4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

существующих язвенных поражениях вокруг основного инфильтрата могут появляться отдельные очажки, состоящие из эпителиоидных и гигантских кле­ ток (туберкулоидная структура).

Течение и исход заболевания всецело зависят от течения основ­ ного туберкулезного процесса.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

Диссеминированные туберкулезные поражения кожи возника­ ют вследствие гематогенного рассеивания туберкулезных пало­ чек из какого-либо обострившегося очага туберкулезной инфекции, при наличии у больного высокой степени аллергической реак­ тивности и относительного иммунитета по отношению к послед­ ней. Туберкулезные палочки обнаруживаются в очагах пораже­ ния кожи редко и в очень незначительном количестве. Диссемини­ рованные формы кожного туберкулеза отличаются поэтому относительно доброкачественным течением и склонностью к са­ мопроизвольному разрешению.

Причины развития диссеминированных форм разнообразны. Наиболее часто это интеркуррентные, в частности инфекционные (ангина, грипп и др.) заболевания, переохлаждение, недостаточ­ ное или неполноценное питание и т. д. В патогенезе диссеминиро­ ванных форм несомненную роль играет нарушение проницаемо­ сти и резистентности стенок сосудов, возникающее или вследст­ вие длительной туберкулезной интоксикации, или вследствие других причин (гиповитаминоз, эндокринные нарушения и т. п.). Диссеминированные формы кожного туберкулеза нередко со­ четаются друг с другом, а также с очаговыми формами туберку­ лезных поражений кожи.

Лихеноидный туберкулез кожи— лишай золотушных (lichen scrophulosorum) выражается в высыпании, по преимуществу на коже груди, спины, живота и боковых поверхностей туловища, мелких, величиной с булавочную головку, узелков, то остроконеч­ ных, перифолликулярных, то уплощенных. Цвет узелков варьиру­ ет от бледно-розового, близкого к цвету нормальной кожи, до фио­ летово-красного. Узелки высыпают скученно, отдельными очага­ ми, но не сливаются между собой. На поверхности их отмечается незначительное шелушение. Количество очагов разнообразно, иногда настолько велико, что высыпание принимает почти уни­ версальный характер. В отдельных случаях в центре папул на­ блюдается образование небольших пузырьков или пустул. Разре­ шение папул заканчивается пигментацией, в редких случаях — образованием мелких точечных рубчиков. Иногда оно начинается в центре очагов, вследствие чего образуются кольцевидные фи­ гуры. Высыпание не сопровождается субъективными расстрой­ ствами и в тех случаях, когда элементы бледно окрашены, легко просматривается больным и обнаруживается лишь случайно при осмотре туберкулезного больного.

Просуществовав несколько недель или месяцев, сыпь исчезает, о д н а к о возможны рецидивы, обычно наблюдаемые в осеннее или весеннее время.

Лишай золотушных наблюдается чаще в детском и юношеском возрасте, но может возникнуть и у взрослых. Реакция Пирке, как правило, положительна.

Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и — в верхних отделах дермы перифолликулярный нерезкий инфильтрат, состоящий из эпителиоидных и небольшого числа гигантских клеток, окруженных зоной лимфоцитов. Иногда лимфоциты преоб­ ладают над эпителиоидными клетками. Некроза не отмечается.

Папуло-некротический туберкулез кожи (tuberculosis cutis pa­ pulonecrotica). Высыпные элементы папуло-некротического ту­ беркулеза локализуются преимущественно на коже предплечий, голеней, бедер, ягодиц; значительно реже — на коже туловища, лица и ушных мочек, всегда симметрично. Они представляют со­ бой узелки величиной с мелкую горошину, вначале светло-розово­ го, затем буровато-синюшного цвета. Через некоторое время в центральной части узелков образуется очажок некроза желтова­ то-белого цвета, напоминающий пустулу, постепенно подсыхаю­ щий в буроватую, несколько западающую и с трудом снимаемую корочку. Продержавшись несколько недель, папулы медленно рассасываются, оставляя вдавленный, как бы штампованный, на­ поминающий оспенный, рубчик, окруженный вначале пигментной каемкой. Поскольку папулы высыпают приступообразно, у боль­ ного можно одновременно обнаружить элементы в различных стадиях развития. Заболевание продолжается несколько месяцев и склонно к рецидивам, преимущественно в осеннее и зимнее вре­ мя. Папуло-некротический туберкулез нередко комбинируется с другими формами диссеминированного туберкулеза кожи, в част­ ности с индуративной эритемой. Особенно часто наблюдается сочетание папуло-некротического туберкулеза с туберкулезным, поражением лимфатических узлов; возможно сочетание и с актив­ ным туберкулезом легких. Нередко больной худеет, отмечается анемия, субфебрилитет, быстрая утомляемость. Реакция Пирке, как правило, положительная.

Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и в дерме обнаруживается воспалительный ин­ фильтрат, окружающий центрально расположенный участок некроза. Инфиль­ трат состоит или из лимфоцитов, или, что отмечается чаще, из эпителиоидных и гигантских клеток. Характерным является поражение сосудов в форме эндартериита и эндофлебита, с воспалительной инфильтрацией стенок. Иногда в со­ судах отмечаются тромбы.

Индуративная эритема (erythema induratum Bazini). Индуративная эритема наблюдается почти исключительно у женщин в возрасте 16—40 лет и локализуется преимущественно в области голеней, как правило, симметрично; другие локализации пред­ ставляют редкое исключение. В подкожной клетчатке и глубоких -слоях дермы образуются плотные узлы величиной от крупной го­ рошины до лесного ореха. Кожа над ними, вначале имеющая нор­

132

мальный цвет, по мере увеличения узлов приобретает красную или синюшную окраску. Пальпация узлов мало болезненна. Про­ существовав несколько недель или месяцев, узлы постепенно раз­ решаются, оставляя на своем месте пигментацию, а'иногда и лег­ кую атрофию кожи. В части случаев отдельные узлы размяг­ чаются и изъязвляются. Образовавшиеся язвы имеют круглую форму, слегка подрытые края и желтовато-красное дно. Харак­ терным является то, что узлы распадаются не полностью, вслед­ ствие чего вокруг и в основании язвы прощупывается плотный инфильтрат. Язвенная форма отличается очень вялым течением и заживает медленно, с образованием поверхностного атрофическо­ го рубца. Количество узлов бывает различно — от 3—4 до 10 и более. Располагаясь обычно рассеянно, узлы изредка группиру­ ются или располагаются шнурообразно. Заболевание склонно к рецидивам, возникающим осенью и зимой. Частое охлаждение нижних конечностей, а также работа, связанная с* длительным пребыванием на ногах, предрасполагают к заболеванию.

Как уже было отмечено, индуративная эритема нередко комби­ нируется с папуло-некротическим туберкулезом. Как и при по­ следнем, у больных индуративной эритемой нередко отмечается сочетание с туберкулезным поражением лимфатических узлов, реже с активным, но доброкачественно протекающим туберкуле­ зом легких. Реакция Пирке в большинстве случаев положительна.

Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и индуративная эритема характеризуется обра­ зованием в подкожной клетчатке и в нижних отделах дермы мощного воспа­

В центре инфильтрата обнаруживается казеозный некроз. Характерным явля­ ется поражение стенок сосудов, особенно вей. Они резко утолщены и прони­ заны инфильтратом. Разрастание интимы нередко ведет к облитерации сосу­

мембраны сосуда. От основного очага инфильтрат распространяется тяжами,

Д и а г н о з . Наиболее труден дифференциальный диагноз меж­ ду индуративной эритемой и хронической формой узловатой эри­ темы. Он должен основываться главным образом на данных общего обследования больного (наличие или отсутствие туберку­ лезной инфекции), на результате реакции Пирке, в ряде случа­ ев — на эффективности специфического лечения. Следует иметь в виду, что узловатая эритема в отличие от индура­ тивной не склонна к распаду и изъязвлению, а также к частым рецидивам.

Милиарная диссеминированная волчанка (lupus miliaris disseminatus). Милиарная диссеминированная волчанка выражает­ ся в высыпании на коже лица рассеянных, не сливающихся меж­ ду собой, своеобразных бугорков величиной от булавочной голов­ ки до чечевицы. Бугорки имеют буровато-розовую окраску. Они

133

или полушаровидно возвышаются над уровнем кожи или пред­ ставляются в виде небольших пятнышек. Характерна их мягкая консистенция: при надавливании тупым зондом они легко проты­ каются, подобно волчаночным бугоркам. В центре отдельных элементов просвечивается белого цвета очажок некроза, напоми­ нающий пустулу. При диаскопии на месте бугорков выявляется желтовато-коричневое пятнышко. Высыпая приступами, бугор­ ки могут постепенно густо покрыть кожу лица. Просуществовав несколько месяцев, они разрешаются, оставляя или легкую пиг­ ментацию, или поверхностные атрофические рубчики. У отдель­ ных больных высыпание бугорков комбинируется с диффузным покраснением кожи лица, связанным с нарушением тонуса.сосу­ дов и образованием телеангиэктазий, аналогично тому, что на­ блюдается при розовых угрях (розацеа — см. «Себорея»), отчего эта разновидность получила название розацеаподобного туберкулида.

Заболевают почти исключительно взрослые, в возрасте 20— 40 лет, чаще — женщины. Общее состояние больных обычно вполне удовлетворительно, активные явления туберкулеза не об­ наруживаются. Реакция Пирке, как правило, положительна.

редко. В центре отдельных бугорков отмечается казеозный некроз.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ КОЖИ

За последние годы в терапии туберкулеза вообще и кожного в частности достигнуты большие успехи, однако и в настоящее вре­ мя лечение туберкулезных поражений кожи является в большин­ стве случаев нелегкой задачей.

Приступая к лечению, следует помнить о том, что поражение кожи — лишь одно из проявлений общей туберкулезной инфек­ ции и что в лечении больных кожным туберкулезом первоочеред­ ное значение имеет общая терапия. Последняя должна быть на­ правлена на ликвидацию в организме туберкулезной инфекции, на устранение патогенетических факторов, способствующих разви­ тию той или иной формы кожного поражения, и на улучшение общего состояния больного с целью повысить сопротивляемость организма.

Составление плана лечения и выбор терапевтических средств должны быть основаны как на дерматологическом статусе, так и на данных подробного общего обследования больного с обра­ щением внимания ца особенности и течение общей туберкулезной инфекции,

В настоящее время имеется ряд антибактериальных средств, активно действующих на возбудителя туберкулеза и оказываю­ щих благоприятный терапевтический эффект на туберкулезную

134

инфекцию, в частности на ее кожные проявления. К ним отно­ сятся:

Ф т и в а з и д (Phthivazidum) — гидразид изоникотиновой кис­ лоты. Показан при всех формах кожного туберкулеза. Назнача­ ется внутрь по 1 — 1,5 г/сут (0,25—0,5 г на прием), до 120—200 г на курс лечения. У отдельных больных могут наблюдаться по­ бочные явления: головокружение, головная боль, боли в области сердца, тошнота, рвота, учащение мочеиспускания, кожный зуд, пурпура, носовые кровотечения. При наступлении, побочных яв­ лений лечение фтивазидом следует временно прекратить. Анало­ гичное действие оказывают изониазид (Isoniazidum), назначае­ мый по 0,1—0,3 г 3 раза в день, и другие производные гидразида изоникотиновой кислоты.

С т р е п т о м и ц и н (Streptomycinum) — антибиотик, оказы­ вающий бактериостатическое и бактерицидное действие на тубер­ кулезную палочку. Показан для лечения волчанки, особенно ее язвенной формы, скрофулодермы, бородавчатого туберкулеза, в меньшей степени — для лечения диссеминированных форм (па­ пуло-некротического туберкулеза, язвенной формы индуративной эритемы). Вводится внутримышечно по 0,5— 1 г/сут до 100 г на курс. Во время лечения стрептомицином могут наблюдаться по­ бочные явления: головокружение, головная боль, вестибулярные расстройства, временное понижение слуха, токсидермкя, альбу­ минурия и гематурия. При возникновении побочных явлений ле­ чение стрептомицином следует прекратить.

П А С К — натриевая соль пара-аминосалициловой кислоты — по сравнению с другими противотуберкулезными препаратами менее эффективен при кожном туберкулезе. Рекомендуется преи­ мущественно при лечении скрофулодермы. Назначается детям в суточной дозе 2—6 г, подросткам — 6—8 г, взрослым — 10— 12 г (3—4 раза в день после еды) на протяжении 2—3 мес.

Лечение указанными препаратами проводится комбинированно (фтивазид и стрептомицин, фтивазид и ПАСК и др.).

Из других средств общего действия, оказывающих благопри­ ятный терапевтический эффект при некоторых формах кожного туберкулеза (язвенные формы волчанки, поражения слизистых оболочек при ней), следует указать на в и т а м и н D2 (эргокаль­ циферол), назначаемый одновременно с противотуберкулезными препаратами и кальцием. Витамин D2 не оказывает непосредст­ венного влияния на туберкулезную палочку, а, по-видимому, нор­ мализует обменные процессы в коже и усиливает ее регенератив­ ную способность. Назначается внутрь в спиртовом (реже масля­

ная доза дается в два приема, во время еды. При отсутствии про­ тивопоказаний (активного туберкулеза легких, язвенной болезни, болезней печени, почек, сердца) и побочных явлений лечение проводится на протяжении 2—4—6 мес.

135

JB комплексном лечении кожного туберкулеза имеют большое значение витамины, особенно аскорбиновая кислота. Для закреп­ ления результатов лечения необходимо назначение 3—4-х повтор­ ных противорецидивных курсов (с 3—6-месячными перерывами).

Весьма эффективным методом лечения различных форм кож­ ного туберкулеза является гелиотерапия, особенно проводимая на юге (Крым).'При невозможности проводить солнцелечение можно пользоваться искусственными источниками ультрафиоле­ товых лучей — ртутно-кварцевой лампой или угольно-дуговой лампой (прожектор).

Светолечение противопоказано больным с активными формами

ность сеансов до 1—2 ч. Полезно также назначение воздушных ванн в тени.

Из общеукрепляющих средств показаны препараты кальция, железа и др.

Большое значение имеет полноценное питание больного с большим количеством витаминов в пище. При некоторых формах кожного туберкулеза, главным образом при язвенной форме волчанки и скрофулодерме, показано назначение бессолевой диеты.

Немалую роль в лечении кожного туберкулеза играют благо­ приятные бытовые условия, длительное пребывание больного на свежем воздухе, облегченные условия труда и т. д. Исходя из этого, в Советском Союзе лечение больных кожным туберкулезом проводится не только в клиниках и больницах, но также в особых лечебных учреждениях санаторного типа — люпозориях.

При некоторых формах кожного туберкулеза с целью более быстрой ликвидации кожных очагов показана и наружная тера­ пия. Так, при волчанке рекомендуются мазь «Синалар» (под пленку), местные облучения ультрафиолетовыми лучами много­ кратно повторяемыми эритемными и даже буллезными дозами. Небольшие очаги волчанки можно удалять хирургически, произ­ водя иссечение в пределах здоровой кожи, отступя от края волчаночного очага не менее чем на 0,5— 1 см. При скрофулодерме уместно хирургическое иссечение еще не распавшихся узлов. При наличии язв рекомендуется срезать нависающие края и выскоб­ лить вялые грануляции острой ложкой.

П р о ф и л а к т и к а . Профилактические мероприятия по отно­ шению к больным туберкулезом кожи аналогичны тем, которые проводятся по отношению к больным туберкулезной инфекцией вообще. Они основываются главным образом на улучшении мате­ риально-бытовых и санитарно-гигиенических условий жизни на­ селения, а также на широком выявлении начальных форм тубер­ кулеза и своевременном их лечении. По отношению к кожному туберкулезу особое значение имеет выявление ранних форм пора­

136

маниома может достигнуть величины 1,5—2 см и более в диамет­ ре и тогда значительно выступает над уровнем окружающей здоровой кожи. Консистенция ее умеренно плотная.

Через 3—4 мес в центре кожного поражения образуется не­ большая, с трудом удаляемая корочка-чешуйка, под которой об­ наруживается поверхностная эрозия. Последовательно эрозия пе­ реходит в поверхностное изъязвление круглой, овальной или неправильно фестончатой формы, со слегка зернистым дном, отде­ ляющая сукровично-гнойную жидкость, легко высыхающую с об­ разованием корки. Располагаясь на инфильтрате, язва представ­ ляется приподнятой над уровнем кожи и окруженной валиком буровато-красного цвета. Дно язвы постепенно очищается, по­ крывается сочными грануляциями, и наступает рубцевание, начи­ нающееся иногда с центра язвы. Инфильтрат постепенно разре­ шается (рис. 29).

Значительно реже наблюдается образование плоского диффуз­ ного инфильтрата, который может захватить большой участок кожного покрова (например, при локализации на лице — нос, щеки). Такой инфильтрат изъязвляется лишь на отдельных уча­ стках.

II. Сельский или остро некротизирующийся тип кожного лейшманиоза отличается относительно коротким (от одной недели до двух месяцев) инкубационным периодом и сравнительно недли­ тельным (в среднем 3—5 мес) течением.

По истечении инкубационного периода на месте укуса москита образуется фурункулоподобный инфильтрат ярко-красного цвета, который через 1—2 нед начинает распадаться с образованием глубокой язвы с подрытыми краями и неровным, покрытым серо­ вато-желтыми некротическими массами, дном, отделяющим зна­ чительное количество гноя. Инфильтрат, разрастаясь перифери­ чески, увеличивается в размере. Одновременно с этим увеличива­ ется и язва, которая может достигнуть величины 4—5 см и более в диаметре. Форма язв неровная, фестончатая, образование их сопровождается значительной болезненностью. Через 2—3 мес рост инфильтрата и увеличение язв прекращается. Дно язвы по­ степенно очищается от некротических масс и покрывается грану­ ляциями, придающими дну зернистый вид (симптом «рыбьей ик­ ры»). Иногда в центре язвы образуются вегетации и даже боро­ давчатые разрастания. Последовательно наступает рубцевание, которое нередко начинается с центра, оставляя по периферии яз­

москитов, лейшманиомы особенно часто локализуются на откры­ тых частях тела — на лице, верхних и нижних конечностях, — однако в условиях жаркого климата, где население носит легкую одежду и спит, не покрываясь, нередко возникают й на других участках кожного покрова. Количество лейшманиом колеблется

138

в широких пределах. При I типе оно обычно невелико — от еди­ ничных до 20—30 максимально. При II типе лейшманиом обыч­ но значительно больше; у отдельных больных количество их мо­ жет достигать 100—200 и более.

О с л о ж н е н и я . Лейшмании могут распространяться по лим­ фатическим путям, вследствие чего у больных кожным лейшманиозом могут возникать лимфангиты и лимфадениты. Они на­ блюдаются чаще и протекают тяжелее при II типе. Лимфатиче­ ские сосуды прощупываются в форме толстых тяжей. Нередко по ходу сосуда образуются плотные узлы, которые при II типе лейшманиоза могут распадаться с образованием язв.

Иногда, вследствие диссеминации лейшманий по лимфатиче­ ским сосудам кожи, вокруг лейшманиомы (чаще II типа) обра­ зуются небольшие узелки, которые в дальнейшем или рассасы­ ваются, или распадаются с образованием маленьких язвочек («бугорки обсеменения» — П. В. Кожевников).

Нередко наблюдаемое, особенно при II типе, осложнение лейшманиом пиогенной инфекцией может привести к развитию рожи, флегмоны, абсцессов и значительно изменить клиническую картину кожного поражения.

В 1932 г. И. И. Гительзон впервые описал под названием «ту- б е р к у л о и д н ы й к о ж н ы й л е й ш м а н и о з » своеобразную форму лейшманиоза, характеризующуюся тем, что вокруг рубца, оставшегося на месте бывшей лейшманиомы, иногда и в самом рубце, образуются плоские, едва возвышающиеся над уровнем кожи, мелкие бугорки буроватого цвета, мягкой консистенции, выявляющие" при диаскопии отчетливую коричневатую окраску (симптом «яблочного желе»), весьма похожие на бугорки вуль­ гарной волчанки. Количество бугорков может постепенно увели­ чиваться. Раз образовавшись, они могут существовать годами, с трудом поддаваясь лечению. Туберкулоидный лейшманиоз чаще всего локализуется на коже лица и наблюдается в детском и юно­ шеском возрасте. Предполагается, что эта форма представляет собой своеобразную аллергическую реакцию на оставшихся в ко­ же (после заживления основного очага) лейшманий.

Г и с т о п а т о л о г и я . Гистопатологические изменения при кожном лейшманиозе характеризуются образованием в дерме полиморфного воспалительно­ го инфильтрата, состоящего из макрофагов, плазматических клеток, лимфоцитов, гистиоцитов и небольшого количества нейтрофилов. Отмечаются проли­ ферация и набухание эндотелия сосудов, приводящие к значительному суже­ нию их просвета, а также инфильтрация стенок. Лейшмании обнаруживаются в большом количестве как вне, так и внутриклеточно, преимущественно в мак­ рофагах. Со стороны эпителия отмечается резко выраженный акантоз. В дальнейшем наступает распад инфильтрата. В более поздних стадиях в ин­ фильтрате появляются эпителиоидные и гигантские клетки. Гистологически структура бугорков при туберкулоидной форме идентична строению волчаноч* ных бугорков.

Э т и о л о г и я . Э п и д е м и о л о г и я . Возбудитель кожного лейшманиоза простейшее — Leishmania tropica — представляется

139

в препаратах 1 в виде небольших телец овальной или удлиненной формы, в протоплазме которых обнаруживаются два ядра — тро­ фическое и двигательное (кинетопласт). При окраске по Рома­ новскому —- Гимзе протоплазма окрашивается в светло-голубой цвет, трофическое ядро — в красный или красно-фиолетовый, двигательное — в темно-фиолетовый цвет. В культурах и в орга­ низме москита паразит принимает жгутиковую форму (лептомонады).

Как указывалось выше, болезнь передается человеку москита­ ми. Резервуаром инфекции, от которого заражаются москиты, для кожного лейшманиоза I (городского) типа, по-видимому, является больной человек, а для II (сельского) типа — дикие грызуны (песчанки, суслики), также болеющие кожным лейшманиозом, в норах которых выплаживаются москиты. У лиц, пере­ болевших кожным лейшманиозом, возникает длительная невос­

лейшманиозом встречаются в большом числе, диагноз не пред­ ставляет затруднений. Все же и здесь, во избежание возможных ошибок, следует подтверждать диагноз бактериоскопическим исследованием. Значительные трудности представляет диагноз кожного лейшманиоза вне эндемических очагов. От вульгарной эктимы изъязвившаяся лейшманиома отличается наличием пери­ ферической зоны валикообразного инфильтрата. От сифилитичес­ кой гуммы изъязвившаяся лейшманиома отличается меньшей плотностью и меньшей ограниченностью инфильтрата, от тубер­ кулезной (скрофулодерма)— отсутствием нависающих краев и сочностью грануляций, от язвенно-вегетирующей пиодермии — отсутствием глубоких гнойных карманов и ходов. Обычно предпо­ ложение о лейшманиоме подтверждается данными анамнеза, а окончательный диагноз устанавливается бактериоскопическим исследованием.

Л е ч е н и е . В настоящее время наиболее эффективным мето­

Лейшмании исчезают на 5— 10-й день. Для лечения одиночных поражений лейшманиоза I типа рекомендуется обкалывание 1% раствором акрихина на 0,5% растворе новокаина, при множест­ венных очагах применяются препараты сурьмы. Для тщательного

пальцами (с целью анемизации); делается скальпелем небольшой поверхност­ ный надрез кожи, и концом скальпеля соскабливаются с краев надреза мель­ чайшие кусочки ткани и тканевая жидкость. Добытый материал размазывается на предметном стекле, фиксируется спиртом и окрашивается краской Романов­ ского — Гимзы.

140