4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

пропитывания требуется 10—20 мл раствора. Обкалывания про­ изводятся 2—3 раза с промежутками в 5—6 дней. Наружно, при язвенных поражениях, накладываются повязки с 2% белой ртут­ ной или 5% сульфаниламидной мазью.

П р о ф и л а к т и к а . Профилактические мероприятия должны быть в основном направлены на уничтожение переносчиков ин­ фекции— москитов — или на защиту от них, а также на ликвида­ цию резервуаров инфекции.

Для борьбы с москитами необходимо проведение широких са­ нитарно-гигиенических мероприятий, в частности: уничтожение скоплений мусора (места выплода москитов) или обработка их хлорной известью; уничтожение^оскитов в жилых и подсобных помещениях распылением инсектицидов, в частности препарата ДДТ или гексахлорана; предотвращение залета насекомых наве­ шиванием на окна сеток. В сельских местностях уничтожение москитов, а одновременно и источников инфекции — грызунов, лучше всего достигается затравкой нор грызунов в зоне шириной до 15 км (дальность полета москитов) от края селения хлорпи­ крином.

Л и ч н ы е п р о ф и л а к т и ч е с к и е м е р о п р и я т и я : уст­ ройство над кроватями полога из сетки или марли, пропитанной бензимином; для лиц, работающих на открытом воздухе в вечер­ нее и ночное время, — ношение сеток, прикрепляемых к головно­ му убору, пропитанных дегтем или лизолом, и рукавиц; нанесение на открытые участки кожи средств, отпугивающих насекомых (диметилфталат и др.)» предохраняющих от укусов в течение 3— 4 ч. В качестве профилактического мероприятия проводятся так­ же прививки кожного лейшманиоза, предупреждающие естест­ венное заражение, сопряженное с образованием множественных очагов, часто уродующих больных. Поскольку иммунитет при кожном лейшманиозе носит инфекционный характер, вакциниро­ вание мертвыми паразитами не дает положительных результатов и для прививки применяются живые культуры. Для этого внутри­ кожно вводится 0,1—0,2 мл жидкой среды, содержащей живые лейшмании. Применяется культура возбудителей II типа, так как, как показал Н. Ф. Родякин, при этом устанавливается невоспри­ имчивость к обоим типам, в то время как после заболевания I ти­ пом заражение II возможно. На месте прививки, которая произ­ водится на закрытом участке кожного покрова (плечо, бедро), развивается лейшмяниома, протекающая при менее, выраженных явлениях, чем при естественном заражении, но рбеспечивающая развитие иммунитета.

ЛЕПРА (LEPRA)

Лепра (проказа) — хроническое общее инфекционное заболева­ ние с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек и периферической нервной системы.

141

Лепра — одно из древнейших заболеваний, известное человечеству задолго до нашей эры. В настоящее время, по весьма неточным статистическим дан­

Гвиана Французская). В Европе наибольшее число больных лепрой регистри­ руется в Португалии, Испании, Греции, Италии, Франции. В Советском Союзе небольшие очаги лепры сохранились в Прибалтике, в устьях Волги, Дона, Дуная, на Кавказе, в Закавказье, республиках Средней Азии и на Дальнем Востоке. В эпидемиологии лепры основную роль играют социально-экономиче­ ские факторы, чем объясняется особенно широкое распространение заболева­ ния среди бедного населения колониальных и полуколониальных стран.

Возбудителем лепры является открытый в 1871 г. Г. А. Ханзеном (Норвегия) Mycobacterium leprae. Это спирто- и кислото­ упорные бациллы, имеющие форму прямых или слегка изогнутых палочек длиной 1,5—6 мк и шириной 0,2—0,4 мк, часто распола­ гающиеся в виде компактных пучков (сигарные пачки), окружен­ ных неокрашивающейся прозрачной оболочкой. Иногда -в теле бацилл отмечается мелкая зернистость. Они окрашиваются карболфуксином по Цилю и другими основными анилиновыми крас­ ками, грамположительны. Получить чистую патогенную культуру бацилл лепры на искусственных питательных средах не удается; безуспешны и попытки вызвать экспериментальное заражение животных.

Заражение лепрой происходит от человека к человеку в резуль­ тате длительного контакта, во время которого, по-видимому, про­ исходит сенсибилизация путем повторных инокуляций. Бациллы лепры выделяются из организма больного через кожу (распав­ шиеся лепромы) и через слизистые верхних дыхательных путей. Пути проникновения инфекции в организм до настоящего време­ ни не установлены. Наиболее вероятным является заражение че­ рез слизистую оболочку носа и поврежденный кожный покров. Возможность передачи инфекции кровососущими насекомыми находится пока под вопросом. Не доказана и возможность внут­ риутробного заражения плода. Дети, родившиеся от родителей, болеющих лепрой, и сразу же отделенные от них, остаются здо­ ровыми.

Следует полагать, что по отношению к лепрозной инфекции имеется достаточно высокая естественная резистентность. Этим объясняется то, что не все люди, имеющие даже длительный кон­ такт с лепрозными больными, заболевают, а также то, что у от­ дельных людей лепра может протекать в форме скрытой инфек­ ции. Последний факт подтверждается тем, что у лиц, имевших длительный контакт с лепрозными больными, можно обнаружить бациллы Ханзена в пунктате лимфатических узлов или повторно находить их в соскобе со слизистой носа, при отсутствии какихлибо признаков заболевания. С другой стороны, разнообразные факторы, ослабляющие сопротивляемость организма, как-то: не­ достаточное и неполноценное питание, алкоголизм, физическое переутомление, простуда, различные общие заболевания не толь­

142

ко благоприятствуют заражению, но и способствуют более тяже­ лому течению заболевания, а также переходу его из латентного в

В конце инкубации отмечаются продромальные симптомы: ли­ хорадка различного типа, слабость, сонливость, потеря аппетита, ревматоидные и невритические боли, парестезии.

Согласно принятой в настоящее время классификации, разли­

лепры — развивается на фоне крайне сниженной сопротивляемо­ сти организма по отношению к инфекции, о чем, в частности, сви­ детельствует постоянно отрицательный результат внутрикожной лепроминовой пробы !, стойкость патологических изменений и вы­ раженная тенденция к прогрессивному течению. Характеризуется распространенностью патологического процесса (поражаются кожа, слизистые оболочки, глаза, периферические нервы, лимфа­ тические узлы, некоторые внутренние органы) и развитием свое­ образных гранулем, содержащих большое количество бацилл Ханзена.

Кожные поражения локализуются преимущественно на лице, тыле кистей, предплечьях, голенях, бедрах, ягодицах. Характерно образование ограниченных, дермальных или гиподермальных лепром и разлитых лепроматозных инфильтратов. Дермальные лепромы имеют величину от конопляного зерна до лесного ореха и полушаровйдно возвышаются над поверхностью кожи. Цвет их, вначале розовый, постепенно становится красновато-ржавым, не­ редко отмечаются телеангиэктазии. Поверхность лепром гладкая, блестящая от выделяющегося в обилии кожного сала, иногда покрыта мелкими отрубевидными чешуйками; консистенция плотно-эластическая. Гиподермальные лепромы прощупываются в виде плотных узлов и лишь слегка выдаются над поверхностью кожи. Кожа над ними окрашена в синюшно-коричневый цвет. Обычно дермальные и гиподермальные лепромы существуют од­ новременно. Тесно прилегая друг к другу, они нередко образуют сплошные бугристые конгломераты. Располагаясь на лице, — в области надбровных дуг, носа, щек, подбородка, — они сильно обезображивают больного, придавая лицу вид «львиной морды»

никающую уже в первые сутки и достигающую максимального развития че­

143

ном периоде. Последовательно на слизистой носовой перегородки образуются лепромы, которые, распадаясь, ведут к ее перфора­ ции и к деформации носа. Поражение слизистой гортани выража­ ется в осиплости голоса, афонии и может привести к стенозу. По­ ражение глаз выражается в образовании лепром на слизистой век, в эписклерите, кератите с нередким исходом в лейкому, ирите

ииридоциклите.

Увеличение лимфатических узлов отмечается нередко еще в

продромальном периоде. Они имеют эластическую консистенцию, не спаяны с окружающими тканями, подвижны и безболезнен­ ны. В отсосе легко обнаруживаются бациллы Ханзена.

У мужчин часто развивается орхоэпидидимит, как правило, двусторонний. Яички и придатки плотны, бугристы. Процесс за­ канчивается склерозом и атрофией. Реже поражается предста­ тельная железа и уретра. У части больных отмечается увеличение печени и селезенки.

В отдельных случаях обнаруживается поражение нервных стволов (стволовые невриты), которые прощупываются в виде болезненных узловатых тяжей. Результатом этого поражения являются невралгические боли, анестезии, амиотрофиц и т. д.

Обычно вялое, хроническое течение лепроматозной проказы может у отдельных больных временами прерываться лепроматоз­ ной реакцией — периодом обострения имеющихся поражений, а иногда и появлением новых. Наступлению обострения часто пред­ шествует повышение температуры, слабость, припухание и болез­ ненность лимфатических узлов. Возникающие в периоде обостре­ ния новые высыпания чаще всего выявляются в форме ярко-крас­ ных пятен или сочных, болезненных дермальных и гиподермальных лепром. Ранее существовавшие лепромы или рассасываются, или расплавляются и изъязвляются. В крови можно обнаружить бациллы Ханзена. Причины лепроматозных реакций неясны. Они могут быть провоцированы оперативным вмешательством, бере­

зованием инфильтрата типа гранулемы, состоящего из лимфоцитов, плазмати­ ческих, эпителиоидных и многочисленных крупных вакуолизированных, лепроз­ ных клеток, в протоплазме которых обнаруживаются жирные кислоты и большое количество лепрозных бацилл как изолированных, так и собранных в пучки. Помимо этого, бациллы обнаруживаются в лимфатических щелях и про­ свете капилляров.

Туберкулоидный тип — наиболее благоприятная форма лепры, развивается на фоне высокой сопротивляемости и резистентности организма. Лепроминовая проба, как правило, положительна, ба­ циллы Ханзена обнаруживаются редко и в очень малом количест­ ве. Поражается почти исключительно кожа, редко — нервы, еще реже — другие органы. Кожное поражение носит поверхностный характер и выражается вначале в появлении эритематозных пя­ тен или бляшек, состоящих из тесно скученных, величиной с бу­

145

лавочную головку, узелков. В результате периферического роста

иразрешения в центре пятна и бляшки превращаются постепенно

вфигурные очаги кольцевидных, овальных или полициклических очертаний. Периферическая зона их имеет вид или слегка ин­ фильтрированной эритематозной каемки, или валика, состоящего из мелких папулезных элементов красного или красновато-корич­ невого цвета. Центральная часть представляется несколько за­ павшей, гипоили ахромической, покрытой мелкими отрубевид­ ными чешуйками, в дальнейшем — атрофичной. Наиболее важ ­ ным в диагностическом отношении является установление в области очагов потери температурной, болевой и тактильной чув­ ствительности и прекращения потоотделения. Количество очагов различно: величина их варьирует от монетовадной до размеров ладони и большей. Наиболее часто они локализуются на коже голеней, бедер, лица и др.

Вдругих случаях высыпают бугорки величиной от булавочной

головки до горошины, желтовато-розового цвета, весьма напо­ минающие люпомы. Они или беспорядочно рассеяны, или сгруп­ пированы, или тесно скучиваются, образуя бляшки с неровной зернистой поверхностью. Нарушение чувствительности дает воз­ можность установить диагноз.

Наряду с поражением кожи в отдельных случаях наблюдает­ ся поражение нервов, характеризующееся теми же симптомами, что и при недифференцированной леное (см. ниже). В ряде слу- Ж В о ш ш е х с а хзкже попожошю шшфошшюстп.. t D чаев отмечается также поражение лимфатических узлов и яичек.

Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и — в дерме воспалительный инфильтрат, со­ стоящий из очагов эпителиоидных и гигантских клеток, окруженных зоной лим­ фоцитов, или исключительно из эпителиоидных клеток. Бациллы Ханзена, как правило, не обнаруживаются.

Недифференцированный тип лепры характеризуется в основ­ ном поражением нервов и выражается главным образом в нев­ рологических симптомах, но наряду с этим отмечаются и изме­ нения кожи.

Последние возникают в форме эритематозных, гипо- и ахро мических или эритематозно-гиперхромических пятен различной величины и формы, с довольно четкими границами, локализую­ щихся чаще всего на пояснице, ягодицах, бедрах, верхних конеч­

ные нервы при ощупывании представляются неравномерно утолщенными, уплотненными и болезненными. Наиболее часто поражаются локтевой, большой ушной, малоберцовый, больше-

б е р ц о в ы й , л у ч е в о й , н а д г л а з н и ч н ы й н е р в ы , к а к п р а в и л о , сим м ет -

рично. Нередко утолщены и поверхностные подкожные веточки нервов. В соответственных зонах иннервации последовательно

146

развиваются парестезии (чувство похолодания, сильные при­ ступообразные боли), гиперестезии, быстро сменяемые анестези­ ей. Сначала исчезает температурная, затем болевая и, наконец, тактильная чувствительность. На конечностях зоны анестезии, как правило, симметричны, начинаются с дистальных частей и постепенно, лентообразно поднимаясь вверх, распространяются на всю конечность. Значительно позднее выявляются двигатель­ ные расстройства в виде амиотрофии, преимущественно лице­ вых мышц и мышц кисти и стопы.

Трофические расстройства выражаются в появлении на воло­ систой части головы участков алопеции, в атрофии ногтевых пластинок, высыпании на локтях и коленях, а также на коже тыла кистей и стоп, пузырей, образовании прободающих язв сто­

стоящий преимущественно из лимфоцитов, располагающийся в основном во­ круг сосудов, нервных рецепторов и нервных веточек, а также вокруг сальных и потовых желез. Бациллы Ханзена обнаруживаются лишь изредка и в малом количестве. В нервах — восходящий дегенеративный и дистрофический процесс, выражающийся в образовании вздутий, утолщений и фрагментации.

Предполагают, что недифференцированный тип развивается у лиц с недостаточно определившейся реактивностью, ввиду чего

вдальнейшем возможен переход или в туберкулоидный (лепроминовая проба положительная), или в лепроматозный тип (леп-. роминовая проба отрицательная).

Диагноз лепроматозного типа лепры основывается на харак­ терном виде лепром и лепроматозных инфильтратов, их сальном блеске, выпадении волос (бровей) и потере температурной и бо­ левой чувствительности. Более трудным является диагноз туберкулоидной лепры и пятаистых лепрозных высыпаний, могущих иметь сходство с другими кожными поражениями. Диагноз уста­ навливается на основании тщательного общего, в частности нев­ рологического, исследования больного (обнаружение утолщен­ ных нервных стволов, анестезии на пораженных участках кожи;

вотдельных случаях исследование функции потоотделения). Диагноз лепры должен быть подтвержден бактериоскопиче­

ским исследованием. Бациллы Ханзена могут быть обнаружены в соскобе со слизистой носа (исследование лучше производить после назначения больному одной столовой ложки раствора йоди­ стого калия), в пунктате лимфатических узлов, в соке лепром, а также в гистологических препаратах (биопсия).

Весьма важным является тщательно собранный анамнез — указания больного на контакт с лепрозными больными, прожива­ ние в эндемических зонах и т. д.

Л е ч е н и е . Наиболее эффективными в настоящее время счита­ ются препараты сульфонового ряда, в частности диафенилсуль-

147

фон (4,4-диаминодифенилсульфон), сульфатны, солюсульфон, на­ значаемые курсами в течение длительного времени. Применяются также препараты хаульмугрового масла (мугрол и др.), которые можно сочетать с сульфонами, и производное тиомочевины — Сиба 1906. При непереносимости сульфонов или при наличии сопут­ ствующего туберкулеза показаны производные гидразида изоникотиновой кислоты. Лечение проводится комплексно и строго индивидуально. Большое значение имеет полноценное, богатое витаминами питание, хорошая санитарно-гигиеническая обстанов­ ка, общеукрепляющее лечение. В периоды обострения (лепрома-

рапия. Лечение проводится в специальных учреждениях — ле­ прозориях.

П р о ф и л а к т и к а . Основное мероприятие — раннее выявле­ ние больных и изоляция их в лепрозориях. Члены семьи больного и лица, находившиеся с ним в контакте, берутся под наблюдение; если больной страдает заразными формами лепры, то им прово­ дится превентивное лечение. Дети от больных матерей отделяют­ ся и вскармливаются искусственно. Признанные клинически изле­ ченными выписываются из лепрозория, но должны находиться под контролем врача-лепролога. При обнаружении лепрозного больного необходимо немедленно сообщить об этом органам здравоохранения и, Соблюдая известные правила, эвакуировать больного в ближайший лепрозорий. Лица, находившиеся в контакте с лепрозными больными, призыву на военную службу не подлежат.

Население районов, в которых часто встречается лепра, целесо­ образно подвергать иммунизации вакциной БЦЖ .

ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ

К заболеваниям, вирусная этиология которых точно установле­ на, относятся: герпесы, бородавки, контагиозный моллюск.

ГЕРПЕСЫ

Различают две формы герпеса: 1) герпес простой (herpes simp­ lex) ; 2) herpes zoster или Zona — опоясывающий лишай.

Герпес простой. Одномоментное острое высыпание, на фоне ограниченного, слегка отечного розового пятна, группы тесно скученных мелких пузырьков, наполненных прозрачным сероз­ ным, постепенно мутнеющим содержимым. Через 3—4 дня пу­ зырьки подсыхают с образованием рыхлых медово-желтых коро­ чек или вскрываются и образуют ряд мелких, .тесно сгруппиро­ ванных эрозий. Иногда пузырьки сливаются в многокамерный

148

плоский пузырь, по вскрытии которого'выявляется эрозия неправильных, мелкофестончатых очертаний. Постепенно корочки от падают, эрозии эпителизируются, и герпес на 7— 10-й день зажи вает, не оставляя стойких изменений. Высыпание герпеса сопро­ вождается зудом, покалыванием, иногда болью. Нередко, одновременно или последовательно, с промежутками в 1—2 дня образуются 2—3 новых очага поражения, расположенных близко друг около друга. Излюбленной локализацией герпеса является окружность рта (herpes labialis), носа (herpes nasalis), реже — кожа щек, век, ушных раковин. Нередко герпес высыпает на коже половых органов (herpes genitalis): у мужчин — в области голов­ ки и ствола-полового члена, внутренней поверхности крайней плоти, у женщин — в области больших и малых половых губ, про­ межности, а также вокруг ануса и на ягодицах. При локализации герпеса на половых органах в результате постоянного раздраже­ ния, а возможно, и вторичного инфицирования эрозии после вскрытия пузырьков нередко покрываются марким налетом и отделяют гной. В таких случаях регионарные лимфатические узлы припухают и становятся болезненными. Помимо кожи, гер­ пес может поражать слизистые оболочки полости рта, а также уретры, влагалища, шейки матки. Возможно образование герпе­ тического кератита.

Герпес простой сопутствует некоторым общим инфекционным заболеваниям (крупозная пневмония, малярия, грипп, менингит и др.) или возникает самостоятельно. В таких случаях поводом к развитию герпеса может явиться травма (экстракция зубов), интоксикация окисью углерода, пищевыми веществами и т. д.,

атакже переохлаждение, психическая травма.

Унекоторых лиц герпес простой носит рецидивирующий харак­

тер, возникая многократно, с короткими интервалами, нередко на одном и том же месте. Особенно часто наблюдаются рецидивы полового герпеса, возникающие у женщин во время менструаль­ ного цикла, а у мужчин после полового акта.

Особую форму герпеса представляет герпетическая лихорадка (febris herpetica). Она возникает внезапно, начинаясь с озноба и повышения температуры до 39—40°; появляются сильные голов,- ные боли, менингеальные явления, рвота, иногда помрачение сознания и бред. Нередки мышечные боли, покраснение конъюн­ ктивы, припухание и болезненность лимфатических узлов. На 2— 3-й день температура критически падает, самочувствие больного улучшается, и в это время высыпает один или несколько очагов герпеса, чаще всего вокруг рта и носа. Описаны также случаи герпетического менингоэнцефалита.

Г и с т о п а т о л о г и я . Пузырьки герпеса образуются за счет так называе­ мой баллонирующей дегенерации эпителия, характеризующейся очаговым из­ менением клеток шиповидного слоя. Последние округляются, увеличиваются в размере и приобретают шаровидный вид. Одновременно в результате амитотического деления образуются многоядерные гигантские клетки. Накапливаю­ щийся в эпителии серозный экссудат разъединяет измененные клетки, образу-

149

ется полость, выполненная* экссудатом со взвешенными в нем эпителиальными клетками. В ядрах дегенерированных эпителиальных клеток обнаруживаются своеобразные ацидофильные включения (см. ниже). В дерме — отек сосочково­ го слоя, значительное расширение кровеносных и лимфатических сосудов и ин­ фильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов и нейтрофилов. Неболь­ шое количество последних проникает и в полость пузырьков.

Э т и о л о г и я . Возбудителем герпеса является фильтрующий­ ся вирус, культивирующийся на хорионаллантоисной оболочке куриного зародыша. Он патогенен и для ряда животных (кроли­ ки, морские свинки, обезьяны, крысы, мыши и др.), заражение которых может быть достигнуто введением вируса в роговицу (кератит), кожу или ткань мозга (энцефалит). Поражение мозга может развиваться и при заражении через роговую оболочку, что указывает на возможность продвижения вируса по нервам. В яд­ рах эпителиальных и мозговых клеток как при эксперименталь­ ной, так и при естественной инфекции образуются ацидофильные ядерные включения. У животных после перенесенной инфекции развивается стойкий иммунитет. В сыворотке крови людей, бо­ левших герпесом, обнаруживаются нейтрализующие вирус герпе­ са антитела, а также комплементсвязывающие вещества. Предпо­ лагается, однако, что у человека иммунитет против герпеса носит лишь инфекционный характер. Это подтверждается тем, что у страдающих герпесом, даже в периоды времени, свободные от высыпания, вирус обнаруживается в слюне. По-видимому, герпе­ сом заражаются в раннем детстве, после чего сохраняется вирусоносительство с весьма нестойким инфекционным иммунитетом, легко снижаемым как общими инфекциями, так и такими факто­ рами, как охлаждение, интоксикация, травма и др., ослабляющи-. ми сопротивляемость к инфекциям.

Д и а г н о з герпеса не представляет затруднений. Лишь при локализации на половых органах может возникнуть необходи­ мость в дифференциальной диагностике мягкого или твердого шанкра. От последнего (см. сифилис) герпетическая эрозия отли­ чается неровными, мелкофестончатыми очертаниями, отсутствием в основании плотного инфильтрата и быстрым разрешением под влиянием индифферентного наружного лечения. От мягкого шанкра герпес половых органов отличается поверхностью пора­ жения (эрозия, а не язва), малой болезненностью и отсутствием отсевов. В затруднительных случаях вопрос разрешается бактериоскопическим исследованием отделяемого на возбудителя мяг­ кого или твердого шанкра.

Л е ч е н и е . Рекомендуется применение индифферентных (на­ пример, цинковой) или дезинфицирующих (например, 5% борнонатфалановой) мазей, а также 50% интерферонового крема (в течение 4—6 дней). При наличии общих явлений (herpes febrilis) — антибиотики широкого спектра действия. При рецидиви­ рующем герпесе — аутогемотерапия, повторные прививки оспы (2—4 раза), пирогенал, гамма-глобулин, интерферон.

150