями органов пищеварения (анацидный гастрит, хронический колит, холецистит, нару­ шение функции печени и т. д.), реже — с эндокринными наруше­ ниями.

Л е ч е н и е . Устранение основного заболевания, устанавливае­ мого путем тщательного обследования больного. Симптоматичес­ ки показано то же лечение, что и при крапивнице. Наружно на­ значаются противозудные средства, преимущественно в форме взбалтываемой взвеси.

НЕЙРОДЕРМИТ (NEURODERMITIS)

Заболевание начинается с появления зуда — то на ограничен­ ном участке кожи, то распространенного, диффузного. Зуд, как правило, очень интенсивный, возникает приступами, преимущест­ венно в ночное время, и крайне мучителен для больного. Под влия­ нием расчесов кожа на зудящих участках постепенно приобретает коричневато-розовую окраску, на фоне которой последовательно появляются мелкие, плоские, ромбической формы, светло-розо­ вые, почти цвета нормальной кожи, блестящие папулы, представ­ ляющие собой несколько гипертрофированные ромбические поля нормального рисунка кожи. Постепенно количество папул увели­ чивается, и они тесно прилегают друг к другу, разделяясь узкими бороздками. Пораженный участок кожи уплотняется, рисунок ее становится резко выраженным, напоминая рисунок шагрене­ вой кожи, — выявляется лихенизация.

Различают ограниченный (neurodermitis circumscripta) и диф­ фузный (neurodermitis diffusa) нейродермит.

Ограниченный нейродермит локализуется чаще всего в области затылка, на боковых поверхностях шеи, в локтевых сгибах, под­ коленных ямках, пахово-бедренных складках, на внутренней по­ верхности бедер, у мужчин — на мошонке, у женщин — на наруж­ ных половых органах. В очаге поражения величиной не более ладони, с нерезкими расплывчатыми очертаниями, довольно от­ четливо (за исключением поражений на коже мошонки и наруж­ ных половых органов у женщин) различимы три зоны. В цент­ ральной, наибольшей части очага кожа представляется резко инфильтрированной, уплотненной, окрашенной в синюшно-крас­

228

поверхность очага поражения как бы на отдельные крупные па­ пулы. Интенсивный зуд, крайне мучительный для больного, дает возможность установить правильный диагноз.

Диффузный нейродермит локализуется преимущественно на конечностях (предплечья, голени, бедра), реже — на коже живо­ та, спины, лица; как редкое исключение, поражает весь кожный покров. Кожа на пораженных участках уплотнена, суха, имеет синюшно-красный, с буроватым оттенком цвет или цвет слоновой кости. Кожный рисунок резко выражен. На поверхности нередко имеется скопление мелких отрубевидных чешуек и экскориации. Пораженные участки не имеют четких границ: патологические изменения, постепенно уменьшаясь в интенсивности от центра к периферии, незаметно сглаживаются.

Диффузный нейродермит протекает длительно, иногда в тече­ ние многих лет. Нередко он начинается в раннем детском возрас­ те, при этом отличается сезонностью течения (обострения зимой, ремиссии летом, особенно на юге), сочетается в ряде случаев с бронхиальной астмой, катарактой. У родителей таких детей иног­ да наблюдаются различные аллергические заболевания.

На длительно существующих очагах нейродермита иногда наблюдается неравномерное распределение пигмента, с чередова­ нием гипохромических и гиперхромических участков, что придает пораженной коже пестрый вид. У отдельных больных нейродер­ мит сочетается с витилиго. Помимо нейродермита, возникающего на до того не измененной коже, наблюдаются вторичные лихенификации, развивающиеся на фоне некоторых зудящих заболева­ ний (экзема, красный плоский лишай и др.).

У больных нейродермитом, как правило, отмечается белый дермографизм, нередко сочетающийся с выраженным пиломотор­ ным рефлексом.

Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и как ограниченный, так и диффузный нейродер­ мит характеризуется резко выраженным акантозом с одновременным утолще­ нием зернистого и рогового слоя. В дерме — незначительный периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов.

Нейродермит в ряде случаев следует дифференцировать от хро­ нической экземы, поскольку по прекращении образования мик­ ровезикул и мокнутия внешний вид экзематозных очагов,

не установлены. Важную роль в его развитии играют нарушения функционального состояния различных отделов нервной системы. Об этом свидетельствуют, в частности, стойкий белый дермогра­ физм, выраженный пиломоторный рефлекс, а также обнаружение в коже адреналиноподобных веществ (А. В. Логинов), понижение проницаемости сосудов кожи (О. К. Шапошников), нарушения терморегуляционных рефлексов и выработки условных рефлексов

230

(О. Н. Подвысоцкая, Р. Я. Малыкин), эффективность гипнотера­ пии (М. М. Ж елтаков). Наблюдаемые иногда сочетания нейро­ дермита с бронхиальной астмой, вазомоторным ринитом, а так­ же повышение чувствительности некоторых больных к пищевым продуктам указывают на то, что в патогенезе нейродермита, особенно диффузного, имеет важное значение аллергическая пе­ рестройка организма. По мнению ряда авторов, «ведущая роль нарушений функционального состояния центральной нервной системы не исключает значения аллергии в возникновении ней­ родермита, так как аллергическая реактивность развивается на фоне невротических расстройств» (Ю. К. Скрипкин).

В развитии нейродермита играют также роль эндокринные рас­ стройства, связанные, в частности, с корой надпочечников, нару­ шения обмена веществ, желудочно-кишечные интоксикации (гас­ триты, колит).

Учитывая тот факт, что в ряде случаев родители болеющих нейродермитом детей страдают различными аллергическими за­ болеваниями, придается значение конституционально-наследст­ венным факторам.

Л е ч е н и е . Путем тщательного обследования больного следует попытаться установить факторы, влияющие на развитие заболе­ вания и (в зависимости от результатов) назначить соответствую­ щее лечение. Симптоматически показано назначение седативных средств, витамина Вь никотиновой кислоты, антигистаминных препаратов. В упорных случаях диффузного нейродермита у взрослых можно прибегнуть к назначению непродолжительного курса лечения кортикостероидными гормонами. Хороший эффект оказывают пирогенные препараты (пирогенал, продигиозан), гидротерапия (ванны, души), общие и местные освещения ультрафиолетовыми лучами, сероводородные ванны на ку­ рортах Сочи — Мацеста, Пятигорск, Кемери, гипнотерапия, электросон.

Наружно назначаются противозудные и разрешающие сред­ ства, в частности дегтярные препараты в форме мази или настой­ ки (деготь — спирт — эфир в равных частях), нафталан, АСД. Показано применение .кортикостероидных мазей (синалар, локакортен, преднизолоновая мазь). В некоторых случаях при огра­ ниченном нейродермите может проводиться местная рентгеноте­ рапия (лучше Букки-терапия). При небольших очагах массаж снежной углекислотой с эфиром или местная инфильтрационная новокаиновая блокада.

УЗЛОВАТАЯ ПОЧЕСУХА (PRURIGO NODULARIS)

Сравнительно редкое заболевание, наблюдаемое преимущест­ венно у женщин в возрасте 30—50 лет. Характеризуется высы­ панием почти исключительно на коже верхних и нижних конеч­

231

ностей полушаровидных плотных узелков величиной от чечевицы до лесного ореха, резко выступающих над уровнем здоровой ко­ жи. Узелки имеют буровато-красный цвет, на поверхности более старых элементов отмечается скопление плотных, с трудом уда­ ляемых, сероватого цвета чешуек, а также покрытых кровянисты­ ми корочками, экскориаций. Характерен чрезвычайно мучитель­ ный зуд, возникающий приступами.

Течение заболевания крайне длительное, узелки могут суще­ ствовать годами, лишь очень редко отдельные из них самостоя­ тельно разрешаются, чему предшествует исчезновение на данном участке зуда.

что особенно характерно, значительное разрастание нервных волокон, обра­ зующих как бы неврому.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з не выяснены. Возможна связь заболевания с эндокринными (овариальными) расстройствами. Согласно нашим наблюдениям, узелки могут иногда развиваться на месте укусов москитов (флеботомодермия).

Л е ч е н и е мало успешно. Рекомендуется с целью уменьшить ощущение зуда назначение внутрь седативных средств. Местно — электролиз, диатермокоагуляция, криотерапия.

ПОЧЕСУХА ГЕБРЫ (PRURIGO HEBRAE)

Наблюдается почти исключительно у детей. Заболевание начи­ нается обычно в конце первого года жизни ребенка с появления крапивницы или строфулюса. В конце 2-го — начале 3-го года, наряду с волдырями крапивницы, начинают появляться элемен­ ты, типичные для почесухи, и кожное поражение постепенно при­ нимает характерный для этого заболевания вид.

На разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, в сопровождении очень сильного зуда, высыпают рассеянно плот­ ные узелки, величиной с булавочную головку, цвета нормальной кожи. Подвергаясь расчесыванию, они покрываются кровянистой корочкой и сравнительно быстро исчезают, сменяясь новыми эле­ ментами.

Заболевание протекает годами, то обостряясь, то не­ сколько ослабевая, особенно в теплое, летнее время. В возрасте полового созревания обычно проходит. Под влиянием постоянно­ го расчесывания кожа на пораженных участках постепенно уп­ лотняется, приобретает серовато-коричневую окраску, становит­ ся сухой шелушащейся мелкими отрубевидными чешуйками. На месте узелков, в результате биопсирующих расчесов, остают­ ся мелкие белые рубчики. Нередко наблюдается осложнение пиококковой инфекцией, чаще всего в форме импетиго. Характер­ на для почесухи своеобразная гиперплазия лимфатических узлов,

232

особенно бедренных и паховых, в меньшей степени локтевых и аксиллярных: лимфатические узлы резко увеличены, имеют пастозную консистенцию, безболезненны, не спаяны с окружаю­ щими тканями, не воспаляются и не нагнаиваются. Другой свое­ образный симптом, наблюдаемый у больных почесухой,— отсут­ ствие у них подошвенного рефлекса (симптом Т. П. Павлова). У многих детей, страдающих почесухой, отмечаются зубные дистрофии, неправильности в строении черепа и аномалии раз­ вития половых органов. Дермографизм, как правило, белый. В крови обнаруживается эозинофилия, снижено содержание гемо­ глобина и эритроцитов (анемия). Измученные приступами силь­ ного зуда, дети, страдающие почесухой, плохо развиваются физи­ чески, худеют, становятся нервными.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Высказывается предположе­ ние об аллергической природе заболевания (домашние аллерге­ ны), о роли кишечных интоксикаций, эндокринных нарушений. В отдельных случаях наблюдается семейное заболевание. Давно отмечен факт, что почесухой страдают преимущественно дети, живущие в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях, и что они быстро поправляются в условиях клиники или больни­ цы, но быстро заболевают вновь по возвращении домой.

В связи с этим следует отметить, что почесуха, весьма часто наблюдавшаяся в России в дореволюционный период, в настоя­ щее время в Советском Союзе наблюдается как исключительная редкость.

Д и а г н о з почесухи, даже осложненной пиогенной инфекцией, принимая во внимание характерную локализацию заболевания, его длительность, своеобразное поражение лимфатических узлов, не представляет затруднений. В дифференциально-диагностиче­ ском отношении следует исключить чесотку, от которой почесуха, помимо хронического течения, отличается поражением разгибательных, а не сгибательных поверхностей конечностей, отсутст­ вием типичных чесоточных ходов, которые у детей выявляются,

бытовые условия, рекомендовать длительное пребывание на све-4 жем воздухе, летом— гелиотерапию, морские купанья, курортное лечение серными ваннами. Диета по преимуществу молочно-рас­ тительная, богатая витаминами. Одновременно назначается обще­ укрепляющее лечение, седативные средства. Наружно назнача­ ются противозудные средства, в особенности препараты дегтя в форме мазей, паст, кортикостероидные мази и кремы. В тяжелых случаях рекомендуется назначать дегтярные ванны: больной смазывает пораженную кожу дегтем (01. Rusci) пополам-с рас­ тительным маслом и через 10—20 мин погружается на 15—20 мин в ванну (38°). После ванны кожа смазывается какой-либо противозудной мазью. Такие ванны повторяются через 2—3 дня.

233

СЕБОРЕЯ (SEBORRHOEA)

Себорея — поражение кожи, в основе которого лежит наруше­ ние секреторной функции сальных желез, выражающееся в повы­ шенном выделении и качественном изменении кожного сала. З а ­ болевание начинается в возрасте полового созревания (14— 16 лет), у девочек обычно несколько ранее, чем у мальчиков, и локализуется на коже лица, волосистой части головы, верхней части груди и спины.

Исходя из особенностей физико-химического состава кожного сала, определяющих его консистенцию, следует различать три формы себореи: 1) жидкую; 2) густую и 3) смешанную.

Жидкая себорея характеризуется повышенным выделением кожного сала, обильно накапливающегося на поверхности кожи. Кожа представляется жирной, блестящей, устья сальных желез нередко расширены, зияют. При сдавливании кожи из выводных протоков сальных желез выделяются тонкие белые сальные нити. Через 1—2 ч после обезжиривания спиртом или эфиром кожа вновь становится сальной. Внешняя высокая температура, физическая работа, умственное напряжение усиливают салоотделение. Волосы на голове, покрытые слоем кожного сала, силь­ но блестят и представляются как бы склеенными. Примерно к 20 годам они начинают выпадать, и к 25—28 годам у мужчин часто возникает стойкое облысение, а у женщин — резкое поредение волос (более подробно об этом — см. «Болезни волос»). Очень часто на фоне жидкой себореи возникают угри (acne), пре­ имущественно папулезные и пустулезные, реже — флегмонозные. Угри, как правило, возникают остро, нередко отдельными вспыш­ ками (см. ниже). К 24—26 годам интенсивность салоотделения несколько снижается, высыпание угрей обычно прекращается.

При общем обследовании у больных жидкой себореей, как пра­ вило, обнаруживаются признаки нервно-вегетативной неустойчи­ вости: повышенная потливость, нарушения желудочной секреции, колит (преимущественно спастический), значительные колеба­ ния кровяного давления со склонностью к гипотонии, лабильность пульса, повышенная нервная возбудимость, у мужчин — нередко относительная функциональная импотенция и т. п.

Густая себорея начинается также в юношеском возрасте с по­ вышения салоотделения, однако менее выраженного, чем при жидкой себорее. В скором времени на коже лица, груди и спины, а позднее ушных раковин, задней поверхности шеи, начинают появляться комедоны (comedo), имеющие вид черных точек, заку­ поривающих устья волосяных фолликулов; при выдавливании их выделяется белая или буроватая масса в форме червячка, состоя­ щая из густого кожного сала и ороговевших клеток. Кожа посте­ пенно утолщается и приобретает серовато-коричневатый, грязный цвет. На этом фоне образуются различной формы угри (acne), преимущественно индуративные, сливные, конглобатные и др.,

234

Смешанная форма себореи, которая встречается чаще других форм, характеризуется сочетанием симптомов густой и жидкой себореи, отмечаемых на одних и тех же или на различных участ­ ках кожи. В последних случаях симптомы жидкой себореи наблю­ даются наиболее часто на коже лица и волосистой части головы, а густой — на коже груди и спины.

УГРИ (ACNE)

Этим названием обозначают поражения сально-волосяного аппарата воспалительного характера, возникающие от различ­ ных причин. Угри, образующиеся в качестве осложнения себореи, как жидкой, так и густой, принято называть вульгарными, или юношескими, угрями — a c n e v u l g a r i s , s. j u v e n i l i s . Среди них различают несколько разновидностей. Наиболее про­ стой и часто встречающейся формой является папулезная — a. p a p u l o s a . Она характеризуется высыпанием на себорейной коже розовых узелков, величиной от просяного зерна до мелкой горошины, полушаровидной или конической формы. Нередко в центре узелка имеется черная точка комедона. В дальнейшем в центре узелка может образоваться небольшая пустулка, подсы­ хающая с образованием корочки или вскрывающаяся, — а. р u s- t и 1 о s а. Указанной формы угри высыпают обычно остро и в значительном количестве. Просуществовав несколько дней, узел­ ки рассасываются, оставляя на своем месте небольшие пигмент­ ные пятнышки или маленькие, едва заметные рубчики. В других случаях, в особенности при густой себорее, элементы acne дости­ гают большей величины и представляют собой глубокие, плотные болезненные инфильтраты, величиной с крупную горошину и бо­ лее, кожа над которыми окрашена в синюшный цвет — a. i n d u- r a t а. Последовательно инфильтраты или рассасываются, или размягчаются и вскрываются, выделяя тягучую, маслянисто­ гнойную жидкость. По их заживлении остаются глубокие обезо­ браживающие рубцы, нередко гипертрофические. Отдельные индуративные угри могут разрастаться и сливаться или соеди­ няться между собой глубокими ходами, образуя валикообразной

жа над инфильтратом окрашивается в ярко-красный цвет, по вскрытии выделяется большое количество гноя — флегмонозные угри — a. p h l e g m o n o s a .

Особую разновидность угрей представляют a. c o n g l o b a t a . Они встречаются обычно у мужчин молодого возраста, страдаю­ щих густой формой себореи, и локализуются почти исключитель­ но на спине, реже — на груди и лице. Заболевание начинается с образования крупных, часто двойных комедонов, вокруг которых

236