- •Р. Я. МЕШКОВА
- •Смоленск 1998
- •Содержание
- •Р. Я. МЕШКОВА
- •РУКОВОДСТВО ПО ИММУНОПРОФИЛАКТИКЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
- •1. ВВЕДЕНИЕ
- •ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОТИВОИНФЕКЦИОННОЙ ЗАЩИТЫ
- •2.1. Виды инфекционных агентов и их локализация в организме
- •2.2. Виды иммунного ответа на первичную инфекцию
- •2.2.1. Фазы иммунного ответа
- •2.3. Течение острой инфекции
- •2.3.1. Механизмы разрушения тканей патогенами
- •Прямое разрушение тканей патогенами
- •Непрямое разрушение тканей патогенами
- •2.4. Врожденный иммунитет (неадаптивная защита)
- •2.4.1. Основные клетки врожденного иммунитета
- •2.5. Адаптивный иммунитет
- •2.5.1. Рециркуляция нативных (примитивных) Т-лимфоцитов
- •2.5.2. Адгезивные молекулы
- •А. Суперсемейство иммуноглобулинов
- •Б. Суперсемейство интегринов
- •В. Суперсемейство селектинов
- •Г. Кадгерины
- •Регуляция экспрессии адгезивных молекул
- •2.5.3. Клеточно-опосредованный иммунный ответ
- •Антигенпрезентирующие клетки (APC)
- •Роль эффекторных Т-клеток
- •Механизмы T-клеточно-опосредованной цитоксичности
- •Механизмы эффекторного действия воспалительных CD4 T-клеток (Th1)
- •2.5.4. Гуморальный иммунный ответ
- •Антитела
- •Различия иммуноглобулинов
- •2.5.5. Первичный иммунный ответ
- •2.6. Особенности функционирования иммунной системы у детей
- •2.7. Иммунологические механизмы действия вакцин
- •ВАКЦИНЫ, СОСТАВ, ТЕХНИКА ВАКЦИНАЦИИ, ВАКЦИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ. РАЗРАБОТКА НОВЫХ ВИДОВ ВАКЦИН
- •Традиционные вакцины
- •Новое поколение вакцин
- •3.1. Компоненты вакцин
- •Консерванты, стабилизаторы, антибиотики
- •Растворители вакцин
- •Адъюванты
- •3.2. Критерии эффективных вакцин
- •3.3. Условия эффективной вакцинации
- •3.4. Состав отечественных и зарубежных вакцин, используемых для проведения рутинной иммунизации
- •3.4.1. Состав вакцин, входящих в прививочный календарь
- •Отечественные вакцины
- •Импортные вакцины
- •3.4.2. Хранение и транспортировка вакцин
- •3.4.3. Техника вакцинации
- •Пути и техника введения вакцин
- •Общие инструкции
- •Внутримышечные инъекции
- •Внутрикожные инъекции
- •Подкожное введение
- •Одновременная множественная вакцинация
- •Оральное введение вакцин
- •Назальная иммунизация
- •Отклонения от техники вакцинации
- •3.5. Вакцинные препараты
- •3.6. Разработка новых видов вакцин
- •Основные этапы создания вакцин
- •СТРАТЕГИЯ ВАКЦИНАЦИИ В РОССИИ И ДРУГИХ СТРАНАХ МИРА. ГРАФИКИ ИММУНИЗАЦИИ
- •Задачи отдельных этапов реализации РПИ
- •Итоги РПИ-1 и РПИ-2
- •4.1. Пересмотр стратегии вакцинации в 90-х годах XX века
- •4.2. Календарь профилактических прививок в России и графики иммунизации за рубежом
- •4.2.1. Возрастные показания и схемы календарного применения вакцин
- •Отечественные вакцины
- •Импортные вакцины
- •4.2.2. Иммунопрофилактика гепатита B
- •Другие схемы вакцинации детей
- •Вакцинация взрослых
- •4.2.3. Иммунопрофилактика гепатита A
- •4.3. Графики иммунизации за рубежом
- •4.3.1. Графики иммунизации детей, стартующих позднее сверстников
- •4.3.2. Иммунизация подростков
- •Иммунопрофилактика гепатита B
- •Иммунопрофилактика кори, паротита, краснухи (MMR-вакцина). 2-я доза
- •Иммунопрофилактика дифтерии и столбняка (АДС-вакцина)
- •Иммунопрофилактика полиомиелита
- •Иммунопрофилактика гриппа
- •Иммунопрофилактика пневмококковых заболеваний (пневмококковая полисахаридная вакцина)
- •Иммунопрофилактика гепатита A
- •4.3.3. Вакцинация недоношенных новорожденных
- •4.3.4. Вакцинация беременных женщин
- •4.3.5. Кормление грудью и вакцинация
- •4.3.6. Вакцинация пациентов, не имеющих документов о ранее проведенной вакцинации
- •4.4. Интервалы между вводимыми вакцинами
- •4.4.1. Одновременное введение вакцин
- •Календарные вакцины для детей
- •4.5. Интервалы между введением вакцин и препаратов иммуноглобулинов
- •Живые вакцины
- •Убитые вакцины
- •ВАКЦИНАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОТЯГОЩЕННЫМ АНАМНЕЗОМ. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ВАКЦИНЫ
- •5.1. Вакцинация пациентов с аллергопатологией
- •5.1.1. Предварительные замечания
- •5.1.2. Рекомендуемые вакцины для детей с аллергопатологией
- •5.1.3. Вакцинация больных, получающих СИТ
- •5.2. Вакцинация пациентов с имунодефицитами (врожденными и приобретенными)
- •5.2.1. Предварительные замечания
- •5.2.2. Вакцинация пациентов со вторичными иммунодефицитами
- •5.2.3. Вакцинация пациентов с врожденными иммунодефицитами
- •5.2.4. Вакцинация ВИЧ-инфицированных пациентов
- •5.3. Вакцинация пациентов с патологией печени.
- •5.4. Вакцинация пациентов с эндокринной патологией.
- •5.5. Вакцинация пациентов с патологией почек
- •5.6. Вакцинация пациентов с патологией ЦНС
- •5.7. Вакцинация детей с патологией крови
- •5.8. Системные заболевания соединительной ткани
- •5.9. Вакцинация детей при некоторых других заболеваниях и состояниях
- •ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДО И ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ
- •6.1. Аллергопатология
- •6.2. Иммунодефициты
- •6.3. Патология ЦНС
- •6.4. Патология почек, печени, поджелудочной железы
- •7. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ИММУНИЗАЦИИ ВЗРОСЛЫХ
- •8. ПРИВИВОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
- •8.1. Вероятные механизмы нежелательных реакций иммунизации
- •8.2. Гиперчувствительность к компонентам вакцин
- •8.3. Нежелательные реакции (осложнения) на отдельные вакцины
- •Вакцина БЦЖ
- •Вакцина против полиомиелита
- •ИПВ (инактивированная полиомиелитная вакцина)
- •АКДС-вакцина
- •АДС и АС-анатоксины
- •Вакцина против кори
- •Аллергические реакции
- •Беременность
- •Вакцина против паротита
- •Вакцина против краснухи
- •Вакцина MMR-II (корь, паротит, краснуха)
- •Вакцина против гепатита B
- •Вакцина против пневмококковой инфекции
- •Вакцина против гриппа
- •Вакцина против гемофильной инфекции
- •8.4. Заключения о возможной связи отклонений в состоянии здоровья с вакцинацией
- •9. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ
- •НЕОТЛОЖНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАЗВИТИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
- •НЕОТЛОЖНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАЗВИТИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
- •СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
- •Приложение 1
- •МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ПРИКАЗ № 375 от 18.12.97
- •ПРИКАЗЫВАЮ:
- •КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
- •КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОВЕДЕНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО НА ЭНДЕМИЧНЫХ ИЛИ ЭНЗООТИЧНЫХ ТЕРРИТОРИЯХ И ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ
- •ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •ЛОЖНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •Приложение 2
- •"Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
- •Глава I. Общие положения
- •Статья 1. Основные понятия
- •Статья 2. Законодательство Российской Федерации в области иммунопрофилактики
- •Статья 3. Сфера действия настоящего Федерального закона
- •Глава II. Государственная политика в области иммунопрофилактики. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики
- •Статья 4. Государственная политика в области иммунопрофилактики
- •Статья 5. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики
- •Глава III. Финансирование иммунопрофилактики
- •Статья 6. Финансирование иммунопрофилактики
- •Статья 7. Поставки медицинских иммунобиологических препаратов
- •Глава IV. Организационные основы деятельности в области иммунопрофилактики
- •Статья 8. Организационные основы деятельности в области иммунопрофилактики
- •Статья 9. Национальный календарь профилактических прививок
- •Статья 10. Профилактические прививки по эпидемическим показаниям
- •Статья 11. Требования к проведению профилактических прививок
- •Статья 12. Требования к медицинским иммунобиологическим препаратам
- •Статья 13. Хранение и транспортировка медицинских иммунобиологических препаратов
- •Статья 14. Государственный контроль медицинских иммунобиологических препаратов
- •Статья 15. Обеспечение медицинскими иммунобиологическими препаратами
- •Статья 16. Особенности лицензирования видов деятельности в области иммунопрофилактики
- •Статья 17. Государственное статистическое наблюдение в области иммунопрофилактики
- •Глава V. Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений
- •Статья 18. Право граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений
- •Статья 19. Государственные единовременные пособия
- •Статья 20. Ежемесячные денежные компенсации
- •Статья 21. Пособия по временной нетрудоспособности
- •Глава VI. Заключительные положения
- •Статья 22. Ответственность за нарушение настоящего Федерального закона
- •Статья 23. Вступление в силу настоящего Федерального закона
работников и органов государственной власти в деле организации иммунопрофилактики, а также обязательства сторон и гарантии государства.
В связи с этим целью настоящего издания является попытка представить для практикующего врача основные сведения, необходимые для понимания механизмов иммунизации и практических сведений о возможных нежелательных реакциях и их лечении, а также об индивидуальной работе с пациентами, имеющими те или иные отклонения в состоянии здоровья.
Мы с благодарностью примем все пожелания и замечания, неизбежные при попытке осветить достаточно широкий круг вопросов.
2.ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОТИВОИНФЕКЦИОННОЙ ЗАЩИТЫ
Иммунная система человека состоит из центральных (тимус, костный мозг) и периферических (селезенка, л/у) органов и работает как интегрированная защитная система организма, обеспечивая элиминацию инфекционных агентов и длительный протективный иммунитет.
Микроорганизмы, окружающие человека ежедневно, у нормального здорового индивидуума только иногда могут быть причиной болезни. Большинство инфекционных агентов распознается и разрушается в течение нескольких часов благодаря защитным механизмам, которые не являются антигенспецифическими и не требуют длительного периода для их индукции.
Это механизмы врожденного иммунитета, которые действуют немедленно и являются наиболее ранним ответом на инфекцию. Эта ранняя фаза ответа на инфекцию помогает сохранять ее под контролем до тех пор, пока антигенспецифические лимфоциты активируются [89].
Кроме того, продукция цитокинов в течение этой ранней фазы играет важную роль в последующем развитии специфического иммунного ответа (Т-клеточно-опосредованного или гуморального).
Вслучае, если возбудители проходят эти ранние линии защиты, то запускаются механизмы адаптивного иммунного ответа с развитием антигенспецифических эффекторных клеток, специфически распознающих антиген и лимфоцитов памяти, которые длительно сохраняются в организме и предупреждают развитие инфекции, вызываемой повторным попаданием того же самого патогена. Несколько дней требуется для клональной селекции и дифференцировки нативных лимфоцитов в эффекторные Т-клетки и антитело-продуцирующие плазматические клетки. В течение нескольких дней формируется специфическая иммунологическая память, которая обеспечивает длительную защиту при ре-инфицировании тем же возбудителем [89].
Внастоящее время классификация типов иммунитета включает в себя:
I. Врожденный иммунитет.
II.Приобретенный (адаптивный) иммунитет, который, в свою очередь, разделяется на:
1)естественный приобретенный, возникающий после переболевания за счет сохранения клеток памяти. При повторном заражении тем же возбудителем иммунная система быстро реагирует на него именно за счет лимфоцитов памяти, и заболевание может не развиться;
2)искусственный приобретенный, который подразделяется на:
а) пассивный – за счет введения в организм готовых антител (например, трансплацентарно от матери к ребенку или с помощью сывороток и препаратов иммуноглобулинов); этот тип защиты быстрый и эффективный, но сохранятся лишь короткое время;
б) активный – достигается с помощью безопасных и эффективных вакцин.
2.1. Виды инфекционных агентов и их локализация в организме
Все известные инфекционные агенты, вызывающие заболевания у человека, разделяются на 5 групп: вирусы, бактерии, грибы, протозойные, гельминты. Их можно обнаружить в разных участках тела. Уничтожение их происходит с помощью разных механизмов иммунологической защиты хозяина. С патогенетической точки зрения важно разделение инфекционных агентов по месту их преимущественного роста и размножения. С этих позиций выделяют 2 основные группы микроорганизмов:
1. |
Интрацеллюлярные |
(внутриклеточные). |
2. |
Экстрацеллюлярные (внеклеточные). |
|
Следует отметить, что фактически все патогены проходят экстрацеллюларную фазу, где они становятся уязвимы для действия антител. В то же время интрацеллюларная фаза развития микроорганизмов остается недоступной для антител и в этом случае основная роль в защите отводится атаке Т-лимфоцитов.
2.2. Виды иммунного ответа на первичную инфекцию
Протективный ответ на первичную инфекцию обеспечивается в основном за счет следующих механизмов (Таблица 2)
Таблица 2. Преимущественная локализация микроорганизмов и основные механизмы иммунитета
[89]
Локализация возбудителя
|
Интрацеллюлярные |
|
Экстрацеллюлярные |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Интерстициональное |
|
Эпителиальная |
|
Цитоплазматические |
|
Везикулярные |
|
пространство, кровь, |
|
|
|
|
|
|
поверхность |
|||
|
|
|
|
|
лимфа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вирусы |
|
Микобактерии |
|
Вирусы |
|
Гонококки |
|
Хламидии |
|
Сальмонеллы |
|
Бактерии |
|
Гельминты |
|
Риккетсии |
|
Лейшмании |
|
Протозойные |
|
Микоплазмы |
|
Листерии |
|
Листерии |
|
Грибы |
|
Пневмококки |
|
Протозойные |
|
Трипаносомы |
|
Гельминты |
|
Холерный вибрион |
|
|
|
Легионелла |
|
|
|
E.coli |
|
|
|
Криптококки |
|
|
|
Candida alb. |
|
|
|
Гистоплазмы |
|
|
|
Helicobacter pylori |
|
|
|
Иерсиния пестис |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протективный ответ на первичную инфекцию |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СД 8 Т-клетки |
|
Т-клеточный иммунитет |
|
Антитела |
|
Антитела (особенно |
|
|
|
|
|
|
|
IgA) |
|
|
|
|
|
|
||
|
NK-клетки |
|
Активированные |
|
Комплемент |
|
|
|
|
|
макрофаги |
|
Фагоцитоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АЗКЦ (антителозависимая клеточная цитотоксичность)
Как видно из этих данных, механизмы протективного иммунитета различны при разных инфекционных заболеваниях, что следует учитывать не только при назначении этиотропной терапии, но и при проведении специфической профилактики, в частности, при вакцинации.
Следует подчеркнуть, что в элиминации внеклеточных, в основном пиогенных микроорганизмов (пневмококки, стафилококки, стрептококки и др.) главная роль принадлежит триаде: нейтрофилу, иммуноглобулину и комплементу, причем гибель микроба происходит в нейтрофиле, а комплемент и иммуноглобулины (опсонины) усиливают этот процесс.
Вэлиминации внутриклеточных возбудителей главная роль так же принадлежит триаде: Т- лимфоцитам, NK-клеткам и макрофагам, причем все эти 3 группы клеток обладают способностью синтезировать цитокины (IFN-γ, ИЛ-1, ИЛ-2, ФНО-α, и др.), резко усиливающих их функциональные свойства [17].
Вответе на впервые попавшую в организм человека инфекцию выделяют 3 фазы иммунного ответа, отличающиеся как механизмами распознавания антигена, так и эффекторными механизмами.
2.2.1. Фазы иммунного ответа
При первом попадании возбудителя в организм человека включаются механизмы врожденного и адаптивного иммунного ответа (табл. 3).
Таблица 3. Фазы иммунного ответа [89]
Основные |
|
|
|
|
Фазы иммунного ответа |
|
|
|
||
характеристики |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Немедленная (0-4 часа) |
|
|
Ранняя (4-96 часов) |
|
|
Поздняя (позже 96 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
часов) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Неспецифическая |
|
Неспецифическая и |
|
Специфическая |
|||
|
|
|
врожденная |
|
|
специфическая |
|
|
(индуцированная) |
|
|
|
|
|
|
|
(индуцированная) |
|
|
|
|
|
|
|
- Нет иммунологической |
|
|
|
|
|
- Индуцированная |
|
|
|
|
памяти |
|
|
- Нет иммунологической |
|
|
- Есть иммунологическая |
|
|
|
|
- Нет специфических |
|
|
памяти |
|
|
память |
|
|
|
|
Т-клеток |
|
|
- Нет специфических |
|
|
- Специфические |
|
|
|
|
|
|
|
Т-клеток |
|
|
Т-клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Барьерные |
|
- Кожа |
|
- Локальное воспаление |
|
- IgA-антитела |
||||
функции |
|
|
- Эпителий |
|
|
- TNF-α |
|
|
- IgE-антитела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на тучных клетках |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответ на |
|
- Фагоцитоз |
|
- Активация |
|
- IgG-антитела |
||||
экстрацеллюляр- |
|
|
- Альтернативный путь |
|
|
комплемента |
|
|
- IgM-антитела |
|
ные патогены |
|
|
активации комплемента |
|
|
|
|
|
- Классический путь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
активации комплемента |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответ на |
|
- Макрофаги |
|
- Активация макрофагов |
|
- Т-клеточная активация |
||||
интрацеллюлярные |
|
|
|
|
|
- IL-1, IL-6, TNF-α, IL-12 |
|
|
макрофагов с помощью |
|
патогены |
|
|
|
|
|
|
|
|
IFN-γ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответ на вирус- |
|
- NK-лимфоциты |
|
- IFN-γ, INF-β |
|
|
- CD8T-клетки |
|||
инфицированные |
|
|
|
|
|
- NK-активированные |
|
|
- IFN-γ |
|
клетки |
|
|
|
|
|
клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- IL-12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Как видно из представленной таблицы, адаптивный иммунитет имеет место позже, т.к. антигенспецифические клетки должны подвергнуться клональной селекции, перед тем как они