4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов
.pdfдуктов их распада, при наличии выраженного аллергического со стояния. Непосредственным поводом к высыпанию часто являют ся применение на основные очаги поражения раздражающей на ружной терапии, введение иммунобиологических препаратов, интеркуррентные заболевания (грипп и др.).
Л е ч е н и е . При высокой температуре и общем недомогании — антибиотики. При отсутствии общих явлений — внутривенные инъекции хлорида кальция или внутримышечные инъекции глюконата кальция. Наружно — индифферентная болтушка и пудра.
ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНИЧКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Значительная заболеваемость пиодермитами среди населения и вызываемые ими большие трудопотери диктуют необходимость проведения широких профилактических мероприятий.
Поскольку возникновение гнойничковых заболеваний обуслов ливается не только особыми свойствами их возбудителей, но и влиянием неблагоприятных внешних факторов, а также нару шениями со стороны общего состояния, профилактика пиодермитов складывается из различных мероприятий. Основными из них являются: 1) точный учет и анализ заболеваемости пиодер митами, дающие возможность установить ее истинные причины; 2) санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на под держание чистоты кожи и устранение чрезмерного ее загрязне ния в быту и на производстве; 3) санитарно-технические меро приятия, имеющие целью путем улучшения и совершенствова ния санитарно-технических условий производства устранить действующие в процессе работы вредные факторы, способству ющие возникновению гнойничковых заболеваний; 4) мероприя тия, направленные на укрепление физического состояния людей, повышение их сопротивляемости по отношению к инфекции; 5) санитарно-просветительная работа.
Наиболее широкие возможности проведения всех указанных мероприятий имеются в отношении организованной части насе ления, в частности в отношении рабочих различных отраслей промышленности и сельского хозяйства, а также военнослужа щих. Среди мероприятий санитарно-гигиенического характера особое значение имеет создание условий для соблюдения личной гигиены.
Для этого на предприятиях рабочие должны быть обеспече ны умывальниками с горячей и холодной водой, достаточным количеством мыла, полотенцами, чтобы иметь возможность очи щать загрязненную кожу во время перерывов в работе и в конце рабочего дня. Для более полноценной очистки кожи от произ водственных загрязнений (смазочными маслами, эмульсиями, керосином и др.), кроме жидкого или сухого мыла, отдельные авторы рекомендуют пользоваться особыми отмывочными средствами.
81
Для предохранения кожи от загрязнения и раздражающего действия попадающих на нее во время работы химических ве ществ имеет большое значение обеспечение рабочих одеждой, соответствующей специфике производства. Необходима регу лярная стирка ее, так как загрязненные комбинезоны, фартуки, рукавицы, обувь и т. п. подчас приносят больший вред, чем их отсутствие. К этому комплексу мероприятий относится общее наблюдение за санитарным состоянием жилых (общежития, ка зармы) и рабочих (цех, мастерская, парк и др.) помещений и по возможности обеспечение в них нормального температурного режима. При невозможности соблюдения такового (горячий цех, полевая работа в летнее время, особенно в южных районах) не обходимо создание условий для мытья под душем, после работы.
Не меньшую роль как предрасполагающий фактор, способст вующий возникновению гнойничковых заболеваний (в особенно сти фурункулеза), играет и систематическое переохлаждение тела, в связи с чем важное значение имеет обеспечение лиц, ра ботающих в холодное время на открытом воздухе, теплой одеждой.
К мероприятиям санитарно-технического характера относит ся: наблюдение за правильным содержанием производственного инструментария, очистка рабочих мест от отходов производства (металлическая стружка, опилки, гвозди и т. д.), что способст вует снижению микротравматизма; технические мероприятия, направленные на предупреждение загрязнений кожи рабочих химическими веществами; правильная организация оказания первой помощи при микротравмах. В рабочих помещениях, це хах, мастерских, гаражах, парках, на полевых станах должны иметься аптечки, содержащие 1—2% спиртовой раствор брил лиантового зеленого или другой анилиновой краски, 2% спирто вой раствор йода, стерильный перевязочный материал. Для об работки микротравм рекомендуются жидкость Новикова (Тап-
nini |
1,0, Viridis nitentis 0,2, Spiritis aethylici 96°—0,2, 01, ricini |
|
0,5, |
Collodii |
20,0), бактерицидный лейкопластырь, фурапласт, |
5% раствор |
йода в этилцеллосольве. |
|
В |
ходе санитарно-просветительной работы, а также при спе |
|
циальном инструктаже следует обучать работающих само- и взаимопомощи.
Следующим разделом профилактической работы является за бота об общем здоровье обслуживаемых. Большое значение имеет диспансеризация рабочих, забота об улучшении жилищ
но-бытовых |
условий, наблюдение за общественным |
питанием |
|
и т. д. Необходима широкая пропаганда |
физических |
методов |
|
укрепления |
здоровья — физкультурные |
упражнения |
и занятия |
спортом, ежедневные обтирания кожи прохладной водой, а в летнее время прием солнечных и воздушных ванн, купанье и т. п. В общем комплексе профилактических мероприятий большое значение имеет санитарно-просветительная работа, направлен
82
ная на ознакомление с сущностью заболеваний, с необходимыми мерами профилактики.
К числу профилактических мероприятий следует отнести так же раннее выявление начальных форм гнойничковых заболева ний и своевременное их лечение, что ведет к снижению трудопотерь.
В зависимости от специфики промышленности, отдельных це хов, особенностей деятельности совхозов и т. п., условий рабо ты и быта, а также климатических факторов должны на местах разрабатываться конкретные планы профилактических меро приятий, основанные на анализе заболеваемости пиодермитами, и строго проводиться в жизнь.
ГРИБКОВЫЕ БОЛЕЗНИ (МИКОЗЫ)
Грибковые болезни вызываются растительными микроорга низмами— грибами. Патогенные грибы относятся к классу низ ших растений, лишенных хлорофилла и не способных ассимили ровать углекислоту.
Основную группу патогенных грибов составляют нитчатые грибы — гифомицеты (дерматомитецы или дерматофиты), харак теризующиеся образованием нитей мицелия и спор. Источником заражения является больной человек или больное животное. Известно также, что некоторые грибы можно обнаружить в поч ве. Заражение происходит или путем непосредственного контак та с больными, или через различные предметы, загрязненные спадающими с кожи больных чешуйками или обломками волос, содержащими элементы гриба. Возможность непрямого контакт ного заражения объясняется тем, что грибы при обитании вне организма человека и животного благодаря образованию спор могут сохранять свою жизнеспособность и вирулентность на протяжении нескольких лет.
Вторую группу патогенных грибов составляют дрожжеподоб ные грибы рода кандида, не образующие спор. Дрожжевые клетки размножаются почкованием; они могут образовывать ни ти, которые, однако, не признаются за истинный мицелий, так как не образуют настоящего ветвления (псевдомицелий). Пато генным видом дрожжеподобных грибов, являющимся обычным возбудителем как кожных, так и висцеральных поражений, счи тается кандида альбиканс.
Грибы рода кандида широко распространены в природе. Они обнаруживаются на овощах, фруктах, ягодах, в молочных про дуктах и постоянно как сапрофиты обитают на коже и слизис тых оболочках человека и животных, лишь при известных усло виях вызывая своеобразные поражения — кандидозы.
Единой и общепризнанной классификации грибковых заболе ваний не существует.
Среди грибковых болезней различают (Н. Д. Ш еклаков): 1) кератомикозы, характеризующиеся поражением только рого вого вещества эпидермиса, отсутствием выраженного воспаления в дерме и малой контагиозностью; 2) дерматомикозы, при кото рых грибы, паразитируя в эпидермисе и поражая его придатки (ногти и волосы), часто вызывают отчетливую воспалительную реакцию в дерме, вплоть до нагноения; 3) кандидозы кожи, сли зистых оболочек, внутренних opraHQB; 4) глубокие (системные) микозы, возбудители которых проникают в дерму и более глубо кие ткани, вызывая нередко тяжелые' формы генерализованных висцеральных поражений.
КЕРАТОМИКОЗЫ
Отрубевидный (или разноцветный) лишай (pityriasis versico lor). Вызывается грибом Pityrosporum orbiculare. Локализуется преимущественно на коже груди и спины, реже — на коже шеи, живота, наружной поверхности плеч, на волосистой части голо вы. Характеризуется появлением на коже слегка шелушащихся пятен различных оттенков коричневого цвета. Пятна при своем возникновении имеют величину булавочной головки и располага ются вокруг устьев волосяных фолликулов. В дальнейшем они разрастаются и, сливаясь, образуют пятна значительной величи ны, с неровными, мелкофестончатыми краями. Субъективные расстройства отсутствуют; лишь изредка больные указывают на легкое чувство зуда. Заболевание может длиться месяцы и годы; по излечении нередко наблюдаются рецидивы. Под влиянием действия солнечных лучей наступает быстрое излечение, причем на местах высыпания кожа не загорает и выявляются белые пят на^ псевдолейкодерма). Для развития отрубевидного лишая тре
буются, по-видимому, особые предрасполагающие |
условия, од |
ним из которых является повышенная влажность |
(потливость) |
кожи. |
|
Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и обнаруживается разрыхление |
рогового слоя, |
в котором находят большое количество элементов гриба. |
Воспалительные |
явления отсутствуют. |
|
Д и а г н о з не представляет затруднений. В неясных случаях (если вследствие частого мытья пятна представляются слабовыраженными) рекомендуется смазать пораженные участки кожи раствором йода или раствором анилиновой краски: благодаря разрыхленности рогового слоя пятна отрубевидного лишая окра шиваются интенсивнее, чем здоровая кожа. Для выявления оча гов поражения на волосистой части головы можно пользоваться люминесцентным методом. Источником света служит ртутно кварцевая лампа, лучи которой пропускаются через фильтр Вуда (стекло, импрегнированное солями никеля). Исследование про изводится в затемненной комнате. Пятна отрубевидного лишая дают красновато-желтое или бурое свечение.
84
Образовавшиеся под влиянием инсоляций белые пят\ |
ог |
|
лодать повод заподозрить сифилитическую лейкодерму \ |
|
|
филис); от последней они отличаются локализацией и непр\ |
|
|
ными, фестончатыми очертаниями. |
\ |
• |
Л е ч е н и е заключаетсяi в назначении |
отшелушивающих^ |
|
противопаразитарных средств. При незначительном pacnpoci\ нении показано смазывание пятен 2% спиртовым раствора йода, нитрофунгином, при широком распространении — ежеднев ное втирание зеленого мыла, 10— 15% серной мази. Очень хоро ший эффект дает мазь, содержащая в 10% концентрации серу, салициловую кислоту и зеленое мыло. Рекомендуется также ле чение по методу Демьяновича 60% раствором тиосульфата нат рия и 6% раствором соляной кислоты (см. лечение чесотки). По окончании лечения, во избежание рецидива, необходимо на протяжении нескольких недель обтирать 1 раз в день поражен ные участки кожи 2% салициловым спиртом или 5% раствором Ac. hydrochlorici diluti.
Эритразма (erythrasma). Вызывается грибом Nocardia minutissima (Microsporum m inutissim um ). В последнее время ряд ав торов относят возбудителя эритемы к коринебактериям, а само заболевание — к псевдомикозам. Наблюдается у взрослых, чаще у мужчин, крайне редко — у детей. Локализуется в кож ных складках: пахо-мошоночной, реже анальной, в подмышеч ных впадинах, под молочными железами у женщин. Описаны случаи локализации эритразмы в межпальцевых складках стоп. Заболевание выражается в появлении на коже коричневых или розовато-коричневых пятен, резко ограниченных, слегка шелуша щихся, особенно по краям. Субъективные расстройства, как пра вило, отсутствуют, поэтому заболевание нередко остается неза меченным и обнаруживается случайно. Потливость является предрасполагающим фактором. Гистологически отмечаются те же изменения, что и при отрубевидном лишае.
Л е ч е н и е . Смазывание пораженных участков кожи 2% спир товым раствором йода, нитрофунгином, втирание хлорхинальдола, 5% эритромициновой мази. В дальнейшем, во избежание ре цидива, рекомендуется обтирание 2% салициловым спиртом и припудривание кислой (например, 5— 10% борной) пудрой.
ДЕРМАТОМ ИКОЗЫ
Эпидермофития
Различают эпидермофитию больших складок и эпидермофитию стоп. Эпидермофития больших складок (паховая эпидермофития)
вызывается грибом Epidermophyton inguinale (floccosum) и ха рактеризуется появлением, чаще всего в паховых складках, реже в подмышечных впадинах и под молочными железами у женщин, четко ограниченных, иногда слегка возвышающихся розовых пя-
85
ген круглой формы с мелко пластинчатым шелушением на по верхности. Увеличиваясь путем периферического роста и подвер гаясь в то же время, начиная с центра, разрешению, пятна посте пенно приобретают кольцевидное, и гирляндообразное очертание и нередко далеко выходят.за пределы кожных складок. При обострении, вызываемом трением или увлажнением потом, на. поверхности пятен, преимущественно по периферии, могут по являться мелкие пузырьки, подсыхающие в корочки. Больные ощущают легкий зуд. Начавшись остро, заболевание в дальней шем может принять затяжной характер и длиться многие месяцы.
Заражение происходит в банях — при |
пользовании |
общей |
ван |
||
ной, |
мочалками — а также через |
белье, |
подкладные |
судна, |
кле |
енки, |
термометры. Повышенная |
потливость, увлажнение |
кожи |
||
компрессами, длительными повязками предрасполагают к зара жению. Эпидермофития складок может наблюдаться в форме не больших эпидемий (например, в лечебных учреждениях).
Д и а г н о з . От эритразмы паховая эпидермофития отличается воспалительным характером поражения, нередким наличием пу зырьков и корочек и периферическим ростом с выходом за пре делы складок.
Л е ч е н и е . Смазывание пораженных участков 2% спиртовым раствором йода или серно-дегтярными мазями. По излечений, во избежание рецидива, на протяжении длительного времени — об тирание кожи 2% салициловым спиртом и припудривание 5— 10% борной пудрой.
Эпидермофития стоп вызывается грибом Trichophyton interdigitale (mentagrophytes), который ранее именовался Epidermophyton Kaufmann-Wolf. Наблюдается в следующих клинических формах:
1. Сквамозная эпидермофития-. На коже подошв образуется резко ограниченный очаг поражения неправильных очертаний. Кожа здесь окрашена в нежно-розовый цвет и покрыта серовато белыми чешуйками. По периферии — воротничок из отслаиваю щегося рогового слоя. Субъективно — легкий зуд. Течение хрони ческое. В отдельных случаях можно наблюдать переход сквамоз-
ной формы в дисгидротическую или, |
наоборот, дисгидротиче- |
ской — в сквамозную. При наличии |
трещин, являющихся воро |
тами для проникновения пиогенной (стрептококковой) инфекции, может быть причиной возникновения рецидивирующей рожи нижних конечностей, тромбофлебита.
2. Интертригинозная эпидермофития возникает как обострение стертой эпидермофитии в межпальцевых складках и проявляется в мацерации и отслойке рогового слоя, с образованием мокнущих ссадин, окаймленных воротничком набухшего рогового слоя. По степенно прогрессируя, воспалительный процесс может распро страниться на подошвенную поверхность пальцев и прилегаю щую часть подошвы. Значительная болезненность затрудняет ходьбу. При осложнении интертригинозной эпидермофитии пио-
86
Дисгидротическая эпидермофития отличается упорным, длительным течением, склонностью к обострениям и рецидивам, воз никающим особенно часто весной и летом.
Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и дисгидротическая эпидермофития характери зуется со стороны эпидермиса вакуолизацией клеток шиповидного слоя и оча говым спонгиозом, ведущим к разъединению клеток и образованию мелких полостей. От слияния последних образуются более крупные полости, нередко многокамерные, выполненные серозно-фибринозным экссудатом с большим или меньшим количеством лейкоцитов. В сосочковом слое дермы — умеренное расширение сосудов и воспалительный инфильтрат вокруг них, состоящий преи мущественно из нейтрофилов и лимфоцитов.
В течение дисгидротической эпидермофитии и эпидермофитии, осложненной пиогенной инфекцией, нередко возникают вторич ные высыпания. Они развиваются остро, могут сопровождаться общими расстройстами; на ладонях и боковых поверхностях пальцев проявляются везикулезными, а на других участках кож ного покрова папуло-везикулезными, эритематозно-сквамозными и другими элементами.
Патогенез дисгидротической эпидермофитии точно не установ лен. Учитывая клиническое сходство этого поражения с дисгид ротической экземой, возможность последовательных рецидивов заболевания при отсутствии элементов гриба в очагах пораже ния, а также возникновения вторичных реакций, развивающихся по типу дисгидротической экземы, следует полагать, что эта фору ма поражения кожи по механизму своего развития близка, если не идентична, экзематозному процессу.
Эпидермофития ногтей. Наблюдается только на пальцах стоп, причем чаще всего поражаются ногти больших пальцев и мизин цев. В толще ногтевой пластинки появляются пятна и полосы желтого цвета, постепенно сливающиеся и распространяющиеся на всю ногтевую пластинку. В дальнейшем развивается подногтевой гиперкератоз, ноготь утолщается, происходит его разрых ление и разрушение.
Д и а г н о з . Поражения стоп, близкие по клиническим прояв лениям к эпидермофитии, — в частности дисгидроз (см. экзема), межпальцевое шелушение и т. д. — могут вызываться и другими
причинами, поэтому диагноз |
эпидермофитии |
должен |
подкреп |
ляться данными лабораторного исследования. |
В чешуйках, по |
||
М и к р о с к о п и ч е с к а я |
д и а г н о с т и к а . |
||
крышках пузырьков, в соскобе с пораженных |
ногтей |
элементы |
|
гриба имеют вид ветвящихся, различной толщины нитей мице лия, нередко распадающихся на круглые или квадратные споры (артроспоры), отделенные друг от друга небольшими промежут ками и имеющие вид пунктирных линий (рис. 11). Следует иметь в виду, что при исследовании чешуек, взятых с очагов пораже ния на подошвах и в межпальцевых промежутках, встречаются образования, весьма напоминающие мицелий гриба, но отлича ющиеся от него своим полиморфизмом; они имеют вид сеточки
88
резорцина, разведенной жидкости Алибура, 0,1% раствора этакридина и др. По прекращении мокнутия — смазывания фунги цидными растворами, а затем мазями (см. лечение сквамозной эпидермофитии). Наряду с наружной, проводится общая тера пия в форме внутривенных вливаний хлорида кальция, инъекций витамина Вт, при наличии акроцианоза назначается внутрь нико тиновая кислота (0,05 2—3 раза в день после еды).
При дисгидротической эпидермофитии назначают седативные средства, внутривенные введения хлорида кальция, внутримы шечные инъекции глюконата кальция, антигистаминные препа раты, витамины Вь С, никотиновая кислота и др.). Наружно, при наличии острых явлений, применяются влажновысыхающие по вязки из 1 % раствора резорцина, разведенного в 2—3 раза жид костью Алибура, и др. Покрышки пузырей прокалываются иглой или срезаются. Обрывки рогового слоя тщательно срезаются ножницами. По стихании воспалительных явлений применяются противовоспалительные пасты, например 5% борно-нафталано- вая, 2% ихтиоловая, в дальнейшем — смазывания фунгицидны ми растворами и серно-дегтярными мазями в восходящей кон центрации.
При осложнении интертригинозной и дисгидротической эпидер мофитии вторичной инфекцией, с развитием лимфангита и лим фаденита — антибиотики или сульфаниламиды. Наружное лече ние вторичных высыпаний проводится в зависимости от клини ческой формы. Лечение поражений кожи ладоней, протекающих по типу дисгидроза, проводится аналогично лечению дисгидротического поражения стоп. При распространенных вторичных высыпаниях полиморфного характера назначаются индифферент ные пудры, «болтушки». Одновременно проводится неспецифиче ская десенсибилизирующая терапия: внутривенные вливания хлорида кальция, назначение антигистаминных препаратов.
Л е ч е н и е |
г р и б к о в ы х п о р а ж е н и й н о г т е й (о н и- |
х о м и к о з о в ) |
представляет трудную задачу. Наилучшим мето |
дом является |
комбинированное лечение — антибиотиком — гри- |
зеофульвином в сочетании с наружной терапией. Гризеофульвин назначается взрослым больным по 1 таблетке 4 раза в день при весе больного до 60 кг; 5 раз при весе 60—70 кг; 6 — при весе 70—80 кг; 7 — при весе 80—90 кг; 8 — при весе больного свыше 90 кг в течение месяца ежедневно и в последующие 2—3 мес че рез день. Суточная и курсовая доза зависят от веса больного, эффективности лечения, переносимости его больным, а при ле чении детей — от их возраста.
Наружная терапия заключается в удалении ногтевой пластин ки и последующей обработке ногтевого ложа фунгицидными средствами. Ногтевые пластинки удаляют хирургически и с по
мощью |
кератолитических средств. К последним |
относятся: |
|
1. |
Уреапласт — пластырь, |
содержащий 20% |
мочевины |
(А. М. Ариевич). Для изготовления пластыря 20 г мочевины рас