4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з пемфигуса точно не установле­ ны. В настоящее вермя высказывается точка зрения о том, что пемфигус относится к проявлениям иммунопатологических, ауто­ агрессивных процессов. В пользу этой концепции свидетельству­ ет, в частности, обнаружение в пораженной коже, пузырной жид­ кости и сыворотке крови антител против межклеточной субстан­ ции эпителия. Некоторые авторы рассматривают все формы пу­ зырчатки как разновидности единой болезни, вызываемой фильт­ рующимся вирусом, или как группу близких друг другу заболе­ ваний, вызываемых биологически близкими вирусами. Однако представленные до настоящего времени в подтверждение этой теории данные экспериментальных и бактериологических иссле­ дований не вполне убедительны. У больных пузырчаткой нередко обнаруживаются значительные изменения водного, минерального и белкового обмена, а также различные эндокринные расстрой­ ства.

Д и а г н о з . В развитых случаях болезни диагноз пузырчатки обычно не представляет больших затруднений. Мономорфный характер буллезного поражения кожи, положительный симптом Никольского, относительно медленное развитие заболевания, не­ редкое начало с поражения слизистых оболочек полости рта и постепенно нарастающее ухудшение общего состояния больно­ го — вот те основные симптомы, которые дают возможность уста­

ными для подтверждения диагноза пузырчатки признаками явля­ ются особенности клеточного состава содержимого пузырей или соскоба с поверхости эрозий (цитодиагностика по Тцанку), а также нарушение водного и особенно солевого (NaCl) обмена. Труден диагноз начального изолированного пемфигозного пора­ жения слизистых оболочек полости рта. Отличительной особен­ ностью последнего являются: медленное, вялое развитие пораже­ ния слизистых, без каких-либо общих явлений; наличие поверх­ ностных эрозий, красного цвета или покрытых белесоватым налетом, вокруг которых нависают обрывки эпителия, остатки покрышки пузыря, отсутствие вокруг зрозий выраженных воспа­ лительных явлений. В затруднительных случаях может оказать помощь тщательно проведенная цитодиагностика.

Сложной является дифференциальная диагностика пемфигуса и весьма его напоминающего так называемого пемфигоида. Пос­ ледний отличается доброкачественным течением, высыпанием более крупных, плотных пузырей, иногда с геморрагическим со­ держимым, отсутствием периферического роста эрозий, выражен­ ной тенденцией к их заживлению, отрицательным симптомом Никольского. Наиболее убедительным диагностическим приемом, позволяющим отдифференцировать пемфигус от пемфигоида (и других буллезных дерматозов) служит гистологическое иссле­

217

дование пузырей. При пемфигоиде полость пузыря развивается под эпителием за счет расслоения базальной мембраны, акантолиза нет; дитодиагностическим методом акантолитические клетки не обнаруживаются.

В ряде случаев пемфигус приходится дифференцировать от рубцующего пемфигоида. Наиболее часто процесс начинается с поражения слизистой оболочки глаз («пемфигус глаз» — старых авторов) или слизистой оболочки полости рта, причем у многих больных заболевание остается локализованным только на этих участках на протяжении долгих лет. Иногда к этому присоединя­ ется поражение наружных гениталий, реже — поражение слизи­ стой гортани, пищевода, мочеполовых путей, области ануса. При­ близительно в 50% заболеваний, наряду со слизистыми, поража­ ется кожа.

Поражение слизистой глаз начинается с явлений конъюнктиви­ та и выражается в гиперемии, инъекции сосудов и образовании пузырей. Постоянные рецидивы буллезного поражения приводят постепенно к сращению конъюнктивального мешка, укорочению сводов, сужению глазной щели, потускнению роговицы и в конеч­ ном итоге к потере зрения.

Поражение слизистой рта выражается в образовании пузырей, наполненных серозным или серозно-кровянистым содержимым; благодаря толстой покрышке они могут существовать, не проры­ ваясь, в течение нескольких дней. При поражении гортани отме­ чается осиплость голоса и кашель, во время которого больные отхаркивают белые пленки. Постоянно рецидивируя на одних и тех же местах, пузырные высыпания приводят к образованию на слизистых поверхностных атрофических рубцов, а иногда и синехиальных сращений.

Поражение половых органов проявляется у женщин высыпа­ нием пузырей, с последующим образованием эрозий на слизистой вульвы и вагины, постепенно приводящих к атрофии слизистой, а иногда и к образованию спаек между малыми губами. У муж­ чин высыпание пузырей ведет к развитию слипчивого фимоза.

Высыпания на коже выражаются в образовании на гиперемированном основании одиночных или сгруппированных пузырей, склонных рецидивировать на одних и тех же местах, что, в конеч­ ном итоге, приводит к развитию поверхностной атрофии.

Поражение слизистых оболочек и кожи, несмотря на длитель­ ное течение болезни, не отражается на общем состоянии боль­ ного.

При гистологическом исследовании пузыря обнаруживается полость под эпителием, акантолиза нет.

Б. М. Пашков и Н. Д. Шеклаков выделяют как самостоятель­ ную форму так называемую доброкачественную неакантолитическую пузырчатку только слизистой оболочки рта, характеризую­ щуюся хроническим, рецидивирующим высыпанием пузырей без образования рубцов. Пузыри возникают под эпителием, аканто-

218

литические клетки отсутствуют. Заболевание протекает доброка­ чественно, но резистентно ко всякой терапии, включая и кортико­ стероиды.

Дифференциальный диагноз между пузырчаткой и герпетиформным дерматитом Дюринга будет рассмотрен в соответству­ ющей главе.

Л е ч е н и е . До последних лет пузырчатка во всех ее разновид­ ностях считалась почти неизлечимым заболеванием и, за редким исключением, приводила к смертельному исходу. С введением в

терапию стероидных гормонов прогноз стал более благоприят­ ным. Лечение начинается с назначения ударных доз (преднизолон по 40—60 мг, триамцинолон 32—48 мг, дексаметазон — 4— 6 мг в сутки). По достижении стабилизации процесса (прекраще­ ние новых высыпаний) дозу препарата постепенно, крайне осто­

Прекращание лечения обычно быстро приводит к рецидиву бо­ лезни, поэтому больных приходится постоянно держать на мини­ мальных, поддерживающих дозах. Лишь крайне редко отдель­ ным больным после нескольких лет поддерживающей терапии удается полностью прекратить лечение кортикостероидами.

При резистентности пемфигуса к кортикостероидным гормонам или при плохой их переносимости больными рекомендуется до­ полнительно назначить синтетический противомалярийный пре­ парат — хингамин (делагил, резохин) по 1 таблетке в день или иммунодепрессанты (метотрексат по 1—2 таблетке недельными курсами с такими же перерывами) или германии (немецкий пре­ парат Вауег-205) внутривенно по 1 г в день, 2 раза в неделю до общей дозы 8— 10 г. Периодически больные пемфигусом должны получать анаболические стероидные препараты — метандростенолон (неробол), метиландростендиол и др. Применение антиби­ отиков показано лишь при осложнении вторичной инфекцией (подъем температуры). Наряду с этим, тщательно наблюдая за общим состоянием больного, необходимо применять симптомати­ ческую терапию. Так, при резко нарастающих явлениях анемии весьма полезны капельные переливания крови (по 150—200 мл), а также назначение препаратов печени, антианемина по 2—4 мл внутримышечно (ежедневно или через день), витамина Bi2. При наступающей гипопротеинемии показаны вливания нормальной сыворотки человека (по 150—200 мл). Питание должно быть пре­ имущественно белковым, с уменьшенным количеством соли. По­ казано назначение витаминов, в частности С, Р, Bj. Больные пузырчаткой нуждаются в тщательном уходе. Туалет пораженной кожи для предупреждения вторичного инфицирования является очень важной частью терапии; он осуществляется путем частого назначения теплых ванн, лучше всего с перманганатом калия (0,5 г на ведро воды), и мазевых повязок с дезинфицирующими

219

кольцевидно, гирляндообразно (рис. 43). Пузыри, наполненные прозрачным или мутным, реже геморрагическим содержимым, возникают или на фоне розовых пятен, или на неизмененной на вид коже. Они или вскрываются, образуя эрозии, или подсыха­ ют с образованием медово-желтых или кровянистых бурых ко­ рок, под которыми постепенно происходит эпителизация. После заживления пузырей остается пигментация. Высыпание сопро­ вождается ощущением сильного зуда. На протяжении многих недель и месяцев, с большей или меньшей интенсивностью, толч­ ками появляются все новые очаги поражения. Значительно реже кожное поражение носит локализованный характер. В этих слу­ чаях оно периодически возобновляется на ограниченных участках кожи, нередко симметрично, чаще всего на коже голеней и пред­ плечий. В результате постоянного расчесывания этих участков кожа на них нередко лихенизируется, время от времени на фоне лихенизации образуются пузыри. Сравнительно редко одновре­ менно с поражением кожи наблюдается высыпание пузырей на слизистой оболочке полости рта. Общее состояние больных обычно остается вполне удовлетворительным, и каких-либо серь­ езных изменений внутренних органов не наблюдается. В некото­ рых случаях, особенно в детском и юношеском возрасте, началь­ ный период заболевания или возникшего рецидива протекает остро и сопровождается подъемом температуры до 37,5—38°. В крови нередко отмечаются значительная эозинофилия и уме­ ренный лейкоцитоз. В содержимом пузырей также, даже чаще, чем в крови, содержится большое количество эозинофилов и нейтрофилы. Характерной для больных герпетиформным дерма­ титом считается повышенная чувствительность к йодиду калия: прием внутрь 5% раствора вызывает обострение кожного про­ цесса, а наложение на кожу 50% мази через 24 ч вызывает эри­ тему, иногда с образованием пузырей. Однако пробу с йодидом калия (особенно кожную) нельзя считать абсолютно закономер­ ной: у части больных, страдающих типичным герпетиформным дерматитом, она дает отрицательный результат.

гистиоцитов и значительного количества нейтрофилов и эозинофилов. Полость пузыря располагается субэпидермально и образуется в результате полного отделения эпидермиса от сосочкового слоя соединительной ткани за счет раз­ рушения базальной мембраны. Клетки эпидермиса, составляющие покрышку пузыря, изменений не представляют. Явлений акантолиза не отмечается. По­ лость пузыря выполнена клеточными элементами с преобладанием нейтрофи­

неизвестны. Учитывая наблюдаемую у больных герпетиформным дерматитом повышенную чувствительность к галоидам, в частно­ сти к йоду, большинство дерматологов рассматривает это забо­

221

левание как своеобразную аллергическую реакцию на разнооб­ разные эндогенные аллергены.

Д и а г н о з . Наибольшие трудности, особенно в тех случаях, когда в клинической картине герпетиформного дерматита преоб­ ладает высыпание пузырей нередко на до того не измененной коже, представляет дифференциальный диагноз между данным заболеванием и пузырчаткой.

Все же всегда имеющийся при болезни Дюринга полиморфизм сыпи, выраженная наклонность к группировке элементов, нали­ чие сильного зуда и общее удовлетворительное состояние больно­ го дают возможность поставить правильный диагноз. К этому следует добавить редкость поражения слизистой оболочки поло­ сти рта, отсутствие симптома Никольского и выраженных нару­ шений со стороны водного и солевого обмена. Несомненную поль­ зу может оказать и цитодиагностика, которая позволит уста­ новить отсутствие в содержимом пузырей акантолитических кле­ ток и наличие в нем большого количества эозинофилов. Имеет значение также положительный результат пробы с йодидом ка­ лия.. В крайнем случае можно прибегнуть к биопсии и гистопатологическому исследованию (при болезни Дюринга субэпителиальный, а не интраэпителиальный пузырь, отсутствует акантолиз). Менее трудным представляется дифференциальный диагноз между герпетиформным дерматитом и многоформной экссудатив­ ной эритемой. Последняя характеризуется более острым началом и течением, типичной и строго симметричной локализацией и преобладанием своеобразных пятнистых и папулезных элементов (с синюшным или белесоватым центром) над буллезными.

Л е ч е н и е . Очень быстрый, но, к сожалению, недостаточно стойкий эффект оказывает диамино-дифенил-сульфон (ДДС) (Н. С. Смелов, В. А. Лаптев), назначаемый по 0,05—0,1 г 2 раза в день, циклами по 5—7 дней с трехдневными перерывами. В тех случаях, когда заболевание сопровождается повышением темпе­ ратуры, хорошие результаты оказывает сульфаниламидотерапия. Рекомендуется также лечение кортикостероидами.

Однако все перечисленные методы лечения лишь редко приво­ дят к полному излечению. Чаще всего они лишь снижают интен­ сивность процесса или дают временную ремиссию.

Наружно достаточно ограничиться проколом пузырей и смазы­ ванием пораженных участков спиртовым раствором анилиновых красок. При образовании обширных эрозий — повязки с дезинфи­ цирующими мазями, как при пузырчатке.

КОЖНЫЙ ЗУД {PRURITUS CUTANEUS)

Единственным симптомом заболевания является зуд — своеоб­ разное ощущение, вызывающее потребность расчесывать кожу.

Физиология зуда изучена еще недостаточно. Он возникает при

222

воздействии определенных раздражителей на соответствующий воспринимающий нервный аппарат, состоящий из трех отделов: 1) периферического, заложенного в коже; 2) центрального, зало­ женного в высших отделах центральной нервной системы; 3) про­ водникового, соединяющего оба этих отдела. Отсюда возмож­ ность возникновения периферического и центрального зуда. Со­ гласно мнению большинства исследователей, зуд представляет собой не самостоятельное чувство, а видоизмененное чувство бо­ ли, возникающее от слабых, но часто следующих одно за другим раздражений болевых рецепторов, передающих импульсы по во­ локнам группы С, т. е. тем, которые относительно медленно про­ водят возбуждение. Лишь немногие авторы связывают зуд с так­ тильной чувствительностью (И. Я. Раздольский) или рассматри­ вают его как самостоятельное ощущение (А. С. Дышко и др.). Отсутствие зуда на участках кожи, лишенных эпителия, застав­ ляет предполагать, что это ощущение воспринимается нервными рецепторами, заложенными в эпидермисе. Ощущение зуда прису­ ще не только коже, но и некоторым слизистым оболочкам (по­ лость рта, уретра, влагалище).

Различают зуд общий, или универсальный, и местный, локали­ зованный. Изменения кожи ограничиваются линейными расчеса­ ми, иногда осложняющимися гнойничковыми поражениями. Тече­ ние различно: от единичного острого приступа до длительного, месяцами и годами продолжающегося зуда.

Причины общего зуда разнообразны. Острые однократные при­ ступы чаще всего бывают связаны с приемом пищевых или лекар­ ственных веществ (препараты опия, белладонна и др.) при нали­ чии у больного повышенной чувствительности к ним (аллергиче­ ская реакция). Хронически протекающий общий зуд может быть обусловлен аутоинтоксикациями, возникающими при заболевани­ ях печени, почек с нарушением их функции, желудочно-кишечного тракта (ахилия, хронический колит, глистные инвазии), при на­ рушениях обмена веществ (диабете, подагре), злокачественных новообразованиях (рак), заболеваниях кроветворных органов (лейкозы) — нередко как один из ранних симптомов этих заболе­ ваний. Причиной общего зуда могут явиться эндокринные рас­ стройства (тиреотоксикоз, климакс и др.), а также нервные и психические заболевания (табес, циркулярный психоз и др.). Учитывая, что все эти причины вызывают зуд лишь у отдельных лиц, следует предполагать наличие у таких больных как основы функциональных изменений со стороны центральной нервной системы. Необходимо иметь в виду возможность возникновения

ичисто психического, эмоционального зуда.

Вкачестве особых форм генерализованного зуда следует от­ метить следующие. 1. Старческий зуд (pruritus senilis), наблюда­ емый чаще у мужчин в возрасте 60—70 лет, в форме тяжелых приступов (пароксизмов), преимущественно в ночное время. Ха­ рактерным является почти полное отсутствие расчесов и пиоген-

223

ных осложнений. Причины старческого зуда, по-видимому, разно­ образны (общий атеросклероз, склероз почек, гипертрофия про­ статы и т. д.).

2. Сезонный зуд (pruritus hiemalis et aestivalis), возникающий в переходное время года и наблюдаемый чаще у лиц с явлениями вегетативной дистонии.

3. Высотный зуд, появляющийся у некоторых людей при подъ­ еме на высоту 8000— 10 ООО м и более, а также зуд, возникающий иногда при погружении под воду. Эти формы зуда связаны, повидимому, с изменениями барометрического давления. При этом ощущение зуда сопровождается иногда, в местах наибольшей его интенсивности, появлением эритемы. Причины этого зуда не вы­ яснены. Некоторые авторы отождествляют его патогенез с патоге­ незом кессонной или азотной болезни у водолазов.

диагноз общего зуда устанавливается на основании тщательного опроса, клинического и лабораторного обследования больного.

Из форм локализованного зуда наиболее часто встречаются зуд заднего прохода (pruritus ani) и зуд половых органов (pruri­ tus genitalium). Pruritus ani — крайне мучительное страдание, наблюдаемое почти исключительно у мужчин. Часто осложняется появлением болезненных трещин, стрептококковой или дрожже­ вой опрелостью, образованием фурункулов, гидроаденита. Наи­ более частые причины: неопрятность, геморрой, глисты (Oxyuris verm icularis), запоры, проктит, простатит, везикулит. Pruritus genitalium наблюдается преимущественно у женщин в области наружных половых органов, реже—во влагалище. Наиболее час­ тые причины — бели, трихомонады, эндокринные расстройства (климакс), воспалительные заболевания половых органов, сек­

средств в виде препаратов брома, кальция, хлоралгидрата, ва­ лерианы и др., а также внутривенных вливаний 10% раствора хлорида кальция, тиосульфата натрия. Рекомендуется назначе­ ние никотиновой кислоты (внутрь или внутривенно), витамина Вь антигистаминных препаратов (димедрол, диазолин и др.). Хороший эффект нередко оказывает гидротерапия — теплые ванны, души, курортное лечение — морские купанья, серные, ра­ доновые ванны. В отдельных случаях — суггестивная терапия. При старческом зуде рекомендуется назначение коразола, иногда половых гормонов (метилтестостерон и др.). Больным, страдаю­ щим кожным зудом, необходимо избегать раздражающей пищи, алкоголя, крепкого чая, кофе.

224

Наружное лечение заключается в назначении противозудных средств — ментола (0,5— 1 % ), салициловой кислоты (1—2% ), ди­ медрола (1—2% ), карболовой кислоты (2—5% ), лимонной кис­ лоты (2—5%) и других в форме водных или спиртовых раство­ ров, «болтушек», охлаждающих кремов.

При локализованных формах зуда, в частности при рг. ani и pr. genitalium, помимо лечения основной причины, рекомендуется тщательное поддержание чистоты кожи путем ежедневных обмы­ ваний, сидячих теплых ванн с перманганатом калия, кроме того, назначаются противозудные средства в форме обтираний, пудр, мазей или паст. Помимо обычных противозудных средств, здесь показано назначение подофиллина (0,1%), димедрола (1—2% ), анестезина (5% ), а также кортикостероидов (в форме мази или крема). В особо упорных случаях показана новокаиновая блока­ да срамного нерва.

КРАПИВНИЦА (URTICARIA)

Крапивница характеризуется острым высыпанием на различ­ ных участках кожного покрова волдырей, появлению которых предшествует ощущение сильного зуда. Волдыри имеют вид воз­ вышающихся над уровнем кожи плотных образований, величи­ ной от чечевицы до ладони и более, ярко-розового цвета. Они имеют уплощенную поверхность, то круглые либо овальные, то неправильные крупнофестончатые очертания. В центральной части волдыря розовый цвет может смениться фарфорово-белым. Продержавшись короткий срок — от нескольких десятков минут до нескольких часов — волдыри исчезают, не оставляя следа. Исчезновению волдырей предшествует прекращение зуда. При остром приступе крапивницы возможно появление волдырей не только на коже, но и на слизистых оболочках (губ, языка, мягко­ го неба, гортани). Крайне редко волдыри приобретают геморра­ гический характер и разрешаются, оставляя пигментные пятна.

Крапивница может протекать или в виде острых приступов длительностью в несколько часов — дней, или иметь хронический характер, когда приступы возникают ежедневно, а иногда и не­ сколько раз в сутки на протяжении многих недель, месяцев и да­ же лет.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Крапивница представляет со­ бой аллергическую кожную реакцию немедленного типа, вызы­ ваемую разнообразными экзогенными и эндогенными факторами.

Согласно современным данным (О. К. Шапошников), волдыри крапивницы — не проявление воспалительной реакции, а своеоб­ разный отек кожи, образующийся вследствие остро возникающе­ го повышения проницаемости сосудистой стенки при воздействии на нее определенных химически активных веществ; из последних наибольшее значение имеют гистамин и ряд продуктов белкового

обмена, обладающих гистаминоподобным действием. Эти веще­ ства могут быть или внесены в кожу извне (укусы насекомых, ожог крапивы и т. п.), или возникнуть в ней при непосредствен­ ном воздействии на кожу внешних факторов механической, фи­ зической или химической природы, или же образоваться в орга­ низме вследствие различных патологических его состояний.

Очень часто крапивница возникает в виде острой вспышки вследствие повышенной чувствительности к различным, чаще все­ го пищевым (яйца, острые сыры, земляника, раки, некоторые сор­

нарушением функции печени, почек, желудочно-кишечного трак­ та, изменениями обмена веществ, глистными инвазиями, скрыты­ ми очагами инфекции (тонзиллиты и др.). Они могут возникать как проявление токсикоза у беременных, как следствие злокаче­ ственных новообразований внутренних органов (рак), при забо­ леваниях кроветворных органов и т. п.

Нередко хроническая крапивница возникает в результате повы­ шенной чувствительности к холоду, реже — к теплу, солнечному свету.

Возможно возникновение в отдельных случаях условнорефлекгорной крапивницы. Из экзогенных причин следует иметь в виду укусы насекомых (блохи, клопы, комары, москиты и др.), а так­ же прикосновение некоторых растений (крапива и др.). В этих случаях волдыри возникают лишь на месте непосредственного воздействия раздражителя, крайне редко высыпание принимает распространенный характер.

Особую форму представляет так называемая гигантская кра­ пивница, или острый ограниченный отек Квинке. Заболевание выражается во внезапном появлении ограниченного отека кожи и подкожной клетчатки, чаще всего на лице (губы, щеки, веки) или в области половых органов. Пораженный участок резко вы­ ступает над уровнем окружающей кожи, имеет плотно-эластиче­

отек бесследно исчезает. У некоторых больных приступы повто­ ряются через более или менее длительные промежутки. Иногда ограниченный отек Квинке сочетается с обычной крапивницей.

Как особую разновидность крапивницы принято рассматривать

искусственную крапивницу — urticaria factitia, образование вол­ дырей, чаще всего линейной формы, в ответ на механическое раз­ дражение кожи, например на проведение тупой палочкой. В от­ личие от возвышенного дермографизма искусственная крапивни­ ца сопровождается ощущением зуда.

Л е ч е н и е . При остром приступе крапивницы, вызванном приемом внутрь пищевых или лекарственных веществ, рекомен­

226