4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

оставляя после себя стойких изменений, распада их не наблюда­ ется. Больные жалуются на ощущение тяжести в нижних конеч­ ностях при ходьбе и длительном стоянии на ногах. Пальпация узлов болезненна. В ряде случаев узлы медленно разрастаются периферически, подвергаясь в центре разрешению. В результате образуются глубоко заложенные в коже и подкожной клетчатке кольцевидные инфильтраты, слегка выступающие над уровнем нормальной кожи, розового или слегка цианотичного цвета; центральная часть имеет синюшно-коричневатую окраску. Такие кольцевидные образования могут достигать величины 8— 10 см и более в диаметре (мигрирующая форма узловатой эритемы). Хроническая узловатая эритема может существовать несколько месяцев или несколько лет. Заболевание наблюдается у взрослых (20—30 лет), почти исключительно у женщин.

Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и — в начальном периоде развития узлов отме­ чаются те же изменения, что и при острой узловатой эритеме. В более старых узлах воспалительный инфильтрат состоит преимущественно из гистиоцитов, плазматических клеток и лимфоцитов. Местами обнаруживаются эпителиоидные и отдельные гигантские клетки. Стенки сосудов резко инфильтрированы, эндотелий в состоянии пролиферации.

Д и а г н о з . Наибольшие трудности представляет дифферен­ циальный диагноз хронической узловатой эритемы от индуративной эритемы — узловато-инфильтративной формы туберкулеза кожи, с которой имеется большое клиническое сходство. В пользу хронической формы узловатой эритемы свидетельствуют: отсут­ ствие у больного признаков туберкулезной инфекции и отрица­ тельный результат туберкулиновых проб (реакция Пирке), отсут­ ствие склонности отдельных узлов к распаду и изъязвлению, редко наблюдаемые рецидивы, сравнительно быстро наступаю­ щий эффект от лечения антибиотиками широкого спектра дей­

(стрептококковая, стафилококковая), но не исключена возмож­ ность гематогенного распространения и других инфекций. Пред­ располагающими причинами служат повышение гидростатиче­ ского давления в сосудах конечностей, застойные явления, хронические интоксикации, длительное воздействие холода, гипо­ витаминоз (С, Р), эндокринные нарушения.

Л е ч е н и е . Выявление и удаление очагов инфекции. Назначе­

действия при соблюдении больным строгого постельного режима. Одновременно назначаются препараты кальция, витамины С, Р и PP. В длительно неразрешающихся случаях полезна аутогемо­ терапия, а также йодид натрия (2—3% раствор, 3 стол, ложки в день). Местно — тепло, облучение ультрафиолетовыми лучами (слабые эритемные дозы).

РОЗОВЫЙ ЛИШАЙ (PITYRIASIS ROSEA G1BERT)

Розовый лишай характеризуется остро возникающим симмет­ ричным высыпанием на коже туловища, в меньшей степени — на коже конечностей (кожа лица и волосистой части головы, за очень редким исключением, не поражается), мелких розовых пятен, постепенно увеличивающихся в размере до величины 2— 3-копеечной монеты. Пятна имеют круглую или овальную форму и иногда слегка возвышаются над уровнем здоровой кожи. Через несколько дней пятна в центральной части слегка западают, при­ обретают коричневатый оттенок, и покрываются тонкой плисси­ рованной роговой пленочкой, которая в дальнейшем распадается на мелкие отрубевидные чешуйки, в то время как в перифериче­

центральной частью остается лишь узкая каемка отслаивающе­ гося рога, свободным краем обращенная >к центру пятна. По­ скольку высыпание пятен происходит не одномоментно, а на про­ тяжении нескольких дней, элементы сыпи, особенно вначале, имеют различную степень выраженности, что придает картине кожного поражения довольно пестрый вид. Приблизительно в 40—50% случаев общему высыпанию предшествует за 7—12 дней появление одного пятна большей величины, круглой или оваль­ ной формы, шелушащегося мелкими отрубевидными чешуйками («материнское» пятно).

Просуществовав 4—5 нед, пятна постепенно бледнеют и исче­ зают, не оставляя следа; лишь у лиц с пигментированной кожей на их месте может образоваться легкая депигментация. Субъек­ тивные расстройства в большинстве случаев отсутствуют, лишь отдельные больные предъявляют жалобы на легкий зуд. Иногда в начальном периоде высыпание сопровождается небольшим по­ вышением температуры и общим недомоганием. Нередко высыпа­ ние наступает после мытья в бане, ванне, под душем. Заболева­ ние может развиваться в любом возрасте, часто — сезонно, весной и осенью, в виде небольших вспышек. Рецидивы, за крайне ред­ ким исключением, не наблюдаются.

центрирующаяся вокруг сосудов. В эпидермисе — очаговый спонгиоз, с образо­ ванием мелких полостей, явления паракератоза.

Э т и о л о г и я . Острое начало заболевания, иногда сопутствуемого общими явлениями, сезонность, отсутствие рецидивов (им­ мунитет), возникновение в форме небольших вспышек заставляют предполагать инфекционную природу розового лишая. Однако возбудитель заболевания до сих пор не установлен. Высказыва­ ется мысль о вирусной этиологии розового лишая. Контагиоз-

162

ность розового лишая незначительная. Имеются все же указания на отдельные, очень редкие случаи семейного заболевания.

Д и а г н о з . В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду экзематид, также выражающийся в остром высыпании значительного числа розовых шелушащихся пятен. Однако при экзематиде пятна имеют большую величину, шелуше­ ние же распространяется на всю их поверхность, в то время как при розовом лишае оно ограничивается лишь центральной частью пятна.

Сифилитическая розеола, за редчайшими исключениями, никогда не шелушится; кроме того, пятна розеолы, не обладая наклонностью к периферическому росту, имеют приблизительно одинаковую величину, не выявляя того полиморфизма, который наблюдается при розовом лишае.

Л е ч е н и е . Наружно — назначение индифферентных пудр или болтушек с введением в них при сильном зуде противозудных средств. Применения паст, мазей следует избегать, так как это обычно приводит к обострению процесса. По этой же причине : больной не должен мыться. Для успокоения зуда — препараты ; кальция, антигистаминные средства. При наличии общих явлений ! назначают сульфаниламиды или антибиотики. Имеются данные о купирующем действии пантотеновой кислоты.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ВАСКУЛИТЫ КОЖИ

Аллергические васкулиты кожи — воспалительные заболева­ ния, развивающиеся в результате аллергических реакций немед­ ленного или замедленного типа. Это общие аллергические про­ цессы, связанные с воздействием непосредственно на стенку сосудов кожи или иммунного комплекса, или специфически сенсибилизированных лимфоцитов.

Аллергические васкулиты кожи — заболевания полиэтиологического характера. Основным фактором в их развитии является вяло протекающая инфекция, а также интоксикации различного происхождения. В этом плане важнейшее значение следует при­ давать таким очагам хронической инфекции, как тонзиллиты, отиты, аднекситы и др. Среди инфекционных агентов наибольшее значение имеют, по-видимому, стафилококки и стрептококки, меньшее — вирусы, некоторые виды патогенных грибов (трихофитоны, дрожжеподобные грибы). В развитии аллергических васкулитов кожи большое значение следует придавать повышен­ ной чувствительности ^ непереносимости в отношении ряда лекар­ ственных веществ, в частности антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, амидопирина. Пищевые аллергены имеют лишь от­ носительное значение. Разрешающий фактор патологического процесса не всегда идентичен сенсибилизирующему и не всегда специфичен. Одним из условий в развитии васкулитов является

состояние общей реактивности организма и его компенсаторных возможностей.

Аллергический характер генеза васкулитов кожи предопреде­ ляет полиморфизм их гистопатологии. Морфологически отмеча­ ется ряд общих признаков, свойственных аллергическим реакци­ ям: отечность и дегенерация эндотелия, быстро возникающий фибриноидный некроз стенки сосудов и окружающей ткани, по­ рошкообразный распад ядер лейкоцитов, образование тромбов, сужение сосудистого просвета за счет пролиферации эндотелия, лимфоидные инфильтраты, отложение кровяного пигмента гемосидерина. Среди указанных морфологических признаков наибо­

Выражением развития сенсибилизации, действия инфекционно­ токсических факторов на сосуды и возникающих структурных нарушений является повышение сосудистой проницаемости. Повышенная сосудистая проницаемость представляет собой важ ­ нейший патогенетический фактор в развитии аллергических васкулитов кожи. Степень повышения сосудистой проницаемости зависит от остроты течения и тяжести заболевания. В период ремиссии также может определяться повышение проницаемости сосудов, но обычно менее выраженное, чем в острый период болезни.

Повышение проницаемости сосудов развивается во всей сосу­ дистой системе и может быть выявлено не только в очагах пора­ жения, но также и на отдаленных участках. Таким образом, местные кожные проявления являются следствием первично воз­ никающих общих сосудистых нарушений.

Среди значительного числа форм аллергических васкулитов, отличающихся разнообразием клинической картины, по характе­ ру их проявлений со стороны кожи целесообразно различать: ге­ моррагические, папуло-некротические, полиморфные и узлова­ тые. Одни из них представляют собой поверхностные аллергиче­ ские васкулиты кожи, зависящие от поражения поверхностных кровеносных сосудов дермы (преимущественно капилляров и артериол), другие — глубокие аллергические васкулиты кожи, за­ висящие от поражения вен и артерий глубоких слоев дермы и подкожной клетчатки.

Основными клиническими формами поверхностных аллергиче­

Кроме простой пурпуры, характеризующейся в основном симпто­

164

мами поражения кожи, при геморрагическом васкулите как варианты заболевания, выделяют ревматоидную пурпуру (purpura rheumatica), отличающуюся, помимо кожных высыпа­ ний, болезненностью и изменением суставов, и абдоминальную пурпуру (purpura abdominalis) с поражением внутренних орга­ нов, чаще всего пищеварительного тракта и почек, которая может протекать очень тяжело, и остро-молниеносная пурпура (purpura fulminans).

2. Н е к р о т и ч е с к и й у з е л к о в ы й в а с к у л и т проявля­ ется застойными, синюшно-коричневыми, плотными, дермальными и гиподермальными узелками с чечевицу или горошину; большая часть их некротизируется с исходом в мелкие поверх­ ностные атрофические рубчики.

3. А л л е р г и ч е с к и й а р т е р и о л и т . Выделяют несколько типов заболевания. Наибольшее практическое значение имеет полиморфно-узелковый тип, отличающийся полиморфизмом вы­ сыпаний: наблюдаются пятна, узелки, пустулы, пузыри, некрозы, изъязвления. Течение процесса хроническое, с частыми периода­ ми обострений. Иногда отмечаются боли и припухлость суставов, боли в животе. !

К глубоким аллергическим васкулитам относятся острая узло­ ватая эритема, хроническая узловатая эритема (в том числе миг­ рирующая узловатая эритема), узелковый периартериит.

Л е ч е н и е аллергических васкулитов кожи основывается на данных клинического и лабораторного обследования больных. Следует уделить внимание выявлению инфекционно-аллергиче­ ского фактора, в частности фокальной инфекции. Особое значе­ ние имеют тонзиллит, отит, зубные апикальные гранулемы.

При выявленной связи заболевания с инфекцией назначаются антибиотики (пенициллин, олеандомицин, олететрин и др.), однако терапия антибиотиками должна проводиться с осторож­ ностью, учитывая, что в ряде случаев они могут вызвать ухудше­ ние в течении основного процесса. При суставных явлениях пока­ заны салицилат натрия, ацетилсалициловая кислота (аспирин). Широко используются медикаменты, нормализующие функцио­ нальное состояние сосудистой стенки, в частности антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, дипразин и др.) препара­ ты кальция. Большое значение имеет назначение витаминов, нормализующих сосудистую проницаемость (витамины С, Р ). При остром течении процесса с признаками поражения внутрен­ них органов показано назначение кортикостероидных гормонов.

Наружное лечение необходимо главным образом при эрозивно­ язвенных высыпаниях. Назначаются эпителизирующие мази (5% борно-нафталановая) или мази, содержащие кортикостеро­ идные препараты.

П р о ф и л а к т и к а аллергических васкулитов сводится к сана­ ции очагов хронической инфекции, прежде всего в полости рта и в носоглотке. Ввиду возможности развития лекарственной аллер­

165

гии нужно следить за рациональным назначением медикаментоз­ ных средств, в частности антибиотиков, по возможности не назна­ чать последние длительное время, а также повторно.

ДЕРМАТИТЫ

Дерматитом называют воспалительный процесс, возникающий в коже под влиянием непосредственного воздействия на нее агентов .внешней среды — физической или химической природы. Из физических агентов наибольшее практическое значение имеют механические раздражители (давление, трение), высокие и низ­ кие температуры (ож,оги, отморожения), ультрафиолетовые лучи, электрический ток, ионизирующая радиация. Из химических — кислоты, щелочи, соли и другие вещества. Среди факторов, вы­ зывающих дерматиты, одни являются безусловными раздражите­

называемые искусственные, артефициальные дерматиты; другие являются лишь условными, факультативными раздражителями, могущими вызвать дерматит только у лиц, отличающихся повы­ шенной чувствительностью к ним, — аллергические дерматиты.

Различают острую и хроническую формы дерматитов. В зави­ симости от свойств, силы (концентрации) и длительности дейст­ вия раздражителя острые дерматиты могут выявляться в трех клинических формах: 1) эритематозной, характеризующейся более или менее выраженной краснотой- и отечностью кожи; 2) буллезной или везикулезной, характеризующейся образовани­ ем на эритематозном фоне пузырей или пузырьков, подсыхающих в корочки или вскрывающихся с образованием ссадин и 3) некро­ тической, характеризующейся образованием струпа и изъязвле­ ния, заживающего с образованием рубца.

К этому следует добавить, что: 1) дерматит возникает исклю­ чительно на месте приложения вызвавшего его агента и не имеет тенденции к периферическому росту или диссеминации; 2) по пре­ кращении действия раздражителя острый дерматит сравнительно быстро разрешается, не давая новых обострений вне воздействия раздражающего агента. Острые дерматиты сопровождаются чувством жжения, жара, покалывания, иногда — боли, реже — зуда. Хронические дерматиты, возникающие под влиянием дли­ тельного воздействия относительно слабых раздражителей, характеризуются пассивной гиперемией, инфильтрацией, лихенификацией и гиперкератозом, а в некоторых случаях — и атрофи­ ческими изменениями кожи.

Дерматиты возникают чаще всего как следствие профессио­ нальных условий работы (так называемые профессиональные дерматиты), как осложнение терапевтических воздействий (на­

166

пример, лекарственные дерматиты, . ожоги ультрафиолетовыми, рентгеновыми лучами и т. п.), как случайное явление, обуслов­ ленное, например, особенностями климатических, природных ус­ ловий (солнечный дерматит, дерматиты от растений и т. п.).

Профессиональные дерматиты относятся к группе профессио­ нальных болезней кожи, в состав которой, кроме того, входят профессиональная экзема (см. «Экзема»), некоторые инфекцион­ ные и паразитарные дерматозы, а также ряд профессиональных стигм — стойких примет, характерных для той или иной специаль­ ности (окрашивания, прижоги, трещины и ссадины, омозолелости, телеангиэктазии, рубцы и атрофии, изменения ногтей и др.).

В соответствии с «Инструкцией по применению списка профес­ сиональных заболеваний» заболевание считается профессиональ­ ным, если оно возникает исключительно или преимущественно при воздействии на организм определенных профессиональных вредностей или встречается при работе с этими вредностями во много раз чаще, чем при иных условиях. Болезни, которые воз­ никают от причин непрофессионального характера, но течение которых ухудшается под влиянием производственных вредностей, не являются профессиональными.

ДЕРМАТИТЫ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Из механических факторов, могущих вызвать дерматит, наи­ большее практическое значение имеют длительное давление и трение, вызывающие образование так называемых потертостей. Потертости чаще всего наблюдаются на стопах, преимуществен­ но на боковых ее поверхностях и в области пятки, где они возни­ кают в результате ношения плохо пригнанной или неисправной обуви, неумело навернутых портянок; при этом повышенная пот­ ливость, вызывающая мацерацию и уменьшающая резистент­ ность рогового слоя, предрасполагает к развитию потертостей. Потертости могут развиваться, кроме того, на коже ладоней, например от трения о весла при гребле, от непривычного давле­ ния инструментов и т. д., а также в складках (особенно у детей грудного возраста) за счет трения соприкасающихся поверхнос­ тей кожи.

Клинически остро возникающие потертости характеризуются или образованием ограниченной красноты и припухлости, сопро­ вождающейся ощущением жжения и болезненности, или, кроме того, образованием пузырей, наполненных серозным или гемор­ рагическим содержимым. Дальнейшее травмирование ведет к вскрытию пузырей и образованию болезненных ссадин. Пузыри и ссадины нередко осложняются пиогенной инфекцией с возмож­ ным развитием в дальнейшем лимфангита и лимфаденита.

Хронические потертости характеризуются инфильтрацией кожи, утолщением эпидермиса и гиперкератозом, что выражает­ ся в уплотнении пораженных участков кожи и в резком усилении

167

кожного рисунка. Хронические потертости нередко наблюдаются на передней поверхности голеностопных суставов у лиц (чаще всего военнослужащих), неумело навертывающих портянки.

Л е ч е н и е . При наличии воспалительной красноты рекоменду­ ется применение индифферентных пудр или мазей (цинковой). При резко выраженных эритеме и отеке — примочки или влажновысыхающие повязки (3% раствор борной кислоты, свинцовая вода) или кортикостероидные мази (преднизолоновая, гидрокортизоновая, оксикорт и др.). Пузыри следует проколоть, предвари­ тельно очистив кожу спиртом или бензином, и смазать поражен­ ный участок спиртовым раствором анилиновой краски. После этого накладывается стерильная повязка. При образовании ссадин рекомендуются теплые ванночки с перманганатом калия, влажно-высыхающие повязки из разведенной жидкости Алибура, раствора этакридина 1 : 1000, фурацилина 1:5000 или мазевые повязки (5% борно-нафталановая мазь). При осложнении пиогенной инфекцией необходимо срезать покрышку пузыря и обра­ зовавшуюся ссадину лечить, как было указано выше.

В случае развития инфильтрации и гиперкератоза (хроничес­ кая потертость стоп) применяются теплые ванночки и 3—5% са­ лициловая мазь.

ДЕРМАТИТЫ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВЫСОКИХ И НИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР

Ожоги (combustio) возникают от действия на кожу высокой температуры жидких, твердых или газообразных тел. Различают четыре степени ожога:

I с т е п е н ь характеризуется покраснением и припуханием ко­ жи, сопровождающимся чувством жжения и болезненности. При ограниченных формах ожога воспалительные явления разреша­ ются в течение 2—5 дней, оставляя на месте эритемы более или менее выраженную пигментацию.

II с т е п е н ь характеризуется образованием на фоне покрасне­ ния кожи пузырей, наполненных серозным или геморрагическим содержимым. Они или вскрываются, или подсыхают с образова­ нием корок. На протяжении 1—2 нед воспалительный процесс разрешается, оставляя на своем месте пигментацию (рис. 33).

III с т е п е н ь характеризуется некрозом поверхностных слоев дермы (без образования струпа).

IV с т е п е н ь характеризуется омертвлением всех слоев дермы. На месте воздействия высокой температуры образуется струп. Последний постепенно отторгается, обнажая язву, заживающую с образованием рубца, нередко гипертрофического, келоидного.

Общие явления при ожогах зависят от степени поражения и в особенности от размеров обожженного участка кожи. Ожоги IV степени, занимающие более */3 поверхности кожного покрова, обычно заканчиваются смертью. Смерть, наступившая в течение первых 2—3 сут после ожога, связана с развитием шока, возни­

168