5.5.Вакцинация пациентов с патологией почек

5.6.Вакцинация пациентов с патологией ЦНС

5.7.Вакцинация детей с патологией крови

5.8.Системные заболевания соединительной ткани

5.9.Вакцинация детей при некоторых других заболеваниях и состояниях

6.Тактика лечения детей с различной патологией до и после вакцинации

6.1.Аллергопатология

6.2.Иммунодефициты

6.3.Патология ЦНС

6.4.Патология почек, печени, поджелудочной железы

7.Некоторые аспекты иммунизации взрослых

8.Прививочные реакции и осложнения

8.1.Вероятные механизмы нежелательных реакций иммунизации

8.2.Гиперчувствительность к компонентам вакцин

8.3.Нежелательные реакции (осложнения) на отдельные вакцины

8.4.Заключения о возможной связи отклонений в состоянии здоровья с вакцинацией

9.Противопоказания к вакцинации

10.Неотложные лечебные мероприятия при развитии поствакцинальных осложнений

Словарь терминов Приложение 1. Приказ МЗ РФ № 375 от 18.12.97 (с приложениями)

Приложение 2. Закон РФ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"

Р. Я. МЕШКОВА

РУКОВОДСТВО ПО ИММУНОПРОФИЛАКТИКЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Содержание | Виртуальная библиотека | Главная страница

1. ВВЕДЕНИЕ

Иммунопрофилактика ряда инфекционных заболеваний позволила за последние два столетия сохранить миллионы человеческих жизней.

Иммунизация населения, осуществляемая на всех континентах, привела к глобальному искоренению оспы, ограничению полиомиелита и значительному уменьшению распространенности других заболеваний, поддающихся вакцинопрофилактике (табл. 1).

"Вакцина – это препарат, обеспечивающий развитие иммунитета, развитие невосприимчивости к возбудителю" (Р.В. Петров, Р.М. Хаитов, 1988). Используемые в повседневной практике вакцины представляют собой препараты из ослабленных или убитых возбудителей инфекционных болезней, а также из отдельных фрагментов, выделенных из них.

Развитие молекулярной биологии и биотехнологии позволило создать вакцины принципиально нового поколения – исскуственные вакцины, т.е. соединение нескольких антигенных детерминант на синтетическом носителе, что позволяет получить Т-независимый иммунный ответ даже у низкореагирующих индивидуумов [13].

Кнастоящему времени изучены причины различной отвечаемости людей на антигены (и естественные инфекции, и вакцины). Суть этого явления состоит в том, что иммунный ответ находится под генетическим контролем. Гены иммунного ответа (Ir-гены) сцеплены с главной системой гистосовместимости (МНС). Под их контролем находится иммунный ответ на Т-зависимые антигены, которые составляют подавляющее большинство антигенов, входящих в состав вакцин.

Ксегодняшнему дню установлено наличие у отдельных лиц и даже у популяции людей как Ir-генов высокого, так и Ir-генов низкого ответа. Отсюда следует, что, если у человека имеется Ir-ген низкого ответа к главным антигенам какой-либо вакцины, то получить эффективный иммунный ответ на вакцинацию естественными препаратами невозможно.

Для защиты от любой инфекции необходимо создание иммунитета в основном к нескольким (1-2) главным антигенным детерминантам патогена. Однако современные технологии создания естественных вакцин не позволяют приблизиться к такой высочайшей степени очистки. Поэтому вакцины в том или ином количестве содержат балластные вещества – компоненты разрушенных микробных клеток, питательные среды клеток, на которых культивируются вирусы (куриные эмбрионы, клеточные культуры, эпидермис телят и т.п.).

Качество вакцины во многом пределяется степенью очистки антигенов микробов или бактериальных токсинов, что в свою очередь определяет снижение частоты нежелательных реакций вакцинации.

Поскольку все большее число людей на Земле подвергается вакцинации, то соответственно возросло и число неблагоприятных реакций, включающих как истинные реакции на вакцины, так и совпадающие с вакцинацией, но не вызванные ею. Следует знать о возможном риске вакцинации и тем не менее – вакцинация лучше, чем риск самого заболевания, что неопровержимо доказала история человечества в эпоху иммунизации.

На примере развитых стран, например, США наглядно видно, что эффективная вакцинация позволяет ликвидировать естественную инфекцию (полиомиелит, дифтерия) (Таблица 1), хотя и в США лишь 67% 2-летних детей имеют соответствующую возрасту иммунизацию, а 98% детей иммунизируются в полном объеме лишь перед школой.

Таблица 1. Максимальное число случаев вакцин-управляемых заболеваний до введения вакцинации по сравнению с 1995 годом (США) [176]

Массовая иммунизация в России так же привела к весомым достижениям в вопросе контроля инфекционных заболеваний, хотя искоренения указанных выше инфекций пока не произошло.

1.1. Барьеры, возникающие при иммунизации детей

Основные барьеры иммунизации в большинстве стран мира – это родительские, врачебные, экономические, системные [102]. Для преодоления этих барьеров и достижения 90% вакцинации 2- летних детей необходима реализация целого комплекса мер.

A.Родители должны знать о важности вакцинации для предупреждения риска заболевания и они должны иметь всю информацию о вакцинах, их эффектах и противопоказаниях.

B.Врачи должны иметь ясные представления о механизмах вакцинопрофилактики и ее роли в деле сохранения здоровья населения и всемерно способствовать проведению мероприятий по предупреждению отрицательных последствий вакцинации, уметь составить индивидуальный график вакцинации. Так, в Лос-Анджелесе было проведено анкетирование знаний врачей о графиках иммунизации и противопоказаний к вакцинации. Оказалось, что 64% частнопрактикующих врачей и 71% врачей муниципальных больниц дали правильные ответы о графиках вакцинации. Что касается противопоказаний, то знание их показало 73% врачей муниципальных больниц и 58% частнопрактикующих врачей. Таким образом, оказалось, что у врачей имеется дефицит знаний как о схемах иммунизации, так и о противопоказаниях к вакцинации, что может вести к ошибкам [184].

C.Финансируемые государством программы вакцинопрофилактики должны быть нацелены на снижение цены вакцин и их доступность всем слоям населения.

D.Система вакцинопрофилактики должна быть хорошо отлажена. Следует учитывать, что у детей с хроническими заболеваниями имеется высокий риск неполной и отсроченной иммунизации. Только 21% пациентов получают все вакцинации в пределах 1 месяца после рекомендуемого возраста [171].

Целесообразно ведение индивидуальных графиков иммунизации, что в конечном итоге способствует повышению охвата детей прививками. Этот подход поддерживается многими странами и рекомендуется ВОЗ [99].

Работы по вакцинопрофилактике кроме того, необходимо стандартизировать, что также играет важную роль в повышении степени охвата детей прививками [141].

ВРоссии эпидемиологическая обстановка такова, что число случаев инфекционных заболеваний составляет от 33 до 44 млн. в год. В последние годы достигнуты определенные успехи в контроле дифтерии, заболеваемость которой сократилась на 62% в 1996 г. по сравнению с предыдущим годом. С введением национальных дней иммунизации началась работа по искоренению полиомиелита и планируется к 2000 г. ликвидировать эту инфекцию на территории России [5]. В стране введена в календарный план вакцинация против краснухи и гепатита В, что свидетельствует о динамическом развитии стратегии вакцинации.

Всентябре 1998 г. был принят федеральный закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", в котором иммунопрофилактика рассматривается как "система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок". В законе предусмотрен целый ряд мер, направленных на упорядочение взаимоотношений населения, медицинских