4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

постепенно образуются своеобразные рубцы. В дальнейшем здесь развивается воспалительный инфильтрат и формируется вялый абсцесс, по вскрытии которого выделяется серозно-гнойный, с при­ месью крови, экссудат. Полость абсцесса выполнена вялыми гра­ нуляциями. Отдельные абсцессы распадаются с образованием язв. Течение длительное. По заживлении остаются неровные руб-- цы, с карманами и мостиками.

По-видимому, как своеобразную форму угрей (большинство авторов отождествляют ее с a. conglobata) следует рассматри­ вать описанный Е. Гофманом абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит волосистой части головы (follicu­ litis et perifolliculitis abscedens et suffodiens capitis E. Hoffmann). Эта редкая форма наблюдается исключительно у мужчин. Она начинается с появления на волосистой части головы, около от­ дельных волос, фолликулярных пустул и небольших узелков. Узелки постепенно увеличиваются в размерах и превращаются в крупные, величиной с вишню, возвышающиеся над уровнем кожи, полушаровидные, узловатые или удлиненные, валикоподобные образования, местами соединяющиеся между собой. Поначалу плотные, они затем размягчаются и начинают флюктуировать. Кожа над ними имеет цвет слоновой кости или застойно-синюш- на. Волосы на пораженных участках полностью выпадают. В дальнейшем размягченные инфильтраты на отдельных участ­ ках вскрываются небольшими фистулезными отверстиями, из которых выделяется сукровично-гнойная жидкость. Образовав­ шиеся полости выполнены вялыми, студнеподобными грануляци­ ями. Весьма характерным является наличие на непораженных участках кожи волосистой части головы, особенно в затылочной и височных областях, крупных комедонов. Заболевание развива­ ется медленно, протекает хронически и может постепенно распро­ страниться на всю волосистую часть головы. По заживлении образуются рубцы, нередко гипертрофические.

При a. confluens, равно как и при абсцедирующем и подрывающем фолликули­ те, воспалительный инфильтрат от фолликулов распространяется на всю толщу дермы, локализуясь по преимуществу вокруг сосудов.

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ СЕБОРЕИ И УГРЕЙ

Изменения нормального физиологического состояния сальных желез, являющиеся основой себореи, возникают под влиянием нарушений функции эндокринной и нервной систем, регулирую­ щих их секреторную функцию. Об этом свидетельствуют: 1) на­ чало развития себореи как у мужчин, так и у женщин, в возрасте полового созревания; 2) нередко наблюдаемое острое возникно­

237

вение себореи у лиц, страдающих новообразованиями некоторых желез внутренней секреции в частности, мужских половых желез (семиномы), коры надпочечников и передней доли гипофиза (бо­

(Ю. Ф. Королев), в развитии жидкой себореи ведущую роль играрают функциональные расстройства вегетативной нервной систе­ мы. Нарушение секреции сальных желез при этой форме себореи характеризуется главным образом увеличением количества выде­ ляемого кожного сала и в меньшей степени качественными его изменениями. Последние выражаются в снижении количества свободных низших жирных кислот с числом углеродных атомов в цепи от Ci до Ci3, обладающих, как предполагают, фунгицидны­ ми и бактерицидными свойствами, и в увеличении количества свободных высших жирных кислот.

При густой себорее, наоборот, ведущую роль играет эндокрин­ ный фактор, в частности нарушения функции половых желез. Секреторные расстройства сальных желез при этой форме себо­ реи выражаются главным образом в качественных изменениях кожного сала: в меньшем, против нормы, содержании свободных жирных кислот, в особенности низших, обладающих наибольши­ ми дезинфицирующими свойствами, и в увеличении количества связанных жирных кислот и неомыляемых веществ (в частности, холестерина). Кроме того, в состав кожного сала при густой себорее входит большое количество частично ороговевших и жир­ но перерожденных клеточных элементов, чем объясняется более плотная консистенция кожного сала. Источником этих клеток являются, по-видимому, сами сальные железы. Наряду с этим при густой себорее, как правило, отмечается повышенное орого­ вение (гиперкератоз), в особенности устьев волосяных фоллику­ лов, что и создает условия для образования комедонов.

Основной причиной образования угрей является стафилококко­ вая инфекция, развитию которой благоприятствует отмеченное выше снижение бактерицидных свойств кожного сала. Наряду с этим, влияют такие факторы, как чрезмерное, в особенности про­ фессиональное, загрязнение кожи грубыми, пылевыми частица­ ми, смазочными маслами, недостаточный уход за жирной кожей, пониженное питание, малокровие, кишечные интоксикации при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Возможно, что в части случаев возникновение угрей обусловлено раздражающим действием разлагающегося кожного сала (образованием альде­ гидов, кетонов) или выделяемыми с кожным салом токсиче­ скими веществами, например индолом, скатолом, поступа­ ющими из кишечника, или, как предполагают некоторые авторы» гормонами.

238

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СЕБОРЕЕЙ

Н а р у ж н о е л е ч е н и е себореи прежде всего должно быть направлено на поддержание чистоты кожи и удаление с ее по­ верхности излишнего кожного сала. Для этого рекомендуется умывать лицо утром и вечером сначала горячей водой с мылом, после чего, с целью устранить чрезмерное расширение сосудов, — прохладной или холодной водой. Больным жидкой себореей сле­ дует, кроме того, назначать обтирание 1—2 раза в день 2% сали­ циловым или резорциновым спиртом (70°), а при очень сильном салоотделении — спиртом пополам с эфиром. Полезно назначение сухих, обезжиривающих пудр (тальк, окись цинка). Больным густой себореей рекомендуется время от времени применять па­ ровые ванны, производимые или при помощи особых аппаратов, или домашним способом. Для этого в небольшой таз наливается кипяток, и больной, закрывшись полотенцем, держит лицо над па­ ром в течение 15—20 мин. После паровой ванны производится механическое удаление комедонов путем выдавливания их ногтя­ ми или при помощи особых угревыдавливателей. Рекомендуется также массаж кожи, проводимый самими больными или меди­ цинским персоналом по схеме, разработанной А. И. Поспеловым.

Массаж производится соответственно направлению кожно-мышечных пуч­ ков и выводных протоков сальных желез: на лбу — от средней линии к вискам,

к подбородку. Массаж производится согретыми в теплой воде пальцами в те­ чение 10— 15 мин.

Лечение угрей производится в зависимости от их клинической формы. При остром высыпании папулезных и пустулезных угрей полезно назначение 5— 10% серной взбалтываемой взвеси, состоя­ щей, в частности, из 10 г осажденной серы, 20 г камфорного спирса, 10 г глицерина и 3% раствора борной кислоты до 100 г; оксикорта, локакортена с виоформом или неомицином. При вяло про­ текающих индуративных угрях — разрешающие и шелушащие средства в форме 5— 10% серной, 5% серно-резорциновой, серно­ дегтярной мазей (например, мази Вилькинсона), а такж е-^ф и ­ зические методы лечения в форме парафиновых аппликаций или освещений эритемными дозами УФЛ. В ряде случаев может ока­ заться полезным назначение взбалтываемых взвесей или кремов, содержащих гормональные препараты (фолликулин, диэтилстильбэстрол, диместрол). При сливных флегмонозных и конглобатных угрях нередко приходится прибегать к вскрытию отдель­ ных элементов и осторожному выскабливанию вялых грануляций острой ложкой. Удаление атером производится хирургическим методом. При невоспаленных атеромах наилучшим является сле­ дующий метод. Тонким скальпелем или катарактальным ножом

239

производится прокол атеромы, и через образовавшееся отверстие выжимается ее содержимое, С последними порциями атерома­ тозной массы в разрезе появляется край капсулы атеромы, пос­ ледний захватывается хирургическим пинцетом, и осторожным потягиванием капсула извлекается. После этого стенки полости смазываются йодной настойкой, и накладывается не­ большая коллодийная наклейка. Нагноившиеся атеромы вскры­ ваются широким разрезом с последующим выскабливанием кап­ сулы.

О б щ е е л е ч е н и е , в особенности у больных жидкой себоре­ ей, должно быть направлено на нормализацию функций вегета­ тивной нервной системы. С этой целью применяются внутривен­ ные вливания 10% раствора хлорида кальция или внутримышеч­ ные инъекции 10% раствора глюконата кальция, а также бромистые препараты, например небольшие дозы бромкамфоры и др. Полезны гидротерапия (ванны, души, летом — морские ку­ панья), физические упражнения. При густой себорее показана гормональная терапия, однако методы ее применения еще недо­ статочно разработаны и требуют большой осторожности. Неред­ ко хороший, хотя и временный, эффект получается от назначения эстрогенов (диэтилстильбэстрол, димэстрол, синэстрол на протя­ жении 3—4 нед). Лечение необходимо проводить под контролем содержания 17-кетостероидов в моче или крови (женщинам та­ кое лечение проводится в межменструальный период). Хороший эффект оказывает лечение эстрогенами при абсцедирующем и подрывающем фолликулите головы. Отмечен хороший эффект при лечении густой себореи назначением витамина А по 100 ООО ед. в сутки на протяжении Н/г—2 мес. Лицам с пониженным пита­ нием, малокровием рекомендуется общеукрепляющее лечение (фосфор, поливитамины). Диета себорейных больных должна быть преимущественно белковой, с уменьшением количества жи­ ров и углеводов, а также раздражающих веществ. При склонно­ сти к запорам рекомендуются послабляющие средства, в частно­ сти препараты серы (Sulfur depuratum по 0,5 г три раза в день). При обильном высыпании угрей, в частности вяло протекающих индуративных, сливных, флегмонозных — показана аутогемоте­ рапия, иммунотерапия (стафилококковая вакцина и др.), а так­ же лечение антибиотиками (тетрациклин и др.)«

ПЕРХОТЬ

Перхоть выражается в отрубевидном шелушении кожи воло­ систой части головы при отсутствии воспалительных явлений. Шелушение распространяется на кожу всей поверхности волоси­ стой части головы и не имеет выраженных границ, чем, помимо отсутствия воспалительных явлений, отличается от себорейной экземы, экзематида и других эритемато-сквамозных поражений. Больные нередко жалуются на легкий зуд.

240

Характерным для больных, страдающих перхотью, является загрязнение ею воротника и плеч верхней одежды. При образова­ нии перхоти у лиц, страдающих себореей, чешуйки приобретают жирный характер.

Большинство авторов рассматривают перхоть как инфекцион­ ное заболевание кожи. Об этом свидетельствуют прежде всего значительное уменьшение числа больных перхотью после прове­ дения санитарно-гигиенических мероприятий в парикмахерских, поскольку инфекция передается, по-видимому, через головные щетки, расчески и другие предметы ухода за волосами, а также положительный эффект, получаемый при перхоти от противомикробной терапии. Возбудителем перхоти принято считать оваль­ ный питироспорум. Патогенность его не доказана, однако по ана­ логии с пиококками можно предположить, что сапрофитирующий на волосистой части головы микроорганизм при соответствующих изменениях кожной среды получает благоприятные условия для своего развития и приобретает патогенные свойства. Такие усло­ вия возникают, в частности, у больных себореей. К предраспола­ гающим причинам относят также понижение питания, недостаток в организме витаминов комплекса В, хронические болезни (осо­ бенно желудочно-кишечного тракта), переутомление, нервно-пси­ хические расстройства.

Л е ч е н и е заключается во втирании в кожу волосистой части головы преимущественно серных (5% серно-салициловой или серно-резорциновой) мазей. Нередко хороший эффект оказывает применение сульсенового мыла. Для предупреждения рецидива необходимо, чтобы больной, закончив лечение, сменил головные уборы, а также гребенки и головные щетки, которыми он пользо­ вался во время болезни.

СЕБОРЕЙНАЯ Э К ЗЕ М А 1 (ECZEMA SEBORRHOICUM)

Под названием «себорейная экзема» Унна описал своеобразное поражение кожи, наблюдаемое у лиц, страдающих себореей. З а ­ болевание локализуется на коже груди в области грудины, на спине между лопатками и вдоль позвоночника, а также на коже лица (особенно в носо-щечных складках и в области бровей) и волосистой части головы. Характеризуется высыпанием мелких точечных фолликулярных узелков желтовато-розового цвета, по­ крытых жирными, серовато-желтыми чешуйками. Узелки, группи­ руясь и разрастаясь, сливаются в бляшки различной величины того же желтовато-розового цвета, покрытые жирными чешуйка­ ми. Слияние бляшек ведет к образованию более крупных очагов

сфестончатыми очертаниями. Нередко отмечается разрешение с

1Название неправильное, так как заболевание не имеет ничего общего с экземой.

241

центра с образованием кольцевидных фигур. Субъективно — ощущение легкого зуда. Заболевание легко излечивается, но склонно к частым рецидивам.

Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и — в дерме незначительный отек сосочкового слоя и инфильтрат, располагающийся вокруг сосудов и состоящий из нейтрофи­ лов и лимфоцитов. В эпидермисе — незначительный акантоз, паракератоз и на

Э т и о л о г и я . Возбудителем заболевания, по-видимому, явля­ ются мало патогенные пиококки, постоянно обитающие на по­ верхности кожи, в частности в устьях волосяных фолликулов. Не­ которым авторам (Kile, Engman) удалось экспериментально вос­ произвести себорейную экзему у людей путем прививки чистой культуры овального питироспорума в кожу волосистой части го­ ловы и области грудины. Предрасполагающей причиной разви­ тия заболевания служат нарушения секреторной деятельности сальных желез, приводящие к понижению бактерицидных свойств кожного сала и уменьшению кислотности поверхности кожи.

Д и а г н о з , В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду экзематид, от которого себорейная экзема отличается жирным характером чешуек, отсутствием при поскаб­ ливании мелких точечных ссадин и своеобразной локализацией, а также чешуйчатый лишай, отличающийся более обильным ше­ лушением, большей выраженностью воспалительного инфильтра­ тами наличием триады симптомов.

Л е ч е н и е . Наилучшие результаты дает смазывание 5— 10% серной мазью, серной взбалтываемой взвесью или мазью с белой осадочной ртутью (2—5%) и салициловой кислотой (1—2% ). Для предупреждения рецидивов необходимо лечить основной се­ борейный процесс, в частности применяя длительно обтирания пораженных участков кожи 2% салициловым или резорциновым спиртом. Рекомендуется также назначение витамина В6 (пиридоксин) в форме внутримышечных инъекций (5% раствор по 1 мл ежедневно 20—30 инъекций) или per os в сочетании с витамином В2 (Pyridoxini 0,025, Riboflavini 0,01, Sacchari 0,3. M. D. S.: по по­ рошку 2—3 раза в день).

РОЗОВЫЕ УГРИ (ROSACEA)

Rosacea, acne rosacea — розовые угри — своеобразное пора­ жение кожи лица, возникающее чаще всего у женщин в возрасте 40—50 лет. Заболевание начинается с кратковременного покрас­ нения кожи лица, особенно носа, щек и средней части лба, возни­ кающего под влиянием эмоциональных факторов, приема горячей и раздражающей пищи или питья, приема алкоголя, резкой пе­ ремены внешней температуры. Постепенно краснота принимает

242

стойкий характер. Поначалу ярко красная, она постепенно приоб­ ретает синюшно-красный оттенок. На коже носа и щек становят­ ся заметны стойко расширенные сосуды — телеангиэктазии. На этом фоне возникают небольшие, красного цвета узелки, в центре которых нередко образуются пустулы. Заболевание принимает хроническое течение. Часто rosacea сочетается с проявлениями жидкой себореи. В отдельных редких случаях наблюдается пора­ жение глаз в форме своеобразного кератита (rosacea kerati­ tis), могущего привести к развитию лейкомы.

Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и — резкое расширение капилляров и поверх­ ностных вен сосочкового слоя кожи. Вокруг сальных желез и волосяных фол­

спастический колит), вегетативные неврозы. У женщин заболе­ вание часто бывает связано с нарушением функции половых же­ лез (климакс, дисменорея). Внешние факторы: работа на откры­ том воздухе, особенно в зимнее время, или в горячем цехе — спо­ собствует развитию заболевания.

В некоторых случаях хроническое течение розовых угрей мо­ жет поддерживаться сапрофитирующим в сальных железах кле- щем-железницей (Demodex folliculorum), оказывающим раздра­

01. persicorum, Lanolini aa ), 1—2% ихтиоловая «болтушка», умывание посменно теплой, затем холодной водой. В стадии стойкого расширения сосудов, с целью «массажа» сосудов, уме­ стно временное назначение раздражающих средств, например смазывания на протяжении 4—5 дней мазью Вилькинсона, пас­ той АСД, массаж снегом угольной кислоты с эфиром или ацето­ ном. Отдельные телеангиэктазии ликвидируются скарификацией или гальванокаустикой.

Общее лечение должно быть направлено на устранение пред­ располагающих к заболеванию факторов (лечение анацидного или гиперацидного гастрита, соответствующая опотерапия при установленной связи заболевания с нарушением функции поло­ вых желез, изменение условий работы и т. п.). Симптоматически показаны бромкамфора, антималярийные препараты, витамины Вь Вг, В6, никотиновая кислота, антибиотики. Больным запреща­ ется употрбление алкоголя, питье горячего крепкого чая и кофе, прием горячей пищи и раздражающих веществ (горчица, перец, уксус). При наклонности к запорам — слабительные.

Ринофима (rhinophyma — шишкообразный нос). У лиц, дли­ тельно страдающих розовыми угрями, вследствие постоянного ве­ нозного застоя кожа в области кончика и крыльев носа равномер­

243

Л е ч е н и е . На первый план должна быть поставлена забота о чистом содержании потливых участков, что достигается еже­ дневным обмыванием кожи прохладной водой или обтиранием ее влажным полотенцем с последующим тщательным высушивани­ ем. Помимо этого, рекомендуется обтирать кожу 2% салицило­

Рекомендуется также засыпать межпальцевые складки в тече­ ние 4—5 дней пудрой следующего состава:

Rp.: Aluminis ___

Ac. borici aa 4,5

Talci 1,0

MDS

Небольшое количество порошка засыпается, кроме того, в нос­ ки. Хорошие результаты дает метод Любиева: стопы обмывают водой с мылом и вытирают насухо. После этого в кожу подошв и межпальцевых складок досуха втирается взбалтываемая взвесь следующего состава: формалина 6 г, окиси цинка 5 г, таль­ ка 10 г, глицерина 10 мл. Втирания производятся 3 дня подряд и могут быть повторены после перерыва в 7— 10 дней. При ослож­ нении опрелостью рекомендуются теплые ножные ванночки и присыпка 10% борной пудрой. Общее лечение следует направ­ лять на укрепление тонуса нервной системы. Показаны препара­ ты кальция, витамин Вь гидротерапия, занятия спортом, гимна­ стикой. При ограниченной потливости кистей и стоп можно при­ менять косвенную диатермию или УВЧ-терапию.

БОЛЕЗНИ ВОЛОС

Раннее облысение (alopecia praematura) чаще всего возникает у больных, страдающих жидкой себореей, особенно если послед­ няя сочетается с перхотью. У таких больных в возрасте около 20 лет начинают выпадать волосы. Вначале они заменяются но­ выми, но волосы, вырастающие вновь, становятся при каждой но­ вой смене все тоньше, превращаются, наконец, в пушковые и, в ко­ нечном итоге, исчезают совершенно. Облысение наступает к 25—30 годам. Оно наблюдается исключительно у мужчин; у жен­

245

щин, страдающих жидкой себореей, происходит лишь поредение

вать как следствие себореи. Более вероятно предположение, что выпадение волос является результатом тех же причин, которые обусловливают и развитие себореи (нейро-эндокринные расстрой­ ства). Раннее облысение нередко наблюдается как семейное стра­ дание.

П р о г н о з неблагоприятен.

Л е ч е н и е . Рекомендуется тщательный уход за волосами, имеющий целью улучшение кровообращения в коже волосистой части головы путем втирания раздражающих средств (2% са­ лициловый или резорциновый спирт), массаж, освещения ультра­ фиолетовыми лучами в эритемных дозах в сочетании с назна­ чением внутрь витаминов А, Вь В6.

Симптоматическое облысение (alopecia symptomatica) возни­ кает как следствие перенесенных тяжелых острых инфекционных заболеваний (тифы, скарлатина, малярия, тяжелая форма грип­ па, рожа и др.). Выпадение волос возникает остро, обычно в пе­ риод реконвалесценции, и может привести к значительному их поредению. Прогноз благоприятен.

Л е ч е н и е — общая укрепляющая терапия, витамины А и Вь высококалорийное питание. Наружно — втирание в кожу воло­ систой части головы раздражающих спиртовых растворов (см. выше).

Гнездное облысение (alopecia areata). Начинается внезапно с появления на волосистой части головы одной или нескольких не­ больших, круглой формы, плешин, которые, медленно увеличи­ ваясь в размерах, могут достигнуть величины 5— 10 см в диамет­ ре. В случае образования нескольких плешин они, увеличи­ ваясь, могут сливаться между собой, образуя еще большие плешины крупнофестончатых очертаний. Кожа на облысевших участках обычно имеет нормальную окраску и лишь иногда, в начале развития поражения, представляется слегка розовой и отечной. Поверхность ее гладкая, блестящая, шелушения не от­ мечается. Волосы по краям облысевшего участка в периоде его роста легко выдергиваются, иногда же представляются обломан­ ными на высоте 0,5— 1 см от устья волосяного фолликула. При выдергивании таких обломанных волос корень их оказывается источенным, вследствие чего они имеют форму восклицательного знака. Субъективные расстройства отсутствуют. Достигнув опре­ деленной величины, плешины через некоторое время, чаще всего через несколько месяцев( иногда лет), начинают зарастать сна­ чала пушковыми, а потом и нормальными волосами. В отдель­ ных случаях отрастающие волосы вначале представляются седы­ ми и лишь в дальнейшем пигментируются (рис. 48).

246