4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

и зависящие от изменений величины просвета кровеносных сосу­ дов кожи.

Если красная окраска зависит от временного расширения со­ судов, которое приводит к избыточному притоку крови к соответ­ ствующему участку кожи, пятно называется гиперемическим. Та­ кое пятно исчезает при надавливании на него пальцем или стек­ лом и возникает вновь при прекращении давления. Пятна, возникшие в результате расширения артериальных сосудов, име­ ют розовый или ярко-красный цвет, а образовавшиеся вследствие венозного застоя — темно-красный, синюшный. Множественные гиперемические пятна небольшой величины (до трехкопеечной монеты) называют розеолой (roseola), крупные пятна — эрите­ мой (erythema). Причиной образования гиперемических пятен чаще всего является воспаление. Иногда они возникают в резуль­ тате рефлекторного расширения сосудов. Такие пятна отличают­ ся своей эфемерностью. Они существуют на протяжении несколь­ ких десятков минут и исчезают; такова, например, эритема стыд­ ливости, наблюдаемая чаще всего у женщин на коже лица, шеи, верхней части груди, возникающая под влиянием эмоциональных факторов.

Иногда образование красных пятен, обычно синюшно-красных, бывает обусловлено стойким паралитическим расширением кож­ ных сосудов (так называемые телеангиэктатические пятна, teleangiectasiae) или новообразованием их, чаще всего врожденным (сосудистые родимые пятна). Они так же, но не всегда полно­ стью, исчезают от давления. При слабом надавливании стеклом на эти пятна, а нередко и без надавливания, особенно при рас­ сматривании через лупу, можно отчетливо видеть расширенные сосуды в форме ветвящихся и переплетающихся между собой темно-красных нитевидных полосок.

Возникновение сосудистых пятен может быть вызвано выхождением крови из сосудов в окружающую соединительную ткань,— либо в результате разрыва сосудистой ткани (per rexin), либо вследствие увеличения ее проницаемости (per diapedesin). Такие пятна носят название геморрагических. Вначале ярко-красные, они постепенно в результате изменения гемоглобина, превраще­ ния его в гемосидерин, синеют, затем становятся зеленоватыми, желтыми и, наконец, коричневыми. В отличие от гиперемических пятен геморрагические не исчезают от давления. Небольшие ге­ моррагии (до 1 см в диаметре) называют петехиями (petechiae), более крупные — экхимозами (ecchymoses), полосовидные крово­ излияния— vibices, обширные кровоизлияния — suggillatio. З а ­ болевание или синдром, характеризующиеся высыпанием гемор­ рагических пятен (независимо от их величины и формы), называ­ ют пурпурой.

Появление пятен на коже может быть вызвано изменением со­ держания в ней пигмента. При увеличении количества пигмента (гиперпигментация) образуются пятна различных оттенков ко­

31

ричневого цвета. Такие пятна могут быть врожденными (пигмент­ ные родимые пятна) или возникают во время жизни (веснушки).

При уменьшении количества пигмента (гипопигментация) или полном его исчезновении (депигментация) возникают пятна бе­ лого цвета. Пятна, образовавшиеся в результате полного исчез­ новения пигмента, называют витилиго (vitiligo), а зависящие от его уменьшения — лейкодермой (leucoderma).

Изменение окраски кожи может возникнуть в результате отло­ жения в коже красящих веществ (оранжевые пятна от отложения каротина) или искусственного введения их в кожу (татуиров­ ка) — так называемые искусственные пятна.

Волдырь — (urtica) представляет собой возвышающееся над уровнем кожи ограниченное, плотноватое образование круглой, овальной или неправильной формы, розового или белого цвета; в последнем случае волдырь окружей розовой каемкой. Величина волдырей — от чечевицы до ладони и более. Поверхность их ров­ ная, гладкая. Возникновение их всегда связано с ощущением зу­ да. Особенно же характерно для волдырей быстрое, почти мгно­ венное возникновение, кратковременное, от десятков минут до нескольких часов, существование и быстрое бесследное исчезно­ вение.

В основе развития 'волдыря лежит ограниченный отек сосочко­ вого слоя кожи, образующийся в результате остро возникающего расширения капилляров и увеличения проницаемости их стенок. Резкое нарастание отека может привести к сдавлению сосудов, чем и объясняется возникновение волдырей белого цвета (фарфо­ ровидные волдыри).

Образование волдырей может быть вызвано как экзогенными (укусы насекомых, ожог крапивой), так и эндогенными фактора­ ми (см. крапивница). У некоторых людей волдыри могут возни­ кать от незначительного механического раздражения кожи (аутографизм).

Пузырь (bulla) представляет собой возвышающееся над по­ верхностью кожи ограниченное полостное образование, развиваю­ щееся в результате скопления жидкости в эпидермисе или под ним. Величина пузырей может варьировать от размеров гороши­ ны до куриного яйца и более. Форма их круглая или овальная, поверхность полушаровидная или плоская. В пузыре различают покрышку, основание и полость. Последняя может быть располо­ жена поверхностно под роговым слоем (субкорнеальный пузырь), в толще шиповидного слоя (интраэпидермальный пузырь) или глубоко — между эпителием и дермой (субэпидермальный пузырь). Содержимое пузырей чаще бывает прозрачным, медово­ желтым, реже мутноватым или кровянистым. В пузырной жид­ кости содержится обычно большее или меньшее количество кле­ точных элементов (лейкоциты, эозинофилы, эпителиальные клет­ ки) . При некоторых кожных заболеваниях клеточный состав имеет свои особенности, ввиду чего цитологическое исследование

32

Пузырьки так же, как и пузыри, не могут образоваться чисто механически в результате разъединения неизмененных клеток эпидермиса поступающим из дермы экссудатом. Их возникнове­ нию обязательно предшествуют изменения клеток шиповидного слоя. Эти изменения наиболее отчетливо выражены при образо­ вании пузырьков по типу так называемой «баллонирующей деге­ нерации», наблюдаемых главным образом при заболеваниях ви­ русной природы (герпесы, ветряная оспа и др.). Образованию пузырька здесь предшествует очаговое изменение клеток шипо­ видного слоя, которые округляются, увеличиваются в размере и, приобретая вид шаров, отделяются друг от друга. Одновременно в результате амитотического деления образуются многоядерные клетки. Последовательно проникающий в эпидермис серозный экссудат разъединяет измененные клетки и формирует полость, выполненную экссудатом со взвешенными в нем измененными эпидермальными клетками.

Причина столь своеобразного изменения эпидермальных клеток точно не установлена. Весьма вероятно предположение, что оно происходит в результате внедрения в клетки вирусной инфекции (при некоторых заболеваниях обнаружены клеточные включе­ ния). Наряду с этим высказывается предположение, что измене­ ние клеток шиповидного слоя происходит вследствие нейротрофических влияний.

При некоторых заболеваниях образование пузырьков про­ исходит по типу так называемого спонгиоза (межклеточный отек). В этих случаях их появлению предшествует резкое расши­ рение межклеточных канальцев на ограниченных участках эпи­ дермиса. В дальнейшем происходит разъединение клеток и обра­ зование мелких полостей, сливающихся между собою и форми­ рующих полость пузырька, нередко остающуюся многокамерной. Создается впечатление как бы простого механического разрыва эпидермиса проникающим в межклеточные канальцы серозным экссудатом. Однако, как показывают исследования, образованию пузырька и здесь предшествуют предварительные дистрофические изменения.

Гнойничок (pustula) представляет полостное образование, вы­ полненное гнойным экссудатом, состоящим из большого числа лейкоцитов и богатым альбуминами и глобулинами. Полость гнойничка образуется в эпидермисе в результате гибели (некро­ за) эпителиальных клеток чаще всего под влиянием действия на них продуктов жизнедеятельности микробов, например стафило­ кокков, являющихся наиболее частой причиной образования гной­ ничков. Внешне гнойничок представляет собою ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование полушаровидной формы, зеленоватого или белого цвета, окруженное ро­ зовым венчиком. Величина гнойничков колеблется от размеров булавочной головки до горошины. При проколе из полости гной­ ничка выделяется капля густого гноя. Особенно часто гнойнички

34

образуются вокруг устья волосяных фолликулов. В этих случаях гнойничок бывает пронизан в центре волосом. Иногда пустулы возникают вторично из пузырьков или пузырей, прозрачное содер­ жимое которых становится мутным и принимает зеленоватый цвет. Подобное превращение обусловливается чаще всего вторич­ ной инфекцией пиококками.

Скопление гнойного экссудата в глубоких отделах дермы и под­ кожной клетчатки с образованием большей или меньшей величи­ ны ограниченной полости носит название абсцесса.

Узелок (папула, papula). Папулой называют небольшое, воз­ вышающееся над уровнем кожи, более или менее плотное образо­ вание, не содержащее полости. Папулы возникают или в резуль­ тате скопления в верхних отделах дермы клеточного инфильтра­ та, или за счет чрезмерного разрастания тканей кожи (эпидер­ мис, соединительная ткань, гладкие мышцы), или ее добавочных, в частности железистых, образований. Наконец, они могут обра­ зоваться за счет отложения в коже некоторых продуктов обмена, например холестерина. В тех случаях, когда папулы возникают вследствие образования в дерме воспалительного инфильтрата, они при своем разрешении не оставляют стойких изменений в форме рубца или атрофии; это позволяет отличить их от бугор­ ков (см. ниже).

Величина папул колеблется от размеров просяного зерна (mi­ lium), имеющего диаметр до 1 мм (милиарные папулы), до раз­ меров монеты (nummus) — нумулярные папулу. Папулы разме­ ром с чечевицу (lenticula), диаметром 3—5 мм, называют лентикулярными. Очертания папул то круглые, то полигональные. По форме различают папулы полушаровидные, плоские и остроко­ нечные. Полушаровидные папулы образуются в тех случаях, ког­ да патологический процесс локализуется в верхних отделах дер­ мы и в нем не участвует эпителиальный покров; последний в области папулы остается нормальным или истончается (дермальные папулы). Плоская форма папулы всегда свидетельствует об участии в ее формировании эпидермиса, с утолщением последне­ го за счет разрастания шиповидного слоя и, нередко, с удлине­ нием межсосочковых эпителиальных отростков (акантоз). Плос­ кие папулы могут образоваться или в результате только разрас­ тания эпидермиса — эпидермальные папулы, или в результате одновременных изменений, чаще всего воспалительного характе­ ра, и в дерме — дермо-эпидермальные папулы. Остроконечные папулы образуются в тех случаях, когда патологический процесс локализуется вокруг воронки волосяного фолликула (фоллику­ лярные папулы). В центре таких папул обнаруживается волос или роговая пробочка.

Цвет папул может быть различен: чаще встречаются папулы различных оттенков красного цвета (воспалительные папулы), иногда — серовато-желтого ( эпидермальные папулы) или цвета нормальной кожи.

При ряде заболеваний папулы имеют наклонность к перифери­ ческому росту или слиянию между собою. В результате этого образуются значительной величины, слегка возвышающиеся над уровнем нормальной кожи бляшки. Поверхность их может быть ровной, со сглаженным кожным рисунком; иногда, наоборот, ри­ сунок кожи на поверхности бляшек может быть выражен очень резко, кожа при этом имеет вид как бы шагреневой. Подобное состояние принято обозначать как лихенификацию.

В отдельных случаях папулы, разрастаясь периферически, в центральной части рассасываются; это приводит к образованию колцевидных папул.

Бугорок (tuberculum). Бугорки возникают в результате разви­ тия в дерме ограниченных очагов продуктивного воспаления ти­ па инфекционной гранулемы. Они представляют собою небольшие образования, то несколько возвышающиеся над уровнем кожи, то заложенные в уровень с нею, величиною от просяного зерна до горошины. Консистенция их плотная, тестоватая или мягкая; цвет — от буровато-красного до застойно-синюшного. В дальней­ шем бугорки или распадаются с образованием язвы или посте­ пенно уплощаются и разрешаются. На их месте остаются стойкие изменения кожи в форме рубца или рубцовой атрофии. Эта осо­ бенность, объясняющаяся характером формирующего бугорок воспалительного инфильтрата (инфекционная гранулема), отли­ чает их от узелков, с которыми они в начале своего развития име­ ют большое сходство. Бугорки, как правило, возникают в боль­ шем или меньшем количестве лишь на ограниченных участках кожного покрова, причем или группируются, располагаясь близко друг к другу, или, постепенно сливаясь, образуют сплошной, рез­ ко ограниченный инфильтрат.

Высыпание бугорков наблюдается при некоторых хронических инфекционных заболеваниях, как туберкулез, сифилис и др.

Узел (nodus). Узел представляет собою крупное, величиной от лесного ореха до куриного яйца и более, шаровидное или овоидное, более или менее плотное образование, расположенное в под­ кожной клетчатке и глубоких слоях дермы. Узлы или возвыша­ ются над уровнем кожи, или определяются в ее толще путем ощу­ пывания. Образование их может быть следствием различных патологических процессов. Нередко они возникают в результате развития в коже воспалительного процесса. Общим для таких воспалительных узлов является то, что кожа над ними окрашена в различные оттенки красного цвета. Узлы, обусловленные ост­ рым воспалением, характеризуются нерезкими контурами, пастоз­ ной консистенцией и склонностью к сравнительно быстрому раз­ решению. Узлы, возникающие вследствие хронического воспале­ ния, отличаются плотностью, четкой ограниченностью от окружающих тканей и длительным течением. Узлы, являющиеся следствием специфического воспаления (инфекционные грануле­ мы при туберкулезе, сифилисе и др.), характеризуются, помимо

36

плотности и резкой ограниченности, склонностью к распаду с об­ разованием язв.

Форму узлов могут иметь и различные новообразования, как доброкачественные, так и злокачественные.

ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Вторичное пятно образуется за счет гиперили гипопигмента­ ции на месте разрешения некоторых, преимущественно воспали­ тельных процессов. Вторичные гиперпигментации могут возни­ кать или вследствие избыточного образования кожного пигмен­ та — меланина, или в результате отложения в коже кровяного пигмента — гемосидерина. Вторичные пятна, связанные с умень­ шением содержания меланина в коже (гипопигментация), носят название лейкодермы.

Чешуйка (squam a). В норме постоянное, физиологическое от­ торжение отживших роговых пластинок происходит незаметно для невооруженного глаза. При многих кожных заболеваниях наблюдается повышенное рогообразование; роговые пластинки накапливаются на поверхности кожи и отделяются в виде замет­ ных для глаза чешуек, обусловливая процесс шелушения. В одних случаях чешуйки представляются очень мелкими. Такое нежное, мукообразное шелушение принято называть отрубевидным. В других случаях чешуйки имеют вид пластинок большей или меньшей величины. Такую форму шелушения называют пластин­ чатым. При некоторых дерматозах роговой слой отшелушивается очень крупными пластами. Шелушение чаще всего возникает вто­ рично, как следствие другого, первично развившегося патологи­ ческого процесса. Однако в отдельных случаях оно может возник­ нуть и в качестве первичного изменения кожи, например при их­ тиозе (рыбья чешуя).

Причиной шелушения, как правило, является патологическое, неполное рогообразование, которое носцт название паракератоза и гистологически выражается в отсутствии в эпидермисе зернис­ того слоя и в наличии в роговых пластинках остатков ядер. П ара­ кератоз развивается только вторично и исключительно на фоне воспалительных изменений кожи.

В ряде случаев чешуйки образуются в результате чрезмерного развития нормального рога — гиперкератоза \ при этом они с трудом удаляются с поверхности кожи. Наслоение плотных су­ хих роговых масс восковидно-желтого или сероватого цвета назы­ вают кератозом (например, мозоли).

Эрозия (erosio). Эрозией называют поверхностное нарушение целостности эпителиального покрова кожи. Эрозии возникают

1 Следует полагать, что, несмотря на отсутствие видимых гистологических изменений, образование рога в этих случаях все же отличается от нормально­ го — физиологического — и заключается в пока еще не изученных биохимиче­ ских изменениях рогового вещества.

37

или в результате вскрытия полостных образований (пузыря, пу­ зырька, гнойничка), или вследствие нарушения питания эпидер­ миса, вызванного образованием в дерме клеточного инфильтра­ та, повреждающего кровеносные и лимфатические сосуды верх­ них отделов соединительной ткани. Эрозии имеют розовый или красный цвет и влажную, мокнущую поверхность.

Величина и форма эрозий зависит от первичных изменений, ко­ торые предшествовали их образованию. Эрозии, образовавшиеся из вскрывшихся пузырей, имеют значительную величину и пра­ вильно круглые или овальные очертания. По краю их можно об­ наружить обрывки эпидермиса — остатки покрышки пузыря. Эрозии после вскрывшихся пузырьков представляются небольши­ ми, иногда почти точечными (микроэрозии), и нередко обнару­ живаются лишь по отделяющемуся с их поверхности отдельными каплями серозному экссудату. В тех случах, когда мелкие эрозии сливаются, образуется эрозия значительной величины, отличаю­ щаяся мелкофестончатыми очертаниями. Эрозии, развившиеся на поверхности папул, лежат на несколько приподнятом над уровнем кожи основании. Как показывают приведенные примеры, морфологические особенности эрозий дают возможность устано­ вить и характер тех первичных патологических изменений, кото­ рые вызвали их образование. Представляя собою нарушения целостности только эпителиального покрова, эрозии заживают путем эпителизации, не оставляя стойких изменений.

Экскориация (excoriatio)— повреждение кожи, возникающее в результате механической травмы, чаще всего — расчеса при зу­ дящих заболеваниях. Характеризуется нарушением целостности не только эпидермиса, но и сосочкового слоя дермы. Чаще всего имеет линейную форму.

Трещина (fissura, rhagas) — надрыв кожи линейной формы, проникающий или только через эпидермис, или и через поверхно­ стные слои дермы. Трещины возникают от растяжения кожи при сухости ее рогового слоя, а также при утрате эластичности кожи в результате длительной воспалительной инфильтрации. Образу­ ются они преимущественно в кожных складках. Глубокие трещи­ ны очень болезненны и легко кровоточат.

Язва (ulcus). Язвой называют глубокий дефект кожи — дермы и подкожной клетчатки, — образовавшийся в результате распа­ да развившегося здесь первичного патологического процесса. Этим язвы отличаются от ран, при которых нарушение целостно­ сти всегда вызвано травматическим повреждением до того нор­ мальных тканей. Исключение представляют так называемые тро­ фические язвы, образующиеся в результате первичного некроза до того видимо здоровых тканей вследствие трофических расст­ ройств. К образованию язв могут вести: гнойное воспаление ко­ жи, пролиферативное и, в частности, специфическое воспаление (инфекционные гранулемы — бугорки, гуммы), злокачественные новообразования. При диагностике язвенных поражений следует

38

прежде всего обращать внимание на края язвы, нередко сохра­ няющие остатки основного патологического процесса, а также на дно язвы и на характер отделяемого,, свидетельствующие о том процессе, который привел к разрушению тканей (гнойное рас­ плавление, некроз). Так отечные, мягкие края, при наличии раз­ литой гиперемии и гнойного отделяемого, свидетельствуют о гнойном воспалительном процессе. Резко ограниченный плотный инфильтрат и застойная гиперемия по периферии характерны для язв, образовавшихся вследствие распада инфекционных грану­ лем. Плотный инфильтрат вокруг язвы без воспалительных яв­ лений заставляет предположить новообразование. Язвы зажива­ ют путем образования рубца.

Корка (crusta) образуется от засыхания на коже серозного экссудата, гноя, крови. Наслаиваясь на поверхности кожи, кор­ ки могут более или менее возвышаться над ее уровнем. Свежие корки рыхлы и легко удаляются, более старые ссыхаются и ста­ новятся плотными. Корки, образовавшиеся от высыхания сероз­ ного экссудата, имеют медово-желтый цвет, гнойного — зелено­

величине и форме корок можно обычно определить характер первичных патологических изменений, которые повели к их обра­ зованию. Так, медово-желтые корки возникают в результате ссыхания пузырей и пузырьков, гнойные — в результате ссыхания пустул. Кровянистые корки заставляют предполагать бо­ лее глубокое повреждение тканей кожи.

Рубец (cicatrix). Рубцом называют новообразованную ткань кожи, развившуюся после ее распада или разрушения. Внешне рубец (по величине и форме) соответствует предшествовавшему поражению кожи. Вначале он окрашен в розовый цвет, но после­ довательно становится белым, нередко окруженным пигментной каемкой. Значительно реже рубец представляется пигментирован­ ным. Поверхность рубца обычно гладкая, ровная, лишенная кож­ ного рисунка, реже неровная, бахромчатая, с перемычками и небольшими карманами. Рубец или располагается на одном уровне с окружающей здоровой кожей, или западает ниже ее уровня, нередко будучи спаян с подлежащими тканями (кости, мышцы). Рубцовая ткань по консистенции может быть плотнее здоровой кожи. Такие рубцы нередко возвышаются над ее уров­ нем — так называемые гипертрофические или келоидные рубцы. В других случаях ткань рубца представляется истонченной и при сдавливании ее между пальцами собирается в тонкие скла­ дочки наподобие папиросной бумаги. Такие рубцы носят назва­ ние атрофических. Обычная структура кожи в ткани рубца нарушена; граница между эпидермисом и дермой представляется в виде прямой горизонтальной линии вследствие отсутствия со­ сочков и межсосочковых эпителиальных выростов. Дерма состо­ ит из грубоволокнистых коллагеновых волокон. Эластические

39

волокна отсутствуют. Количество кровеносных и лимфатических сосудов резко уменьшено. Волосяные фолликулы, сальные и по­ товые железы разрушены.

Изменения кожи, похожие как клинически, так и гистологиче­ ски на атрофические рубцы, но развивающиеся без предшествую­ щего изъязвления, после некоторых хронических воспалительных процессов носят название рубцовой атрофии.

Вегетации (vegetationes). Вегетации имеют вид ворсинчатых разрастаний, придающих пораженному участку неровный бугрис­ тый вид, и напоминают петушиные гребешки. Поверхность веге­ таций или покрыта утолщенным роговым слоем, или, наоборот, лишена его — эрозирована. В первом случае вегетации представ­ ляются сухими, жесткими, окрашенными в пепельно-серый цвет. Эрозированные вегетации, наоборот, сочны, мягки, окрашены в красный цвет, отделяют с поверхности серозную или серозно­ гнойную жидкость и легко кровоточат. Вегетации представляют собой разрастания сосочков кожи, иногда древовидные, обычно сопровождающиеся утолщением шиповидного слоя эпидермиса, в частности межсосочковых эпидермальных отростков. Они обра­ зуются или первично, или вторично — на поверхности папул, эро­ зий, воспалительных инфильтратов.

Лихенификация (lichenificatio). Лихенификацией (лихенизацией) принято называть изменения кожи, характеризующиеся резкой выраженностью кожного рисунка, придающей коже вид шагреневой. Кожа на пораженных участках уплотнена и суха, нередко покрыта мелкими отрубевидными чешуйками. Цвет ее на пораженных участках то розовый, то синюшно-красный, то пестрый. Лихенификация может развиваться или первично, под влиянием длительного раздражения кожи при расчесах, или вто­ рично, на фоне различных воспалительных инфильтратов. Явле­ ния лихенификации объясняются развитием акантоза, т. е. гипер­ трофии шиповидного слоя эпидермиса со значительным увели­ чением межсосочковых эпителиальных отростков, которые глубоко внедряются в дерму, а также одновременным удлинением сосочков в сочетании с хронической воспалительной инфильтра­ цией верхних отделов дермы.

Исследуя при осмотре больного морфологические элементы, нужно обращать внимание на их распространенность, локализа­ цию— нередко типичную для отдельных клинических форм кож­ ных заболеваний, — а также на взаимное соотношение элемен­ тов (сыпь рассеянная, диссеминированная, или сгруппированная, склонная к слиянию).

Большое значение имеет пальпация отдельных элементов, при которой определяется их консистенция — то более плотная, то более мягкая по сравнению с окружающей здоровой кожей, а также глубина их залегания.

Уточнению природы морфологических элементов нередко по­ могает диаскопия — надавливание на пораженную поверхность

40