4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

средственно из бутылки в пригоршню. По окончании лечения — -смена белья. Лечение повторяется на следующий день. Мыться разрешается через 3 дня.

или под душем и смена нательного и постельного белья. У детей применяется 10— 15% мазь.

Мазь Вилькинсона применяется так же, как серная мазь. Не­ достатком серной и особенно мази Вилькинсона является загряз­ нение белья, а также нередко вызываемое ими раздражение кожи (лекарственный дерматит); последнее легко ликвидируется при­ сыпкой пораженных участков кожи тальком, смазыванием цинко­ вой пастой или цинковой болтушкой, кортикостероидными крема­ ми. Следствием втирания мази Вилькинсона могут быть нефро­ патии, поэтому ее нельзя назначать больным с поражением по­ чек.

Рекомендуется также лечение чесотки препаратом К (бисэтилксантоген), жидкостью Флемингса, серно-нефтяной мазью.

На каждого выявленного больного чесоткой врач или средний медработник заполняет специальное извещение. В случае лечения больного в домашних условиях лечащий врач организует теку­ щую дезинсекцию. По окончании амбулаторного лечения, как и после госпитализации больного, проводится аналогичная заклю­ чительная дезинсекция. Все нательное и постельное белье боль­ ного должно быть подвергнуто длительному кипячению или за­ мачиванию в продолжение часа в 10% растворе лизола или нафтализола. Верхняя одежда и одеяла подвергаются обработке в камерах. Проводятся влажная уборка помещения и обтирание мебели.

При значительном распространении чесотки лечебные и дезин­ секционные мероприятия лучше проводить в специальных учреж­ дениях — скабиозориях.

П р о ф и л а к т и к а . Заболеваемость чесоткой, как и вшивость, указывают на санитарно-гигиеническое неблагополучие. Своевре­ менное выявление таких больных, их изоляция и лечение пред­ отвращают распространение заболевания среди окружающих.

При неблагоприятной эпидемиологической обстановке необхо­ димо тщательное выявление чесоточных больных (медицинские осмотры, особенно в организованных коллективах), их изоляция и лечение, наблюдение за лицами, находившимися в контакте с больными, а также санитарная разведка среди населения.

Возможно поражение человека клещами, паразитирующими на животных и птицах: клещом лошадей, крысиным клещом, ку­ риным и голубиным клещами. Эти виды клещей могут при изве­ стных условиях вызвать массовые поражения людей в семьях, коллективах (общежитиях). В отличие от Sarcoptes hominis, вы­ зывающего чесотку у человека, указанные виды клещей не зары­ ваются в роговой слой и не образуют ходы, а лишь наносят укусы,

121

вызывающие сильный зуд и образование на их месте папул или воллырей. Клещи обнаруживаются в нательном и постельном белье/в помещениях. Лечение состоит в назначении противозудных средств —спиртовых обтираний (1% ментоловый, 2% сали­ циловый спирт), болтушек. Одновременно необходимо произво­ дить дезинсекцию нательного и постельного белья, а также поме­ щений. Для этого применяют инсектициды (ДДТ, гексахлоран, флицид и др.)« При поражении крысиной чесоткой необходимо уничтожение крыс и их нор, при обнаружении чесотки, вызван­ ной лошадиным клещом,— выявление больных лошадей и их лечение.

Известны массовые поражения людей и так называемой зерно­ вой чесоткой, вызываемой пузатым клещом, живущим на злаках и зернах и питающимся личинками зерновой моли. На кожу че­ ловека он попадает большей частью при непосредственном кон­ такте с инфицированным зерном (погрузка зерна, работа в зер­ новых и фуражных складах и т. п.), а также при спанье на меш­ ках, набитых соломой, зараженной клещами. Поражение кожи выражается в высыпании небольших папул или волдырей, сопро­ вождающихся сильным зудом. Лечебные и профилактические ме­ роприятия те же, что и при других видах чесотки.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

Туберкулезные поражения кожи представляют группу клиниче­ ски и морфологически различных заболеваний, обусловленных внедрением в кожу микобактерий туберкулеза.

Первичный туберкулез кожи (первичный туберкулезный шанкр и острый милиарный туберкулез кожи) встречается крайне ред­ ко. Как правило, туберкулез кожи развивается вторично у бо­ леющих или ранее переболевших туберкулезом людей.

По сравнению с другими формами туберкулезной инфекции, в частности с легочной формой, туберкулезные поражения кожи относительно редки. Предполагают, что нормальная кожа явля­ ется неблагоприятной средой для микобактерий туберкулеза и что для развития туберкулезных поражений кожи необходимы особые условия, связанные с нарушением ее нормального физио­ логического состояния.

Характер этих нарушений изучен еще недостаточно. Имеются указания на значение расстройств обмена веществ в коже, в ча­ стности водного и минерального обмена, снижение витаминного баланса. При некоторых формах кожного туберкулеза несомнен­ ную роль играют сосудистые нарушения — застойные явления, изменения проницаемости и резистентности сосудистой стенки. Способствуют возникновению туберкулезных поражений кожи: плохие санитарно-гигиенические, бытовые и производственные условия жизни, недостаточное, неполноценное питание, неблаго­ приятные климатические условия, в частности недостаточная

122

ультрафиолетовая радиация, перенесенные инфекционные забо­ левания — корь, скарлатина, коклюш и др.

Всвязи с этим следует указать, что в Советском Союзе вслед­ ствие резкого подъема материального благосостояния населения

иулучшения, условий труда и быта, а также в результате широко проводимых профилактических мероприятий заболеваемость ту­ беркулезом кожи значительно снизилась.

Впатогенезе кожного туберкулеза в качестве фактора, опре­ деляющего разнообразие его клинических форм, большое значе­ ние имеет степень выраженности иммунобиологической реактив­ ности кожи. У большинства больных туберкулезом кожи отчетливо определяется специфическая аллергическая реакция по отноше­ нию к туберкулину. Так, реакция Пирке у больных кожным ту­ беркулезом дает ясно положительный результат на 1—5— 10% разведение туберкулина.

Известное значение для развития туберкулезных поражений кожи имеет возраст. Так, для ряда клинических форм (волчанка, лишай золотушный, скрофулодерма) характерно начало заболе­ вания в детском и юношеском возрасте, в то время как другие формы (индуративная эритема, бородавчатый туберкулез) воз­ никают преимущественно у взрослых.

Относительно мало выяснен вопрос о значении для развития той или иной формы кожного туберкулеза качества и количества

проникающих в кожу микобактерий туберкулеза. Известно, что в среднем в 75— 80% случаев в очагах кожного туберкулеза обна­

ной клинической форме туберкулезного поражения кожи. Ряд авторов указывают, что микобактерии, выделяемые из очагов кожного туберкулеза, обладают пониженной вирулентностью; однако более вероятным является предположение (Н. Л. Россиянский и Н. С. Смелов), что вирулентность микобактерий при туберкулезе кожи часто ослаблена потому, что они длительно пребывают в неблагоприятной для них среде, какой является кожа.

Туберкулезные микобактерии проникают в кожу чаще всего гематогенным или лимфогенным путем, из какого-либо туберку­ лезного очага во внутренних органах, или per continuitatem с пораженных туберкулезом подлежащих органов и тканей (лим­ фатических узлов, костей). Реже наблюдается экзогенное зара­ жение вследствие попадания микобактерий извне в поврежден­ ную кожу (травма).

Возможно заражение и путем экзогенной аутоинокуляции ту­ беркулезных микобактерий, выделяемых туберкулезным больным с мокротой, мочой, калом.

Различают очаговый и диссеминированный туберкулез кожи.

123

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

Туберкулезная волчанка — lupus vulgaris — наиболее часто наблюдаемая форма туберкулеза. Заболевание начинается обыч­ но в детском или юношеском возрасте, значительно реже у взрос­ лых, и отличается крайне длительным течением при очень мед­ ленном периферическом росте очагов поражения.

В толще кожи образуются своеобразные бугорки (люпомы) величиной от булавочной головки до чечевицы, то более или ме­ нее возвышающиеся над уровнем кожи, то совершенно плоские, имеющие вид небольшого пятнышка. Бугорки имеют буровато­ розовый цвет и мягкую консистенцию. При надавливании стеклом (диаскопия) на месте бугорков остается желто-бурое пятнышко (симптом яблочного желе), а при надавливании тупым зондом образуется ямка (симптом зонда) или они легко протыкаются, что сопровождается кровотечением. Вначале тесно сгруппирован­ ные, они в дальнейшем сливаются в сплошной инфильтрат, мед­ ленно увеличивающийся путем периферического роста и высыпа­ ния новых бугорков по периферии (рис. 25, 26).

Помимо описанной выше основной, так называемой плоской, формы волчанки (1. v. planus), различают несколько ее разно­ видностей:

1. v. p s o r i a s i f o r m i s — отличается скоплением на поверх­ ности волчаночного инфильтрата серебристо-белых чешуек, вследствие чего создается сходство с бляшкой чешуйчатого лишая.

1. v. t u m i d u s — опухолевидная форма, характеризуется тем, что волчаночный инфильтрат гипертрофируется и резко, наподо­ бие опухоли, выступает над уровнем кожи, сохраняя в то же вре­ мя все характерные черты, свойственные волчаночным бугоркам (мягкость, буровато-фиолетовый цвет, симптом яблочного желе при диаскопии).

1. v. u l c e r o s u s — язвенная форма, возникает вследствие травмирования очага волчанки и осложнения пиогенной инфек­ цией. Волчаночные язвы поверхностны, имеют неровные, фестон­ чатые очертания, дно их мелкозернисто, покрыто скудным гной­ ным отделяемым, легко кровоточит. Располагаясь на открытых участках кожи, они покрываются бугристыми гнойно-кровянис­ тыми корками.

По истечении многих месяцев от начала заболевания в центре очагов волчанки постепенно появляются признаки разрешения. Бугорки сглаживаются и исчезают, замещаясь нежным атрофическим рубцом белого цвета, собирающимся в складки наподобие папиросной бумаги. Особенностью волчанки является возможность образования в рубцах новых волчаночных бу­ горков.

Локализация волчанки разнообразна. Наиболее часто она по­ ражает кожу лица, в особенности носа и щек, кожу ушных рако-

124

трата синюшного цвета, легко кровоточащего и распадающегося с образованием язвы. При локализации на слизистой носовой перегородки процесс заканчивается разрушением хрящевой ее части и образованием перфорации. Следует иметь в виду, что по­ ражение слизистой оболочки носа нередко бывает исходным для поражения волчанкой кожи лица. В полости рта волчаночный процесс чаще всего локализуется на слизистой десен и твердого неба и выражается вначале в высыпании мелких, величиной с просяное зерно, бугорков, синюшно-красного цвета. Тесно груп­ пируясь, они придают пораженному участку слизистой своеоб­ разный зернистый вид. В дальнейшем вследствие постоянного травмирования образуется изъязвление. Язва имеет неправиль­ ные, мелкофестончатые очертания: зернистое дно, покрытое жел­ товатым налетом, легко кровоточит. Вокруг язвы отмечаются от­ дельные бугорки. При поражении десен может произойти расса­ сывание костной части альвеол, обнажение, расшатывание и вы­ падение зубов.

Общее состояние больных волчанкой обычно вполне удовлет­ ворительно. Активное поражение легких и других органов отме­ чается у них приблизительно в 25% и имеет доброкачественное течение. Тяжелые формы наблюдаются редко. Очень часто, осо­ бенно у детей, наблюдаются туберкулезные адениты. Реакция Пирке дает, как правило, положительный результат.

О с л о ж н е н и я . Из возможных осложнений, отмечаемых у больных волчанкой, следует иметь в виду рожу, нередко наблю­ даемую при локализации волчанки на коже лица (нос, губы) и нижних конечностей (стопы).

Наиболее тяжелым осложнением является развитие на фоне атрофических волчаночных рубцов кожного рака (lupus carcino­ ma). Он наблюдается у взрослых, болеющих волчанкой на про­ тяжении многих лет, и почти как правило, на коже лица.

более или менее широкой зоной из лимфоцитов. Казеозный распад бугорков наблюдается крайне редко. В менее типичных случаях инфильтрат почти сплошь состоит из лимфоидных клеток; небольшие скопления эпителиоидных и единичных гигантских клеток лишь изредка встречаются в обшей массе диф­ фузного инфильтрата. Это свидетельствует о более остром течении волчаночного процесса Вокруг сосудов отмечается инфильтрат из лимфоцитов и плаз­ матических клеток, нередко пронизывающий их стенку. Коллагеновые и эластические волокна в зоне специфического инфильтрата разрушены. Эпидер­

значительным удлинением эпителиальных отростков.

Микобактерии туберкулеза обнаруживаются в гистологиче­ ских препаратах с большим трудом и в очень малом количестве. Прививка пораженной ткани морским свинкам дает положитель­ ный результат.

В д и ф ф е р е н ц и а л ь н о - д и а г н о с т и ч е с к о м отноше­ нии следует иметь в виду: 1) бугорковый сифилид, отличающий­

126

да около основного очага образуются новые папулы и бляшки, постепенно сливающиеся между собой.

Процесс прогрессирует крайне медленно, годами. Постепенно в центральной части бляшки начинают выявляться признаки раз­ решения: роговые массы отпадают, инфильтрат уплощается и, наконец, исчезает, оставляя на своем месте поверхностную, под­ час едва заметную и вначале пигментированную, рубцовую атро­ фию. В отличие от волчанки на участке рубцовой атрофии новые элементы не появляются (рис. 27).

В отдельных редких случаях бородавчатый туберкулез может осложняться туберкулезным лимфангитом.

Общее состояние больных обычно удовлетворительное, однако сочетание кожного поражения с активным, но в большинстве слу­ чаев благоприятно протекающим туберкулезом легких наблюда­ ется чаще, чем у больных волчанкой. В отдельных случаях боро­ давчатый туберкулез сочетается с открытым туберкулезом лег­ ких, кишечника и т. п. и возникает в результате аутоинокуляции. Туберкулиновые реакции при бородавчатом туберкулезе выраже­ ны менее интенсивно, чем при волчанке.

Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и — выраженный акантоз со значительным уд­ линением межсосочковых эпидермальных отростков, папилломатоз и гиперке­ ратоз. В шиповидном слое эпидермиса — внутри- и межклеточный отек, места­ ми — микроабсцессы. В верхнем и среднем отделах дермы — диффузный вос­ палительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и нейтрофилов, в котором в большем или меньшем количестве можно обна­ ружить небольшие группы эпителиоидных и гигантских клеток. Иногда отме­ чается казеозный распад. Коллагеновые и эластические волокна в области ин­ фильтрата почти полностью разрушены. Туберкулезные палочки обнаружива­ ются в гистологических препаратах чаще и в большем числе, чем при волчанке.

Д и а г н о з . От простых бородавок бородавчатый туберкулез тшжи отличается наличием вокруг веррукозных разрастаний фио­ летово-красной каемки, от вегетирующей пиодермии — отсутст­ вием обильного гнойного отделяемого при сдавливании бляшки с краев.

Скрофулодерма (scrophuloderma). Скрофулодерма (колликвативный туберкулез кожи) — одна из частых форм кожного тубер­ кулеза — наблюдается почти исключительно в детском и юноше­ ском возрасте. Поражение кожи возникает или вследствие гема­ тогенного заноса туберкулезной инфекции в кожу (первичная скрофулодерма), или, что наблюдается чаще, вследствие перехо­ да инфекции per continuitatem с пораженных туберкулезом лим­ фатических узлов.

Заболевание начинается с появления в подкожной клетчатке одного или нескольких плотных, резко ограниченных, узлов вели­ чиной с крупную горошину или лесной орех. Постепенно увеличи­ ваясь, узлы могут достигнуть величины голубиного яйца. К этому времени они спаиваются с покрывающей их кожей и несколько выступают над ее уровнем. Кожа над ними окрашивается в си­ нюшно-красный цвет. В дальнейшем узлы размягчаются и пре-

128

благоприятно протекающим процессом в легких, иногда — с дру­ гими формами туберкулезных поражений кожи (волчанка, боро­ давчатый туберкулез и др.). Туберкулиновые реакции, как пра­ вило, положительны.

Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и — в центральной части узла казеозный рас­ пад, густо пронизанный лейкоцитами и окруженный инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, плазматических клеток и некоторого количества эпителиоидных и гигантских клеток. Туберкулезные палочки могут быть обнаружены в гисто­ логических препаратах.

Т е ч е н и е скрофулодермы различно: в одних случаях заболе­ вание ограничивается образованием единичного узла и сравни­ тельно быстро заканчивается выздоровлением, в других, вследст­

следует иметь в виду сифилитические гуммы, отличающиеся от скрофулодермы тем, что они подвергаются только центральному распаду и образуют кратерообразные язвы, окруженные валом плотного инфильтрата (см. третичный сифилис). Актиномикоз, локализующийся часто в области шеи, отличается образованием диффузного, деревянистой плотности инфильтрата, пронизанно­ го фистулезными ходами, из которых выделяется жидкий гной, в котором могут быть обнаружены элементы гриба (друзы).

Язвенный туберкулез кожи и слизистых (tuberculosis ulcerosa cutis et mucosae). Язвенная форма туберкулеза наблюдается на коже и слизистых оболочках, в области естественных отверстий, у больных, страдающих тяжелыми открытыми формами тубер­ кулеза, и возникает вследствие аутоинокуляции туберкулезными палочками, выделяемыми с мокротой (полость рта, губы), мочой (половые органы), калом (область заднего прохода).

Заболевание начинается с появления на слизистых оболочках (на коже этот начальный период обычно просматривается) мел­ ких, величиной с булавочную головку, желтовато-красных узел­ ков, быстро превращающихся в пустулы. Последние, вскрываясь, образуют мелкие язвочки, увеличивающиеся в размерах и сли­ вающиеся между собой. В конечном итоге образуется большей или меньшей величины язва, с неровными, фестончатыми, слегка подрытыми краями, неровным, покрытым гнойным налетом и лег­ ко кровоточащим дном. На дне и вокруг язвы обнаруживаются свежие желтые узелки (зерна Трела). Характерна резкая болез­ ненность язв. При локализации их в полости рта прием пищи му­ чителен для больного, при локализации в области ануса дефека­ ция резко затруднена. В мазках из гнойного отделяемого язв об­ наруживаются туберкулезные палочки. Туберкулиновые реакции обычно отрицательны.

Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и — в дерме воспалительный инфильтрат, состоя­ щий из лейкоцитов, лимфоцитов и небольшого количества плазматических кле­ ток; в центральной части инфильтрата — некротические участки. В длительно

130