4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

у любого человека, другие — факультативными раздражителями, вызывающими дерматит лишь у отдельных людей в результате сенсибилизации кожи.

К числу облигатных раздражителей относятся крепкие ми­ неральные кислоты (серная, азотная, плавиковая и др.), крепкие щелочи, соли щелочных металлов и минеральных кислот (едкий натр, едкий кали, каустическая сода и др.), БОВ кожного дейст­ вия, компоненты ракетного топлива. Все эти вещества вызывают обычно дерматит в форме более или менее глубокого некроза. На пораженном участке кожи образуется струп, по отторжении которого выявляется язва, заживающая с образованием рубца. Обильное обмывание пораженного участка кожи водой, немед­ ленно после нанесения раздражителя, может не только ослабить,

При попадании тех же веществ в слабой концентрации в не­ большие повреждения кожи (уколы, царапины, трещины) возни­ кают маленькие, величиной с чечевицу, но довольно глубокие язвочки круглой или овальной формы, окруженные валиком ин­ фильтрата и покрытые черной, слегка западающей и плотно сидящей корочкой, так называемые «прижоги» или «птичьи глаз­ ки». При длительном воздействии на кожу тех же веществ в сла­ бых концентрациях, чаще всего в форме растворов, развивается хронический дерматит, выражающийся в сухости кожи, шелуше­ нии, образовании болезненных трещин на ладонных поверхностях рук, иногда повышенной потливости.

Количество химических веществ, могущих вызвать развитие сенсибилизационных, аллергических дерматитов, очень велико. В условиях промышленного производства наиболее часто встре­ чаются дерматиты от скипидара, солей никеля, формалина, ди­ нитрохлорбензола, соединений хрома (хромпик-бихромат калия), искусственных феноло-формальдегидных смол (бакелит, идитол и др.), входящих в состав лаков, политур, пластмасс. Сенсибили­ заторами могут явиться и различные краски, в частности урсол (парафенилендиамин), применяемый для окраски меха. Урсоловый дерматит может развиваться как у рабочих, окрашивающих мех, так и у лиц, носящих окрашенный мех (воротники, шапки). Несмотря на запрещение применения в парикмахерских урсола для окраски волос, бровей и ресниц, приходится изредка наблю­ дать урсоловый дерматит на волосистой части головы и в облас­ ти бровей у некоторых женщин.

Нередко причиной развития аллергических дерматитов служат синтетические моющие средства (стиральные порошки и др.).

Факультативными раздражителями (сенсибилизаторами) мо­ гут явиться и некоторые лекарственные препараты, вызывающие развитие дерматита у медицинского персонала и больных. Наи­ более часто встречаются дерматиты от новокаина, соединений ртути (растворы сулемы, серая ртутная мазь, мазь из белой оса­

179

дочной ртути), реже от йодоформа, серы, резорцина, салола (зуб­ ные пасты) и др. В последние годы встречаются дерматиты от антибиотиков (пенициллина, стрептомицина) как среди лиц, занятых на их производстве, и медицинского персонала (медсес­ тры), так и среди больных после применения ими пенициллино­ вых мазей или примочек.

Особенностью аллергических дерматитов является прежде все­ го то, что они возникают лишь после более или менее длительно­ го предварительного контакта с соответствующим химическим веществом, когда постепенно приобретается специфическая повы­ шенная чувствительность к нему. При этом повышенная чувстви­ тельность, несмотря на то, что сенсибилизатор контактирует лишь с ограниченным участком кожи, возникает по всему кож­ ному покрову. Это дает возможность устанавливать диагноз путем наложения кожных проб, применяя при этом минимальные концентрации соответствующего вещества (см. главу о диагнос­ тике). Раз возникшая сенсибилизация держится долго, нередко многие годы. Клинически сенсибилизационные дерматиты могут появляться в различных формах, причем один и тот же раздражи­ тель может у различных людей вызывать неодинаковые формы дерматита. Наиболее часто встречаются дерматиты: эритематозный, нередко протекающий с выраженным отеком (от искусствен­ ных смол, пенициллина и др.), буллезный (от урсола, скипидара и др.) и микровезикулезный, морфологически весьма сходный с экземой (так называемые экземоподобные дерматиты или кон­ тактные экземы). От истинной экземы микровезикулезный дер­ матит отличается тем, что возникает только на месте контакта с соответствующим раздражителем и быстро проходит, лишь толь­ ко больной перестает с ним соприкасаться (подробнее см. «Эк­ зема»).

Вопрос о механизме возникновения сенсибилизации не разре­ шен еще окончательно. Предполагается, что в ее основе лежит аллергическая реакция замедленного типа с образованием комп­ лекса «антиген—антитело» в клетках эпидермиса. Тот факт, что сенсибилизация развивается лишь у отдельных людей, свидетель­ ствует о том, что для ее возникновения имеет значение общее состояние организма и, в частности, как предполагают Н. С. Ведров, А. П. Долгов и др., состояние нейроэндокринной системы.

Л е ч е н и е . Наружное лечение дерматитов, вызванных хими­ ческими веществами, проводится по тем же принципам, что и ле­ чение дерматитов, разобранных выше. При язвенно-некротиче­ ской форме дерматита, вызванной облигатным химическим раз­ дражителем, рекомендуются повязки с дезинфицирующими ма­ зями, при вялом заживлении язв — повязки с мазью Микулича. При аллергических дерматитах, связанных с сенсибилизацией по отношению к тому или иному химическому веществу,^ в эритематозной, эритематобуллезной или микровезикулезной (экземо­ подобной) формах — в остром периоде следует назначать охлаж­

180

дающие примочки или влажно-высыхающие повязки из вяжущих растворов (свинцовая вода, разведенная жидкость Бурова и др.), а по мере стихания воспалительного процесса — переходить на лечение кортикостероидными мазями или противовоспалитель­ ными пастами (5% нафталановой, 2% ихтиоловой). Нужно иметь в виду, что отстранение больного от соприкосновения с вызвавшим дерматит сенсибилизатором само по себе быстро ведет к разрешению воспалительного процесса. При всех формах аллергического дерматита рекомендуется применение неспеци­ фической десенсибилизирующей терапии в форме внутривенных вливаний 10% раствора хлорида кальция, бромида натрия, тио­ сульфата натрия, а также назначение внутрь седативных средств. Специфическая десенсибилизация путем повторного нанесения на кожу соответствующего химического вещества в малых, не вызывающих дерматита концентрациях обычно оказывается безуспешной.

Особую группу составляют поражения кожи, вызываемые угле­ водородами нефти и каменного угля. Выше уже было указано, что твердые углеводороды (пеки, асфальт-гудрон) содержат ряд веществ, обладающих фотодинамическим действием, и способны сенсибилизировать кожу к свету. Жидкие углеводороды (бензин, бензол, лигроин, керосин, нефтяные и каменноугольные масла) также могут вызвать различные по форме поражения кожи. Наи­ более легкие фракции — бензин, бензол, лигроин — обезжирива­ ют и высушивают кожу и при длительном воздействии, особенно в сочетании с трением, могут привести к развитию воспалитель­ ного процесса, выражающегося в покраснении и шелушении кожи на пораженных участках и образовании трещин. Аналогич­ ные поражения могут вызвать керосин и минеральные масла, однако последние чаще являются причиной развития так называ­ емых масляных фолликулитов, нередко наблюдаемых у шофе­ ров, танкистов, авиатехнического персонала и т. д.

Масляные фолликулиты локализуются преимущественно на наружной поверхности предплечий и бедер, реж§ — на коже жи­ вота и ягодиц. Развитие их начинается с появления в устьях волосяных фолликулов черных точек, представляющих из себя скопления масла, пыли и роговых чешуек. В дальнейшем в обла­ сти отдельных фолликулов развиваются воспалительные узелки величиной с чечевицу, вначале розового, затем застойно-красного цвета, в центре которых можно заметить роговую пробочку, вы­ ступающую из устья волосяного фолликула. Просуществовав несколько недель, узелки или разрешаются, оставляя на своем месте маленький пигментированный рубчик, или же инфициру­ ются стафилококками, являясь тогда основой для образования фолликулита или фурункула.

При постановке диагноза следует иметь в виду некоторое сход­ ство масляных фолликулитов с папуло-некротическим туберку­ лезом. Однако наличие при первых, наряду с узелками, черных

181

точек (в центре же узелков не белесоватого участка некроза, а роговых пробочек) дает возможность провести дифференциаль­ ный диагноз между этими заболеваниями.

Л е ч е н и е . При эритематозной форме применяются индиф­ ферентные мази. При масляных фолликулитах — обмывание по­ раженной кожи горячей водой с мылом и смазывание 5% серной мазью или серной болтушкой; в упорно протекающих случаях назначается внутрь витамин А по 100 000— 150 000 ЕД в сутки.

П р о ф и л а к т и к а. Лицам, соприкасающимся в процессе ра­ боты со смазочными маслами, необходимо ношение спецодежды с регулярной ее сменой и стиркой (промасленная спецодежда способствует развитию фолликулитов), а также создание усло­ вий для тщательного мытья после работы загрязненных участков кожи горячей водой с мылом.

При очень длительном воздействии тяжелых продуктов пере­ гонки каменного угля и нефти (смола, пек, тяжелые каменно­ угольные масла, гудрон) могут развиваться бородавчатые папилломатозные поражения кожи, которые в дальнейшем могут явиться основой для развития раковых новообразований. Боро­ давчатые образования локализуются чаще всего на коже мошон­ ки, лица, предплечий и кистей. Лечение — своевременное удале­ ние электрокоагуляцией или замораживанием снегом угольной кислоты.

Общие принципы профилактики профессиональных дерматитов

В связи с особой распространенностью профессиональных дер­ матитов от химических раздражителей (как облигатных, так и факультативных) большое значение приобретает проведение на производствах соответствующих профилактических мероприятий. Основными из них являются технические мероприятия, которые устраняют или уменьшают контакт рабочих с химическими ве­ ществами: механизация и герметизация процессов работы, заме­ на вредно действующих химических веществ менее вредными или совершенно безвредными и т. п. Большое значение имеют и санитарно-гигиенические мероприятия, преследующие цель за­ шиты рабочих вообще от вредно действующих факторов: наблю­ дение за чистотой рабочих помещений, рациональное устройство вентиляции, снабжение рабочих специальной защитной одеж­ дой и защитными приспособлениями (щитки, маски, фартуки, перчатки) сообразно конкретным условиям работы; устройство умывален и душей с горячей водой для очистки кожи во время и после работы от попадающих на нее вредно действующих хи­ мических агентов. Для лучшей очистки кожи от производствен­ ных загрязнений, кроме жидкого или сухого мыла, рекомендуют­ ся особые отмывающие средства, предложены также защитные мази и пасты. Более рациональным является смазывание кожи рук после работы веществами, обезжиривающими кожу, смягча­

182

ющими мазями или кремами. Рабочих с развивающейся повы­ шенной чувствительностью следует переводить на работу, исклю­ чающую контакт с вызывающим заболевание химическим веще­ ством, или на работу, вообще не связанную с химическими веще­ ствами, способными сенсибилизировать кожу, так как лица, сен­ сибилизированные к одному химическому веществу, легко сенси­ билизируются и к другим химическим агентам.

ДЕРМАТИТЫ ОТ РАСТЕНИЙ (DERMATITIS PHYTOGENES S. VENENATA)

В настоящее время насчитывается более 100 растений, от со­ прикосновения с которыми может возникнуть дерматит. Одни из них являются облигатными раздражителями (например, лютик, молочай, ясенец кавказский и др.), другие — факультативными (например, первоцвет — примула), вызывающими дерматит лишь при наличии сенсибилизации кожи. Клинически они обычно носят эритемато-буллезный характер.

Наибольший практический интерес имеет дерматит от луговых (береговых) растений, наблюдаемый иногда в форме массовых поражений среди отдыхающих в санаториях, в пионерских лаге­ рях и т. п. Поражение кожи возникает через 24—48 ч после отды­ ха на береговой траве после купанья в прудах, озерах. На местах соприкосновения с травой, главным образом на коже ягодиц, живота, наружной и боковой поверхности бедер, коленных суста­ вов появляется полосовидная или пятнистая эритема, на фоне которой образуются пузыри, наполненные прозрачным содержи­ мым. Через 7—8 дней дерматит проходит, оставляя долго сущест­ вующую пигментацию. Наиболее вероятно, что непосредственной причиной дерматита являются растираемые по поверхности кожи эфирные масла или хлорофилл растений, оказывающие фотосен­ сибилизирующее действие.

Л е ч е н и е . Прокол пузырей и смазывание их (покрышек) спиртовым раствором анилиновых красок.

ТОКСИДЕРМИИ

К группе токсидермий относятся поражения кожи, возникаю­ щие в результате общего воздействия на организм химических веществ, принятых внутрь (per os), введенных внутривенно, под­ кожно или внутримышечно, вдыхаемых в виде паров или прони­ кающих через кожу, — при наличии со стороны организма боль­ ного индивидуальной непереносимости. Токсидермии могут раз­ виваться вследствие кишечных интоксикаций, связанных или с приемом недоброкачественной пищи (консервы, копчености и т. д.), или с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Боль­ шое практическое значение имеют токсидермии от различных лекарственных веществ. Наблюдаются токсидермии от солей бро­

183

ма и йода, от сульфаниламидных препаратов, хинина, антипири­ на, аминазина, йодоформа (всасывание через кожу) салицило­ вых препаратов (салицилат натрия, ацетилсалициловая кислота и др.), атофана, антибиотиков — пенициллина, стрептомицина, синтомицина, хлортетрациклина и многих других. Клиническая картина лекарственных токсидермий разнообразна: они могут выявляться в форме пятнистой или разлитой (иногда универсаль­ ной) эритемы, эритематобуллезных, везикулезных и пустулез­ ных поражений, узелковых высыпаний, пурпуры, пигментаций

ит. п. При этом одно и то же лекарственное вещество может у различных людей вызвать неодинаковую форму токсидермии.

Своеобразную форму медикаментозной токсидермии представ­ ляет «токсический эпидермальный некролиз Лайла». Заболевание возникает внезапно, остро и характеризуется появлением на коже

ислизистых оболочках розовых или коричневато-красных пятен различной величины, нередко очень крупных, на фоне которых образуются вялые пузыри или просто отслойка эпителия, веду­ щие к образованию сплошных эрозивных поверхностей, напоми­ нающих ожог II степени. Общее состояние больных быстро ухуд­ шается, температура повышается до 39—40°, развивается лей­ коцитоз, ускоряется РОЭ, в моче появляются эритроциты, белок, цилиндры, больные слабеют, впадают в коматозное состояние и

вряде случаев погибают.

Ниже мы приводим описание наиболее часто встречающихся токсидермий, которые отличаются особой клинической картиной.

Сульфаниламидная токсидермии. Может проявляться в раз­ личных клинических формах. Особенно часто она протекает в форме так называемой фиксированной эритемы, характеризую­ щейся высыпанием через несколько часов после приема какоголибо сульфаниламидного препарата одного, нескольких или многочисленных розовых пятен различной величины. Пятна посте­ пенно принимают в центре фиолетовую окраску, а по исчезнове­ нии (через 5—7 дней) оставляют на своем месте стойкую пиг­ ментацию аспидно-коричневого цвета. У отдельных больных на пятнах образуются пузыри, вскрывающиеся с образованием сса­ дин. Чаще всего это наблюдается на кистях рук, в области поло­ вых органов, на красной кайме губ и на слизистой полости рта. При каждом новом приеме сульфаниламидов кожное поражение возобновляется, причем на тех же самых местах; с каждым но­ вым рецидивом пигментация на месте высыпаний усиливается. Одновременно могут появляться и новые пятна. Субъективно — ощущение легкого жжения и зуда. Общие симптомы разнообраз­ ны и чаще зависят от заболевания, по поводу которого больной

184

ных элементов и симметрии. В отдельных неясных случаях, в це­ лях уточнения диагноза, можно в периоде покоя применять метод провокации — назначить больному небольшую дозу (0,15—0,3 г) того сульфаниламидного препарата, который он чаще всего при­ нимал, так как у отдельных больных непереносимость проявля­ ется не ко всем сульфаниламидным препаратам, а к вполне опре­ деленному. Необходимо иметь в виду, что аналогичные фикси­ рованные эритемы иногда могут развиваться и после приема внутрь антипирина, барбитуратов.

Бромистые токсидермии возникают от приема внутрь солей брома и проявляются или в форме бромистых угрей — папулопустул величиной с горошину, ярко-красного цвета, локализую­ щихся на коже лица, груди, спины и наружной поверхности плеч, отличающихся от юношеских угрей большей величиной и отсут­ ствием явлений себореи (см. главу «Себорея»), или в форме туберозной бромодермы (bromoderma tuberosum). При послед­ ней образуются сочные, мягкие, темно-красного цвета, возвы­ шающиеся над уровнем кожи, бляшки, покрытые гнойными кор­ ками. По их удалении обнажается влажная, отделяющая гной вегетирующая поверхность. Быстро увеличиваясь в размерах и сливаясь, очаги туберозной бромодермы могут поражать значи­ тельные участки кожи. Локализуются чаще всего на коже лица, а также на коже ягодиц и голеней. Течение болезни — длитель­ ное (недели и месяцы), продолжающееся некоторое время даже после прекращения приема брома.

Йодистые токсидермии. Возникают от приема внутрь солей йода или йодной настойки. Выявляются в трех клинических фор? мах: 1) йодистых угрей, аналогичных бромистым, но отличаю­ щихся от последних большим распространением; 2) туберозной йододермы, выражающейся в образовании, чаще всего на коже лица, полушаровидных или плоских воспалительных инфильтра­ тов синюшно-красного цвета, покрытых корками, из под которых обильно выделяется гной; по удалении корок обнаруживается покрытая сосочковыми разращениями поверхность инфильтрата; наблюдается чаще всего у больных с тяжелыми формами сердеч­ но-сосудистых заболеваний и понижением выделительной функ­ ции почек; 3) йодистой пузырчатки, выражающейся в обильном высыпании наполненных серозным содержимым пузырей, лока­ лизующихся по преимуществу в кожных складках, на коже туло­ вища и шеи.

Токсическая меланодермия (А. П. Долгов). Описана впервые Рилем (Riel) под названием меланоза военного времени. Забо­ левание вызывается токсическим действием углеводородов неф­ ти и каменного угля, проникающих в организм через легкие. Поражение кожи начинается с появления слабо выраженной эри­ темы, преимущественно на коже лица — на лбу, висках и ску­ лах, а также на шее и разгибательных поверхностях верхних конечностей, реже — на туловище и голенях. Эритема сопровож­

185

дается легким отрубевидным шелушением. В дальнейшем на фоне эритемы возникает своеобразная сетчатая пигментация и фол­ ликулярный кератоз, особенно выраженный на верхних конечно­ стях. В отдельных случаях на этом фоне могут возникнуть телеангиэктазии и атрофия. Кожное поражение может сопровождать­ ся рядом общих расстройств: брадикардией, головной болью, потерей аппетита, похуданием, общей слабостью. По-видимому, для возникновения токсической меланодермии, помимо интокси­ кации углеводородами, необходимы еще. какие-то общие изме­ нения организма. Весьма вероятным является предположение (К. Г. Патканьян), что меланодермия развивается на фоне гиповитаминозного состояния, в частности при дефиците витамина С. Это подтверждается тем, что токсические меланодермии, крайне редкие в мирное время, становятся частыми, как это показал опыт Отечественной войны, в военное и послевоенное время.

П а т о г е н е з . Механизм возникновения токсидермий изучен недостаточно: по-видимому, он не всегда одинаков. В одних слу­ чаях они развиваются вследствие врожденной непереносимости — идиосинкразии (хинин, ртуть), в других — в результате сенсиби­ лизации (сульфаниламиды, антибиотики и др.). Возможно ис­ тинное токсическое действие.

Л е ч е н и е . Необходимо по установлении причины прекратить дальнейшее введение соответствующего химического, в частно­ сти лекарственного, вещества и принять меры к полному удале­ нию из организма его остатков. С этой целью показано назначе­ ние солевых слабительных, а также мочегонных. Во многих случаях показана неспецифическая десенсибилизирующая тера­ пия в форме внутривенных инъекций 10% раствора хлорида кальция и особенно.30% раствора тиосульфата натрия. При на­ личии общих симптомов проводится соответствующая симпто­ матическая терапия. В хронических рецидивирующих случаях, связанных с желудочно-кишечными заболеваниями, необходимо обследование секреторной функции желудочно-кишечного трак­ та, изучение копрограммы и назначение лечения в соответствии с полученными при обследовании данными.

При тяжело протекающих токсидермиях, в частности при синд­ роме Лайла, следует назначать кортикостероидные гормоны, ге­ мотрансфузии.

Наружно проводится противовоспалительное лечение в соот­ ветствии с формой воспалительного процесса.

ЭКЗЕМА (ECZEMA)

Экзема — своеобразное эритематозно-везикулезное поражение кожи, возникающее остро, но затем принимающее хроническое течение, со склонностью к частым рецидивам и сопровождаю­ щееся зудом. Развитие экземы обусловлено серозным воспале­

186

кожи принимает все более выраженный застойный оттенок. На поверхности пораженного участка преобладает шелушение, но наряду с этим наблюдается, хотя и в значительно меньшем коли­ честве, чем при острой и подострой формах, высыпание пузырь­ ков, образование мелких точечных ссадин и корочек. В хрониче­ ском периоде экземы, и это является крайне характерным для данного заболевания, могут наступать периоды обострения про­ цесса, что выражается в наступающей вновь активной гипере­ мии, высыпании микровезикул и в результате их вскрытия обиль­ ном капельном мокнутии (рис. 35).

Экзема всегда сопровождается ощущением зуда, особенно уси­ ливающимся при обострении процесса.

Очаги экземы имеют различную величину; контуры их то без четких границ, то резко очерчены. Сравнительно редко экзема­ тозное поражение ограничивается одним очагом. Возникнув на одном участке кожного покрова, экзематозный процесс обычно быстро распространяется на другие, прежде всего на симмет­ ричные участки. В отдельных случаях экзема может принимать почти универсальное распространение. Начинается ее развитие большей частью с тыла кистей и лица.

Течение экземы, как было указано выше, отличается длитель­ ностью и склонностью остро начавшегося поражения к переходу в хроническое состояние, могущее тянуться годами. Но особен­ но характерным для течения экзематозного поражения являются частые обострения с образованием новых очагов, нередко наблю­ даемые даже в процессе лечения больного. Столь своеобразное «капризное» течение экземы имеет большое значение для диа­ гностики этого заболевания и для дифференцирования его от дру­ гих морфологически близких поражений кожи.

Локализация экземы не отражается на клинической картине заболевания. Исключение составляет лишь область ладоней и подошв, где в зависимости от особенностей строения кожи, в частности — значительной толщины эпидермиса и в особенности

Для дисгидротической экземы характерно образование на коже ладоней и подошв плотных на ощупь, величиной в мелкую горо­ шину пузырьков, напоминающих разваренные саговые зерна. Воспалительная окраска кожи из-за толщины эпидермиса выра­ жена здесь очень слабо. Пузырьки или вскрываются, превраща­ ясь в ссадины, или подсыхают в плоские, желтоватого цвета ко­ рочки, иногда сливаются в крупные многокамерные пузыри. Дальнейшее высыпание пузырьков может привести к образова­ нию резко ограниченных очагов поражения с отчетливо выра­ женной воспалительной окраской, на фоне которой возникают новые пузырьки, обычно уже меньшей величины, небольшие сса­ дины, корочки и шелушение. Очаг дисгидротической экземы чет­ ко отграничивается от здоровой кожи и нередко бывает окружен

J88