4 курс / Дерматовенерология / Кожные_и_венерические_болезни_Павлов_С_Т,_Шапошников_О_К,_Самцов

Опоясывающия лишай (herpes zoster, Zona) характеризуется остро возникающим высыпанием по ходу отдельных нервов не­ резко ограниченных розовых пятен различной величины, на фоне которых быстро образуются группы тесно скученных пузырьков, наполненных прозрачным содержимым. Высыпание пузырьков на каждом отдельном пятне происходит одновременно, но появ­ ление самих пятен может происходить с промежутками в не­ сколько дней. Количество очагов поражения различно. В отдель­ ных случаях, тесно прилегая друг к другу, они сливаются и обра­ зуют как бы сплошную ленту. Появление высыпных элементов сопровождается (или предшествуется) ощущениями покалыва­ ния, зуда и особенно часто — невралгическими болями различной интенсивности. Нередки повышение температуры, чувство разби­ тости и общего недомогания. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет. К этому времени эритематозный фон обычно бледнеет и пузырьки представляются расположенными как бы на здоровой коже. На 6—8-й день пузырьки начинают подсыхать. Образуются корочки, которые к концу 3-й нед отпадают, остав­ ляя на своем месте легкую пигментацию. От этой обычной карти­ ны могут наблюдаться отклонения:

1)на фоне розового пятна образуются небольшие сгруппиро­ ванные пузырьки, которые почти не содержат экссудата и внеш­ не весьма напоминают папулы; в дальнейшем они покрываются чешуйками и разрешаются (абортивная форма — herpes zoster abortivus);

2)тесно сгруппированные пузырьки сливаются, образуя пузы­ ри подчас значительной величины, с неровными, фестончатыми

очертаниями (буллезная форма — herpes zoster bullosus);

3)содержимое пузырьков принимает геморрагический харак­ тер, по их заживлении нередко остаются поверхностные рубчики (геморрагическая форма — herpes zoster haemorrhagicus);.

4)наиболее тяжелой формой является herpes zoster gangraenosus. На месте предварительно образовавшихся пузырьков или непосредственно на фоне розового пятна образуются или мелкие тесно сгруппированные струпы, или сплошной черный струп с фестончатыми очертаниями. По отторжении струпа остается по­ верхностное изъязвление, заживающее с образованием рубца. Гангренозный опоясывающий лишай сопровождается обычно сильными болями; течение4его особо длительное и тяжелое;

5)иногда, помимо высыпания herpes zoster по ходу нерва, на различных участках кожного покрова высыпают отдельные пу­ зырьки, напоминающие элементы ветряной оспы (генерализован­ ная форма — herpes zoster generalisatus).

Высыпание опоясывающего лишая сопровождается увеличени­ ем и болезненностью регионарных лимфатических узлов. Опоя­ сывающий лишай может локализоваться в области распростра­ нения любого чувствительного нерва, как правило, односторонне, двусторонняя локализация наблюдается редко (рис. 31). Столь

151

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Возбудителем опоясывающего лишая является фильтрующийся вирус, близкий, если не идентич­ ный, вирусу ветряной оспы. Об этом свидетельствует возмож­ ность заражения ветряной оспой детей от взрослых, болеющих опоясывающим лишаем, и наоборот. Известны эпидемические вспышки и случаи заболевания в семьях или детских учреждени­ ях ветряной оспой вслед за перенесением кем-либо из взрослых, живущих с детьми, опоясывающего лишая со сроком инкубации 7—8 дней. Подтверждением этому служит также возможность перекрестной иммунизации и групповые серологические реакции. Вирус опоясывающего лишая не патогенен для животных. Опо­ ясывающий лишай возникает чаще как самостоятельное заболе­ вание, но может развиться и как осложнение других заболеваний, например пневмоний, плеврита, цереброспинального менингита, лимфолейкоза *, лимфогранулематоза, метастазов рака и др., а также как следствие интоксикаций, например окисью углерода, морфином, висмутом, ртутью. Поводом к развитию опоясываю­ щего лишая могут явиться травма, переохлаждение и т. д. Во всех этих случаях дело идет о провокации или о создании благо­ приятных условий для развития специфической вирусной инфек­ ции.

Вопрос о том, проникает ли вирус непосредственно в кожу или первично фиксируется в нервных ганглиях и задних корешках, откуда переносится в кожу по периневральным лимфатическим пространствам, не решен еще окончательно, однако второе пред­ положение является более вероятным.

Д и а г н о з при типичной форме опоясывающего лишая не представляет затруднений. Линейная локализация и асимметрич­ ность поражения, мономорфность пузырькового высыпания в пре­ делах каждого очага, острое начало и выраженные болевые ощу­ щения дают возможность отличать herpes zoster от других пу­ зырьковых поражений кожи. Затруднения встречаются иногда при наличии изолированного очага гангренозного опоясывающе­ го лишая, дающего повод заподозрить у больного сибирскую язву. Мелкофестончатые очертания струпа и отсутствие вокруг него свежих пустулезных элементов и резко выраженного отека окружающих тканей дают возможность поставить диагноз опо­ ясывающего лишая. В начальной стадии развития herpes zoster ophtalmicus напоминает рожу, однако продромальные невралги­ ческие боли, менее высокая, чем при роже, начальная темпера­ турная реакция и, наконец, быстрое высыпание на фоне эритемы пузырьков свидетельствуют о herpes zoster.

1 При лимфолепкозе особенно часто наблюдается генерализованная и тя­ желая гангренозная формы опоясывающего лишая; herpes zoster в указанных формах может возникать не только в развитых, но и в начальных формах лейкозов, когда основное заболевание еще не распознано. Поэтому у больных с herpes zoster gangraenosus и generalisatus необходимо тщательно и повторно производить исследование формулы крови.

153

Л е ч е н и е . Для предохранения от внешних раздражений и вторичной инфекции рекомендуется назначение индифферентной пудры,, цинковой мази или пасты, а также смазывание поражен­ ного участка кожи спиртовым раствором анилиновых красок. Как и при простом герпесе, местно применяют интерфероновый крем. Хороший эффект дает пенициллинотерапия (по 50 000 ЕД через 3 ч до общей дозы в 2 000 000—3 000 000 ЕД), а также анти­ биотики широкого спектра действия. При невралгических болях назначаются амидопирин, анальгин, витамины Вь диадинамические токи, местная новокаиновая блокада. Начинать лечение це­ лесообразно с инъекций эметина (по 20 мг 2 раза в день).

БОРОДАВКИ (VERRUCAE)

Различают четыре вида бородавок: 1) обычные, или простые, бородавки — verrucae vulgares; 2) плоские, или юношеские, бо­ родавки— verrucae planae, s. juveniles; 3) подошвенные боро­ давки — verrucae plantares и 4) остроконечные бородавки— ver­ rucae acuminatae, s. condilomata acuminata.

Обычные бородавки (verrucae vulgares) локализуются чаще всего на тыльной поверхности кистей, реже на ладонях, тыле стоп, коже лица, волосистой части головы, красной кайме губ и слизистых оболочках полости рта. Они представляют собой эпи­ дермальные папулы величиной от просяного зерна до крупной го­ рошины, желтовато-сероватого цвета, с неровной шероховатой поверхностью, покрытой роговыми наслоениями.

Сливаясь между собой, они могут образовать бугристые бляш­ ки, нередко изборожденные трещинами. Субъективные расстрой­ ства отсутствуют; лишь бородавки, локализующиеся на ногтевых валиках и распространяющиеся под свободный край ногтя, не­ редко вызывают значительную болезненность. Бородавки чаще наблюдаются у детей и юношей. Течение их длительное, хрони­ ческое; иногда наблюдается спонтанное разрешение.

Юношеские бородавки (verrucae juveniles) — плоские, глад­ кие, слегка возвышающиеся над уровнем кожи эпидермальные папулы, округлой или полигональной формы, величиной от була­ вочной головки до чечевицы, высыпающие в короткий срок, обыч­ но в значительном количестве на коже тыла кистей и пальцев, а также на коже лица (лоб, подбородок). Цвет их может не отли­ чаться от цвета нормальной кожи, но может быть желтовато-ко­ ричневым, а на тыле кистей — цианотичным. Течение их длитель­ ное, но нередко наблюдается спонтанное быстрое исчезновение. Субъективные расстройства отсутствуют.

Как показывает название, плоские бородавки являются забо­ леванием почти исключительно детского и юношеского возраста.

Подошвенные бородавки образуются на участках подошвенной поверхности стопы, подвергающихся наибольшему давлению. Они представляют собой напоминающие мозоль плотные роговые

154

образования желтого цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, величиной в среднем с десятикопеечную монету. В центральной части бородавки рог представляется более рыхлым и легко вы­ крашивается или может быть выскоблен, причем обнажаются ги­ пертрофированные, легко кровоточащие сосочки. Особенностью подошвенных бородавок является их резкая болезненность, силь­ но затрудняющая ходьбу и ношение обуви. Количество их обыч­ но невелико ( 1 - 2 - 3 ) .

Остроконечные бородавки (остроконечные кондиломы) пред-. ставляюг собой сосочковые разращения в форме цветной капусты или петушиного гребня, имеющего суженное в виде ножки осно­ вание. Поверхность их или мацерирована и имеет белый цвет, или эрозирована и тогда представляется ярко-красной и легко крово­ точащей. Локализуясь по преимуществу на половых органах,— у мужчин в венечной борозде и на внутреннем листке крайней плоти, у женщин во входе во влагалищ е— или в области ануса (реже в пахово-бедренной складке, в подмышечных впадинах и под молочными железами у женщин), они могут достигать боль­ ших размеров и превращаться подчас в массивные дольчатые опухолевидные образования. Накапливающийся между дольками серозно-гнойный экссудат, разлагаясь, издает неприятный запах. Субъективно ощущается значительная болезненность. В диффе­ ренциально-диагностическом отношении следует иметь в виду ве­

широкого инфильтрированного основания, а располагаются на

рующимся вирусом (единым для всех форм или близкими разно­ видностями). Заражение происходит путем прямого контакта или через различные предметы. Возможна и последовательная аутоинокуляция. Инкубационный период (как показывают опыты с искусственной прививкой) длится от нескольких недель до 9 мес. Возникновению бородавок способствует травматизация кожи. Остроконечные бородавки часто возникают на фоне мест­ ного раздражения и мацерации кожи (бели у женщин, скопление смегмы у неопрятных мужчин и т. д.). Предполагается возмож­ ность их передачи при половых сношениях. Возможность излече­ ния бородавок (обыкновенных и плоских) путем внушения и гип­ ноза заставляет предполагать невыясненную пока роль в их па­ тогенезе центральной нервной системы.

Ле ч е н и е. Обычно бородавки лучше всего удаляются замора­ живанием снегом углекислоты или жидким азотом, причем иног­ да удаление одной — двух бородавок ведет к спонтанному исчез-

155

новению остальных. Рекомендуется также диатермокоагуляция электролиз, смазывание соком чистотела. Прижигание бородавок крепкими кислотами часто заканчивается образованием грубых обезображивающих 'рубцов. При очень большом числе обычных и плоских бородавок лучший эффект дают общие методы лече­ ния— мышьяк (в форме фовлерова раствора), Magnesia usta по 0,5— 1 г три раза в день -в течение 2—3 нед. Как было указано выше, терапевтический эффект оказывает также внушение и гип­ нотерапия.

Для лечения подошвенных бородавок рекомендуются кератолитические средства (например, мозольная жидкость), затем криотерапия, впрыскивания под основание бородавок 1% раство­ ра новокаина (2—3 раза через 5—6 дней), ультразвук, хирурги­ ческое удаление.

Остроконечные бородавки предпочтительно удалять выскабли­ ванием острой ложкой. Рекомендуются также электролиз, диа­ термокоагуляция, смазывание 10—20% спиртовым раствором подофиллина.

КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК (MOLLUSCUM CONTAGIOSUM)

Заболевание характеризуется высыпанием плотных, слегка блестящих, полушаровидных узелков цвета нормальной кожи или слегка розоватых, величиной от булавочной головки до горошины. В центре узелков, особенно крупных, отмечается пупкообразное вдавление.

При сдавлении пинцетом из узелков выделяется белая ка­ шицеобразная масса, состоящая из ороговевших клеток эпидер­ миса и большого количества своеобразных, типичных для этого заболевания, овоидных телец (так называемых моллюсковых телец).

Узелки могут быть одиночными или же высыпают в большом количестве, не вызывая никаких ощущений. Контагиозный мол­ люск чаще наблюдается у детей, преимущественно на коже лица, век, шеи, на тыле кистей; у взрослых локализуется большей частью на половых органах, коже лобка и живота. Без лечения узелки могут существовать 2—3 мес, после чего самопроизвольно исчезают.

Э т и о л о г и я . Возбудителем заболевания является фильтрую­ щийся вирус, что доказано экспериментальной перевивкой в ко­ жу здоровых людей стерильных фильтратов из узелков контаги­ озного моллюска. Инкубационный период — от 15 дней до не­ скольких месяцев. Описаны эпидемические вспышки заболевания в детских учреждениях.

Л е ч е н и е . Выдавливание содержимого узелков пинцетом, с последующим смазыванием спиртовым раствором йода. Электролиз. При очень большом количестве узелков рекомен­

156

содержимым. Просуществовав 8— 10 дней, сыпь начинает разре­ шаться. Пузыри подсыхают с образованием пластинчатых коро­ чек, на фоне синюшной окраски пятен выявляется незначительное пластинчатое шелушение, постепенно пятна бледнеют и на 10— 12-й день исчезают, оставляя более или менее выраженную пиг­ ментацию.

Обычной локализацией поражения является кожа тыла кистей и стоп, разгибательных поверхностей предплечий, голеней, лок­ тевого и коленного суставов, реже — кожа ладоней и подошв и еще реже — лица, туловища и половых органов. Характерна стро­ гая симметричность высыпания.

Нередко (иногда изолированно) поражаются слизистые обо­ лочки рта и красной каймы губ, где высыпают на эритематозном фоне крупные пузыри, быстро вскрывающиеся с образованием болезненных и легко кровоточащих эрозий, покрытых марким на­ летом коричневатого (кофе с молоком) цвета, а на красной кай­ ме губ — бурыми кровянистыми корками. Вокруг эрозий можно видеть обрывки эпителия — остатки вскрывшихся покрышек пузырей.

Поражение кожи нередко сопровождается повышением темпе­ ратуры, головной болью, чувством разбитости, болями в суста­ вах и мышцах, иногда — явлениями ангины. Со стороны кожи отмечается ощущение жжения, реже — зуда.

Заболевание длится 3—4 нед. У некоторых больных проявля­ ется наклонность к сезонным (весна и осень) рецидивам.

Иногда наблюдаются тяжелые формы экссудативной эритемы, протекающие с высокой температурой, суставными болями, брон­

палительной инфильтрации сосочкового и подсосочкового слоев дермы, преиму­ щественно вокруг сосудов, состоящей из нейтрофилов, лимфоцитов, гистиоци­ тов и незначительного количества эозинофилов. В центральной части нередко отмечаются небольшие кровоизлияния. Эндотелий капилляров в состоянии резкого набухания. В эпидермисе, при пятнистой форме, — лишь незначительно выраженный межклеточный отек (спонгиоз) и небольшое количество мигри­ рующих нейтрофилов, реже — эозинофилов. При буллезной форме — образо­ вание субэпителиальных полостей, выполненных серозным экссудатом со взве­ шенными в нем нейтрофилами и эритроцитами. Отторгнутый от соединитель­ ной ткани эпителий, представляющий собой покрышку пузыря, некротизирован. Клетки шиповидного слоя гомогенизированы и крайне слабо воспринимают окраски (ахромия). Аналогичные изменения эпителия, но без отрыва его от соединительной ткани и образования полостей, отмечаются и при исследова­ нии пятнистых элементов, центральная часть которых имеет беловатую окраску.

Э т и о л о г и я . Возбудитель заболевания неизвестен. Наиболее вероятно предположение о вирусной природе заболевания (аде­ новирус?). Многие дерматологи рассматривают экссудативную эритему как полиэтиологический синдром (стрептококковая ин­ фекция, фокальный хрониосепсис и др.).

158

Д и а г н о з . Некоторые токсидермии, в частности лекарствен­ ные (от сульфаниламидов, антипирина и др.), а также сопутст­ вующие некоторым общим инфекциям (сепсис), могут быть клини­ чески весьма сходны с высыпанием многоформной экссудативной эритемы. Для диагноза последней необходимо, помимо типичных морфологических изменений, учитывать локализацию поражения, симметричность, частое сочетание поражения кожи с пораже­ нием слизистых оболочек, слабую выраженность зуда, а также сезонность заболевания.

Л е ч е н и е. Назначение антибиотиков широкого спектра дей­ ствия (тетрациклин, олеандомицин, эритромицин и др.) дает возможность значительно сократить длительность заболевания, но обычно не предупреждает появление рецидивов. При плохой переносимости антибиотиков назначаются салициловые препара­ ты (ацетилсалициловая кислота) в сочетании с назначением хло­ рида кальция или глюконата кальция.

В некоторых тяжелых случаях показаны кортикостероидные гормоны.

В упорно рецидивирующих случаях рекомендуется в проме­ жутках между вспышками болезни провести курс аутогемотера­ пии или гемотрансфузий (5—6 переливаний по 100—200 мл с про­ межутками в 4—5 дней).

Наружно назначаются индифферентные пудры, болтушки, пас­ ты с целью защитить пораженные участки кожи от вторичной инфекции. При буллезной форме рекомендуется проколоть пузы­ ри и смазать их спиртовым раствором анилиновой краски. При поражении слизистой полости рта — жидкая, нераздражаю­ щая пища, частые полоскания вяжущими, дезинфицирующими растворами, туширование отдельных эрозий 1—2% раствором ни­ трата серебра.

ОСТРАЯ УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА

(ERYTHEMA NODOSUM ACUTUM)

Острая узловатая эритема — заболевание, характеризующееся высыпанием в течение одного или нескольких дней болезненных воспалительных узлов величиной от вишни до голубиного яйца, с расплывчатыми контурами, заложенных в толще-дермы и под­ кожной клетчатки. Кожа над ними окрашена вначале в ярко­ розовый, затем в застойный, синюшный цвет (рис. 32). Обычной локализацией является кожа голеней, — особенно передняя их по­ верхность,— поражаемая, как правило, симметрично. Значитель­ но реже наблюдается одновременное образование узлов в коже бедра, ягодиц, предплечий. Кожное поражение нередко сопровож­ дается повышением температуры до 38—39°, головными болями, общим недомоганием, разбитостью, иногда болями в суставах. Нередко заболеванию предшествует ангина. Продержавшись 10— 12 дней, узлы, постепенно уплощаясь, разрешаются, причем

159

кожа над ними меняет свою окраску от синюшно-красной, через зеленоватую и желтую, до коричневатой. Распада узлов никогда не наблюдается. Стойких изменений не остается. Общая длитель­ ность заболевания — 15—20 дней. Рецидивы, как правило, не возникают. Узловатая эритема наблюдается чаще всего у моло­ дых женщин, нередко у детей.

Г и с т о п а т о л о г и ч е с к и — воспалительный инфильтрат вокруг мелких сосудов подкожной клетчатки и глубоких отделов дермы, состоящий преиму­ щественно из нейтрофилов, в меньшей степени из лимфоцитов и гистиоцитов.

полиэтиологическое заболевание, развивающееся как проявление аллергической реакции в ответ на распространяющиеся гемато­ генным путем различные инфекционные и иногда токсические агенты; из них особого внимания заслуживаютстрептококки (частое начало с ангины, положительные иногда результаты по­ севов крови), а также, особенно у детей, туберкулезная инфекция. Значительно реже устанавливается связь с такими инфекциями, как сифилис, глубокая трихофития, лепра и др., в некоторых слу­

чаях — с медикаментами.

Ди а г н о з . Клинический диагноз узловатой эритемы не пред­ ставляет затруднений. Более сложным представляется диагноз этиологический, требующий всестороннего обследования больно­

го, с обращением особого внимания, особенно у детей, на возмож­ ность туберкулезной инфекции (рентгеноскопия грудной клетки, туберкулиновые пробы).

Л е ч е н и е . Хороший эффект получается от назначения анти­ биотиков. При установленной связи с туберкулезной инфекцией — назначение фтивазида. Рекомендуется применение хлорида каль­ ция или глюконата кальция, витаминов (аскорбиновая кислота, рутин).

Необходимо соблюдение строгого постельного режима. Местно — теплые ватные обертывания, согревающие компрессы с 10% раствором ихтиола.

ХРОНИЧЕСКАЯ УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА (ERYTHEMA NODOSUM CHRONICUM)

Помимо острой, наблюдается хроническая форма узловатой эритемы. Заболевание медленно развивается и характеризуется появлением на голенях небольшого количества узлов, что может сопровождаться незначительным повышением температуры и об­ щим недомоганием. Нередко кожному поражению предшествует ангина. Количество узлов медленно увеличивается, но обычно не превышает одновременно 6—8 на каждой голени. Постепенно узлы становятся более отграниченными, консистенция их — более плотной, кожа над ними приобретает синюшно-коричневую окрас­ ку. Просуществовав 2—3 мес, узлы медленно разрешаются, не

160