4.2.3. Иммунопрофилактика гепатита A

Так, дети с хроническими заболеваниями (гематологическими, метаболическими болезнями и болезнями почек, сердца, легких, церебральными нарушениями и иммунодефицитами) - имеют высокий риск развития инфекционных заболеваний и должны быть иммунизированы в первую очередь. Причем, в дополнение к рутинной иммунизации, эти дети должны быть вакцинированы против гриппа, пневмококка, гепатита А [189].

Анестезия, стресс, травма, хирургическое вмешательство - это супрессоры иммунной системы. Следует учитывать этот факт, если планируется вакцинация ребенка, то проведение операции должно быть не ранее, чем через 2-3 недели после вакцинации [172].

Вакцинация против Haemophilus influenzae b и гепатита В в течение периода новорожденности так же, как и введение 2-й дозы MMR-вакцины детям, - это существенное дополнение программ иммунизации детей в последние годы. В частности, профилактику Hib-инфекции у детей до 5 лет рекомендуется ввести во многие национальные календари [58]. По данным ряда исследователей, в Германии резко возросло число системных заболеваний, вызванных Hib-b у невакцинированных детей в возрасте 3-60 месяцев. Считается неотложным введение вакцинации как оптимально эффективной программы, предлагается вакцинация новорожденных и бустерная вакцинация в 1218 месяцев [176]. Вакцинация против Hib-b в Швеции была введена после предварительного исследования частоты заболевания у детей, которая оказалась равной 14 на 100000 чел. в год, а у взрослых - 2, 3 на 100000 чел. в год [84]. В Великобритании предлагается новая комбинированная вакцина против Hib-инфекции и столбнячный анатоксин - детям в возрасте 2, 3, 4 месяцев, без бустерной дозы [42].

В Германии на основании 14-летнего опыта вацинации против гепатита В детей из группы высокого риска была показана ее эффективность. Однако, в общей популяции снижение заболеваемости гепатитом было небольшим. Поэтому решено включить вакцинацию в календарь для детей и подростков, причем в сочетании с АКДС. В то же время 12-15-летние дети также должны быть включены в программу вакцинации [93].

В итоге, в настоящее время рекомендуется следующий календарь - 0, 1, 6-12 мес. и бустерная вакцинация в 6-летнем возрасте [124].

Проведены испытания менингококковой комбинированной вакцины (типы А, С). Было провакцинировано более 2-х тысяч детей с использованием одной, двух или трех доз полисахаридной вакцины детям в возрасте 18-24 месяца. Было установлено, что уровень антител к менингококкам типа С выше, чем к типу А компонента конъюгированной вакцины [113]. Введение ее показано в особых случаях.

Консультативный Комитет по практике иммунизации в США (The Advisory Committee on Immunization Practices - ACIP) рекомендует введение 2-й дозы MMR детям в 4-5 лет, тогда как Американская Академия педиатрии - в возрасте 11-12 лет. В связи с этим были проведены сравнительные исследования 8514 детей, которые получили MMR2 в 4-6 лет и 18036 детей - в 10-12 лет. Клинические проявления, возникающие в течение 30 дней с момента вакцинации оценивались в сравнении с 30-ю днями до вакцинации. Оказалось, что у детей 10-12 лет на 50% больше клинических симптомов возникло после MMR2, чем до вакцинации, а у детей 4-6 лет число визитов к врачу после иммунизации было меньшим, чем до вакцинации. На основании такого исследования было заключено, что риск поствакцинальных реакций выше у детей 10-12 лет [55].

В Израиле вакцинация против паротита и краснухи введена в календарь рутинной вакцинации с 1989 г. [38]. До этого времени вакцинация против паротита не являлась рутинной, а против краснухи вакцинировали лишь ограниченный контингент девочек в подростковом возрасте.

Для сравнения графика вакцинации в России с другими странами, приведем календарь прививок в США (табл. 27).

Таблица 27. График рутинной активной вакцинации детей до 1,5 лет в США (1994 г.)

Как видно из представленного графика, принципиальное отличие состоит в отсутствии БЦЖвакцины и введении вакцины против гемофильной инфекции. Что касается АКДС и ОПВ вацин, то различия не носят столь принципиального характера и заключаются в использовании более раннего старта АКДС и ОПВ-вакцинации. Кроме того, 4-кратное введение вакцин против гепатита В по ускоренной методике отличает указанный график от отечественного.

Сравнение национальных календарей лишний раз свидетельствует о том, что иммунизация - это гибкий процесс, цель которого - достижение наилучшей иммунологической защиты населения в конкретном регионе. Тот факт, что российский национальный календарь претерпел ряд позитивных перемен, свидетельствует о необходимости и в дальнейшем всестороннего изучения заболеваемости вакцин-управляемыми инфекциями, чтобы своевременно внести необходимые изменения.

4.3.1. Графики иммунизации детей, стартующих позднее сверстников

Немаловажной проблемой вакцинологии является иммунизация детей, стартующих позднее своих сверстников. В этом плане нам мог бы пригодиться опыт других стран, которые раньше нас имели возможность изучить эффект одновременного введения многих вакцин.

Приводим рекомендации по вакцинации детей, стартующих до или после 7-летнего возраста (табл. 28, 29), которые представлены в документах ACIP (США), 1994 [67].

Указанные рекомендации могут послужить, на наш взгляд, подспорьем при составлении индивидуальных графиков иммунизации детей и у нас в стране.

Таблица 28. Рекомендуемый график иммунизации детей до 7 лет, которые стартовали позже декретированного возраста