частота обнаружения маркеров гепатита В у детей с сахарным диабетом составляет в среднем 13,1%, что было показано при исследовании 995 детей с хроническими заболеваниями [96].
Эффективность пневмококковой полисахаридной вакцины у больных сахарным диабетом детей старше 5 лет оценивалась за период 14 лет с 1978 по 1992 год. В 84% случаев у больных определялись специфические антипневмококковые антитела, причем титр их не снижался с увеличением интервала после вакцинации и составил 71% спустя 5-8 лет и 80% спустя 9 и более лет после вакцинации (Butler J.C., et.al., 1993). В США вакцина против пневмококка была введена с 1978 года. С этих пор неоднократно показана ее эффективность у больных старше 65 лет, страдающих сахарным диабетом [41].
В Великобритании вакцинация больных с сахарным диабетом против гриппа показала, что в 79% случаев во время эпидемии гриппа госпитализация с осложнениями гриппа - пневмонией, бронхитом - и осложнениями диабета была ниже в течение 2-х эпидемий 1989-90 и 1993 гг. [49].
Грипп опасен для детей с сахарным диабетом, в связи с чем им показана вакцинация против гриппа (Ваксигрип), эффективность которой достигает 70-90% [190]. Более того, не найдено доказательств усиления продукции аутоантител к инсулину вследствие вакцинации против гриппа [59].
Таблица 39. Рекомендуемые вакцины для пациентов с сахарным диабетом
Диагноз |
Рекомендуемые вакцины |
Комментарии |
|
|
|
Сахарный диабет |
АДС, АДС-м, полиомиелитная, |
На фоне контролируемого клинико- |
|
гепатит В, корь, паротит, краснуха, |
метаболического состояния |
|
грипп, пневмококковая |
|
|
|
|
Декомпенсированное |
Противопоказаны |
До наступления клинико- |
состояние |
|
метаболической ремиссии |
|
|
|
5.5. Вакцинация пациентов с патологией почек
Вакцинация пациентов с гломерулонефритом остается очень трудной задачей, решение которой, повидимому, является делом будущего. Но уже сейчас имеется некоторый опыт использования АС, ОПВ, паротитной, пневмококковой вакцин при разных формах этого заболевания.
Известно, что IgA-нефропатия - это хроническая форма гломерулонефрита, причина которой до конца не установлена. Попытка иммунизировать этих пациентов АС-анатоксином показала, что у них вырабатываются специфические антитела класса А к введенному анатоксину, причем уровень димерного IgA был выше, чем в контроле, а уровень мономерного IgA соответствовал контрольному
[112].
В другом исследовании системный иммунный ответ после иммунизации пациентов с IgAнефропатией был получен при назальном введении АС-анатоксина. Было иммунизировано назально 17 пациентов, а спустя 2 недели они получили бустерную иммунизацию в/м. Оказалось, что у таких пациентов после назального введения анатоксина определялся высокий уровень специфических антител класса G, причем выше, чем в контроле. Эти данные предполагают, что у пациентов с IgAнефропатией может продуцироваться несоразмерно большой уровень сывороточных IgG-антител к антигенам, поступающим через слизистые верхних дыхательных путей, что в свою очередь может привести к формированию потенциально нефритогенных комплексов [178].
Пациентов с IgA-гломерулонефритом вакцинировали и живыми вирусными вакцинами, в частности, одной дозой паротитной вакцины. Оказалось, что у них формируется высокий антительный ответ
IgA и IgG-антител [137].
У пациентов с гломерулонефритом оценивали эффект ОПВ на ренальные функции и выработку специфических антител. Исследования проведены во Франции у 21 больного, из них у 5 имел место хронический гломерулонефрит с нарушением функции. Все пациенты получили 3 дозы ОПВ. После вакцинации не было существенных осложнений ренальной функции. Титр специфических антител существенно повысился ко всем 3-м серотипам полиовируса, хотя в группе больных с нарушением функции повышение титров антител к разным типам не было равномерным. Главный вывод, который был сделан авторами, - это что ОПВ не нарушает функции почек и может обеспечить хороший защитный эффект у больных с хроническим гломерулонефритом [142].
Другая вакцина - пневмококковая капсулярная полисахаридная 14-компонентная - была использована у 25 детей со стероидзависимым идиопатическим нефротическим синдромом. Дети были представлены двумя группами: без рецидивов и с рецидивами, а титр специфических антител исследовали у них спустя 1, 6 и 12 месяцев после вакцинации. Оказалось, что у таких детей имеет место достаточно быстрое снижение вакцин-индуцированных антипневмококковых антител. Так, спустя 1 месяц после вакцинации обнаружено снижение титра в обеих группах, но больше у детей с рецидивами. Спустя 12 месяцев титр был достоверно ниже у 50% пациентов к ряду типов пневмококков (4, 6А, 7F, 8 и 19F) по сравнению с контролем [154].
В другом исследовании изучали персистенцию протективных пневмококковых антител у детей с нефротическим синдромом, вакцинированных 5 лет тому назад. Всего исследовано 19 детей. Оказалось, что у 56% вакцинированных детей сохранялся адекватный титр антител, у 44% - титр был ниже протективного. В последней группе детей имела место следующая патология: фокальный склероз, мембранопролиферативный гломерулонефрит, IgM-нефропатия. Сравнение катамнеза вакцинированных и невакцинированных больных детей показал, что за 5 лет у 1 вакцинированного ребенка развился пневмококковый перитонит. В то же время у 20 невакцинированных пациентов с нефротическим синдромом имели место 7 случаев пневмококкового перитонита, у 1 - пневмококковый сепсис [162].
Как видим спектр, используемых вакцин у больных с гломерулонефритом не ограничивается только применением анатоксинов. Имеются попытки вакцинации с помощью живых вакцинных препаратов (ОПВ, ЖПВ), при этом почечные функции, по данным исследователей, не нарушаются, а иммунитет, вырабатываемый на введение вакцины, является достаточным.
В то же время нельзя считать эту проблему решенной, так как именно почки являются тем органом, через который удаляются, либо в котором оседают патологические иммунные комплексы. Активное участие почечной ткани в иммунном ответе предъявляет серьезные требования к обеспечению не только протективного иммунного ответа у вакцинируемого, но и гарантий сохранения и без того измененных патологических функций почек.
С этих позиций перечень рекомендуемых вакцин для больных с гломерулонефритом ограничен.
Таблица 40. Рекомендуемые вакцины для пациентов с заболеваниями почек
Диагноз |
Рекомендуемые вакцины |
|
|
Гломерулонефрит |
АДС, АДС-м, гепатит В |
|
С осторожностью другие вирусные |
|
вакцины |
|
|
Острый |
По календарю |
гломерулонефрит |
|
|
|
Сроки мед.отводов
До снижения титров специфических антител (если пациенты ранее были привиты) ниже протективного уровня
После выздоровления
|
|
|
|
|
|
Хронический |
АДС-м, полиомиелитная, гепатит В |
Спустя 4-5 мес после выздоровления |
|||
пиелонефрит |
|
С осторожностью ЖКВ, ЖПВ, против |
|
|
(клинико-лабораторная ремиссия) |
|
|
|
|
|
|
краснухи
5.6. Вакцинация пациентов с патологией ЦНС
В отечественной практике изменилось отношение к иммунизации детей с патологией ЦНС, приняв в последние годы не только более дифференцированный, но и более активный характер. С учетом мирового опыта иммунизации результатов исследований отечественных авторов.
Следует отметить, что в соответствии с приказом № 335 МЗ РФ от 18.12.97, неврологические состояния не являются противопоказанием для вакцинации - их следует считать ложными противопоказаниями. В то же время при целом ряде заболеваний исследователи рекомендую придерживаться определенных интервалов перед вакцинацией [7].
Таблица 41. Рекомендуемые вакцины для детей с патологией ЦНС
|
Диагноз |
|
Рекомендуемые вакцины |
|
Сроки мед.отводов |
|
|
|
|
|
|
|
Перинатальная |
|
В соответствии с календарем |
|
До стабилизации процесса |
|
энцефалопатия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фебрильные судороги |
|
Полиомиелитная, коревая, |
|
Спустя 1 мес. |
|
|
|
паротитная, АДС-анатоксин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Афебрильные судороги |
|
Полиомиелитная |
|
Спустя 1 мес. после приступа |
|
(в т.ч. эпилепсия) |
|
|
|
|
|
|
АДС, АДС-м, коревая |
|
Спустя 3 мес. |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Паротитная |
|
Спустя 6 мес. после приступа |
|
|
|
|
|
|
|
Синдром ликворной |
|
В соответствии с календарем, за |
|
До стадии клинической |
|
дистензии, |
|
исключением АКДС-вакцины (замена |
|
компенсации |
|
гидроцефалия |
|
на АДС-анатоксин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезнь Дауна, |
|
Прививки в соответствии с календарем |
|
Не требуется |
|
фенилкетонурия, ДЦП, |
|
в календарные сроки |
|
|
|
олигофрения любой |
|
|
|
|
|
степени выраженности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Серозный менингит |
|
Полиомиелитная, АДС, АДС-м |
|
Через 1 мес. после |
|
|
|
|
|
выздоровления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЖКВ, ЖПВ, против краснухи, |
|
Через 9 -12 мес. |
|
|
|
гепатита В |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гнойный менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, арахноидит
Прогрессирующие заболевания нервной системы
Полиомиелитная
АДС, АДС-М, ЖКВ, против гепатита В, краснухи
ЖПВ (с осторожностью, т.к. вирус обладает тропностью к менингеальной оболочке)
Не рекомендуется
Через 1 мес. после выздоровления
Через 6 мес.
Через 12 мес.
Освобождение от прививок, за исключением вакцинации по эпидситуации (дифтерия,
5.7. Вакцинация детей с патологией крови
По эпидпоказаниям, детей с лейкозами можно вакцинировать АДС-м и АД-м препаратами. Минимальный срок клинико-лабораторной ремиссии должен быть 2 месяца (при экстренной профилактике - 1-2 недели). Категорически запрещено вводить живые вирусные вакцины (против полиомиелита, кори, паротита, краснухи). Пациенты с лейкемией в стадии ремиссии, у которых химиотерапия закончена 3 месяца тому назад, могут получить живые вирусные вакцины.
При плановой вакцинации - интервал после окончания химиотерапии должен составлять 12 месяцев. Важно отметить, что спустя 1,5 месяца после вакцинации у больного развивается иммунодепрессия, именно в этот период необходимо контролировать картину крови и применять меры неспецифической иммуностимуляции.
Другие изменения со стороны крови, включая патологию свертывающей системы, по разному ограничивают спектр вакцин, что видно из представленной таблицы (табл. 42).
Таблица 42. Вакцины, рекомендуемые для детей с патологией крови
|
Диагноз |
|
Рекомендуемые |
|
|
|
вакцины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Снижение уровня гемоглобина |
|
По календарю |
|
|
до 100 г/л |
|
|
|
|
ниже 100 г/л |
|
Не рекомендуется |
|
|
|
|
|
|
|
Гемофилия |
|
По календарю |
|
|
|
|
|
|
|
Идиопатическая |
|
АДС-анатоксин |
|
|
тромбоцитопеническая пурпура |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лейкозы |
|
АДС-м, АД-м |
|
|
|
|
|
|
Комментарии
Не является противопоказанием для вакцинации. Одновременно проводится противоанемическая терапия Противопоказаны до восстановления уровня гемоглобина – 100 г/л
Противопоказаний нет. Из-за опасности кровотечения в/м способ введения заменяется на п/к
Требуется ремиссия в течение 6 мес. Живые вакцины вводить лишь в период стойкой ремиссии, интервал 12 месяцев после выздоровления
Сроки клинико-лабораторной ремиссии не менее 2 мес. Запрещены живые вирусные вакцины
5.8. Системные заболевания соединительной ткани
Данные литературы по этому вопросу крайне ограничены ввиду теоретической опасности вакцинации.
Вакцинация пациентов с системной красной волчанкой в стадии ремиссии с помощью инактивированной вакцины против гриппа оказалась эффективной и достаточно безопасной. Уровень специфических антител класса G был подобным в контроле. В то же время при вакцинации в острой фазе болезни - у пациентов развился диффузный пролиферативный гломерулонефрит
[117].
5.9. Вакцинация детей при некоторых других заболеваниях и состояниях
Немногочисленные литературные данные о вакцинации детей с патологией сердечно-сосудистой системы, другими заболеваниями свидетельствуют о необходимости значительного расширения