4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

тывание и связанная с этим повышенная их потливость; кроме того, пониженное питание, истощающие заболевания (особенно энтериты, общие инфекции), рахит, искусственное вскармлива­ ние.

Л е ч е н и е . Рекомендуется обтирание кожи водкой и вскры­ тие абсцессов проколом, с последующим смазыванием спиртовым раствором анилиновых красок; освещение ультрафиолетовыми лучами. Общее лечение заключается в назначении антибиотиков, общеукрепляющих средств, правильного питания.

Пузырчатка новорожденных (pemphigus neonatorum). Острое инфекционное заболевание, отличающееся высокой контагиозностью. Поражает новорожденных в первые 7— 10 дней жизни. От­ личается очень быстрым возникновением пузырей, образующихся на фоне эритематозного пятна или на здоровой на вид коже, окру­ женных узким розовым венчиком. Начальные пузыри, величиной с крупную горошину, полушаровидно возвышаются над уровнем окружающей кожи и выполнены серозным, прозрачным содержи­ мым. Быстро увеличиваясь путем периферического роста, они мо­ гут достигать размеров в несколько сантиметров в диаметре. В то же время они становятся более плоскими и менее напряженными, так что покрышка их принимает складчатый характер, содержи­ мое становится мутным. В результате трения бельем пузыри вскрываются, образуя ярко-розовые ссадины, вокруг которых свисают остатки покрышки пузыря. При потягивании их пинце­ том можно продолжить отслойку эпителия за пределы эрозии. Наиболее часто высыпание пузырей начинается на коже верхних конечностей и живота (вокруг пупка), но затем они могут распро­ страняться по всему кожному покрову. В области пупочной раны нередко наблюдаются отечность, гиперемия и наслоение корок. Общее состояние больных в легких случаях может быть ненару­ шенным; в более тяжелых отмечается повышение температуры до 38° и выше, вялость, потеря аппетита, понос, В особо тяжелых случаях может развиваться септикопиемия, нередко заканчиваю­ щаяся смертью ребенка.

Особо тяжелую форму пузырчатки новорожденных представля­ ет так называемый эксфолиативный дерматит Риттера. Заболева­ ние начинается с высыпания пузырей, которые, быстро увеличи­ ваясь в размерах и вскрываясь, ведут к образованию обширных эрозий ярко-красного цвета. На участках видимо здоровой кожи при легком трении пальцем происходит отслойка рогового слоя и образуются эрозии. В течение нескольких дней процесс поражает почти весь кожный покров и, как правило, ведет к развитию сеп­ сиса, часто заканчивающегося летально.

Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и — полость пузыря расположена непосредствен­ но под роговым слоем и выполнена незначительным количеством нейтрофилов. Клетки шиповидного слоя, составляющие дно пузыря, слабо окрашены, между ними встречаются отдельные лейкоциты. В дерме — расширение сосудов сосоч­ кового слоя и незначительная инфильтрация вокруг них преимущественно ней­ трофилами.

71

Д и а г н о з . В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду сифилитическую пузырчатку новорожден­ ных и врожденный эмидермолиз, отличающийся от пузырчатки новорожденных тем, что выявляется уже в момент родов и лока­ лизуется на участках кожи, подвергающихся травме (у новорож­ денных— голова, плечи, нижние конечности). В сомнительных случаях содержимое пузырей исследуется на бледную трепонему, а с кровью больных ставится реакция Вассермана, осадочные реакции и реакция иммобилизации бледных трепонем.

Э т и о л о г и я . Э п и д е м и о л о г и я . Заболевание вызывается золотистым стафилококком, обладающим высоко^ токсичностью. Источником инфекции чаще всего являются лица медицинского персонала (сестры, няни) или матери новорожденных, болеющие или недавно переболевшие какой-либо формой стафилококкового поражения кожи (фурункулы, гидраденит). Последовательная передача инфекции от одного новорожденного другим руками ме­ дицинского персонала или через белье может привести к разви­ тию в родильных домах эпидемической вспышки заболевания.

Л е ч е н и е . Вскрытие пузырей и осторожное удаление остатков покрышек, смазывание эрозий 5% борно-нафталановой, 2% ген-

рожденных от больных, временное отстранение от работы боль­ ных лиц медицинского персонала. Тщательная дезинфекция по­ мещения, стерилизация белья.

СТРЕПТОКОККОВЫЕ ПИОДЕРМИТЫ

В отличие от стафилококков стрептококки не поражают доба­ вочные образования кожи. Вызываемые ими заболевания носят преимущественно поверхностный характер, первичным элементом их является вялый пузырь (фликтена), характеризующаяся нак­ лонностью к периферическому росту. Различают следующие кли­ нические формы стрептококковых поражений кожи.

Стрептококковое импетиго (impetigo streptogenes). Характери­ зуется острым высыпанием на гиперемированном основании не­ больших, поверхностных пузырей — фликтен, окруженных узким розовым венчиком. Быстро, на протяжении нескольких часов, фликтены вскрываются, и содержимое их засыхает, образуя сло­ истые или бугристые, медово-желтого цвета корки, постепенно увеличивающиеся путем периферического роста и слияния. В за­ пущенных случаях они могут покрывать значительные участки кожи (рис. 7). В результате присоединения вторичной стафило­ кокковой инфекции корки приобретают зеленовато-желтый, а при

72

З а е д а ( i m p e t i g o f j s s u r i c a ) . В углу рта (односто­ ронне или двусторонне) образуется небольшая эрозия, окружен­ ная узким роговым воротничком, оставшимся от покрышки флик­ тены. В центре эрозии выявляется неглубокая трещина. На коже около угла рта нередко отмечаются медово-желтые корочки. З а ­ болевание чаще наблюдается у детей, что объясняется привыч­ кой облизывать углы рта, а также у пожилых людей, носящих протезы, вследствие мацерации кожи в углу рта слюной, стекаю­ щей во время сна (обычно односторонне — на той стороне, на которой больной спит). Заеды, помимо стрептококков, могут быть вызваны дрожжеподобными грибами (кандидоз — см. со­ ответствующий раздел); стрептококковая заеда отличается от них большей сочностью эрозии и наличием корочек. От сифили­

тей появляются фликтены, которые быстро вскрываются, остав­ ляя после себя эрозии. В основании эрозий вскоре развивается папулезный инфильтрат, что приводит к образованию элементов, весьма напоминающих папуло-эрозивный сифилид. При диффе­ ренциальной диагностике следует производить лабораторное ис­ следование отделяемого эрозий на бледные трепонемы.

И м п е т и г о очень контагиозно, чем и объясняются нередко наблюдаемые семейные вспышки или массовое распространение кожного поражения в детских учреждениях. Предрасполагающи­ ми причинами возникновения импетиго у детей чаще всего явля­ ется смачивание кожи лица слюной, носовой слизью и ее мацера­

ожоги. Нередко импетиго возникает на фоне расчесов и укусов кровососущих насекомых (например, импетиго волосистой части головы при головных вшах). Причиной образования поверхност­ ного панариция чаще всего являются заусеницы.

Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и при всех формах импетиго наблюдается обра­ зование полости под роговым слоем эпидермиса. Полость выполнена серозным экссудатом и большим или меньшим количеством нейтрофилов, среди которых встречаются отдельные оторванные эпителиальные клетки. В верхних рядах шиповидных клеток отмечается незначительный межклеточный отек. Нижние ряды клеток как шиповидного, так и базального слоя никаких изменений не представляют. В дерме отмечается расширение сосудов и незначительная пери-

ci ei ) — своеобразная абортивная форма импетиго, наблюдаемая преимущественно у детей; среди взрослых — главным образом у лиц, работающих вне помещений. На коже лица образуются раз-

74

личной величины светло-розовые пятна, обильно покрытые мел­ кими чешуйками, отчего они выглядят белыми, выделяясь особен­ но резко у лиц с пигментированной кожей (другое название — pityriasis alba). Заболевание может возникнуть как первично, так и вторично, вслед за перенесенным вульгарным импетиго. Летом, под влиянием солнечных лучей, кожное поражение может пройти, но кожа лица, загорая на пораженных участках слабее, чем на здоровых, приобретает пеструю окраску.

Л е ч е н и е в основном наружное, заключающееся в назначе­ нии дезинфицирующих средств. При наличии корок — мазевые повязки (2% белая ртутная мазь, 5% борно-нафталановая, с до­ бавлением 0,5% этакридина, 5% стрептоцидная, 1% эритромици­ новая, локакортен с неомицином, оксикорт). При эрозиях и мок­ нутии— дезинфицирующие средства в форме растворов (0,25%., раствор нитрата серебра, 2% раствор резорцина, жидкость Алибура, раствор этакридина 1 : 1000), применяемые в виде влажно высыхающих повязок, или эмульсии (5% стрептоцидная). Пузы­ ри следует вскрывать и срезать их покрышку ножницами. Здо­ ровую кожу вокруг очагов поражения необходимо тщательно об­ тирать 2% салициловым спиртом (взрослым 70°, детям — 40°). При pityriasis simplex faciei лучше всего назначать 2—5% белую ртутную мазь с добавлением резорцина (1%) или салициловой кислоты (1—2% ). При импетиго, осложнившем другое кожное заболевание, одновременно проводить также лечение последнего. Кончики пальцев рук и свободные края ногтей больного, во избе­ жание разноса инфекции руками, рекомендуется смазывать 2% спиртовым раствором йода. Дети, страдающие импетиго, должны быть изолированы. Взрослые, работающие в детских учрежде­ ниях и болеющие этим заболеванием, временно отстраняются от работы.

Стрептококковая опрелость (intertrigo streptogenes). Развива­ ется на соприкосающихся поверхностях кожных складок: бедрен­ но-мошоночной, межъягодичной, в подмышечных впадинах, под молочными железами у женщин, за ушными раковинами, у туч­ ных людей в складках живота, иногда в межпальцевых складках кисти и стопы. Характеризуется образованием в кожных склад­ ках сплошной эрозированной мокнущей поверхности ярко-розово­ го цвета, резко отграниченной от окружающей здоровой кожи и узким эпидермальным воротничком. Контуры пораженного участ­ ка обычно крупнофестончатые. В глубине складок нередко име­ ются кровоточащие болезненные трещины. Субъективно жжение, зуд и боль. Течение длительное.

Предрасполагающими причинами являются: повышенная пот­ ливость и сальность кожи при недостаточно опрятном ее содержа­ нии, а также тучность. Иногда стрептококковая опрелость разви­ вается на фоне диабета.

Д и г н о з . Возможно развитие аналогичных поражений, выз­ ванных дрожжеподобным грибом (см.соответствующий раздел).

75

большим количеством крупных пластинчатых корок коричневатожелтого или зеленоватого цвета. По удалении корок обнажается сплошная мокнущая поверхность, отделяющая густой серозный или серозно-гнойный экссудат. Поражение кожи имеет наклон­ ность к медленному периферическому росту. Иногда вокруг ос­ новного очага можно отметить появление свежих фликтен, а так­ же остиофолликулитов. По мере стихания воспалительного про­ цесса мокнутие и образование корок прекращаются и поверх­ ность пораженной кожи покрывается крупными пластинчатыми чешуйками (рис. 9). Заболевание протекает хронически и по излечении нередко рецидивирует. В длительно существующих очагах поражения может быть отмечен постепенный переход к экзематизации (см. экзема), что выражается в появлении на эритематозном фоне мелкоточечных эрозий (микроэрозий), отделя­ ющих мельчайшие капли серозной жидкости. Своеобразие воспа­ лительного процесса при хронической диффузной стрептодермии объясняется длительным местным нарушением кровообращения, развитием гипоксии тканей и изменением обменных процессов в коже, возникающим особенно часто при наличии варикозного расширения вен, а также в результате длительного охлаждения конечностей, длительного пребывания на ногах и т. п.

Хроническая диффузная стрептодермия нередко развивается вокруг длительно не заживающих ран («паратравматическая стрептодермия») или язв.

Г и с т о п а т о л о г и я . Эпидермис на большом протяжении лишен рогового и зернистого слоя. На участках, где роговой слой сохранен, — явления параке­ ратоза. В шиповидном слое — расширение межклеточных канальцев (спонгиоз) и нередко выраженные явления акантоза. В дерме — значительное расширение сосудов и воспалительный инфильтрат, преимущественно из лимфоцитов.

Л е ч е н и е . При мокнутии рекомендуется применение влажновысыхающих повязок из дезинфицирующих и вяжущих растворов ( 74% раствора нитрата серебра, 1% раствора резорцина, разве­ денной в 2 раза жидкости Алибура). При обилии корок показаны повязки с 5% борно-нафталановой мазью или 2% мазью с генцианвиолетом. При вялом течении — постепенный переход к назна­ чению дегтярных препаратов: дегтярно-нафталановой (деготь и нафталан в равных частях) или вилькинсоновой мази — в чистом виде или пополам с цинковой пастой, 10% пасты АСД (3-я фрак­ ция).

При особо упорном течении болезни, в особенности при нак­ лонности к экзематизации, показана рентгенотерапия.

АТИПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПИОДЕРМИЙ

Под этим названием мы объединяем ряд хронических форм кожных пора­ жений пиогенной природы, этиология которых (возможно, полимикробная), равно как и патогенез, еще в точности не установлены. По-видимому, в разви­ тии их основная роль принадлежит макроорганизму, в силу различных причин изменяющему свою реактивность по отношению к микробам-возбудителям.

78

Хроническая вегетирующая (язвенно-вегетирующая) пиодермия. В своем развитом виде представляется в форме ограниченных, инфильтрированных, воспалительных блящек синюшно-красного цвета, с папилломатозной поверх­ ностью, местами покрытой гнойными корками. При их сдавлении из межсосочковых щелей, глубоких трещин и небольших фистулезных отверстий выделя­ ются капли густого зеленого гноя. Бляшки имеют различную величину и уве­ личиваются путем медленного периферического роста. В окружности основного очага нередко наблюдаются глубокие пустулы. При исследовании с помощью пуговчатого зонда в глубине инфильтрата обнаруживаются глубокие, сообщаю­ щиеся между собой гнойные полости. Заболевание протекает крайне медленно и может затягиваться на многие месяцы и даже годы, заканчивается образо­

кисти и стопы возможно распространение патологического процесса на глубже-

биотиками обычно малоуспешно. Его следует сочетать с неспецифической сти­ мулирующей терапией (аутогемотерапия, гемотрансфузии). Иногда лучший эффект оказывают обкалывания очага поражения растворами антибиотиков. При неуспехе консервативного лечения рекомендуется выскабливание острой ложкой (А. И. Картамышев).

Хроническая язвенная пиодермия. Локализуется почти исключительно на коже голеней и характеризуется образованием одной, реже нескольких язв, возникающих, как правило, остро, но затем принимающих длительное, вялое течение. Исходным пунктом язвенного поражения может быть вульгарная эктима, фурункул или своеобразный островозникающий воспалительный ин­ фильтрат, быстро, в несколько дней, некротизирующийся. Дно язвы вначале покрыто некротическими массами, в дальнейшем — вялыми грануляциями. Края нерезко приподняты над уровнем здоровой кожи, вначале отечно-пастоз-

водорода или теплым раствором перманганата калия с последующей присып­

Aq. destillatae 100,0) или гипсовой повязки, сменяемой через 4—5 дней, одно­ временно общеукрепляющее лечение, витаминотерапия (аскорбиновая кислота, рутин, витамин Bi).

Хроническая абсцедирующая пиодермия. В толще кожи образуются узлы, поверхность которых окрашена в буровато-фиолетовый цвет. Узлы медленно размягчаются, образуя мешковидную полость, и вскрываются одним или не­ сколькими небольшими отверстиями, из которых выделяется жидкий гной или сукровично-гнойная жидкость. В таком виде поражение может существовать недели и даж е месяцы. Наиболее частая локализация — задняя поверхность шеи, лицо, ягодицы. Хронические абсцессы возникают то одиночно, то множе­ ственно, нередко образуя целые скопления. В последнем случае полости от­ дельных абсцессов могут соединяться друг с другом. По заживлении остается неровный рубец с перемычками и мостиками, напоминающий рубец, остающий­

выскабливанием вялых грануляций острой ложкой. Одновременно неспецифи­ ческая стимулирующая и общеукрепляющая терапия.

79

большой травмы и представляет собой суженное у основания, сидящее как бы на ножке (наподобие гриба), опухолевидное образование величиной от горо­

красной кайме губ, на коже носа, ушных раковин. Оставленная без лечения, может существовать долго, не проявляя тенденции к самостоятельному обрат­ ному развитию.

Л е ч е н и е . Удаление гранулемы с помощью электролиза или хирурги­ чески.

Шанкриформная пиодермия. Крайне редко наблюдаемое поражение кожи. Локализуется преимущественно на половых органах, красной кайме губ, на веках. Клинически выражается в образовании резко ограниченной, поверхност­ ной, блюдцеобразной язвы, круглой или овальной формы, величиной в 10— 15-копеечную монету. Дно язвы — мясо-красного цвета, иногда покрыто гангре­ нозным налетом, нередко значительным гнойным отделяемым. В основании язвы прощупывается более или менее выраженное уплотнение. Пальпация язвы мало болезненна. Регионарные лимфатические узлы увеличены до раз­ меров вишни или лесного ореха, уплотнены, слегка болезненны. Клиническая картина настолько напоминает твердый шанкр (см. сифилис), что для поста­ новки диагноза приходится прибегать к повторным исследованиям отделяемого язвы на бледную трепонему и к серологическому исследованию крови на ре­ акцию Вассермана.

ПИОАЛЛЕРГИДЫ

В течении длительно существующих пиококковых поражений кожи могут возникать своеобразные вторичные поражения ко­ ж и — пиоаллергиды (Л. Н. Машкиллейсон, Д. А. Трутнев). Чаще всего они возникают при хронических стрептококковых заболева­ ниях кожи (хроническая диффузная стрептодермия, длительно существующее импетиго, интертригинозная стрептодермия), зна­ чительно реже — при стафилококковых, в частности атипических формах пиодермий.

Пиоаллергиды возникают внезапно, симметрично на коже туло­ вища и конечностей. Они выражаются в высыпании то ярко-розо­ вых пятен различной величины и формы, покрывающихся в цент­ ре мелкопластинчатыми чешуйками, то мелких фолликулярных папул или папуловезикул, папулопустул. На ладонях и подошвах нередко отмечается диссеминированное высыпание плотных на ощупь пузырьков и пузырей. Оно сопровождается зудом и неред­ ко повышением температуры, достигающей иногда 38°. В таких случаях общее состояние больных нарушено (головная боль, раз­ битость, слабость). Усиливаясь в течение нескольких дней, кож­ ная сыпь может принять весьма распространенный характер. Продержавшись 7— 10 дней, заболевание начинает регрессиро­ вать.

По аналогии с другими формами вторичных высыпаний (туберкулиды, микиды) вероятным является предположение, что пиоал­ лергиды возникают в результате гематогенного распространения поступающих из основного пиогенного очага микробов или про­

80