проведены на морских свинках, вакцинированных АКДС, и была получена сенсибилизация к тимеросалу. На основании изложенного авторы заключили, что тимеросал может сенсибилизировать детей [132].

Описана также аллергическая реакция на желатин, входящий в вакцину MMR, в форме анафилаксии

[148].

Редко встречаются случаи вакцинальных гранулем как проявление аллергии к алюминию на вакцины, содержащие гидроокись алюминия [95].

Другие авторы [63] описали 3 случая подкожных узелков на месте инъекций вакцин, содержащих столбнячный анатоксин. Биопсия и микроскопическое изучение во всех трех случаях показали грануломатозное воспаление, содержащее лимфоидные фолликулы в дерме и подкожной ткани, окруженные инфильтрацией, состоящей из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток и эозинофилов. Было сделано заключение, что имеет место аллергическая реакция на введенный алюминий.

Примесь чужеродного белка (яичный альбумин, бычий сыворточный альбумин и т.д.) может оказать сенсибилизирующее действие, которое впоследствии проявится при введении этого белка с пищей.

8.3. Нежелательные реакции (осложнения) на отдельные вакцины

Вакцина БЦЖ

В литературе последних лет описывается целый ряд тяжелых нежелательных реакций, часто системного характера в ответ на БЦЖ-вакцинацию.

БЦЖ-остеомиелит. В Финляндии и Швеции описано около 40 случаев на 1 миллион вакцинаций. Первый случай был описан более чем 40 лет тому назад, а к настоящему времени в литературе есть указания, что в мире подобные осложнения имели место в 300-х случаях [66]. Обычно БЦЖостеомиелит развивается у детей до 5 -летнего возраста. В большинстве случаев локализация патологического очага имеет место около эпифиза длинных костей. Может быть поражение и костей позвоночника, последних случаев описано лишь 3. В частности, такой случай описан у 5-месячной девочки спустя 2 недели после вакцинации. Лечение с применением антитуберкулезных препаратов [182]. Такое осложнение может считаться важным аргументом против БЦЖ-вакцинации, так как развитие остеомиелита имеет место у детей с нормальными иммунологическими показателями [179].

Генерализованная лимфоаденопатия. Развивается, чаще после БЦЖ-ревакцинации, носит в основном левосторонний характер. Так, у 12-летнего мальчика спустя 1 месяц после вакцинации развилось такое осложнение, причем реакция Манту до вакцинации была отрицательной. Иммунологических дефектов у ребенка до вакцинации не было. Спустя 7 месяцев произошло спонтанное регрессирование увеличенных лимфоузлов [98].

В Японии изучено 34516 детей в возрасте от 0 до 3-х лет, получивших БЦЖ в 1985-1998 гг. Оценка лимфоузлов проводилась мультипунктурным методом и при увеличении лимфоузлов более 7 мм-это состояние расценивалось как лимфоаденопатия. Частота лимфоаденопатии оказалась равной в среднем 0,73%, причем у детей до года частота лимфоаденопатий выше и величина их более 10 мм - 0,40%, из них в 65% случаев дети получили первую дозу БЦЖ в возрасте 4-6 недель [123].

Лимфадениты. Если в случае с генерализованной лимфоаденопатией имеет место спонтанная регрессия, то при лимфадените необходимо лечение. Предлагается несколько вариантов лечения: а) без специфической терапии; б) лечение изониазидом; в) оперативное лечение и одновременное применение изониазида; г) оперативное лечение без применения изониазида. В описываемой

работе авторы использовали хирургическую тактику в 96 случаях. При этом в 46% случаев культивирование возбудителя имело место до 20-й недели после вакцинации (позже 20-й недели позитивных культур не было). В результате установлено, что изолированное использование изониазида не всегда успешно, если размер пораженного лимфоузла больше 1,0-1,5 см. В таких случаях, помимо инфильтрации тканей, возможна перфорация кожи над лимфоузлом. Авторы заключают, что тогда предпочтительна хирургическая тактика в сочетании с изониазидом, что существенно увеличивает время выздоровления [78].

В Австрии в 1990-91 гг. среди 3386 вакцинированных новорожденных описано 116 случаев лимфаденитов, развившихся спустя 3-28 недель после БЦЖ-вакцинации [78].

Диссеминированная БЦЖ-инфекция. Клинически - это тяжелое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, кахексией, диссеминированным специфическим поражением лимфоузлов, кожи, мягких тканей, легких, селезенки, печени, костного мозга. За период с 1974 по 1994 г. во Франции был проведен анализ частоты такого осложнения после вакцинации [45]. Оказалось, что частота развития такого осложнения равна 0,59 случая на 1 млн. вакцинаций. В 1997 г. Talbot E.A. et.al. [160] описали 28 случаев диссеминации бациллы Кальмета-Жерена после вакцинации за период 1980-1996 гг. В основном диссеминация имеет место у детей с врожденными нарушениями иммунитета.

Однако авторы обращают внимание на тот факт, что в 53% случаев - это идиопатическая диссеминация, а у детей не выявляют иммунодефицита. Предполагается, что у таких детей тем не менее возможно имеет место неизвестный генетически обусловленный дефект иммунной системы.

В США за период с 1980 по 1996 г. зарегистрировано 28 случаев диссеминации, из них в 24 случаях

удетей имели место различные формы врожденной иммунной недостаточности. Авторы отмечают, что особенностью настоящего времени является тот факт, что если раньше диссеминация БЦЖ регистрировалась только у новорожденных, то теперь у взрослых и пожилых людей. Таким образом,

уиммунокомпрометированных детей и взрослых (ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом) имеется повышенный риск диссеминации, кроме того, они плохо поддаются лечению [160].

Подобные результаты были получены и другими авторами. В частности, у 4-х детей с врожденными иммунодефицитами (дефект хемотаксиса нейтрофилов, ОВИН, хроническая гранулематозная болезнь и клеточный иммунодефицит) развилась диссеминация БЦЖ инфекции. Эти дети были вакцинированы между 17-м днем и 4-м месяцем после рождения. Идентификация возбудителя была проведена из костного мозга, СМЖ и места вакцинации. В лечении использовали специфические препараты, такие как рифампицин, изониазид, этамбутол. Авторы делают заключение о том, что, учитывая повышенную чувствительность детей с врожденными иммунодефицитами к БЦЖдиссеминации, необходимо как можно ранее диагностировать нарушения иммунитета у детей [88].

Туберкулезная волчанка (туберкулез кожи). Во Франции описано 2 ребенка в возрасте 6 и 7

лет, у которых после БЦЖ-вакцинации развилась туберкулезная волчанка спустя соответственно 7 и 8 месяцев. Лечение осуществляли изониазидом в течение 9 месяцев [174].

Медиастинальный БЦЖит. Впервые в 1993 г. описано осложнение у девочки в возрасте 1 года, вакцинированной при рождении. Было обнаружено увеличение медиастинальных лимфоузлов. С помощью рентгенографии и компьютерной томографии предположили наличие тератомы. Однако гистологически и микробиологически диагностирован острый туберкулез, а опухолевидное образование - как медиастинальный БЦЖит [183].

Описанные осложнения позволили авторам сделать ряд важных выводов о современных особенностях поствакцинальных осложнений БЦЖ-вакцинации, в частности: а) ответ на специфическую терапию очень слабый, высок процент летальных исходов (до 71%); б) если ранее

БЦЖ-иты были в основном у маленьких детей, то теперь они встречаются у подростков и взрослых, чаще на фоне ВИЧ-инфицирования; в) в последние годы осложнения возникают и после ревакцинации у лиц, которые остались анергичными после первого введения БЦЖ; г) иммунокомпрометированные младенцы и пациенты с латентной стадией ВИЧ-инфекции имеют наибольший риск и плохо отвечают на стандартную специфическую терапию [183].

В США пересмотрена стратегия вакцинации против туберкулеза, и вакцина БЦЖ рекомендуется лишь ограниченному контингенту лиц и исключена из графиков рутинной иммунизации детей [165]. Исключена БЦЖ вакцинация из графиков рутинной вакцинации в Австрии.

Вакцина против полиомиелита

В редких случаях введение ОПВ связано с развитием паралитического полиомиелита у здоровых реципиентов и их контактных. Очень редко ОПВ вызывала смертельный паралитический полиомиелит у иммунодефицитных лиц. Хотя риск паралича, связанного с вакциной, очень мал, о нем надо знать.

Вакцинассоциированный полиомиелит (ВАП) имеет целый ряд знаков.

Во-первых, его возникновение должно совпадать по времени с вакцинацией и обычно у реципиентов начало ВАП регистрируется не ранее 6-го дня. Частота 1:1,5-2,0 млн. вакцинаций.

Во-вторых, клинически развивается типичная картина паралитического полиомиелита с острым началом, лихорадкой, развитием параличей на 1-3 сутки от начала заболевания; параличи вялые со снижением тонуса мышц и рефлексов, отсутствуют патологические знаки, не бывает нарушений тазовых органов; параличи асимметричные, выражена мозаичность поражения.

Преимущественно страдают крупные мышцы бедра, шеи и др., в основном проксимальные отделы конечностей. Параличи и парезы утренние, сопровождаются болевым синдромом.

В-третьих, отсутствует прогредиентность в развитии параличей, т.е. позже, чем в первые 3 дня в последующем других параличей уже не наступает.

В-четвертых, ВАП чаще возникает на первую дозу вакцины и у детей в возрасте 1-2-х лет.

В-пятых, спустя 2 месяца от начала заболевания сохраняются остаточные явления в виде снижения сухожильных рефлексов и тонуса мышц, атрофии мышц, и т.д.

В-шестых, лабораторная диагностика ВАП должна включать:

а) выделение вируса полиомиелита вакцинного штамма из фекалий, причем в первые 2 недели заболевания имеется небольшое выделение, затем снижающееся. б) 4-кратное нарастание титра антител в реакции нейтрализации к выделенному штамму вируса в парных сыворотках.

Все перечисленные критерии ВАП характерны как для заболевания у реципиентов, так и у контактных, за тем исключением, что у последних ВАП может возникнуть спустя 6-60 дней с момента заражения. Из-за того, что ОПВ содержит стрептомицин, бацитрацин и неомицин, ее использование противопоказано людям, у которых была анафилактическая реакция на ОПВ или эти антибиотики.

В некоторых работах последних лет отмечается возможная связь ОПВ с развитием синдрома GuillainBarre (острый идиопатический неврит), сопровождающегося наростающей в течение нескольких дней слабостью и даже параличом конечностей с нарушением чувствительности. В спинномозговой жидкости увеличивается содержание белка. В диагностике помогает также электромиография [170].

ИПВ (инактивированная полиомиелитная вакцина)

Никаких серьезных побочных эффектов на ИПВ не отмечено, однако поскольку ИПВ содержит стрептомицин и неомицин, есть возможность гиперчувствительности у людей, восприимчивых к этим антибиотикам.

АКДС-вакцина

На введение АКДС могут возникнуть как локальные, так и системные реакции. Локальные реакции (эритема, отек, болезненность) - это наиболее частая реакция. Обычно узелок на месте введения пальпируется несколько недель. Стерильные абсцессы на месте введения встречаются редко (6-10 случаев на 1 млн. доз АКДС).

Системные реакции - лихорадка, сонливость, раздражительность, анорексия - встречаются часто. Эти реакции чаще наблюдаются при введении АКДС, чем АДС, но они могут потребовать симптоматической терапии. Следует иметь в виду, что лихорадка не должна начинаться позже, чем через 24 часа после вакцинации. Если лихорадка сохраняется дольше 24-48 часов, то ее не следует связывать с АКДС. Причины лихорадки могут быть разные: отиты или менингиты, вирусные инфекции и т.п.

Тяжелые системные проявления включают: высокую лихорадку (более 40,5oС), крик (визг) более 3 часов, коллапс (гипотония, гипореактивность), кратковременные судороги (обычно фебрильные). Эти проявления встречаются не часто и исчезают без последствий.

Описано 2 случая острых нарушений функции почек у детей вследствие вакцинации АКДС [143].

По данным исследователей из Великобритании, фебрильные судороги после введения АКДС возникали на 0-3-й день, причем риск составил 1:12500 доз. Завершение вакцинации к 4-м месяцам вместо 10-ти месяцев снизило частоту осложнения в 4 раза [62].

В Дании опубликованы сведения о 21 ребенке в возрасте от 1 года до 8 лет, имевших кожные вакцинальные гранулемы вследствие иммунизации вакцинами, содержащими гидроокись алюминия

[95].

Тяжелые неврологические симптомы, такие как длительные судороги или энцефалопатия, хотя и редко, но встречаются при введении АКДС.

Серьезные неврологические заболевания, включая энцефалиты (энцефалопатию и пролонгированные судороги) связывают с цельно-клеточной коклюшной вакциной.

При этом показано, что тяжелые острые неврологические заболевания чаще встречаются у детей 1- го года жизни (частота - 10,5 случаев на 1 млн доз АКДС). Детальные исследования показали, что дети, имевшие серьезные неврологические заболевания после введения АКДС, в последующие 10 лет чаще, чем в контроле, имели хронические расстройства ЦНС, причем неврологические нарушения у них после АКДС имели место в течение первых 7 дней после вакцинации (но главное - первые 3 дня после введения вакцины).

На сегодняшний день нет единого объяснения этим проявлением и констатируются лишь следующие факты [170]:

-Действительно, острые неврологические заболевания и соответственно хронические дисфункции нервной системы могут иметь место после вакцинации АКДС.

-АКДС может быть пусковым фактором острого неврологического заболевания и последующей хронической дисфункции нервной системы у детей, имеющих мозговые или метаболические

нарушения. Но у таких детей неврологическая симптоматика может иметь место и в отсутствии АКДС-вакцинации, а при других стимулах (инфекция).

- АКДС может привести к хронической дисфункции нервной системы у детей с мозговыми или метаболическими нарушениями даже при отсутствии острого неврологического заболевания после вакцинации.

ВСША синдром внезапной детской смерти встречается с частотой 5000-6000 случаев (возраст от 0 до 364 дней) каждый год. Поскольку пик смертей приходится на возраст 2-4 месяца, многие начали проводить связь между синдромом и АКДС. Однако всего в 4 случаях было сообщено о возможной связи, а смерть произошла в пределах 3-х дней после прививки АКДС. Но эти случаи были нетипичны: все дети были вакцинированы значительно позже необходимого срока, что предполагает наличие у них других нераспознанных факторов, независимых от вакцинации.

Вцитируемом выше документе приводятся данные о частоте различных реакций на введение АКДС. Приводим эти данные (табл. 48).

Таблица 48. Реакции, возникающие в пределах 48 часов после введения АКДС [170]

Возникающие реакции на введение АКДС, по мнению большинства исследователей, связаны с цельноклеточным коклюшным компонентом. Но зачастую с АКДС связывают целый ряд патологических состояний, которые ни патогенетически, ни даже во временном аспекте не могут иметь отношения к этой вакцинации.

Однозначное решение в каждом конкретном случае принимать очень сложно и в результате усилиями многих организаций и в том числе ВОЗ, было предложено разделить многие заболевания или синдромы, которые так или иначе могли бы иметь отношение к АКДС-вакцинации на 5 групп, в зависимости от вероятности связи и причинной значимости АКДС-вакцины (табл. 49) [170].