4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

ся только в болевых ощущениях. В дальнейшем отмечается припухание суставов и ограничение их подвижности как результат инфильтрации и уплотнения параартикулярных тканей. После­ довательно в результате усиления параартикулярных изменений образуются подвывихи, вывихи и анкилозы суставов, приводящие к тяжелым деформациям. Рентгенологически вначале никаких костных изменений не определяется. Позднее отмечаются нара­ стающие явления остеопороза и сужения суставных щелей. Изменения в суставах с каждой вспышкой кожного высыпания усиливаются, а при ремиссиях несколько ослабевают; в дальней­ шем, с развитием деформаций, они принимают стойкий харак­ тер и приводят больного к полной инвалидности.

Псориатическая эритродермия. Помимо указанной выше воз­ можности развития универсального псориатического поражения кожного покрова в течении чешуйчатого лишая может наступать состояние эритродермии. Последняя возникает остро. Появляет­ ся эритема, сначала на участках кожи, не покрытых псориатическими бляшками, затем распространяющаяся на весь кожный покров, включая и кожу лица. На фоне эритемы очень быстро появляется обильное шелушение в виде очень тонких и легких пластинок, в большом количестве спадающих с поверхности ко­ жи. Имевшаяся до того псориатическая сыпь (папулы и бляшки) становится неразличимой. Нередко наблюдается сильное выпа­ дение волос. Ногтевые пластинки утолщаются и легко отходят от поверхности ногтевого ложа. Как правило, все это сопровож­ дается длительным повышением температуры. Просуществовав несколько недель (иногда месяцев), эритродермия проходит, и вновь восстанавливается клиническая картина псориаза. Наибо­ лее частой причиной развития вторичной эритродермии является нерациональное, слишком энергичное лечение псориаза в остром периоде.

Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я при псориазе характеризу­ ются явлениями акантоза, выражающегося в резком удлинении межсосочковых эпителиальных отростков, и паракератозом. Зернистый слой полностью отсут­

паракератозно измененного рога и отделяющихся от него лишь двумя — тремя рядами клеток шиповидного слоя. Капилляры сосочков и сосуды подсосочкового слоя резко расширены. Вокруг них — значительная, преимущественно лимфоцитарная, инфильтрация, усиливающаяся по мере перехода процесса в стационарное состояние.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з чешуйчатого лишая до настоя­ щего времени не установлены. Рядом авторов, в частности оте­ чественными (А. Ф. Ухин, А. М. Кричевский), высказывается положение об инфекционной этиологии псориаза. Согласно их дан­ ным, чешуйчатый лишай следует рассматривать как малоконта­ гиозное заболевание, вызываемое фильтрующимся вирусом, образующим элементарные тельца и внутриклеточные включе­

197

ния, могущие быть перевитыми на животных (кролики, морские свинки). А. Ф. Ухин сообщает о положительных результатах вы­ ращивания псориатического вируса на хорионаллантоисе. Сог­

кие антитела, что указывает на то, что при псориазе возможно как вирусоносительство, так и латентная инфекция. Несмотря на большой интерес приведенных данных, они пока не являются подтвержденными. У отдельных больных устанавливается связь чешуйчатого лишая с очаговой инфекцией (тонзиллиты). Имеют­ ся наблюдения, указывающие на возможность возникновения вспышки псориаза под влиянием психической травмы. В ряде случаев отмечена связь псориаза с нарушениями функции желез внутренней секреции. Особенно демонстративны в этом отноше­ нии случаи улучшения и даже полного излечения псориаза во время беременности. Имеются указания на возможную связь чешуйчатого лишая с нарушениями обмена, в частности липоидного (холестеринового), ферментного и др. По современным дан­ ным, в псориатических чешуйках повышено содержание фосфора, дезоксирибонуклеиновой и рибонуклеиновой кислот. Иногда кон­ статируется семейный характер заболевания, когда при наличии псориаза у одного из родителей аналогичное заболевание возни­

иногда наблюдаться и при других поражениях кожи. Оно может наблюдаться на поверхности сифилитических папул, на пятнах экзематида, очагах красной и вульгарной волчанки и др. Во всех этих случаях диагноз устанавливается путем применения метода поскабливания, позволяющего определить при псориазе не толь­ ко симптом стеаринового пятна, но и два других симптома «триа­ ды »— терминальную пленку и точечное кровотечение. При ос­ тальных упомянутых заболеваниях выявляется только симптом стеаринового пятна. Некоторые затруднения в диагнозе могут воз­ никнуть при изолированном псориатическом поражении больших складок кожи ввиду отсутствия при этой форме заметного шелу­ шения. Но выраженная инфильтрация очага поражения, отсутст­ вие на их периферии отслойки в форме воротничка рогового слоя, а также установление при поскабливании симптомов тер­ минальной пленки и точечного кровотечения все же дают воз­ можность провести дифференциальный диагноз между псориа­ зом и инфекционной (стрептококковой) опрелостью. Псориатическое поражение ногтей, как было указано выше, может в отдельных случаях напоминать грибковое. Однако поражение ногтей при псориазе возникает не изолированно на отдельных ногтях, а симметрично, на многих ногтях одновременно и сопро­ вождается при этом типичными изменениями на коже.

198

Л е ч е н и е . Ввиду отсутствия достоверных данных об этиоло­ гии псориаза лечение проводится лишь симптоматическое.

В каждом случае следует стараться выяснить возможный предрасполагающий фактор (психическая травма, эндокринные расстройства, нарушения обмена веществ, фокальная инфекция и др.)» вызвавший данную вспышку заболевания, и назначить соответствующее общее лечение. В качестве общего лечения на­ значаются внутрь седативные средства, а также внутривенные вливания 10% раствора хлорида кальция или глюконата каль­ ция. Показаны также инъекции витамина Вь В6, А. Хороший эффект, особенно при экссудативной форме псориаза, оказывают инъекции витамина В 12 по 200—400 у через день на протяжении 1— 1 Уг мес.

Из методов общего лечения рекомендуется также пиротерапия в форме внутримышечных инъекций пирогенала или продигиозана. Больным, не поддающимся обычным методам лечения, можно с большой осторожностью, в условиях стационара, прове­ сти лечение аминоптерином или метотрексатом (цитостатические средства). Назначаются внутрь по 1—2 таблетки в сутки, курса­ ми по 5—7 дней, с такими же промежутками. Курсы повторяются 2—3—4 раза в зависимости от переносимости и терапевтического эффекта. Препарат токсичен. Возможные осложнения: язвенный стоматит, диарея, лейкопения, геморрагии. Назначение фолиевой кислоты по 0,02 г 3 раза в день устраняет токсические явления. Больным с артропатической формой псориаза показаны внутрь салициловые препараты, бутадион, синтетические противомаля­ рийные средства.

Больным эритродермией и артропатическим псориазом реко­

мазями, например 1—2% салициловым вазелином, 2% салици­ лово-ртутной (белой) мазью, а также кортикостероидными мазя­ ми и кремами. Одновременно назначаются теплые ванны 1 раз

в2—3 дня или теплый душ.

Встационарном периоде, как и в периоде разрешения, наруж­ но назначаются втирания вначале отшелушивающих кератолитических (3—5% салициловая мазь), затем разрешающих мазей. Из последних наиболее эффективны дегтярные мази в постепен­ но возрастающей концентрации (от 5% и выше), мази с хризаробином или цигнолином (2—5% ), а также кортикостероидные мази, содержащие деготь. На бляшки небольшой величины хризаробин и цигнолин можно назначить в форме лака. Лечения мазя­ ми, содержащими в качестве действующего вещества иприт (псориазин, эмбихиновая мазь), несмотря на оказываемый ими быстрый эффект, следует избегать, так как дальнейшее течение псориаза ухудшается. Рецидивы возникают быстрее и более

199

упорно противостоят терапии. Это может быть объяснено способ­ ностью иприта повышать чувствительность кожи к различным раздражениям.

При лечении больных с зимней формой псориаза полезно ком­ бинировать мазевую терапию с общими освещениями ультрафио­

морскими купаниями (Южный берег Крыма, Кавказ). Хорошие результаты, в частности больным с нарушенным обменом ве­ ществ, нередко приносит лечение серными ваннами на курортах Мадеста, Пятигорск, Серноводск и т. д. Больным острой и ста­ ционарной формой псориаза следует назначать диету с умень­ шенным количеством жиров. Тучным больным, а такие среди больных псориазом встречаются часто, рекомендуется проведе­ ние 1—2 раза в неделю разгрузочных дней.

Все приведенные методы лечения дают возможность ликвиди­ ровать очередную вспышку псориаза, но не предупреждают ре­ цидивов болезни.

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ (LICHEN RUBER PLANUS)

Заболевание характеризуется мономорфным высыпанием плос­ ких, незначительно возвышающихся над уровнем здоровой кожи, полигональной формы папул. Начальные элементы едва дости­ гают величины булавочной головки и имеют бледно-розовый цвет, почти не отличающийся от цвета нормальной кожи. В дальней­ шем узелки несколько увеличиваются в размере и становятся розовато-фиолетовыми. Характерен своеобразный блеск поверх­ ности папул, особенно хорошо заметный при боковом освещении.

Вцентре некоторых узелков имеется небольшое пупкообразное вдавление. Сливаясь между собой, папулы образуют небольшие бляшки, покрытые мелкими чешуйками. На отдельных узелках и в особенности на бляшках можно заметить своеобразный серова- то-белый сетчатый рисунок, особенно четко выделяющийся на лиловато-розовом фоне после смазывания папул (бляшек) рас­ тительным маслом (симптом Уикхема), обусловленный неравно­ мерным утолщением зернистого слоя эпидермиса.

Красный плоский лишай локализуется чаще всего на внутрен­ ней поверхности предплечий, в области лучезапястных суставов, крестца, голеней, а также (особенно у мужчин) на половых орга­ нах; в отдельных случаях поражение может распространиться по всему кожному покрову, не поражается лишь кожа лица (рис. 37).

Вредких случаях, преимущественно на конечностях, сыпь имеет линейное, «зониформное» расположение. Высыпание красного

200

Бородавчатая, гипертрофическая форма (lichen ruber verruco­ sus, 1. г. hypertrophicus). На передней поверхности голеней, реже на других участках кожного покрова, образуются значительно возвышающиеся над уровнем здоровой кожи бляшки, фиолето­ вого или буровато-красного цвета, с неровной поверхностью, по­ крытой массивными роговыми наслоениями. По их удалении нередко обнаруживаются мелкие точечные вдавления, отчего поверхность бляшки представляется как бы истыканной булав­ кой. По окружности бляшек можно обнаружить отдельные ти­ пичные папулы. Существуя очень долго, бляшки плохо поддают­ ся излечению и, в конечном итоге, могут склерозироваться.

Атрофическая и склерозирующая формы. В очень редких слу­ чаях при разрешении папул и бляшек происходят атрофические изменения (lichen ruber atrophicus) или, наоборот, склерозирова­ ние, иногда с развитием келоидоподобных образований (lichen ruber planus scleroticus (s. keloidiformis Т. П. Павлова).

Остроконечная, перифолликулярная форма (lichen ruber acuminatus, 1. r. planopilaris). У некоторых больных, наряду с плос­ кими папулами, на отдельных участках происходит высыпание конусовидных узелков, располагающихся фолликулярно. В цент­ ре таких узелков обычно имеется роговой шипик. При локали­ зации на волосистой части головы процесс может закончиться образованием атрофических рубчиков.

Вотдельных случаях высыпанию папул красного плоского ли­ шая может предшествовать появление эритематозных пятен, на­ поминающих розовый лишай, на фоне которых затем уже фор­ мируются типичные для красного-плоского лишая папулы.

Впрогрессивном периоде папулы могут возникнуть на месте

ное утолщение зернистого слоя и умеренный гиперкератоз. В дерме — воспали­ тельный инфильтрат, состоящий почти исключительно из лимфоцитов. Инфиль­ трат располагается в сосочковом слое и, тесно прилегая к эпидермису, прони­ зывает его нижние ряды, отчего базальный слой нередко бывает неразличимым, а отдельные клетки его, равно как и клетки нижних рядов шиповидного слоя, представляются вакуолизированными или коллоидно-дегенерированными. Иногда между эпидермисом и инфильтрированной дермой отмечаются щеле­ видные пространства.

Д и а г н о з красного плоского лишая в типичных случаях не представляет затруднений. Мелкопапулезный сифилид отличает­ ся от красного плоского лишая более темной окраской папул, отсутствием блеска и сетки, а также отсутствием зуда, наклонно­ сти к слиянию и образованию бляшек. Более трудным является дифференциальный диагноз между кольцевидной формой крас­ ного плоского лишая, при локализации на половых органах, и орбикулярным папулезным сифилидом. Однако при последнем образующий кольцо папулезный валик представляется более

202

широким, имеет медно-красный цвет и нередко с поверхности эрозирован. Особенно трудно дифференцирование бляшечной формы красного плоского лишая от сифилитических папул при локализации на слизистой языка. Диагноз устанавливается на основании обнаружения типичных высыпаний красного плоского

установлены. Высказывается предположение об инфекционной, вирусной природе заболевания, в пользу чего свидетельствуют наблюдаемые случаи семейного заболевания, благоприятные результаты лечения антибиотиками, а также обнаруженные некоторыми авторами (Кирле, М. М. Желтаков) внутриклеточ­ ные включения. Ряд факторов указывает на роль в развитии заболевания нервной системы: успех, достигаемый в отдельных случаях от лечения гипнозом и от рефлекторно-сегментарной терапии, часто наблюдаемые у больных функциональные изме­ нения со стороны нервной системы, случаи зониформного по ходу нервов расположения сыпи.

Л е ч е н и е . В остром периоде назначаются антибиотики — тет­

кальция, инъекций витамина Вь внутрь никотиновой кислоты, значительно снижающих ощущение зуда. Согласно данным ря­ да авторов (А. И. Картамышев, М. М. Ж елтаков), хороший эф­ фект оказывает гипнотерапия, а также электросон. В отдельных случаях эффективна косвенная УВЧ-терапия или диатермия. Рекомендуется также назначение антималярийных препаратов (резохин и др.)» лучше в сочетании с небольшими дозами корти­ костероидных гормонов (15—20 мг преднизолона). Наружное ле­ чение противозудными средствами малоэффективно. Наиболее упорна по отношению к терапии гипертрофическая разновид­ ность красного плоского лишая. Наилучший эффект при ней дают инфильтрационная новокаиновая блокада, массаж снегом угле­ кислоты, диатермокоагуляция.

КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (LUPUS ERYTHEMATODES)

Красная волчанка проявляется в двух основных клинических разновидностях. Одна из них характеризуется кожными измене­ ниями— дискоидная и диссеминированная формы красной вол­

203

По прошествии более или менее длительного времени начина­ ется разрешение очагов. Оно возникает в их центре, постепенно распространяется к периферии и заканчивается образованием рубцовой атрофии. При диссеминированной форме атрофия обыч­ но поверхностна, порой едва заметна, при дискоидной представ­ ляется или в форме значительного истончения кожи, которая со­ бирается в складки, наподобие папиросной бумаги, и имеет бе­ лый цвет, или в форме более грубых, несколько вдавленных в кожу, слегка пигментированных рубцов, обезображивающих больного.

При поражении волосистой части головы очаги поражения имеют обычно значительную величину и вначале вид слегка ин­ фильтрированных пятен красного цвета. Постепенно на их по­ верхности развивается гиперкератоз, или сплошной, покрываю­ щий поверхность пятна наслоением сероватого цвета чешуек, или фолликулярный, в виде роговых пробок, залегающих в устьях во­ лосяных фолликулов. После разрешения остается рубцовая атрофия и стойкое облысение.

При локализации красной волчанки на пальцах рук здесь об­ разуются фиолетового цвета пятна с очажками гиперкератоза и атрофии. При локализации на красной кайме губ — слегка ин­ фильтрированные, резко ограниченные участки, окрашенные в фиолетово-красный цвет и покрытые небольшим количеством с трудом удаляемых чешуек; в местах перехода очагов поражения на слизистую оболочку образуется серовато-белая каемка. В дальнейшем, начиная с центральной части, развивается атро­ фия. На слизистой щек и губ заболевание характеризуется появ­ лением ограниченных розово-красных пятен, центральная часть которых постепенно становится серовато-белой. Иногда в их цент­ ральной части образуется эрозия или поверхностное изъязвление. По разрешении остается белый атрофический рубец.

Течение красной волчанки отличается большой длительностью и склонностью к обострениям и рецидивам, которые часто воз­ никают на местах ранее бывших поражений, на фоне рубцовой атрофии, или в их окружности. Общее состояние больных не нарушено.

Красной волчанкой преимущественно болеют женщины в воз­ расте 20—40 лет.

тических сосудов и очаговый инфильтрат, располагающийся преимущественно вокруг фолликулов, сальных желез и сосудов. Инфильтрат состоит из лимфо­ цитов, небольшого числа плазматических клеток и гистиоцитов. Отек и дегене­ рация коллагеновых волокон.

Системная красная волчанка — тяжелое заболевание, возни­ кающее или первично, или, что наблюдается реже, у больных, до

205

того длительно страдавших дискоидной или диссеминированной формой красной волчанки.

Клиническая картина заболевания складывается из общих симптомов, поражения кожи и поражения внутренних органов. В одних случаях заболевание начинается остро, бурно, с одновре­ менным появлением как общих симптомов, так и поражения кожи и внутренних органов.

Заболевание в этой форме протекает особенно тяжело и может быстро, в течение нескольких месяцев, привести больного к смерти.

В других случаях болезнь начинается исподволь, клинические явления нарастают постепенно, причем у одних больных общие симптомы и поражение внутренних органов предшествуют пора­ жению кожи, у других кожное высыпание возникает ранее общих расстройств и поражения внутренних органов. В последнем вари­ анте болезнь протекает более благоприятно и нередко дает более или менее длительные ремиссии. Однако у отдельных больных может внезапно наступить острая вспышка, и болезнь принимает тогда быстро прогрессирующее течение.

Поражение кожи характеризуется появлением эритемы, глав­ ным образом на лице, в области носа и щек, часто принимая фор­ му бабочки. Вначале кожа окрашена в розово-красный цвет и нередко слегка отечна. В дальнейшем окраска становится фиоле­ тово-красной, и на поверхности кожи появляется небольшое ше­ лушение. Отмечается также появление на пальцах рук эритема- " тозных пятен красного или синюшно-красного цвета. Может возникать высыпание эритематозных пятен на коже туловища и конечностей и на их фоне появляются пузыри. В отдельных слу­ чаях эритема принимает геморрагический характер. Продержав­ шись некоторое время, эритема проходит, но нередко затем во­

Общие симптомы выражаются в слабости, депрессии, потере аппетита, бессоннице, болях в мышцах, костях и суставах и ли­ хорадке. Последняя может быть постоянной, ремиттирующей, иногда гектической с подъемом температуры до 40°.

Со стороны внутренних органов прежде всего обращает на себя внимание поражение почек; в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты. В отдельных случаях оно может привести к разви­ тию уремии и явиться причиной смерти больного.

Часто наблюдаются поражение сердца в форме эндокардита (нередко обнаруживаемого только на аутопсии), перикардита и миокардита, хроническая бронхопневмония, сухой или экссуда­ тивный плеврит, увеличение лимфатических узлов, преиму­

206