- •Р. Я. МЕШКОВА
- •Смоленск 1998
- •Содержание
- •Р. Я. МЕШКОВА
- •РУКОВОДСТВО ПО ИММУНОПРОФИЛАКТИКЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
- •1. ВВЕДЕНИЕ
- •ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОТИВОИНФЕКЦИОННОЙ ЗАЩИТЫ
- •2.1. Виды инфекционных агентов и их локализация в организме
- •2.2. Виды иммунного ответа на первичную инфекцию
- •2.2.1. Фазы иммунного ответа
- •2.3. Течение острой инфекции
- •2.3.1. Механизмы разрушения тканей патогенами
- •Прямое разрушение тканей патогенами
- •Непрямое разрушение тканей патогенами
- •2.4. Врожденный иммунитет (неадаптивная защита)
- •2.4.1. Основные клетки врожденного иммунитета
- •2.5. Адаптивный иммунитет
- •2.5.1. Рециркуляция нативных (примитивных) Т-лимфоцитов
- •2.5.2. Адгезивные молекулы
- •А. Суперсемейство иммуноглобулинов
- •Б. Суперсемейство интегринов
- •В. Суперсемейство селектинов
- •Г. Кадгерины
- •Регуляция экспрессии адгезивных молекул
- •2.5.3. Клеточно-опосредованный иммунный ответ
- •Антигенпрезентирующие клетки (APC)
- •Роль эффекторных Т-клеток
- •Механизмы T-клеточно-опосредованной цитоксичности
- •Механизмы эффекторного действия воспалительных CD4 T-клеток (Th1)
- •2.5.4. Гуморальный иммунный ответ
- •Антитела
- •Различия иммуноглобулинов
- •2.5.5. Первичный иммунный ответ
- •2.6. Особенности функционирования иммунной системы у детей
- •2.7. Иммунологические механизмы действия вакцин
- •ВАКЦИНЫ, СОСТАВ, ТЕХНИКА ВАКЦИНАЦИИ, ВАКЦИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ. РАЗРАБОТКА НОВЫХ ВИДОВ ВАКЦИН
- •Традиционные вакцины
- •Новое поколение вакцин
- •3.1. Компоненты вакцин
- •Консерванты, стабилизаторы, антибиотики
- •Растворители вакцин
- •Адъюванты
- •3.2. Критерии эффективных вакцин
- •3.3. Условия эффективной вакцинации
- •3.4. Состав отечественных и зарубежных вакцин, используемых для проведения рутинной иммунизации
- •3.4.1. Состав вакцин, входящих в прививочный календарь
- •Отечественные вакцины
- •Импортные вакцины
- •3.4.2. Хранение и транспортировка вакцин
- •3.4.3. Техника вакцинации
- •Пути и техника введения вакцин
- •Общие инструкции
- •Внутримышечные инъекции
- •Внутрикожные инъекции
- •Подкожное введение
- •Одновременная множественная вакцинация
- •Оральное введение вакцин
- •Назальная иммунизация
- •Отклонения от техники вакцинации
- •3.5. Вакцинные препараты
- •3.6. Разработка новых видов вакцин
- •Основные этапы создания вакцин
- •СТРАТЕГИЯ ВАКЦИНАЦИИ В РОССИИ И ДРУГИХ СТРАНАХ МИРА. ГРАФИКИ ИММУНИЗАЦИИ
- •Задачи отдельных этапов реализации РПИ
- •Итоги РПИ-1 и РПИ-2
- •4.1. Пересмотр стратегии вакцинации в 90-х годах XX века
- •4.2. Календарь профилактических прививок в России и графики иммунизации за рубежом
- •4.2.1. Возрастные показания и схемы календарного применения вакцин
- •Отечественные вакцины
- •Импортные вакцины
- •4.2.2. Иммунопрофилактика гепатита B
- •Другие схемы вакцинации детей
- •Вакцинация взрослых
- •4.2.3. Иммунопрофилактика гепатита A
- •4.3. Графики иммунизации за рубежом
- •4.3.1. Графики иммунизации детей, стартующих позднее сверстников
- •4.3.2. Иммунизация подростков
- •Иммунопрофилактика гепатита B
- •Иммунопрофилактика кори, паротита, краснухи (MMR-вакцина). 2-я доза
- •Иммунопрофилактика дифтерии и столбняка (АДС-вакцина)
- •Иммунопрофилактика полиомиелита
- •Иммунопрофилактика гриппа
- •Иммунопрофилактика пневмококковых заболеваний (пневмококковая полисахаридная вакцина)
- •Иммунопрофилактика гепатита A
- •4.3.3. Вакцинация недоношенных новорожденных
- •4.3.4. Вакцинация беременных женщин
- •4.3.5. Кормление грудью и вакцинация
- •4.3.6. Вакцинация пациентов, не имеющих документов о ранее проведенной вакцинации
- •4.4. Интервалы между вводимыми вакцинами
- •4.4.1. Одновременное введение вакцин
- •Календарные вакцины для детей
- •4.5. Интервалы между введением вакцин и препаратов иммуноглобулинов
- •Живые вакцины
- •Убитые вакцины
- •ВАКЦИНАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОТЯГОЩЕННЫМ АНАМНЕЗОМ. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ВАКЦИНЫ
- •5.1. Вакцинация пациентов с аллергопатологией
- •5.1.1. Предварительные замечания
- •5.1.2. Рекомендуемые вакцины для детей с аллергопатологией
- •5.1.3. Вакцинация больных, получающих СИТ
- •5.2. Вакцинация пациентов с имунодефицитами (врожденными и приобретенными)
- •5.2.1. Предварительные замечания
- •5.2.2. Вакцинация пациентов со вторичными иммунодефицитами
- •5.2.3. Вакцинация пациентов с врожденными иммунодефицитами
- •5.2.4. Вакцинация ВИЧ-инфицированных пациентов
- •5.3. Вакцинация пациентов с патологией печени.
- •5.4. Вакцинация пациентов с эндокринной патологией.
- •5.5. Вакцинация пациентов с патологией почек
- •5.6. Вакцинация пациентов с патологией ЦНС
- •5.7. Вакцинация детей с патологией крови
- •5.8. Системные заболевания соединительной ткани
- •5.9. Вакцинация детей при некоторых других заболеваниях и состояниях
- •ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДО И ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ
- •6.1. Аллергопатология
- •6.2. Иммунодефициты
- •6.3. Патология ЦНС
- •6.4. Патология почек, печени, поджелудочной железы
- •7. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ИММУНИЗАЦИИ ВЗРОСЛЫХ
- •8. ПРИВИВОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
- •8.1. Вероятные механизмы нежелательных реакций иммунизации
- •8.2. Гиперчувствительность к компонентам вакцин
- •8.3. Нежелательные реакции (осложнения) на отдельные вакцины
- •Вакцина БЦЖ
- •Вакцина против полиомиелита
- •ИПВ (инактивированная полиомиелитная вакцина)
- •АКДС-вакцина
- •АДС и АС-анатоксины
- •Вакцина против кори
- •Аллергические реакции
- •Беременность
- •Вакцина против паротита
- •Вакцина против краснухи
- •Вакцина MMR-II (корь, паротит, краснуха)
- •Вакцина против гепатита B
- •Вакцина против пневмококковой инфекции
- •Вакцина против гриппа
- •Вакцина против гемофильной инфекции
- •8.4. Заключения о возможной связи отклонений в состоянии здоровья с вакцинацией
- •9. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ
- •НЕОТЛОЖНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАЗВИТИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
- •НЕОТЛОЖНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАЗВИТИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
- •СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
- •Приложение 1
- •МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ПРИКАЗ № 375 от 18.12.97
- •ПРИКАЗЫВАЮ:
- •КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
- •КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОВЕДЕНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО НА ЭНДЕМИЧНЫХ ИЛИ ЭНЗООТИЧНЫХ ТЕРРИТОРИЯХ И ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ
- •ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •ЛОЖНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •Приложение 2
- •"Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
- •Глава I. Общие положения
- •Статья 1. Основные понятия
- •Статья 2. Законодательство Российской Федерации в области иммунопрофилактики
- •Статья 3. Сфера действия настоящего Федерального закона
- •Глава II. Государственная политика в области иммунопрофилактики. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики
- •Статья 4. Государственная политика в области иммунопрофилактики
- •Статья 5. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики
- •Глава III. Финансирование иммунопрофилактики
- •Статья 6. Финансирование иммунопрофилактики
- •Статья 7. Поставки медицинских иммунобиологических препаратов
- •Глава IV. Организационные основы деятельности в области иммунопрофилактики
- •Статья 8. Организационные основы деятельности в области иммунопрофилактики
- •Статья 9. Национальный календарь профилактических прививок
- •Статья 10. Профилактические прививки по эпидемическим показаниям
- •Статья 11. Требования к проведению профилактических прививок
- •Статья 12. Требования к медицинским иммунобиологическим препаратам
- •Статья 13. Хранение и транспортировка медицинских иммунобиологических препаратов
- •Статья 14. Государственный контроль медицинских иммунобиологических препаратов
- •Статья 15. Обеспечение медицинскими иммунобиологическими препаратами
- •Статья 16. Особенности лицензирования видов деятельности в области иммунопрофилактики
- •Статья 17. Государственное статистическое наблюдение в области иммунопрофилактики
- •Глава V. Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений
- •Статья 18. Право граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений
- •Статья 19. Государственные единовременные пособия
- •Статья 20. Ежемесячные денежные компенсации
- •Статья 21. Пособия по временной нетрудоспособности
- •Глава VI. Заключительные положения
- •Статья 22. Ответственность за нарушение настоящего Федерального закона
- •Статья 23. Вступление в силу настоящего Федерального закона
лимфоузла. Покидая кровеносные сосуды, Т-клетки входят в корковый слой лимфоузла, где они встречают APC (в основном дендритные клетки и макрофаги). Т-клетки, которые не встретят специфический антиген, покидают лимфоузлы через лимфатические сосуды и вновь возвращаются в циркуляцию.
Число Т-клеток, которое взаимодействует с каждой APC в лимфоузлах, очень велико. Все антигенспецифические Т-клетки могут поступить в лимфоузлы в течение 48 часов после попадания антигена в организм. Примитивные (нативные) Т-клетки мигрируют постоянно из крови через лимфоидные ткани. В коре лимфоузла антиген-специфические Т-клетки встречают большое число APC, но те Т-клетки, которые не распознают специфический антиген, покидают корковую зону лимфоузла, проходят через медулярную зону и возвращаются в лимфу.
Т-клетки, которые распознают специфический антиген на поверхности APC, связываются с APC и активируются через Т-клеточный рецептор, превращаясь в эффекторные клетки.
Таким образом, рециркулирующие лимфоциты очень активны, и при попадании антигена в организм оказывается, что все специфические Т-клетки могут пройти через регионарный лимфоузел в течение 2-х суток. Спустя 5 суток после поступления антигена активированные эффекторные Т- клетки покидают лимфоузел в большом количестве через афферентные лимфатические сосуды.
2.5.2. Адгезивные молекулы
Межклеточная адгезия и, следовательно, адгезивные молекулы играют важную роль в различных физиологических и патологических процессах, таких как эмбриогенез, рост тканей, регенерация, иммунологических реакциях.
Рециркуляция нативных Т-клеток через лимфоидные органы происходит благодаря адгезивным взаимодействиям между лимфоцитами и эндотелиальными клетками. После прохождения через высокий эндотелий венул большинство нативных Т-клеток проходит через кору лимфоузлов в медулярную зону и выходит из лимфоузла через эфферентные лимфатические сосуды в кровь. После выхода они рециркулируют через другие лимфоузлы.
Нативные Т-клетки распознают специфические пептиды – молекулы МНС – на поверхности профессиональных антиген-презентирующих клеток (АРС), что является сигналом активации адгезивных молекул LFA-1, что в свою очередь способствует связи с APC и миграции Т-клеток.
Таким образом, миграция лимфоцитов, активация их и эффекторные функции зависят от молекул клеточной адгезии. Все шаги, ведущие от рециркулирующих примитивных Т-клеток к клонам антиген-специфических эффекторных Т-клеток, включают миграцию клеток через лимфоузлы и их первоначальное взаимодействие с АРС.
Подобные взаимодействия в итоге приводят эффекторные Т-клетки в периферические ткани и играют важную роль в их взаимодействии с клетками-мишенями. Эти связывающие реакции контролируются с помощью адгезивных молекул на поверхности Т-лимфоцитов, которые распознают комплементарно множество адгезивных молекул на поверхности клеток, с которыми Т-клетки взаимодействуют.
Классификация адгезивных молекул основана на их структуре и схожести функций и представлена следующим образом: суперсемейство иммуноглобулинов, интегрины, селектины и кадгерины.
Однако, с физиологической точки зрения, адгезивные молекулы могут быть разделены на 3 группы
[136]:
1. |
Молекулы, |
вовлекаемые |
в |
|
адгезию |
к |
эндотелию. |
|
2. |
Молекулы, |
вовлекаемые |
в |
адгезию |
к |
экстрацеллюлярному |
матриксу. |
|
3. |
Молекулы, вовлекаемые в межклеточную адгезию. |
|
|
|
|
Многие функции иммунной системы, и регуляторная, и эффекторная, требуют клеточно-клеточных контактов, т.е., следовательно адгезии. Примерами могут служить:
–созревание и селекция иммунокомпетентных клеток (интратимические Т-клеточные прекурсоры), для которых требуется межклеточная адгезия;
–локализация и миграция иммунокомпетентных клеток в различные ткани при воспалении, что требует адгезии к эндотелию и экстрацеллюлярному матриксу;
–адгезивные молекулы совершенно необходимы для клеточной активации. Поскольку адгезивные процессы так же способны трансдуцировать активационные сигналы в клетки, то, следовательно, активация клеток может усиливаться при эффективном действии адгезивных структур.
Адгезивные молекулы разнообразны и имеют разные характеристики [136]:
–некоторые адгезивные молекулы определяются на разных типах клеток, тогда как другие экспрессируются только специфическим типом клеток;
–некоторые молекулы экспрессируются самостоятельно, тогда как другие индуцируются или регулируются цитокинами;
–растворимые формы могут действовать как регуляторные элементы.
А. Суперсемейство иммуноглобулинов
Молекулы, относящиеся к суперсемейству иммуноглобулинов, характеризуются наличием разного числа экстрацеллюлярных Ig-пободных доменов, состоящих из 90-100 аминокислотных остатков; они связывают растворимые и поверхностные клеточные лиганды и играют важную роль в презентации антигенов, клеточной активации, дифференциации и межклеточной адгезии (Таблица 5).
Таблица 5. Суперсемейство иммуноглобулинов
Молекулы |
Лиганды |
Распределение |
|
|
|
CD2 |
CD58 (LFA-3) |
Т и NК клетки |
|
CD59, CD48 |
|
CD 54 (ICAM-1) |
CD11 a/CD18(LFA-1) |
|
|
CD43 |
|
|
CD116/CD18(MACA) |
|
|
|
|
В число этого суперсемейства включают и антиген-специфические рецепторы, такие как Т- клеточный рецептор (TcR/CD3) и поверхностные иммуноглобулины, а также антигеннезависимые рецепторы.
Система межклеточной адгезии ICAM-1 (CD54)/LFA-1 (CD11a/CD18) играет важную роль при различных воспалительных заболеваниях. ICAM-1 экспрессируется на активированных лимфоцитах, моноцитах, эозинофилах, фибробластах, эндотелии, тимическом эпителии и других эпителиальных клетках в течение воспаления, а их экспрессия регулируется противовоспалительными цитокинами.
Лейкоцитарный интегрин LFA-1 также связывает ICAM-2 (CD102), избирательно экспрессирующиеся на эндотельных клетках и ICAM-3 (CD50), избирательно экспрессирующиеся на лейкоцитах.
Б. Суперсемейство интегринов
Интегрины составляют большое семейство молекул, которые опосредуют адгезию между клетками и клеток к экстрацеллюлярному матриксу в иммунном и воспалительном ответах. Они важны для многих аспектов организации тканей и миграции клеток в течение развития. Интегрины содержат большую α-цепь, которая нековалентно связана с меньшей β-цепью. Семейство интегринов содержат в настоящее время разделяют на 3 субсемейства, в зависимости от структурных различий β-цепей (Таблица 6) [136].
Таблица 6. Семейство интегринов
Молекулы |
Лиганды |
Распределение |
|
|
|
VLA субсемейство (β1/CD29 интегрины)
α1β1 (VLA-1, CD49a/CD29) |
Ламинин, коллаген |
|
|
α2β1 (VLA-2, CD49b/CD29) |
Ламинин, коллаген |
|
|
α3β3 (VLA-3, CD49c/CD29) |
Ламинин, коллаген, |
|
фибронектин |
|
|
α4β1 (VLA-4, CD49d/CD29) |
Фибронектин, VCAM-1, высокие |
|
эндотелиальные венулы |
|
пейеровых бляшек |
|
|
α4β1 (VLA-5, CD49e/CD29) |
Фибронектин |
|
|
α6β1 (VLA-6, СD49f/CD29) |
Ламинин |
|
|
αvβ1 (CD51) |
Фибронектин, витронектин |
|
|
α7β1 |
Ламинин |
|
|
α8β1 |
? |
|
|
Широко распространены
Широко распространены
Широко распространены
Лимфоциты, моноциты, эозинофилы, базофилы, NKклетки
Широко распространены
Широко распространены
?
Широко распространены
Широко распространены
Субсемейство лейкоцитарных интегринов (β2/CD18 интегрины)
αLβ2 (LFA-1 CD11a/CD18) |
ICAM-1, ICAM-2, ICAM-3, E- |
Лейкоциты |
|
селектины |
|
|
|
|
αМβ2 (МАС-1, СR3, |
ICAM-1, iC3b, фибриноген, LPS, |
Миелиодные клетки |
CD11b/CD18) |
фактор Х, ICAM-2 |
|
|
|
|
αХβ2 (р150-95), CR4, |
IC3b, ICAM-1 |
Миелоидные клетки |
CD11c/CD18) |
|
|
|
|
|
αd/CD18 |
ICAM-3 |
Макрофаги |
|
|
|
Субсемейство цитоадгезинов (β3/CD61 интегрины) |
||
|
|
|
αIIβ3 (CD41/CD61, GpIIb/IIa) |
Фибриноген, фактор |
Пластины, эндотелиальные |
|
Виллебранда |
клетки |
|
|
|
αvβ3 (CD51/CD61) |
Фибриноген, витронектин, |
Эндотелиальные клетки, |
|
фактор Виллебранда |
пластины, некоторые |
|
|
опухолевые клетки |
|
|
|
|
β7 субсемейство |
|
|
|
|
αHML-1,β7 |
Е-кадерин |
> 95% интраэпителиальных |
|
|
интестинальных лимфоцитов |
|
|
|
α4β7 (LPAMI CD49d/β7) |
MadCAM-1, VCAM-1, |
Т-клетки памяти, эозинофилы |
|
фибронектин, базофилы, |
|
|
эндотелиальные клетки |
|
|
|
|
β1 (CD29) субсемейство. β1, или VLA (very late activation antigen) субсемейство включает 6 членов
(VLA 1 - 6), которые широко распространены в тканях и в основном взаимодействуют с экстрацеллюлярными протеинами (фибронектин, коллаген, ламинин, витронектин). β1 интегрины играют важную роль в заживлении ран и клеточной миграции в течение эмбриогенеза.
β2 (CD18) субсемейство. β2, или субсемейство лейкоцитарных интегринов, содержат 3 члена (LFA-1, Mас1, р150, 95), которые исключительно экспрессируются на лейкоцитах. Они в основном вовлекаются в иммунную адгезию и связывают ICAM-1 с разной степенью аффинитета.
β3 (CD61) субсемейство. Это молекулы, которые экспрессируются в основном на эндотелиальных клетках и пластинах и связывают некоторые компоненты экстрацеллюлярного матрикса.
Термин "интегрин" был первоначально использован для этих рецепторов, интегрирующих сигналы от экстрацеллюлярного окружения к интрацеллюлярному цитоскелету. Все интегрины играют роль в регуляции адгезии и миграции иммунокомпетентных клеток. β1 и β3 субсемейства – наиболее важны в эмбриогенезе, регенерации и гемостазе; тогда как β2 интегрины – вовлекаются в разные феномены, зависящие от адгезии лейкоцитов, в основном воспалительных и иммунных ответах.
В. Суперсемейство селектинов
Это поверхностные молекулы, которые экспрессируются на лейкоцитах и эндотелиальных клеток и вовлекаются в лейкоцитарную адгезию, включая хоминг их к лимфоидной ткани и адгезию к эндотелию при остром воспалении (Таблица 7).
Селектины могут быть экспрессированы на лейкоцитах (L-селектины), васкулярном эндо-телии (Р- селектины, Е-селектины).
Таблица 7. Суперсемейство селектинов [136].
Молекулы |
Лиганды |
Распределение |
|
|
|
L-селектин |
Е-селектин, Р-селектин, PNad: |
Лейкоциты |
(CD62-L, LECAM-1, Leu-8, Mel-14) |
GlyCAM-1, CD34, MadCAM-1 |
|
|
|
|
Р-селектины |
Sialyl-Lewis X, L-селектин, Lewis X |
Эндотелиальные клетки |
(CD62-P, GMP-140 PADGEM) |
(CD15) |
и пластины |
|
|
|
Е-селектины |
Sialyl-Lewis X, Sialyl-Lewis A |
Эндотелиальные клетки |
(CD62-E, ELAM-1) |
|
|
|
|
|
Взаимодействие между L-селектинами и сосудистыми кадгеринами, которые экспрессируются на васкулярном эндотелии, отвечают за специфический хоминг примитивных Т-клеток к лимфоидным органам, но не дают возможность клетке проходить через эндотелиальный барьер внутрь лимфоидной ткани. Для этого необходимы молекулы двух других семейств – интегринов и суперсемейства иммуноглобулинов.
Г. Кадгерины
Кадгерины – это протеины, которые отвечают за Са2+-зависимое межклеточное взаимодействие, особенно в процессе эмбриогеназа и дифференцировки тканей (Таблица 8).
Таблица 8. Кадгерины [136].
Молекулы |
Лиганды |
Распределение |
|
|
|
N-кадгерин |
Кадгерин |
Нервные и мышечные клетки |
|
|
|